第一篇：深喉讀后感

《深喉》讀后感

讀罷小說，全身心的疲憊瞬間涌來，仿佛走了一段很遠的旅程。從最初困惑迷茫：事情的背后究竟有什么隱情？究竟有什么可怕的內幕？…到最后逐漸明白，真正可怕的并非權力，而是人的貪婪，對金錢和權力不折手段的追逐。在閱讀的過程中，我也在不停的問自己，如果我是呼延鵬，或者是小說中的任意一個人物，我會怎么做。然而，只是悲哀的意識到，若是自己處于當事人的環境中，也難以做出不一樣的選擇。世界就像是一臺巨大的機器，機器旁有一雙無形的手，在人看不見的角落里操縱著一切，每個人都做著自己該做的事情，你可以反抗，卻必須屈服。

呼延鵬在我看來是一個理想化的人，在現實與理想的落差中跌跌撞撞。一個從小生活就順順當當沒有什么太大挫折的人，很難去向所謂的勢力低頭，所以呼延鵬單純善良無所顧忌，并且相信正義的力量。這正是許多大學生的共性，呼延鵬也正是這樣一群人的代表。翁遠行等等一系列報道正是這樣一群人的良知。然而，我們看得到報道事實所面臨的多重壓力，看得到其中的坎坷，也看得到呼延鵬的掙扎與堅持。很難想象，在監獄里所受的待遇會對一個人的心靈會造成怎樣的創傷。慶幸的是，故事還是有一個比較完滿的結局，呼延鵬最后回到了芒果日報，一切似乎又回到了原點，只是物是人已非。

洪澤是一種典型的男人，渴望權力，有野心有手段。用盡手段將報紙銷量提高百萬份，像下棋一樣走每一步路。洪澤就是這樣一個人，我說不上喜歡也說不上討厭。每個人的性格都是環境慢慢塑造的，存在即有意義。我只是不知若洪澤終于登上了頂峰時，會不會有種落寞孤獨。某本小說里寫道，你就用你一窮二白的自由嘲笑人家豐衣足食的穩定吧！人總是最難在生活中找到某種平衡，事實上，故事中最后被規的戴曉明，自殺的沈孤鴻在我看來也是沒有找到生活的平衡點。太縱容自己的貪婪，不懂得適可而止。故事里的一句話讓我很感慨，無論他（沈孤鴻）怎樣算計，他最終走上的都是這條死亡飛速降臨的路，極具諷刺的是在這個過程中，他一直以為自己在求生。細想起來，何嘗不是悲哀呢？被財富和權力而扭曲的人生，我們又如何保證自己沒有被扭曲呢？或許，只是程度不同罷了。

宗柏青，故事中最喜歡的一個人。他溫暖，安靜，有絲不食人間煙火的仙氣。他最后終于從別人羨慕的卻是桎梏自己的枷鎖里走了出來，宛若新生。柏青體貼會為別人著想，善良又有兄弟情義，然而，這些都不妨礙他是一個有所堅持的人。曾經覺得，所謂成長，是漸漸被圓滑被世故，可是柏青的成熟讓我意識到，真正的成長，是在被圓滑被世故后依舊有所堅持。有的時候覺得，人是要有點信仰的，基督佛教伊斯蘭教或是內心的某種堅持等，至少在犯錯的時候有地方傾訴，受表揚的時候有地方炫耀，不至于被壓抑的喘不過氣來。柏青溫和，但是內心強大，真心喜歡這樣的人。

始終不愿提及呼延鵬與透透的感情。因為太現實，所以太殘忍。十五年前人們感動于JACK與ROSE的愛情，十五年后人們更多的疑惑于ROSE為什么不選擇卡爾。曾經堅信在金錢與愛情之間選擇愛情的透透最后嫁給了她的卡爾，呼延鵬最終也沒能給透透一份完整的愛情。透透與龜田，這其中苦樂，或許只有當事人明了。幸好，龜田是喜歡透透的，幸好，還有一個人的愿望實現了。

徐彤，寫下這兩個字百感交集。執著的翁遠行奔走，在槍響前四分鐘保住了翁遠行的性命。而后設計了陷阱導致呼延鵬受監管。不管他怎么做，他被別人怎么看，我始終相信徐彤是個有良知的人。若是沒有良知，怎會為翁遠行沒有背景的人執著奔走？從后面的故事可以看得出，徐彤是個聰明且通達的人。只是現實太殘忍，有的時候不得不屈服。而且，我悲哀的覺得，就算徐彤沒有協助陷害呼延鵬，也會有別的人這樣做的。

槐凝、林越男、青青，三個很相似的人。她們給我的感覺和宗柏青給我的感覺很像很像，潤物細無聲。有時候不得不承認，故事里的女人雖然內心堅強，但她們還是需要體貼和愛的。

林越男說：棋到終局。新開的局在又哪里呢？槐凝是喜歡呼延鵬的，他們彼此理解，彼此照顧，我卻覺得，注定無法在一起。青青，無辜的受害者，那一副淡然的神情不僅死去的沈孤鴻記得，作為讀者的我也會記得。

