第一篇：XX鎮衛生院2012管理年活動總結

XX鎮衛生院開展管理年活動總結為加強衛生院管理，我院根據《福建省關于開展2012年基層醫療機構管理年活動的通知》（閩衛農[2012]445號）文件要求，緊緊圍繞“建立健全工作制度，改善院容院貌，規范服務行為，提高服務質量、診療能力和管理水平”這一主線，開展了以“健全管理組織、完善規章制度、規范服務行為”為主題的管理年活動。并針對衛生院管理和發展中存在的問題，積極整改，狠抓落實，現將管理年活動情況總結如下：

一、加強領導，建立健全組織

我院將管理年活動作為衛生院工作的頭等大事，按照市衛生局的統一部署，及時組織全院職工學習有關文件精神，召開動員大會，簽訂管理年活動責任書，制訂管理年活動計劃、實施方案，明確管理年的重點內容及工作要求等。成立了以院長XXX為組長、黨支部書記、副院長XXX為副組長，各科室負責人為成員的管理年活動領導小組。并以《福建省基層醫療衛生機構管理年活動評價標準》為標準，把任務分解到各個科室，做到分工明確，落實責任科室和責任人。

二、明確目標，細化管理措施

自衛生院管理年活動啟動以來，以建立健全管理制度，規范服務 行為，提高醫療質量，改善醫療環境為主，按照“打基礎、促規范、重內涵、上水平”的總體要求，不斷提高衛生院管理水平和服務能力。

1、加強組織管理，明確基本職責和任務。根據管理年活動要求，建立并完善各項管理制度、崗位職責、工作規范和流程等，實行院長負責制，建立健全管理組織，明確了各職能科室的崗位職責和任務要求。嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，嚴格人員準入、技術準入，規范服務行為。

2、狠抓醫療質量，促進衛生院管理。重點加強醫療、護理、院感、藥劑等關鍵環節的管理。

（1）建立健全醫療及護理質量管理組織，完善醫療及護理核心制度、病歷管理制度和居民健康檔案管理制度；嚴格執行《病歷書寫基本規范》，住院病歷書寫及時、準確、完整、規范，甲級率≥90%；嚴格執行《處方管理辦法》，門、急診處方書寫規范，處方合格率達100%。

（2）加強急診室建設，急診搶救設備完好率達100%，搶救藥品配備齊全，均保持在有效范圍內，并由護士長專人管理，及時補充、定時檢查、定時維護。

（3）建立毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品安全管理制度，成立藥事管理委員會。認真貫徹落實《福建省鄉鎮衛生院基本用藥目錄（試行）》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》。建立落實處方點評制度，保證臨床醫生合理用藥。

（4）認真執行《醫院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度和手衛生規范。醫療廢物管理符合《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構廢物管理辦法》要求，醫療廢物的交接、保管和處置均有記錄，由南平綠洲環境科技有限公司統一回收處置。

3、改善服務模式，提高服務質量。圍繞活動主題，樹立“以病人為中心”的服務理念，轉變服務作風，變被動服務為主動服務；不定時發放病人問卷調查、設立意見箱，以督促和提高服務意識，發現一次患者投訴，追究當事人及科室負責人的責任，視情節扣當月醫德醫風1-10分，并與當月績效及年度考核掛鉤；多與患者溝通，了解患者需求，增進醫患關系，提高醫療服務質量。

4、開展宣傳教育，營造良好氛圍。根據管理年活動內容與要求，成立領導小組、召開動員大會、制定活動方案等；將管理年活動與黨

員創先爭優活動緊密結合起來，廣泛收集和聽取社會各界和人民群眾的意見和要求，改進工作，促進管理年活動深入開展；圍繞活動主題，運用黑板報、宣傳欄、電子屏等宣傳方式，開展形式多樣、生動活潑的宣傳工作，使廣大職工進一步明確活動的目的、意義和要求，營造良好的活動氛圍。

5、加強專業培訓，提高人員素質。建立健全按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理的用人新機制。重點加強“三基”培訓，制定“三基”培訓計劃，有針對性地開展醫護人員“基本理論、基本知識、基本技能”培訓。每月一次三基理論考試，每季度一次操作技術考核，要求全員參加考核，100%通過，促進醫護人員專業技術水平的提高。

6、履行公衛職能，促進公共衛生發展。我院按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，開展建立健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、婦女保健、老年人管理及高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病管理服務。截至目前，我鎮居民健康檔案建檔率達66.4 ％，0－6歲兒童預防接種覆蓋率達99％，0－3歲兒童保健管理數達700人，孕產婦系統管理率達到90.36％，老年人保健管理率達85.7%，高血壓管理率達55.5%、糖尿病患者管理率達到35.6％以上，重性精神疾病患者管理率達到32.6%以上。

7、做好新農合工作，完善醫保管理。建立健全醫保相關制度，認真執行醫保管理相關規定，配備專職工作人員管理。嚴格執行新農合或醫保費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，按照規范設置新農合和醫保補償窗口，公示門診、住院報銷流程；在醒目位置設置醫保宣傳欄和投訴舉報箱，藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并以電子屏的方式對外公示；對門診住院病人實行費用日清單和費用總清單管理，方便患者查詢，使醫療收費透明化；全面實施

基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，減輕患者負擔，解決了患者“看病難，看病貴”的問題。

三、存在的主要問題

我院在管理年活動中雖然取得一定的成績，但仍然存在許多不足：

1、個別科室及部分職工對管理年活動的認識不夠，管理松懈，工作不到位，醫療安全防范意識和法律意識有待加強，醫療核心制度要進一步加強落實。

2、醫療隊伍不穩定，人才缺乏，醫療服務質量有待提高，個別醫務人員語氣生硬，醫患溝通欠佳。

3、“三基”培訓有待加強，醫療質量管理力度不夠。

四、今后工作方向

在今后的工作中，我院將繼續深入開展管理年活動，加強領導，提高認識，重點加強“三基”培訓、醫療服務質量、藥事等方面的管理，全面提升醫療服務整體水平。

XXX鎮衛生院

二O一二年十一月十五日

第二篇：2010—2011年鎮衛生院管理年活動工作方案

2010—2011年**鎮衛生院管理年活動工作方案

為加強我院的管理，轉變服務理念和服務模式，提高基本醫療和公共衛生服務質量，為人民群眾提供便捷、有效、安全、滿意的服務。根據《**市衛生局關于開展基層醫療機構管理年活動的通知》（**衛［2010］235號）精神，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，認真貫徹執行《**省人民政府關于進一步加快鄉鎮衛生院改革與發展的意見》（**政[2009]號），以醫院管理年活動為抓手，提高我院常見病、多發病診療能力，使我院工作制度基本健全、服務行為比較規范、服務質量明顯提高，基本走上持續、健康、協調發展的道路，為保障人民群眾身體健康做出積極貢獻。