誰是深喉，我想并不重要。重要的是故事中的每個人，即便是一筆帶過的人，也有著別人無法感受的人生。沒有誰比誰更重要，我這么覺得。小說中寫到的很多人，我努力去理解他們的生活他們的選擇他們的苦樂，就像親身經歷了這樣的一系列事情，并且深深的感到悲哀與無奈。很多時候，渺小的個人力量是沒有辦法和體制對抗的。然而我一直在思考，所謂的體制是什么？真的有一股無形的力量將每個人向前推么？故事里的每個人都在痛苦，都在掙扎，究竟是什么在每個人的痛苦掙扎下依舊讓人覺得堅不可摧？這種力量真的是太可怕了。正如文章開篇所說，真正可怕的人心，我隱約覺得，是不是每個人都有錯，每個人的錯加在一起的力量就難以抗拒了呢？或許是的，又或許不是。

看了這本小說，我輕輕地嘆了口氣，一個一直困擾著我的問題答案似乎浮出了水面。當遇到重重阻力的時候，何妨不放手一試，像呼延鵬一樣看看自己究竟能堅持多久。人，終究都是要有所堅持的。

第二篇：JB23-10噸深喉沖床安全操作規程

安全操作規程

———JB23-10噸深喉沖床

一、操作權限

第一次使用與操作本設備，應先閱讀《JB23-10噸深喉沖床使用說明書》，認真學習《JB23-10噸深喉沖床安全操作規程》，在相關技術人員或領導允許與監督下進行試車操作，經考試合格和本機器的安全負責人同意后方準獨立操作該機器；

二、啟動前調整與檢查

1、工作前，應檢查沖床防護裝置是否齊全，飛輪運轉是否平穩；

2、檢查控制開關有無異常，然后啟動設備進行空運轉，時間為2-3分鐘。

3、一定要在離合器脫開后，才能開動電動機。

4、并清除工作場地防礙操作的物件。

5、根據設備的潤滑系統圖，按不同部位定期加好潤滑油

三、模具的安裝

1、安裝、拆卸模具時，必須先切斷電源

2、安裝模具必須將滑塊開到下死點，閉合高度正確。盡量避免偏心載荷。

3、模具初步定位帶緊，再將沖頭點動接近模具，然后邊觀察，擰沖頭螺母將模具對中保證模具周邊間隙相等。

4、將模具擰緊，點動觀察模具對中后，試沖零件，檢查零件是否有飛邊現象，如有作局部調整。

5、模具必須牢靠，以免損壞模具和沖床。

6、拆卸模具時，必須在合模狀態下進行。

四、安全與保養

1、操作人員應具有高度的責任心，熟悉本設備操作技能，不允許戴手套操作設備。

2、操作者應集中精神，隨時觀察運行情況，如發現異常情況，應立即按下急停按鈕，妥善后方可繼續作業。若機床出現故障(如聲音異常)，則應由專人維修,不可擅自拆卸機床,做好機器維修記錄并報告領導

3、必須核定沖裁力，嚴禁超負荷運作。

4、工作時應注意不要經常把手放在按鈕上，以免不慎按動，引起事故。

5、做淺拉伸時，要注意板料的清潔，并加油潤滑

6、如果發現沖頭自由落下，或有不規則的敲擊聲及噪音時，應立即停車檢查。

7、絕對禁止同時沖裁兩種板料。

8、上下工作板下落過程中禁止將手深入工作臺內，沖床兩側禁止站人。

9、一般禁止二人以上同時操作沖床。若需要時，必須有專人指揮并負責腳踏裝置的操作。

10工作完畢后，應切斷電源，清理周邊環境，將工件、工具、器具、模具擺放整齊

11、壓力機潤滑：本壓力機采用分散式潤滑方式，在曲軸的左右軸承上、連桿上、左右導軌上以及飛輪的軸承上等部位均有潤滑點，用戶在開動機器前，應向各潤滑點注油，工作時應經常注意各潤滑部位的潤滑情況，發現缺油立即停車加油，以免機件磨損，尤其要注意曲軸軸承、導軌、連桿軸承和離合器的潤滑情況。

制定:

審核: 日期:

日期:

第三篇：喉阻塞講稿范文

喉阻塞（講稿）耳鼻咽喉教研室 某某某

大家好！今天，按照教學計劃的安排，我們大家一起用一節課的時間來共同學習耳鼻咽喉這門課程中喉科學部分的一個重要內容——喉阻塞。剛開課的時候，老師肯定已經給大家介紹過，耳鼻咽喉有4大急癥，包括耳鼻咽喉外傷，耳鼻咽喉異物，鼻出血以及喉阻塞，可以告訴大家，在這4大急癥里面，最急，危險性最高，死亡率最高的就是喉阻塞。那么，喉阻塞它到底危險到什么程度呢？請看一看下面的例子，這是一幅前段時間在互聯網上很熱門的照片，照片的標題是“致命果凍”，照片上的這個小男孩現在已經不在人世了，死亡的原因就是喉阻塞，導致喉阻塞的是一種現在小孩子很喜歡吃的食品，果凍，有關吸食果凍導致兒童死亡的報道在前一陣子很多，尤其是今年的4-5月份，直接的原因在于上海在一周內連續有2名兒童死于此原因。因特網上在05年4月18日有許多大網站，包括新浪、搜狐、網易等均有報導——喉氣管內果凍異物致兒童死亡引起廣泛重視：喉氣管內異物尤其是果凍，對很多耳鼻咽喉科醫師來說是比較棘手的問題，處理時經常會導致患兒的死亡，現在很多醫院的耳鼻咽喉科已經放棄這項治療，“風險太大”是很多耳鼻咽喉科醫師的共同觀點，近來，由于兒童食用果凍窒息屢見報道，中國消協建議制定果凍體積形狀標準以確保安全。在這里“導致”2個字我用了紅色，原因在于我覺得他講得不對，看起來象是由于醫務人員的搶救失誤才造成了兒童的死亡，實際上是這種果凍異物實在是太危險，本身的死亡率太高了的緣故。這里是一份消協領導統計的不完全死亡數據（幻燈片）。中央電視臺經濟半小時4月16日也播出了相關的報道：中國消協建議制定果凍體積形狀標準以確保安全。

從以上的例子可以看出，喉阻塞是一個非常危險的疾病，作為一名醫學生，未來的醫學工作者，在今后的工作或生活當中你都有可能會遇到這種突發的情況，所以需要我們大家都來掌握喉阻塞的基本知識。

首先，我們來看一看喉阻塞的概念，喉阻塞又稱喉梗阻，是指因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起的以吸氣性呼吸困難為主要特征的一組癥候群。臨床上必須緊急處理。這個概念包括了兩層主要含義，一，喉及其鄰近組織，說明喉阻塞不僅僅是喉部的病變可以引起，喉鄰近的一些器官如咽部、舌、口底以及氣管等部位的病變都可以引起喉阻塞。二，以吸氣性呼吸困難為主要特征，這是喉阻塞區別于其它一些呼吸困難疾病的地方，比如內科，兒科等科室常見的呼氣性呼吸困難疾病，如支氣管哮喘，以及混合性呼吸困難疾病，如肺炎。前面講解剖學的時候我們專門學習過小兒喉的解剖特點，這些特點決定了嬰幼兒更容易易發生喉阻塞。

喉阻塞的病因總的來說有7大類，最常見的為前面這4大類，分別為炎癥、外傷、腫瘤以及異物。首先我們先看一看炎癥性病因。最常見的為小兒急性喉炎，這就是一張小兒急性喉炎的圖片，可以看到由于喉粘膜的腫脹，聲門裂已經非常狹窄了，再加上分泌物的阻塞，就會出現很嚴重的呼吸困難了；急性會厭炎，會厭是一個位于喉入口上方的一片樹葉樣的結構，在吞咽的時候向后方傾斜遮蓋聲門，以防止食物進入喉內，如果會厭發生嚴重的炎癥腫脹，就會把聲門蓋住，出現嚴重的喉阻塞，臨床上一旦發現會厭炎，是要求病人住院觀察治療的；急性喉氣管支氣管炎，嚴格來說是一個以雙向性呼吸困難為表現的疾病，比較少見，但病情急，兇險，全身中毒癥狀嚴重。喉氣管內出現壞死的偽膜樣物，是它的特征。請看圖片（舉例）。其它一些少見的炎癥性原因包括喉白喉、喉膿腫、咽后膿腫以及口底蜂窩織炎等。

喉阻塞的第二大原因為喉外傷，包括了挫傷、切割傷以及液體或氣體的燒灼傷等。挫傷一般為閉合性的損傷，引起喉阻塞的原因為軟骨或關節的破裂移位、喉粘膜的腫脹、淤血，本張圖片可見甲狀軟骨的破裂、環甲關節以及舌骨的斷裂，喉腔內可見環勺關節脫位、喉粘膜充血腫脹。切割傷一般為開放性的損傷，引起喉阻塞的原因為出血或繼發的感染。一般喉的外傷中閉合性損失導致喉阻塞的危險性要比開放性損傷大，因為開放性損傷在沒有大量出血的情況下相當于做了一個喉切開的手術，在通氣方面反而不會有大的影響。腫瘤引起的喉阻塞主要有兩個病，一是我們上節課剛學習過的喉癌，主要發生于成年人，引起的喉阻塞一般是隨著腫瘤的生長而逐漸加重，但是如果腫瘤突然出現破裂出血則會突發梗阻。二是發生于兒童的喉乳頭狀瘤，這里的4張圖片1張是成年人乳頭狀瘤，為單發，不易引起喉阻塞。另外3張圖都是兒童喉乳頭狀瘤，可以看出為多發的腫瘤，而且臨床上手術后極易復發，有些患兒一生要經歷多次的手術。喉阻塞的第4大原因為異物，引起喉阻塞的異物有多種，我們前面提到的果凍是一種，看看這種小果凍的圖片，就象一個有彈性的小塞子，一旦吸入就會將喉咽腔堵得嚴嚴實實。其它常見的異物還有花生米、瓜子、豆類食品、朔料圓珠筆帽、魚刺等，有些異物則比較少見，象前幾天就新聞報導有個小女孩吹氣球時被氣球堵死了。異物導致喉阻塞有兩大機理，一為機械性阻塞，二為喉痙攣。我們圖片上的這個魚刺異物，比較細小，機械梗阻不會很厲害，但在兒童會出現喉痙攣，所以阻塞的癥狀就比較嚴重了。