二、實施范圍與活動主題 活動范圍：本院

活動主題：加強內涵建設、規范執業行為、提高服務質量

三、活動內容要求

在醫院管理年活動中，我們將按照“打基礎、促規范、重內涵、上水平”的總體要求，不斷提高我院的管理水平和服務能力。

1、完善各項規章制度。建立健全各類人員崗位職責、工作規范和流程，明確科室及崗位工作規范和要求，執行各項行政管理、業務管理制度，建立完善院務公開制度；從業務管理、財務管理、人員管理等方面建立完善各種規章制度，做到管理層級分明，科室職能清晰，人員職責明確，工作程序流暢，用制度管人管事，把單位帶上健康快速發展的軌道。

2、履行公共衛生職能。加強衛生服務人員培訓工作，包括公共衛生均等化政策措施、衛生服務管理技能、國家基本公共衛生服務規范等方面的培訓，全面提高衛生服務人員的素質、水平。按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，開展建立健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、婦女保健、老年人健康管理及高血壓、糖尿病、重性精神病等慢性病管理服務，不斷提高服務質量。協助開展重大公共衛生項目和衛生監督工作及突發公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援等任務。加強對村衛生室的指導、管理和考核職責。

3、規范臨床診療服務管理。醫療質量關系到病人的身體健康和生命安全，是醫療工作的核心內容。隨著基本醫療保障制度的普及和我院就醫條件的不斷改善，廣大群眾來我院看病就醫的越來越多，醫療安全任務越來越重。因此要建立醫療質量管理組織機構，實行醫療質量責任追究制，執行診療護理規范、常規，落實各級各類人員崗位責任制和醫療質量安全管理核心制度。院長作為醫療質量管理第一責任人，要切實負起責任，全面負責醫療質量工作，定期分析、研究醫療質量管理等相關問題，抓好落實整改。要加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理，開展醫務人員“三基”訓練，實行全員考核，做到人人達標。規范醫療文書書寫，加強合理用藥管理，規范抗菌藥物使用，持續改進醫療質量。加強院內感染管理，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，按規定做好醫療廢物處置。組織開展醫療服務安全教育，制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，防范醫療風險，確保醫療安全。

4、強化院容院貌管理。院容院貌是衛生院的形象，體現了一個院長的管理理念和管理水平，衡量一個單位管理水平。要加強院容院貌管理，建立衛生保潔制度，實行全員動手、人人有責、獎懲明確機制，保持院內整潔干凈，從根本上治理“臟、亂、差”的現象。要加強服務環境建設，改善服務條件，提供便民設施，實行人性化服務。要搞好院內環境的綠化、美化、亮化，為人民群眾提供一個優美、舒適的就醫環境。希望通過管理年活動，我院能做到院容院貌整潔、干凈、優雅，一進來能給人一種舒適溫馨的感覺。

5、做好依法規范執業。要嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章，按照核準的診療科目依法行醫，規范執業行為，嚴禁超范圍執業。落實衛技人員和技術應用準入制度，嚴禁非衛生技術人員進入衛生技術崗位，各類衛生技術人員必須具備執業資格，按執業類別和范圍執業。禁止租賃、承包、變賣或采取其他形式合作經營，不得分散經營，保證整體功能完整。要加強人事管理，因事設崗，按崗定人，各類人員配備要符合要求，衛生技術人員要達到職工總數的90%以上。

6、加強財務會計管理。要建立完善財務管理制度，實行院務公開，統一收費制度。一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。要通過加強財務管理，保證各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法。建立規范的經濟活動決策機制和程序，要實行重大項目報批制度。加強經營管理，實現業務收入的合理增長。嚴格執行績效考核和目標管理方案，體現績效優先、兼顧公平的原則。

四、實施步驟和時間安排

（一）工作部署（2010年11月）

根據省管理年活動啟動會和上級工作方案要求，全面部署、開展管理年活動，做好宣傳發動等準備工作。

（二）組織實施（2010年11月－2011年10月）。

1.制訂方案。制訂2010—2011年**鎮衛生院管理年活動工作方案。成立**鎮衛生院管理年活動領導小組。組長：***，副組長：***，成員：***。

2.貫徹落實。按照方案要求，組織開展管理年活動。分設三個工作組，具體落實各項工作，成立公共衛生分組，由***負責，***協助；成立財務管理分組，由***負責，***協助；醫療質量及農合管理分組，***負責，***、***協助。

（三）總結交流（2011年11－12月）。

1．自查自糾，反復確認，迎接驗收。對管理年活動實施情況進行自我檢查、考核和綜合評價。放寬眼界，與兄弟單位加強橫向交流，共同迎接各級領導和專家的檢查驗收。

2．總結回顧。全面檢查驗收后，對活動開展情況進行“回頭看”，該整改的繼續整改，并寫出總結匯報材料。召開全院管理年活動總結會議，傳達驗收情況，歸納、學習好的經驗、先進典型，對表現突出的優秀個人給予獎勵。

五、保障措施

（一）加強組織協調。明確分解任務，細化責任到人，強調執行力度，嚴密關注進度，適時激勵鞭策，抓好督促落實。按照實施步驟的要求列出時間表，精心組織，狠抓落實，確保管理年活動抓出成效。

（二）全面動員和培訓。要盡快組織相關的業務人員學習管理年活動的工作方案，盡快熟悉管理年活動的各項要求，層層部署，層層落實。要加大宣傳和動員力度，充分利用盾牌標語、墻報板報等各種行之有效的形式，大力進行宣傳，營造濃厚的宣傳氛圍，保證職工人人都能熟練掌握開展管理年活動的目的、意義、內容和要求，使每個職工都積極參與到活動中來。

（三）總結回顧。及時總結，鞏固成果。要注重抓長效機制建設，每年的管理年活動結束后，要及時對工作進行匯總，總結出切實有效的思路、做法和經驗，建立機制，形成制度。在活動過程中，要注重發掘典型、樹立典型，通過典型引路、示范作用，引導管理年活動扎實開展。

第三篇：鎮衛生院管理年活動實施方案1

鄉鎮衛生院管理年階段性工作總結

2011年，鄉鎮衛生院管理年活動的第一階段已經告一段落，作為XX中心衛生院的負責人之一，我覺得做好總結，制定細則，全面部署下一階段工作是我們必須考慮的當務之急，為此，簡單探討一下對于鄉鎮衛生院管理年活動的一些認識。

首先，要從思想上正確認識，提高管理職及全體職工的重視度。鄉鎮衛生院管理年活動既是上級下達的一項任務，也是衛生院可持續發展、建設現代醫院管理制度的自發性需求。不改革，安于現狀是沒有出路的，只要把視野放寬，放到先進地區、放到衛生事業發達地區，通過比對，我們就會明白我們的差距是全方位的，除了硬件上面的投入，我們在現代醫院管理理念和制度上的欠缺由來已久。改革人浮于事、管理缺位、執行不力、有章不守的陳規陋習，是一項非常緊迫而且必須長期堅持不懈的工作。在省委張春賢書記掀起的解放思想大潮中，我們必須認識到“逆水行舟，不進則退”的大趨勢，要把鄉鎮衛生院建設好，服務于群眾，滿足新形勢下人民群眾日益增長的醫療衛生保健需求，就必須走“規范管理、優化服務”的道路，就必須把做好鄉鎮衛生院管理年活動、全面提升衛生院形象和服務水平當做一件大事來抓。只有從思想上重視并且深入落實，不搞消極應付，不搞淺嘗輒止，不搞臨時抱佛腳那一套，才能夠找準定位，明確目標，端正態度，真正做好鄉鎮衛生院管理年活動的各項工作。

其次，對任務解碼要正確，詳細，深入。要對當前現狀有一個全面、清醒的認識，掌控優勢與不足，家底擺在那兒，對照鄉鎮衛生院管理年活動的評價考核標準，一項一項劃出我們做到的、做的但還須加強的、準備做但還沒有著手的以及在思想里還是空白的幾個部分，對每一個項目都登記在案，做好規劃，制定落實的時間表和路線圖，按周、按月、按季度定好階段性目標，確保每一個項目都有明確的達成期限，確保實施時的有條不紊，不搞一哄而上那一套。

第三，責任落實到人，任務詮釋到位。小的階段性目標制定好了，就要做好部署，分工，按照公共衛生、臨床診療、財務管理、新農合管理等幾大塊，各個項目指定專人負責，把任務及時限分解好，以書面的形式下發到各個具體人員，確保每個具體負責人對自己該做的項目要胸有成竹，問時能說出個一二三來。同時對該如何做、何時做、做到什么程度要予以說明，并且加強經常性的溝通，及時了解相關人員對自己任務有什么不明白以及遺漏的地方，做好解釋或調整。

第四，檢查和督促要常抓不懈。關注每個人每個項目的進度，要求每個人做好定期匯報和專項匯報，了解其思想動態、遇到的困難、遭遇的阻力，及時予以疏解。按照時間表檢查每個項目的落實情況。制定《項目進度公示表》對進度予以公示；對經常的、長期的項目如病歷規范化、衛生區域責任化、考勤制度實施等要制定專項檢查方案，落實考核及獎懲。定期召開鄉鎮衛生院管理年活動專題會議，通報進度，集體評估落實各項目落實情況，研究方案，協調交叉性任務。

第五，做好信息收集及反饋工作。對各種文件資料及時整理，所有活動記錄在案，對專題會議及各項目活動均要有書面記錄，每一位相關責任人員的工作計劃、階段性總結、相關表格列入規范化管理并且造冊，統一編號存檔。對醫療文書要作為重點，改革管理方式，全面推行規范化書寫、規范化審核、規范化檢查和規范化保管，落實病歷質量評價和醫療質量評價體系，相關評價指標及評價結果入冊并且作為職工綜合考核依據。每月在宣傳欄公示鄉鎮衛生院管理年活動的事項，每月總結相關資料向縣衛生局報告。

第六，以鄉鎮衛生院管理年活動為契機，全面提升職工綜合素質。通過“三基”訓練夯實基礎，通過落實臨床醫療質量管理提升職工的業務素質，通過醫德醫風建設專題活動提升

職工的服務意識和服務水平。措施是按要求完成“三基”訓練科目，并且作為一條長期措施堅持下去；建立就診患者意見簿，建立患者調查制度；規范服務用語；規范公示就診及農合辦事程序。緊緊圍繞“規范管理，優化服務”的主題完善衛生院軟件建設。

最后，在鄉鎮衛生院管理年活動中，我們要從考核標準中汲取一定的啟示，那就是“規范”與“服務”。因此，做好建章立制和總結是必須的。所有的制度建設成果要作為渡口中心衛生院的長期精神財富予以珍惜，形成醫院自己的文化體系。通過管理創形象，通過管理創效益，通過管理實現衛生院集體以及職工風貌的大飛躍，這也正是本人對于鄉鎮衛生院管理年活動的一些認識。

鄉鎮衛生院管理年階段性工作總結的延伸內容：什么是工作總結，如何寫工作總結？及工作總結寫作的要點

工作總結是對一段時間來所做的工作進行分析研究，肯定成績，找出問題，把這些用文字表述出來，就叫做工作總結。

工作總結既是對自身社會實踐活動的回顧過程，又是人們思想認識提高的過程。通過總結，人們可以把零散的、膚淺的感性認識上升為系統、深刻的理性認識，從而得出科學的結論，以便發揚成績，克服缺點，吸取經驗教訓，使今后的工作少走彎路，多出成果。

工作總結寫作要點：

工作總結分為部門總結，個人總結。要用第一人稱。即要從本單位、本部門的角度來撰寫。表達方式以敘述、議論為主，說明為輔，可以夾敘夾議說。

總結要寫得有理論價值。一方面，要抓主要矛盾，無論談成績或談存在問題，都不要面面俱到。另一方面，對主要矛盾要進行深入細致的分析，談成績要寫清怎么做的，為什么這樣做，效果如何，經驗是什么；談存在問題，要寫清是什么問題，為什么會出現這種問題，其性質是什么，教訓是什么。這樣的總結，才能對前一段的工作有所反思，并由感性認識上升到理性認識。

From: 兩全其美網校城(

第四篇：2011—2012年雙溪鎮衛生院管理年活動辦法

2011—2012年鄉鎮衛生院管理年

活動實施方案

為加強和改善鄉鎮衛生院管理，按照省衛生廳的統一部署，2011—2012年鄉鎮衛生院繼續開展以“規范管理、優化服務”為主題的管理年活動，按照《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》和市衛生局要求，結合新的醫改精神，特制定本實施方案。