第五大原因為喉水腫，包括了過敏性喉頭水腫，肝，腎，心臟等疾病所所致的喉粘膜水腫等。第六大原因為喉畸形，包括先天性的喉喘鳴、喉蹼，疤痕性喉狹窄等等。先天性的喉喘鳴是由于有些剛出生的嬰兒喉軟骨很軟，在吸氣的時候出現喉軟骨的變形，導致喉腔狹窄。著張圖片可以看到在吸氣過程中會厭軟骨的變形過程。喉蹼也是導致嬰兒一出生即有喉阻塞的一個先天因素。第七大原因更為少見，為雙側聲帶的外展神經麻痹，由于內收肌是好的，把聲帶拉在中線固定，因而出現阻塞。

以上就是喉阻塞的病因，下面我們進入喉阻塞的臨床表現的學習。前面在概念的時候已經講了，喉阻塞是以吸氣性呼吸困難為主要特征的，那么，喉阻塞的主要臨床表現都與吸氣這一過程密切相關。概括來說，包含了5大表現，吸氣性呼吸困難、吸氣性喉鳴，吸氣期三凹征，聲音嘶啞，還有，由于呼吸困難嚴重到一定程度，就會出現缺氧的一系列表現。下面我們來具體看一下，吸氣性呼吸困難，這一癥狀出現的原理在于聲帶的解剖特點，從這一圖片上看，聲帶邊緣略向上傾斜，吸氣時在氣流作用下向下移動，兩側聲帶互相靠近，使原來已經狹窄的聲門更加狹窄，因而吸氣非常困難。而呼氣時氣流向上將兩側聲帶沖開，聲門就比較大，因而呼氣不會困難。當然，如果是非常大的異物，象前面講的果凍，將整個喉咽腔都完全堵滿了，這時候無論吸氣還是呼氣都沒有了。吸氣性呼吸困難的特點是吸氣運動增強，吸氣時間延長，吸氣深而慢但通氣量不增加，除非有比較嚴重缺氧，一般呼吸頻率不變。請看一則典型的吸氣性呼吸困難的視頻。吸氣性喉鳴，是由于吸氣時氣流通過狹窄的聲門，出現氣流旋渦反擊聲帶，聲帶顫動所發出的聲音，這跟我們吹哨子的原理是一樣的，喉喘鳴聲的大小與阻塞程度呈正相關，嚴重的鳴喉，聲音是異常之大而恐怖的，我們書本上講，嚴重者，隔室可聞，請看一看視頻。吸氣期三凹征，是由于吸氣時呼吸肌的運動強度，胸廓擴張，但是由于喉阻塞，吸進去的氣流量不增加，肺泡不能擴張，因而形成了胸腔內的負壓，在胸腔負壓的作用下，胸腹部比較薄弱位置的軟組織出現凹陷，主要體現在胸骨上窩，胸骨上窩下窩，鎖骨上窩，劍突下或上腹部，肋間隙等位置，在兒童則更加明顯。聲音嘶啞，引起喉阻塞的病變如果累及聲帶就會出現聲嘶，這也是臨床上鑒別喉阻塞與其它呼吸困難性疾病的一個重要癥狀。缺氧，嚴重的呼吸困難就會出現缺氧的一系列臨床表現，這一點與我們內科講的缺氧表現是一樣的，書本上講得很詳細，我們就不一一進行講解了。下面，我們來看一看對這些臨床表現進行總結的一段視頻。