一、工作目標

以“規范管理、優化服務”的主題，以改變服務模式、轉變運行機制為重點，全面落實《湖南省鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》，到2012年，50%的鄉鎮衛生院達到管理年活動評價優秀標準，50%的鄉鎮衛生院達到合格標準。使全縣鄉鎮衛生院內部管理不斷完善、服務行為逐步規范、服務質量顯著提高，服務能力明顯提升，盡快建立鄉鎮衛生院規范管理和服務質量持續改進的長效機制。

二、工作重點

（一）行政后勤管理

1、院長履職

⑴ 有健全的管理體系。根據省衛生廳要求,制定切合本院實際的內部管理若干規定（即管理制度）、做到年初有目標管理方案、有全院工作計劃、落實各類人員崗位職責、層層簽訂目標責任狀，年終有全面工作總結。

⑵ 衛生院工作管理規范。班子團結協調，行政管理、業務管理、思想政治工作有專（兼）職人員負責。院領導分工和科主任職責明確。有質量標準，有落實措施，有督促、有檢查、有考核評價和總結，堅持做到每周一次班子成員碰頭會，每月一次院務擴大會，并有護士長參與管理討論，工作月有安排，周有重點。有資料記錄可查。

⑶ 實施民主管理，民主決策。院長每年主動按要求提請召開一次職代會，做到大事民主決策，有院務公開實施細則和公開欄，經濟分配方案合理、公平、公開，體現按勞取酬，績效優先的分配原則，能與質量考核掛鉤。

⑷ 院長為第一責任人，有專（兼）職人員負責管理年活動，有活動方案和措施。全院職工知曉對管理年活動的目的、要求、標準。

⑸ 重視醫務人員的在崗教育和“三基”培訓，有制度、計劃和落實措施，每月培訓一次。⑹ 院長認真履行職責，各項核心管理制度、管理措施、工作流程和規范完善并落實。每月召開一次安全質量檢查、講評分析與通報會議，有整改意見，質量考核與工資分配掛鉤，獎懲兌現。

⑺ 各類人員配備科學、合理、實用。衛技人員占衛生院總人數的90%，其中醫生、護士各占38%。(查資料)未達標者酌情扣分。

⑻ 重視關心職工的基本生活需求，有方便就餐的衛生院食堂且利潤率控制在30%以內。

⑼ 衛生院職工對院領導的工作滿意度大于80%。

2、辦公室文秘工作與檔案管理

⑴ 上級文件處理：做到收文有登記、辦結過程有記載；辦公室及時提出處理意見、院長及時簽閱、承辦人及時承辦、處理結果記載清楚。

⑵ 規范發文和公文與文稿寫作：印發工作計劃、目標管理方案、內部管理規定（制度）、院領導分工與科主任職責、科主任任命、鄉村衛生服務一體化管理方案等需經院委會討論通過，辦公室撰稿，院長簽發，并登記。公文和文稿寫作要規范。

⑶ 工作信息直報：每月編發一期工作信息，上報局辦公室和局管理年活動辦公室各一份。

⑷ 文書檔案（含基建和設備檔案）管理：2011年文書檔案立卷歸檔及時。2010年以前文書檔案立卷歸檔完整。

⑸ 會計檔案管理：2011年以前會計檔案立卷歸檔完整。⑹ 病歷檔案管理：2011年以前病歷檔案立卷歸檔完整。

⑺ 綜合檔案室建設：有專（兼）職人員管理檔案；有檔案室；有柜、架；有專室，有滿足存放檔案的柜架。有管理制度；有借閱制度；有交接登記；有臺賬；有借閱登記；有銷毀登記；有防蟲蛀（衛生丸）、防鼠（鐵門、鋁合金窗、水泥墻）、防霉（防雨防漏）、防曬（安裝厚窗簾）、防火（有滅火器）、防盜（有防盜門窗）、通風（安有換氣扇）等措施和設備。

3、服務行為管理

⑴ 醫德醫風：按照《醫務人員醫德規范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業道德教育和培訓，規范執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調查：本鄉鎮居民對衛生院服務滿意度≥90％，病人對醫療服務滿意度≥90％。⑵ 服務態度：醫務人員著裝整潔、規范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規范。尊重服務對象的知情同意權和選擇權。

⑶ 服務流程：門(急)診和住院部布局合理，根據衛生院規模，合理設置門(急)診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環節簡化，服務流程合理、便捷。

⑷ 服務環境

① 衛生院標牌、各種服務標識、指示牌規范、清楚、醒目，符合要求。

② 服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開。

③ 院內廁所干凈整潔，通風良好。

④ 床單元設施齊全，包括病床、枕被及床頭柜等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。

⑸ 禁煙工作：單位成立禁煙工作領導小組，制定禁煙工作方案，設立吸煙室，張貼禁煙標志。醫護人員帶頭禁煙，在工作時和工作區內禁止吸煙。

4、人員及執業管理(1)人才培養

① 人員配備基本合理，滿足工作需要。衛生技術人員占職工總數的90％以上。

②制定人才培養和梯隊建設5年規劃，并逐年實施到位。有計劃地選拔培養相關專業人員。

③ 完成上級下達的選派衛生技術人員參加培訓的任務。

④ 制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。

(2)依法執業

① 定期開展衛生管理法律、法規、規章、規范和常規的培訓學習，原則上為每季度或半年一次，并進行考試考核。

② 按照《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》依法核準的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療范圍執業。

③ 衛生院的名稱符合規定要求，下設分院和門診部必須經縣衛生局設置審批和執業登記許可。④ 執行《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目。跨等級、跨類別手術經過縣衛生局的審核批準，并有批文備查。

⑤ 按照《醫師外出會診管理暫行規定》，規范外請醫師的會診行為，手續齊全，責任明確。

⑥ 不得使用非衛生技術人員從事診療活動。暫未取得執業資質的人員只能在已經取得相應資質的人員指導下工作。

⑦ 各類醫療專業人員必須取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，嚴格按照所注冊執業地點、執業類別和執業范圍執業，無跨類別、跨專業執業現象。

⑧ 從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。

⑨ 護理人員取得《護士執業證書》，持證上崗率達100％。其他衛生技術人員取得相應資質。

5、運行機制管理

⑴鄉鎮衛生院實行統一管理，統一經營，統一核算，統一分配，禁止租賃、承包、變賣，不得分散經營。

⑵落實院務公開制度。按照有關要求及時公開建設項目安排、發展規劃及大額度資金使用情況，財務預、決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，績效考核和薪酬分配方案，領導班子廉政建設情況等。

⑶ 定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。

6、財務及設備設施管理

執行《湖南省鄉鎮衛生院財務管理辦法》。

⑴ 財務機構、會計、出納的設置符合規定要求。

⑵ 院長熟悉財務管理，能根據財務報表對本院經營狀況進行分析，嚴格實施支出經費一支筆簽批制度。

⑶ 實行統一收費制度。衛生院及實行統一管理的下設分院、門診部均納入統一收費管理(實行獨立核算的分院參照執行)，一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。年終結清當年往來支出賬目，債權債務建立往來明細賬。

⑷ 專項資金專款專用，無擠占、挪用現象，充分發揮資金效益。大額經費支出按規定程序報批、使用。

⑸ 加強舉債管理，嚴格控制借貸發展。確需舉債的，需報請縣衛生局審批。⑹ 大型基建項目和設備購置項目必須經過可行性論證，并履行審批手續。

⑺ 藥品、材料、設備等物資采購，按規定應公開招標的項目實行公開招標，規范進貨渠道。無使用假劣藥品和不合格的設備、器材(耗材)等情況。

⑻ 加強設備設施管理。定期維護、保養，保持正常運轉。符合報廢條件的，要履行報廢手續，及時報廢。

⑼ 嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，實行軟件管理的衛生院要為患者提供費用查詢服務。

⑽ 加強經營管理，制定切實可行的業務指標及財務收支預算計劃，業務收入保持合理增長，適當控制藥品收入比例(一般衛生院藥品收入比例為60%；中心衛生院的藥品收入比例為55％)，收支有結余，并按《醫院會計制度》規定進行分配，即40％的職工福利和獎勵基金；60%的事業發展基金。年業務收入在100萬元(含100萬)以上的鄉鎮衛生院每年按總業務收入5％一8％提取事業發展基金。

⑾ 制定公平、公開、合理的“德、能、勤、績、學、廉”考核和分配方案。對全院職工的服務質量、工作數量、工作效率和服務態度等進行月考核和考核。堅持按勞分配、績效優先、兼顧公平的分配原則，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優秀人才傾斜。不得將個人收入與醫療服務收入直接掛鉤，嚴禁工資發放的隨意性，不得虧損發放獎金與補助。院長的績效工資與獎金原則上由縣衛生局根據目標管理方案考核發放。

（二）公共衛生服務管理

根據《湖南省基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目考核指導標準(試行)》，制定考核標準如下：

1、建立居民健康檔案

(1)以0—36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點，為轄區內常住居民建立統一規范的健康檔案，定期開展健康調查，掌握轄區居民健康狀況，合理有效利用居民健康檔案資料。2011年農村居民健康檔案建檔率≥50％，2011年老年人等重點人群的健康檔案建檔率100％。

(2)健康檔案信息及時更新并逐步實施計算機管理，加強以電子健康檔案為核心的信息化建設，提高鄉鎮衛生院信息化建設水平。

2、健康教育(1)制定本機構健康教育計劃，有具體執行措施。提供健康宣傳資料，包括健康教育折頁、健康教育處方、健康手冊等。每年不少于12種不同內容的印刷資料，播放影音資料不少于6種。設置健康教育固定宣傳欄，內容每季度更新1次。(2)針對急性傳染病、艾滋病、結核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產婦、兒童、老年人等重點人群開展健康教育，結合各種衛生日開展主題宣傳活動，每年開展專題講座不少于4次。

3、預防接種

(1)規范設置預防接種門診，實行兒童預防接種證(卡)管理。為居住滿3個月的0—6歲兒童建立預防接種證(卡)，建卡率100％，建證率≥95％。

(2)為適齡兒童接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗等國家免疫規劃疫苗；在重點地區，對重點人群進行針對性接種；發現、報告預防接種中的疑似異常反應，并協助調查處理。單苗接種率≥95%，信息錄入率≥95%，強化免疫接種率和群體接種率≥95%。(3)在疾控機構的指導下，開展疫苗強化免疫接種和群體性接種工作，強化免疫接種率和群體性接種率≥95％。

(4)發現預防接種疑似異常反應，及時向轄區疾病預防控制機構報告，并協助疾病控制機構進行調查處理。

4、傳染病防治

(1)規范設置傳染病診室，對發現的傳染病病例和疑似病例，按照國家有關規定進行登記、報告和管理。免疫規劃疫苗相關疾病(麻疹、風疹、流腦、乙腦、l 5歲以下乙肝、afp病例)的采樣率達l00％。

(2)做好散發疫情的處理；協助疾控機構開展暴發疫情處理。

(3)在疾控機構指導下，對轄區肺結核病人和艾滋病病人進行規范管理。

5、兒童保健

(1)為轄區內0—36月兒童建立《嬰幼兒保健手冊》，對新生兒進行2次隨訪，進行母乳喂養和新生兒護理等保健指導。嬰幼兒保健手冊建冊率≥80％，新生兒訪視率100％。

(2)開展兒童保健系統管理，分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行體格檢查、生長發育、母乳喂養等健康指導，兒童健康管理率≥60％；兒童系統管理率≥3o％。(3)開展兒童生長發育監測及評價；做好低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒等體弱兒管理。

6、孕產婦保健

(1)為轄區所有孕產婦建立《孕產婦保健手冊》，早孕建冊率≥30％。(2)開展孕期一般體格檢查、產科檢查、高危孕產婦篩查與追蹤管理、預防出生缺陷和孕期保健知識的指導，孕期健康服務5次，產前健康管理率≥80％，住院分娩率達98％以上，高危孕產婦管理率達100％。禁止截留高危孕產婦，杜絕孕產婦死亡。同時加強產科建設，具備剖宮產資質的鄉鎮衛生院剖宮產率控制在2 5％以內。

(3)產婦出院后1周內開展家庭訪視，產后4 2天開展產婦健康檢查，產后訪視率≥8 0％。

7、老年人保健

(1)掌握轄區65歲及以上常住農村居民基本情況，并登記管理。老年居民健康管理率達100％。

(2)每年開展1次65歲及以上老年人健康體檢，體檢表完整率≥95％。發現的慢病患者進行慢病規范化管理。

8、慢性病管理

(1)對轄區內35歲及以上常住居民第一次就診時為其測量血壓，已建健康檔案的高血壓患者健康管理率達100％。

(2)高血壓患者每年至少進行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進行規范化管理，高血壓患者規范管理率≥5 o％。管理人群血壓控制率≥1o％。

(3)為轄區內35歲以上ii型糖尿病高危人群每年查驗空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率達100％，管理人群血糖控制率≥1o％。