剛才我們講了喉阻塞的這么多特征性的臨床表現，下面就涉及到了喉阻塞的診斷問題了。那么，我先來問一問大家，如果你是一位耳鼻咽喉科的醫師，就象我們現在的年輕醫師一樣，剛參加工作幾個月就要單獨值夜斑了，這時候急診科的護士打了個電話上來說，XXX醫生，我們急診科現在有一位呼吸困難的病人，很重，你趕快來看一看，是不是你們的病人？這個時候你什么都來不及準備就要趕快往急診室跑了，在這個過程中你的大腦就要開動思維了，人家叫你判斷這個病人是不是你的病人，那么你首先要考慮的就是什么問題呢？不要等到見了病人，自己大腦一片空白，不知如何下手。首先，你要在最短的時間內作出的判斷就是這個呼吸困難的病人是否喉阻塞，判斷依據就是剛才我們講的那些典型的臨床表現。好了，根據你的判斷，這是個喉阻塞的病人，接下來你該怎么辦，以前上課的時候，有些班的同學回答得很干脆“氣管切開”，但這是錯誤的，并不是所有的喉阻塞都需要氣管切開，這就涉及到了一個喉阻塞的程度問題。那么，根據呼吸困難的程度，我們將喉阻塞分為4度。書本上講得很詳細，我把它做了歸納，大家容易理解：Ⅰ度——安靜時無癥狀,活動時出現；Ⅱ度—— 安靜時輕癥,活動時加重；Ⅲ度——安靜時癥狀明顯,缺氧較重；Ⅳ度:——癥狀極重,頻死表現。這個分度非常重要，它決定了我們臨床上對喉阻塞的處理方式，也是我們下面要講的喉阻塞的處理原則問題。那么，這個病人我們已經明確了是喉阻塞，也知道了他的程度，是不是診斷就完整了呢？我們已經知道了喉阻塞不是一個單純的疾病，而是可以由多種疾病引起的以吸氣性呼吸困難為主要特征的一組癥侯群，所以，不要忘了喉阻塞的診斷還有第3個方面——病因診斷，就要在我們剛才所講的那7大病因里面來找一找。在進行病因診斷的時候，有一點非常重要，就是詳細的病史詢問，有些病例，尤其是喉異物，在病史詢問后已經基本可以明確。

喉阻塞明確后，接下來我們要知道的就是如何去處理它。首先我們來講一講原則性的問題。大體的原則是這樣的，1、2度喉阻塞以病因治療為主，相對于氣管切開來說，也可以叫保守治療。

3、4度喉阻塞先以對癥治療為主，采取的方式有氣管切開術、氣管內插管術、環甲膜切開術、環甲膜穿刺術等，其中氣管切開術、氣管內插管術是常規方法，其中又以氣管切開術最為常用。而環甲膜切開、環甲膜穿刺術是在非常緊急的情況下所采用的，因為這個時候常規的氣管切開術往往來不及了，而氣管內插管術在相當一部分喉阻塞的病例是插不進去的。當然，如果是由于炎癥所導致的3度喉阻塞，在密切的監控觀察以及做好氣管切開準備的前提下可先給予保守治療，往往可以避免氣管切開。在治療原則上需要強調的一點是，搶救時必須做到分秒必爭，快速有序（舉例）。關于氣管切開術，我們以后會專門用半節課的時間來介紹，這里有張圖片是關于氣管切開術的步驟的，先給大家看一看。

今天的課到這里我們就把喉阻塞的主要內容介紹完了，下面我們來進行簡單的小結，首先在概念里我們要知道喉阻塞是以吸氣性呼吸困難為主要特征的；在病因里要求知道喉阻塞主要有4大病因，分別為炎癥、外傷、腫瘤以及異物；臨床表現最為重要，也容易掌握，要抓住它的主要癥狀是與吸氣有關的呼吸困難及喉鳴；治療里面需要大家掌握的則是原則性的問題。

今天的課就上到這里，謝謝大家！

第四篇：那年深夏讀后感

導語：《那年深夏》的作者是史蒂夫·克盧格，《那年深夏》寫的是一個男孩從十二歲到十四歲兩年多時間的珍貴記憶。下面由小編給大家整理得到那年深夏讀后感，歡迎大家閱讀參考！那年深夏讀后感1

書是人類，進步的階梯！在寒假里我讀了這本《那年深夏》我被那真摯的友誼所感動。

喬伊是一個淘氣的男孩，他出生于一個不幸的家庭，父親拋棄了喬伊和媽媽。喬伊行為大膽乖張，從9歲開始與白宮通信，預測各種戰爭局勢、總統選舉結果，準確率高得令人震驚！他每天過著孤獨而被欺侮的日子，渴望有個英雄來救他。這時，他遇見了20歲的棒球手查理。查理快言快語、行為魯莽，但是他卻對喬伊十分關照，他們的友情真摯地令人心酸落淚。喬伊從不聽話變成了聽話，也給查理的人生添上精彩的一筆。查理幫助喬伊完成成年禮，和他一起成長進步，帶他一起打球，一起嬉戲，盡職盡責，代替了喬伊人生中的爸爸。后來，由于珍珠港事件爆發，查理決然選擇當兵，奔赴戰場。他在轟炸區內不顧危險，與敵人展開戰斗，上岸后被手榴彈炸死。喬伊聽到噩耗，傷心不已。

這本書是我看過最不符合常規的書，但他一定是我看過描寫友誼最真摯，最動人的書，從前是，以后也永遠是。

在現實生活中，還有誰在堅持著寫信？用手寫信，表達著寫信人的用心，誠意。信可以當成回憶，它記錄了對方的一言一語，你我之間的點點滴滴，而有一位猶太人，他還在寫信，寫給一位傳奇人物——棒球人物，查理。可他現在的收件地點，在天堂。

這個猶太人可真是讓我大開眼界啊！他叫喬伊，才九歲就開始和白宮通信，還很聰明，但每天都過著被欺辱的日子，他渴望被人保護，所以選擇了棒球明星查理，然后，給他寫信，想盡一切辦法聯系上查理。

為了得到查理的地址，他甚至欺騙了人口統計局，兩次！寫信的內容讓我終于明白了什么才叫“乖張”，人人都知道查理是個暴脾氣，可他偏要一邊罵一邊向虎山行。我挺喜歡喬伊這性格，什么都敢做，什么都敢講，不痛快就發泄，還有自己的小計劃，小秘密，時不時丟個“炸彈”什么的，小孩子也有脾氣，也有想法，我就是喜歡這個，不喜歡那個，這個直來直往淘氣鬼，腦子里總有許多鬼點子，這些鬼點子不是一般人能做到的，真正想做并且做到的人，也只能是他了。

他給查理寫信時，就像專門挑刺的，每次都讓查理生氣，查理也快人快語地反擊，每次總是忍不住想給他寫信，結果就停不下來了，他們在一封封信中挖苦對方，又在說笑，這對磨人的小妖精的一封封信，讓我捧著書開懷大笑，不舍得放下。我想，要是我也認識個這樣的人，那該多好。

本以為事情就這樣快樂的進行下去，但是，查理卻在戰爭中英勇殉國了，這對所有人來說都是打擊，特別是喬伊。在喬伊的記憶中，自己根本沒有父親的存在，只有查理，從前是，以后也永遠是。可他就這么走了，輕輕地走了。要失去一個人很簡單，但很痛苦，遇見一個人可以為他改變很多東西，查理是，喬伊也是。

“讀萬卷書，行萬里路。”這個暑假我讀了《那年深夏》這本書，它的作者是史蒂夫克盧格，合上這本書，我頓時心潮起伏，受益匪淺。

每一個孩子的內心都渴望有一個英雄式的人物來保護自己，大多數時候這個角色的擔當是父親，然而布魯克林12歲的喬伊的父親拋棄了喬伊和媽媽。他行為大膽乖張，從9歲開始和白宮通信，預測二戰歐洲戰爭局勢，準確率高令人震驚。其實，他每天都過著孤單而被欺侮的日子，渴望有個英雄出現來救自己。這時，他選擇了20歲的棒球明星查理。查理快人快語，行事魯莽，有著不為人知的童年經歷。他開始只把喬伊當成調皮的球迷，誰知道通起信來就再也停不下來，兩人從開始的針鋒相對到最后的相濡以沫，爆笑又真摯的令人鼻酸。

我也渴望自己的生命中也有一個像查理一樣的英雄，有一份這樣動人的友誼，成為我生命中最溫柔、最善良的一部分，終有一天枝繁葉茂，就在那年深深的夏天。

第五篇：喉罩教案

喉罩在婦科腔鏡手術中的應用

教

案

喉罩在婦科腔鏡手術中的應用

教學目的：

1、了解喉罩的特殊構造；

2、了解CO2氣腹對呼吸和返流的影響；

3、掌握婦科腔鏡手術的麻醉；

4、掌握喉罩在婦科腔鏡手術中應用的技術和注意事項。

課型：理論課 學時：40分鐘 教學方法：講授

教學重點和難點：掌握喉罩在婦科腔鏡手術中應用的技術和注意事項 教具：多媒體

板書提綱：第一節【喉罩的特殊構造】

第二節【CO2氣腹對呼吸和返流的影響】

第三節【婦科腔鏡手術的麻醉】

第四節【喉罩在婦科腔鏡手術中應用的技術和注意事項】

教學進程：第一節五分鐘；第二節五分鐘；第三節十五分鐘；第四節十五分鐘。

喉罩在婦科腔鏡手術中的應用

現代醫學發展三大主要標志：微創手術、大器官移植、基因治療。自1987年法國醫師完成了首例腹腔鏡膽囊切除術后，腔鏡手術由于手術創傷小，安全，簡單，術后恢復期短，住院時間短、術后疼痛時間減少等優點，在婦科領域得到了廣泛的應用，婦科的腔鏡技術包括腹腔鏡和宮腔鏡的檢查及手術。【喉罩的特殊構造】

喉罩(laryngeal mask，LM)自1983年問世以來作為一種通氣方式已被廣泛用于全身麻醉中，但其對氣道的密閉性較差是突出的缺點。ProSeal喉罩(LMA-ProSeal)又稱為第三代喉罩，在腹腔鏡全麻中的應用日益增多，其獨特的雙氣囊結構，使喉罩密閉性提高，可耐受較普通型喉罩平均高10cmH2O的氣道壓，通過吸流管（Drain Tube）可將胃內液體或氣體引出，減少胃脹氣及返流誤吸等并發癥。但婦科腹腔鏡手術的兩大因素：CO2人工氣腹和Trendelenburg體位(頭低足高位)對呼吸系統、胃內容物返流等均有較大的影響，ProSeal喉罩麻醉的實施和處理需謹慎、合理。【CO2氣腹對呼吸和返流的影響】