(4)對確診的ii型糖尿病患者，每年進行1次健康檢查，4次隨訪管理，已建檔人群中糖尿病患者規范管理率≥9o％。

9、重性精神疾病管理 對轄區重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案；在專業機構指導下對居家的重性精神疾病患者進行4次隨訪和康復指導，對重性精神疾病患者每年進行1次健康檢查。

10、應急管理：制定并落實轄區內突發公共衛生事件應急預案，協助有關部門完成突發公共衛生事件的監測調查與信息收集、報告，協助及時處理突發公共衛生事件。

11、人力配置：規范鄉鎮衛生院公衛辦設置，按標準科學合理配置人力，并按工作要求及時統籌調配從事公共衛生服務人員，確保基本公共衛生服務工作落實到位。1

2、村衛生室管理：積極探索鄉村衛生服務一體化管理。制定并落實村衛生室管理方案，定期召開鄉村醫生例會，完成鄉村醫生培訓任務，加強對村衛生室基本公共衛生服務等業務指導。并按照有關要求，落實鄉村醫生從事公共衛生服務績效考核和勞務補助發放工作。

(三)臨床診療服務管理

l、醫療質量管理

(1)院長為醫療質量管理第一責任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作。

(2)學習、執行醫療質量安全管理核心制度(醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等)，并有相應專用登記本，相關人員知曉率為100%。

(3)在市、縣級衛生行政部門指導下，學習、執行醫療質量管理措施和醫療質量分析講評制度，定期開展醫療環節質量檢查、講評、通報，整改措施落實。

(4)執行湖南省《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范與管理規定》，醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。隨機抽查在架病歷或病案(中心衛生院抽檢病歷總數不少于20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查c、d型病歷，其他衛生院不超過l 0份)合格率100％，病歷優良率達85％，入、出院診斷符合率達80％。

(5)加強手術病例醫療質量管理。手術前后診斷符合率達90％，無菌手術切口甲級愈合率>95%，無菌手術切口感染率在1％以下。

(6)加強門(急)診管理，配齊常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達100%，門診處方書寫率達100％，處方合格率>95%。

2、醫療安全管理

(1)按照有關法律法規要求，針對醫療安全方面的薄弱環節，經常開展醫療服務安全教育，定期開展醫療質量和醫療服務安全分析(每月一次)。

(2)層層簽訂醫療質量、醫療安全責任狀，將醫療質量與醫療安全責任分解到人，實行責任制和責任追究制。

(3)制定并落實醫療事故防范預案和處理預案，及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。報告率達100%，有專用本登記，記錄全面，處理及時。

3、“三基”訓練(1)建立“三基”培訓制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。

(2)每1—2月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核。

(3)隨機抽查醫護人員“三基”理論考試合格率達80％。(4)隨機抽查醫護人員“三基”技能考核合格率達80％。

(5)臨床醫師能熟練掌握并規范使用《湖南省農村和社區衛生適宜技術培訓手冊》中農村適宜技術10項以上。

4、護理管理

(1)根據衛生院規模和臨床需要，合理配備護理人力(開放床位使用數與病床護士之比為1：0.4)，滿足臨床需求。

(2)健全的護理組織管理體系。明確一名院領導負責護理管理工作，實行院長領導下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負責制，負責護理工作全面管理。其中，中心衛生院設專職護士長，其他衛生院可酌情配備一名專(兼)職護士長，護士長資質符合要求，并保證其行使職權。

(3)建立健全并執行護理管理核心制度(執行醫囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手術室工作制度、醫療文件管理制度等)。

(4)結合實際，制定并落實護士崗位責任制和各項護理工作流程、工作標準、常見病、多發病護理常規以及常用護理技術操作程序等。

(5)每月定期開展院內護理質量檢查和評價。基礎護理合格率達90％，搶救物品完好率100％，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護理服務滿意率>95%。

(6)護理工作基本用房、用物和設施齊全，能滿足病人基本護理服務需求，并規范實用，定位擺放，整齊清潔。

5、中醫藥管理

(1)鄉鎮衛生院的中醫藥人員占醫藥人員總數的1o％以上。(2)鄉鎮衛生院至少設一個中醫科室。

(3)鄉鎮衛生院設中藥房和中藥庫，中藥飲片數量250種以上。

(4)提供基本的中醫醫療服務，能運用中醫藥理論處理常見病、多發病、慢性病。(5)在醫療臨床及康復保健服務中運用中醫藥適宜技術5項以上。

6、臨床用藥管理(1)國家基本藥物管理

嚴格執行《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》，全面落實《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基本藥物的合理使用。(2)抗菌藥物使用管理

嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。門診處方和住院醫囑嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用(頭孢三代及以上，兩種抗生素聯用須業務院長或者科室主任同意并簽字)，三種以上禁用。

抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。

外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。

(3)嚴格掌握糖皮質激素臨床使用適應癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90％。

(4)加強特殊藥品的管理

落實毒性藥品(含中藥毒性藥物)、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫護人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權醫師和藥學人員簽字樣本備案。

對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張特殊藥品處方，特殊藥品使用合格率達100％。

(5)有藥品不良反應報告處理制度，安排專人負責，及時填寫藥品不良反應報告單，上報有關部門，并詳細記錄。

7、臨床用血管理

(1)落實臨床用血申請、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，執行輸血技術操作規范，規范和保存所有臨床輸血文件及記錄。(2)開展安全用血法規、臨床輸血技術培訓。

8、消毒隔離

(1)有一名院領導負責分管消毒隔離工作，并指定專(兼)職人員負責具體工作，職責明確。按照《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范(2009年版)》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。(2)醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度和手衛生規范，按要求配備流水洗手池及洗手設備，按標準做好各類物品的清潔，更換和常規消毒。無菌物品保管符合要求。

(3)可重復使用的醫療用品必須堅持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫療器械和器具采購渠道正規，相關憑證和資料齊全。

(4)傳染病門診、手術室、產房和消毒供應室等布局合理，設施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。

(5)按規定做好醫療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫療器械和醫用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。

9、醫療受援工作管理

受援工作包括下派衛生科技特派員指導鄉鎮衛生院工作、二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院工作、招聘執業醫師到貧困地區鄉鎮衛生院工作、省市醫療機構衛生專業技術人員晉升中高級專業技術職務下鄉鎮醫療機構服務半年等。(1)制定受援工作計劃，完善并執行受援工作制度。