CO2人工氣腹對呼吸系統的影響:氣腹可使膈肌上移，肺底部肺段受壓，肺順應性降低，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，影響通氣功能。12～15 mmHg的腹內壓(IAP)使氣道峰壓和平臺壓分別提高50%和81%，肺順應性降低47%。

TM Trendelenburg體位，肺順應性再度下降10%～30%。IAP達25mmHg 時, 對膈肌產生30g/cm2的推力，Leighton等報道膈肌每上抬1cm，肺的通氣量就減少300ml。

CO2人工氣腹加Trendelenburg體位，手術中發生胃內容物返流的危險性為2%。

【婦科腔鏡手術的麻醉】

術前檢查和麻醉評估:腹腔鏡手術應選擇ASAⅠ～Ⅱ級的病人，特別檢查病人呼吸和循環功能，肺功能受損的ASAⅢ～Ⅳ級的病人，可發生嚴重并發癥。對有阻塞性肺部疾患、嚴重高血壓、冠心病和過度肥胖的病人應列為腹腔鏡手術禁忌癥。雖有氣腹時間超過８小時而麻醉和恢復平穩的病例，但并不代表常規可以實施長時間氣腹。

全身麻醉:可應用喉罩或氣管插管。喉罩操作簡單，插、拔管的應激反應小，術后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用較少，適用于腹腔鏡等短小手術。置入喉罩后，常規通過LMA-ProSeal喉罩Drain Tube下胃管引流，以減少胃內壓和防止胃內容物返流。但喉罩的突出問題是氣道管理，頭低位人工氣腹后，氣道壓升高，須密切觀察喉罩是否漏氣，確保通氣和換氣無障礙。若有吸氣或呼氣阻力大，PETCO2升高，可調整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍無效須盡快更換氣管導管，以策安全。

術前準備：一般不必常規使用術前藥，無需常規留置胃管。但應注意面罩加壓給氧時應使用Selick手法，或輕壓劍突下防止氣體進入胃內。

擴容：誘導時先輸注５～10ml/kg的膠體液如6%中分子羥乙基淀粉200/0.5、130/0.4或4%琥珀酰明膠。

麻醉誘導：東莨菪堿0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血漿靶控輸注瑞芬太尼4～5ng/ml、異丙酚5～6ug/ml、萬可松0.08mg/kg或愛可松0.8～0.9mg/kg，插入喉罩。

氣腹的建立：引起血液動力學輕微波動的IAP閾值為12mmHg，IAP升至15mmHg以上會對呼吸和循環造成較大的影響，對伴有心肺疾病者，建議采用更低的氣腹壓8～10mmHg為亦。手術結束應緩慢放氣，避免快速放氣引起的呼吸、心血管系統的波動。

體位：術中應緩慢調置Trendelenburg體位，以免短時間內氣道壓急劇上升和對呼吸系統的快速影響。

通氣模式：可采用IPPV，低容高頻通氣模式（VT5～6ml/kg，RR18～25 /min）可使氣道壓和PETCO2不致過度升高。對于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸頻率比增加潮氣量能更有效的降低PETCO2，對老年與過度肥胖者，可給予少許PEEP。

術中監護 ： 基本監護應有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，后兩項的監測有別于一般的開腹手術，當數值有異常升高，能盡早提示氣腹所造成的不良影響。首先檢查通氣是否有障礙，喉罩是否移位，鈉石灰性能如何等，若此幾項均正常，PETCO2數值仍持續升高，提示可能有皮下氣腫、腹膜前充氣、腹膜后充氣或大網膜充氣等并發癥。可選擇監護：對于老年、過度肥胖、心肺功能差者應進行血氣分析、有創血壓、CVP監測。

【喉罩在婦科腔鏡手術中應用的技術和注意事項】

應激反應 ：喉罩置入引起心血管方面的應激反應很輕微，經統計學處理顯示與置喉罩前差異無顯著性，而氣管導管的插入則引起明顯的心血管應激反應，心率增快、血壓上升，說明置喉罩在減少插管應激反應方面優于氣管插管，這也提示某些有心、腦血管病史的手術病人，如屬于喉罩的適應證，應以喉罩為首選，可以避免氣管插管帶來的心血管方面嚴重并發癥。喉罩置入反應輕微可能由整體傳入刺激小造成的，而非單純因未直接刺激氣管引起。最近研究提出的中樞致敏學說，在喉罩置入反應較氣管插管反應輕微方面可能也起一定作用。

術后副作用：與氣管插管相比，LM的突出優點是消除對氣管和喉頭的機械性侵襲。氣管和喉頭不僅是氣體交換的通道，還具有發音、聲門運動、防御異物侵入及維持功能殘氣量等功能，氣管纖毛運動具有氣道自凈功能，氣管插管可給上述功能帶來障礙。使用LM引起的咽喉部疼痛發生率平均為3.9%，與同期氣管內插管病人咽喉疼痛發生率28.6%相比要低得多。另有報導，應用LM常見的并發癥是咽痛16-20%，吞咽困難11-38%。LM的并發癥與置入時的創傷和LM充氣后對咽部粘膜和肌肉的持續壓迫有關。套囊充氣越多，囊內壓越高，對周圍組織壓迫越大。當囊內壓為34-80cmH2O時，會導致咽部粘膜灌注減少，Burgard等認為充以起到封閉效果的最小氣量能減少咽痛的發生。其他研究未能顯示囊內壓對咽痛的發生率有何影響，說明喉罩置入的技術和創傷程度是咽痛的主要原因

喉罩的置入和拔除技術：標準的LM置入方法是把套囊內氣體抽盡。如果LM壓迫硬顎或潤滑不足，此法可能會導致LM折疊。采用套囊部分充氣的方法置入的成功率更高。雖然完全充氣和完全抽氣方法置入的一次成功率相同，但完全充氣后置入的咽喉部損傷小，術后咽痛發生率低。麻醉結束后，患者處于深麻醉狀態或完全清醒下拔除LM，兩者都有其局限性。深麻醉狀態下拔除LM后，氣道松弛可導致梗阻，返流存在時也更容易發生誤吸；清醒下拔除LM，因LM的刺激會致屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣、牙關緊閉、嗆咳、分泌過多等氣道反應。LM尖端分泌物的PH＜4可以確切證實發生了胃食管返流。清醒狀況下比深麻醉下拔除LM更易出現返流。采用LM和咽部亞甲蘭染色方法來研究返流，患者深麻醉下或首次拒絕LM反應時拔除LM組均未發現LM和咽部被亞甲蘭染色，認為完全清醒后仍保留LM與患者首次拒絕反應時拔除LM相比，氣道反應和胃食管返流發生率更高。

氣道壓的相關問題：人工氣腹和Trendelenburg體位可使氣道壓增高，一旦氣道壓超過封閉壓可造成漏氣及食道內注氣，使得胃擴張，易造成返流。氣道阻力是氣體流經呼吸道時氣體分子間和氣體分子與氣道管壁間產生的摩擦力，氣道阻力的大小受氣流速度、氣流形式和氣道管徑大小的影響，當氣流速度和氣流形式相同時,氣道管徑的大小是影響氣道阻力最重要的因素,由于氣管表面受豐富的迷走神經末梢支配,迷走神經興奮時引起支氣管痙攣而使氣道阻力增加,所以氣管插管時氣道表面受到機械性刺激,反射性地引起支氣管痙攣,從而增加了氣道阻力。在相同的潮氣量和通氣方式下,選擇喉罩的患者的氣道峰值壓、平均氣道阻力、機械阻力和肺氣道阻力均明顯低于選擇氣管插管的患者,其原因可能是因為喉罩不刺激受喉返神經(迷走神經的一個分支)支配的上段氣管，而氣管插管則可引起反射性迷走神經興奮使支氣管痙攣，增加氣道阻力。吸氣壓力超過35cmH2O有導致肺泡破裂的可能。

在模擬肺的研究中已證實:使用喉罩較使用相應大小氣管導管時的呼吸阻力和呼吸附加功明顯減少。對全身麻醉患者氣管插管比喉罩更易誘發支氣管痙攣使氣道阻力增加，而且術后早期更容易發生限制性通氣障礙和低動脈血氧飽和度，對患有慢性阻塞性肺疾患的患者，使用喉罩比使用氣管插管更利于維持術中患者肺功能的正常。

ProSeal喉罩全麻中的返流和誤吸的問題：LM本身的結構特點使得其在臨床應用中有存在返流誤吸的危險性，LM結構的不足之處在于呼吸道密封不完全，消化道與呼吸道無法被有效分隔開來，胃脹氣發生率高，胃脹可引起食管返流而易誤吸。但ProSeal的雙氣囊及Drain Tube的設計，使得上述情況得到了最大程度的改進。如果注意選擇低誤吸風險患者，操作適當并避免麻醉過淺，病人體位不變和妥善固定LM，使用LM時肺誤吸的概率實際上與面罩和氣管插管相似。肺誤吸的發生率在2∶10000，與面罩和氣管插管的發生率無顯著差異，建議除非看到返流物順著喉罩管徑涌出，否則不應拔除喉罩。對婦科腹腔鏡Trendelenburg體位的11910例手術病人所作的流行病學調查顯示，應用喉罩或氣管插管在安全方面并無顯著差異。采用LM麻醉行IPPV時,實際返流發生率小于4.1%。在使用LM中誤吸的發生率僅為0.08%。置入LM后，保持氣道通暢，并通過適當調節潮氣量和呼吸頻率，避免氣道壓力過高，防止漏氣所致胃內壓增高，進而可防止胃食管返流。