(2)加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實、及時上報支援單位和上級衛生行政部門。

(3)學習借鑒支援單位先進的管理經驗，采納支援人員提出的合理化建議，規范醫療衛生服務質量管理和醫務人員執業行為。

(4)充分利用支援人員的醫療技術優勢，科學合理安排跟班學習人員，開展相關培訓，推廣適宜技術，提高業務水平。

（四）農村合作醫療

1、基礎工作

(1)設立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排有工作用房和辦公設施。(2)按照規范設置合作醫療專用補償兌付窗口、合作醫療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。

2、醫療費用控制工作

(1)開展醫務人員合作醫療政策培訓，醫務人員人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》。(2)醫務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執行率100%。

(3)執行與縣級新農合管理部門簽定的定點醫療機構服務協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和床日費用等指標。

(4)參合農民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達95%。

(5)成立費用控制領導小組，醫務人員掌握好住院指征，杜絕掛套資金。

3、費用補償審核工作

(1)嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。

(2)住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫藥費發票、住院費用詳細清單。

4、門診統籌工作

認真按照新農合門診統籌的有關規范、制度和要求，建立門診臺賬制度，嚴格報賬審核程序，規范診療服務行為。

三、主要措施

（一）加強領導，成立組織

縣衛生局成立以局黨委書記、局長為第一責任人的管理年活動領導小組（另文下發），做到黨委成員包片，股室管線，職責明確。各鄉鎮衛生院要成立相應的組織，院長為第一責任人，做到院內分工明確，責任落實。

（二）調整專家組成員，加大檢查指導力度

由于人員異動，今年決定調整專家組成員（另文下發），并明確各專家組成員的職責。采取以定期或不定期的檢查指導方式，切實把管理年活動引向深入，建立管理年活動長效機制。

（三）落實“六項制度”

一是述職制度。包片管線局領導、局股室負責人、縣人民醫院、中醫院、疾控中心、衛監所、婦保院、結防所主要負責人，年底對鄉鎮衛生院管理年活動履職情況述職。二是專家指導制度。局聘任的25名督導專家，分別組成公共衛生、臨床診療護理、財務管理等專家指導組，每季對鄉鎮衛生院管理年活動逐院進行指導。

三是碰頭會制度。局里每月召開一次由局包片管線負責人、股室負責人、縣直單位負責人、專家指導組組長和各鄉鎮衛生院院長參加的碰頭會，分析、研究管理年活動情況、問題和措施。

四是信息直報制度。局管理年活動辦公室每月至少編發一期活動簡報，并及時報市局活動辦和省廳活動辦。

五是行政督查制度。縣鄉鎮衛生院管理年活動領導小組每月開展一次督查，及時通報存在的問題，限時整改。上半年局里將組織局領導班子成員、股室負責人、縣直單位負責人、專家組組長到鄉鎮衛生院逐個召開現場辦公會，立足于解決最基本、最簡單、最重要、最急迫的問題，逐院研究，一院一策地解決鄉鎮衛生院管理中存在的突出問題，確保取得實效。

六是院長負責制度。院長為鄉鎮衛生院管理年活動第一責任人，年終全面考核或省市抽查為優秀的鄉鎮衛生院，對院長給予獎勵；不合格的鄉鎮衛生院，院長年終崗評為不合格崗，并要引咎辭職或予以免職，三年內不得重新委任。

（四）繼續搞好試點，加強分類指導。

局里將在規模較大的中心衛生院（雷公塔鎮中心衛生院）、規模一般的中心衛生院（張公廟鎮中心衛生院）、一般衛生院（澧南鎮衛生院），嚴格按照標準先行試點，以點帶面，全面實施。

（五）開展鄉鎮衛生院財務會計集中核算試點。我縣部分鄉鎮衛生院缺乏有資質的會計從業人員，為進一步規范財務管理，根據《湖南省鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》的通知精神，將在無會計資質的鄉鎮衛生院先行開展財務會計集中核算試點。

（六）加強依法執業管理，合理調配專業技術人才。對缺乏執業醫師、執業護士的鄉鎮衛生院，在人員聘用時，予以適當傾斜或進行內部調劑，促進人才合理布局和流動。

（七）加強鄉鎮衛生院辦公室工作。鄉鎮衛生院公文寫作、公文處理、管理年資料收集整理、病歷檔案管理、文書檔案管理、基建與設備檔案管理還不規范。各鄉鎮衛生院應選配一名辦公室主任（兼任管理年活動辦公室主任），局里將適時組織培訓，進一步加強辦公室工作。

（八）驗收與表彰

1、檢查驗收。對鄉鎮衛生院管理年活動實施情況進行檢查、考核和綜合評價。對照《考核評分標準》，考核結果總分值≥850分的衛生院為管理年活動優秀單位，750分≤總分值＜850分的為合格單位，總分值＜750分的為不合格單位。

2、總結表彰。在組織全面檢查驗收的基礎上，對活動開展情況進行“回頭看”，該整改的繼續整改，并上報總結材料。召開全縣管理年活動總結表彰會議，宣傳、推介成功經驗、先進典型，對表現突出的先進單位和個人予以表彰獎勵。對不合格的衛生院要限期整改，并進行復檢，復檢不合格的追究院長責任。

第五篇：段家鎮衛生院管理年活動實施方案

段家鎮衛生院管理年活動實施方案

根據縣衛生局下達的關于《開展“提高醫療質量，增強服務能力，確保醫療安全”為主題的鄉鎮衛生院管理年活動實施方案的通知》的相關文件要求。在結我院實際情況，制定本方案。

一、貫徹黨的十七大精神，以科學發展觀為指導，以“提高醫療質量，增強服務能力，確保醫療安全”為主題，按照加強管理、持續改進、提高水平、確保安全、突出重點、落實效果的原則，堅持鄉鎮衛生院公益性，實行院長責任制，提高醫療質量，確保醫療安全，改進服務作風，降低醫療費用，通過開展鄉鎮衛生院管理年活動，逐步建立健全我院各項管理管理制度，不斷提高服務質量，努力實現為廣大農民提供安全、有效、便捷、價廉的醫療衛生服務的總體目標，促進構建和諧社會。

二、按照《陜西省鄉鎮衛生院管理規范》、《寶雞市鄉鎮衛生院分級管理評審細則》及《寶雞市衛生局關于在全市開展標準化村衛生室建設的意見》有關要求，開展以下重點工作：

（一）完善更新視覺形象識別系統。

按規定完善形象識別系統，完善更新門牌、管理制度牌、科室門牌、健康教育宣傳欄，提升我院的形象和品位，促進我院的制度化、標準化、規范化建設。

（二）強化公共衛生管理。

1、成立公共衛生管理辦公室，按要求配齊辦公室人員，提供業務用房和設備，落實公共衛生工作經費。

2、建立健全門診日志和傳染病登記制度，及時檢查收集、登記、核實并按法律規定和疫情網絡直報要求報告傳染病疫情情況。做好結核病、艾滋病等管理工作。

3、核對預防接種卡、證、冊，做到資料齊全，接種率達到規定指標。

4、進一步完善孕產婦保健、兒童保健相關表、卡、冊，定期上報婦幼衛生報表，按規定完成孕產婦產前檢查、產后訪視和兒童體格檢查工作。開展或協助開展婦女病普查普治、新生兒疾病篩查、產前診斷工作，落實高危孕產婦的管理，執行分級住院分娩、搶救和轉診、轉院制度。

5、履行對村衛生室的業務管理職能，要實現全鄉統一的，村衛生室標識標牌、醫療文書、防保卡冊、工作制度、收費票據、用藥目錄六統一。堅持每月對鄉村醫生進行業務培訓，做到資料健全。指導村衛生室完成規范化建設任務。協助做好鄉村醫生從事公共衛生服務勞務補助發放工作。

（三）提高醫療質量，增強服務能力，確保醫療安全。

1、加強醫療質量制度建設，按制度管人管事。要建立健全以崗位責任制為核心的醫院各項工作制度，認真落實首診負責、醫師查房、責任制護理、急危重患者搶救轉診、病歷書寫與管理、值班、交接班等核心制度，做到有章可循，按章

辦事。

2、加強衛生技術人員“三基三嚴”培訓工作，年內組織學習和“三基”訓練不少于12次，醫務人員醫療文書書寫合格率≥98%，徒手心肺復蘇考核合格率100%；護理人員熟練掌握各種常見病、多發病的護理理論和常規操作技術，掌握常用的急救技術和急救藥品、器械的使用，護理技術操作合格率100%。全員“三基”考核合格率100%。在年內至少開展一次“三基三嚴”競賽表彰活動。

3、嚴格執行抗菌素使用管理規定，合理使用抗菌素。認真學習《衛生部關于施行［抗菌藥物臨床應用指導原則］的通知》（衛醫發［2004］285號）和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發［2008］48號），嚴格執行抗菌藥物臨床應用基本原則和分級使用原則，堅持合理使用，堅決禁止越權使用或濫用抗菌素。

4、加強門、急診管理，做好急危重患者搶救及轉診指導。門、急診堅持首診負責制，做到班外值班有安排、有公示、有交接班記錄，急診值班有接診記錄。能對轄區內急診病例及時應診（包括出診），記錄完善。搶救室急救藥品和器械完好率100%。能對循環、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒、休克及其他一般急危病人作出初步診斷，并進行急救處理，及時完成院前和急診搶救記錄，必要時負責組織指導好轉診。組織對醫務人員進行急診急救模擬演練年內不少于3次，使醫務人員熟練掌握應急知識，提高應急能力。

5、全面加強護理質量管理，提高護理水平。一是實施責任制護理。護理人員要掌握病人病情，及時做好入院宣教和出院指導，住院病人健康教育覆蓋率100%，健康知識知曉率≥90%。二是加強基礎護理工作。病室物品放置要整潔、方便，被褥清潔、隨臟隨換。住院病人做到三潔（頭發清潔、口腔清潔、皮膚清潔）、三短（指甲短、趾甲短、胡須短）、三無（無壓瘡、無損傷、無摔傷）、四及時（治療及時、護理及時、病情變化報告及時、處置及時），病人臥位舒適，無護理合并癥，基礎護理合格率100%。三是加強護理文書書寫管理。護理人員能正確書寫五種表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄），體溫單繪制規范，生命體征測量準確；醫囑簽字符合要求，堅持每日查對；護理記錄及時準確，重點突出，客觀真實，內容齊全，應用醫學術語，格式符合要求，字跡清楚、工整，無涂改和偽造。護理文書書寫合格率≥85%。

6、強化院內感染控制，確保醫療安全。按照《醫院感染管理規范》和《醫療廢物管理條例》的規定，建立健全衛生院院內感染管理組織，制定院內感染管理方案，有專（兼）職人員負責衛生院感染控制管理工作。建立嚴格的消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定，嚴格執行消毒隔離制度。加強對供應室、手術室、治療室、產房、口腔科的建設，遵守無菌操作規程，嚴格消毒保潔管理，一次性醫療用品的處理和污水、污物無害化處理符合規范要求。建立健全醫療安全教育制度、醫療事故防范、登記報告制度，制定切合實際的醫療事故防范預案和應急預案。加強醫療缺陷管理，及時發現和糾正差錯事故苗頭，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，醫療爭議和醫療事故報告率100%。

7、加強醫技質量管理，提高診斷依據的科學性。建立健全檢驗、B超、心電圖、X線等操作常規、技術規范和質量管理標準，嚴格貫徹執行。能開展三常規檢驗、生化檢驗、透視、拍片、心電圖、超聲波檢查，報告單書寫合格率≥90%，診斷符合率≥80%，X光攝片甲片率≥35%，影像檢查陽性率≥75%。衛生院化驗室必須開展室間質評和室內質控工作，確保化驗準確率。

8、大力推廣和使用中醫藥，發揮祖國醫學在防病治病中的重要作用。按照衛生部、國家中醫藥管理局印發的《鄉鎮衛生院中醫藥服務管理基本規范》的要求，衛生院要重點加強中醫科、中藥房的建設與管理，嚴格遵守國家關于中醫診斷治療的原則、技術標準和操作規范，提供基本中醫醫療服務和中醫康復醫療服務。中醫人員要充分發揮中醫藥“簡、便、廉、驗”的優勢，推廣使用常見病、多發病中醫藥適宜技術，辯證施治內、外、婦、兒科的常見病、多發病，大幅度提高中醫藥治療的比重，滿足農民的基本醫療需求。

（四）加強新型農村合作醫療管理。

1、認真執行《寶雞市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，合作醫療規范有序運行，直通車報銷順暢便捷。

2、按照要求設置工作機構，配備工作人員，安排工作用房和辦公設備，設置規范的補償兌付窗口、宣傳欄、補償公示欄和投訴舉報箱。

3、嚴格執行《寶雞市新型農村合作醫療補償辦法》和《寶雞市新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》和縣經辦中心有關文件規定，嚴格入出院管理，控制醫藥費用不合理增長，不斷提高參合農民受益水平；有效履行目錄外用藥和自費診療項目簽字告知制度，參合住院農民自費藥品費用控制在藥品總費用的10％以內。無合療報銷違規行為發生。