第一篇：詢問記錄單

房屋登記詢問記錄單

根據《物權法》第十二條，《房屋登記辦法》第十八條，《福建省房屋登記工作規程》（暫行）的有關規定，漳州市房地產交易與房屋權屬登記發證中心就您房屋登記申請的有關事項詢問如下：

●申請人姓名，性別，身份證件號碼申請人姓名，性別，身份證件號碼●身份證件類型：居民身份證□ 戶籍證明□ 軍官證□ 士兵證□ 護照□ 通行證□其他證件□●登記類型： 權屬登記□、轉移登記□、抵押登記□、預告登記□、其他登記□ ●申請登記的房屋座落詢問事項：

1、現申請登記事項是否是申請人的真實意思表示？答：

2、現申請登記的房屋是否為共有房屋？答：

3、申請登記的房屋的共有權人是否為夫妻關系？答：

4、除夫妻關系的共有權人外，是否存在其他共有權人？ 答：

5、現申請登記的房屋是否出租？答：

6、現申請登記的房屋是否列入拆遷范圍？答：

7、申請人在抵押鑒證完成后是否委托抵押權人領取上述房屋的房屋所有權證及國有土地使用證？答：

8、其他詢問事項：

①②答：①②

申請人保證上述詢問記錄內容真實有效。同時鄭重承諾：對申請登記資料的真實性、合法性、有效性負責，沒有隱瞞不該隱瞞的情況或提供虛假材料申請房屋權屬登記。如有不實或虛假，本人愿意承擔一切法律責任。

申請（被詢問）人：

抵押權人（公章）（簽名+手印）

年月日

詢問人簽名：年月日

詢問地點：

第二篇：詢問調查人的權利義務告知單

被詢問調查人權利義務告知單

根據《中華人民共和國行政處罰法》、《建設行政處罰程序暫行規定》等相關規定，在行政執法機關對案件進行調查期間，被詢問調查人有如下權利和義務：

一、享有權利

（一）當事人對于辦理行政案件的執法人員，有下列情形之一的，可以要求申請回避的權利：1.是本案當事人或者當事人的近親屬的；2.本人或者其近親屬與本案有利害關系的；3.與本案當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。

（二）有用本地語言接受詢問的權利。

（三）有自行提供書面材料的權利。

（四）對于行政執法人員的詢問，應當如實回答。但是對與本案無關的問題有拒絕回答的權利。

（五）有核對詢問筆錄的權利。

（六）有陳述和申辯的權利。

（七）對行政執法人員在調查辦理案件過程中，不嚴格執法或者有違法違紀行為的，有控告、檢舉的權利。

二、履行義務

（一）如實回答執法機關詢問的義務。

（二）協助執法機關調查或者檢查的義務。

（三）履行執法機關處理決定的義務。

被詢問、調查人：

注：本告知單在第一次向調查或詢問人時，提交告知。

第三篇：實驗記錄單

試 試 驗 記 錄 單

第頁，共

頁 報告編號

實驗單位

實 驗 者

品

名

件

號

委托試驗日

試驗類別

試驗起始日

試驗目的試驗終止日

NO 試驗項目 試驗條件 判定基準 試驗結果 判定

會簽意見

會簽 部門主管 單位主管 報告人 委托人

QR-035-02-A1

第四篇：培訓記錄單

培 培

訓

記

錄

表

編號：YD-8.7.1.4

培訓時間Training time

2020.1.7 培訓教師Training teacher

培訓地點Training site

會議室 培訓方式Training method

授課

培訓主題Training topic

先期質量 APQP 管理程序 參加培訓人員名單（共 3 人）：

培訓內容摘要：

summary for training

1．先期質量 APQP 管理程序的熟悉和掌握、2.先期質量 APQP 管理程序中客戶特殊要求性的培訓

考核方式及結果：

Ways of inspecting and training results

經過培訓，切實提高相關人員對特殊要求管理程序的熟悉和運用，經過口述上述人員已經掌握了培訓內容。

考核人 inspector：

日期：

備注：

Remarks

第五篇：護理記錄單

CSICU護理記錄單模板

手術后轉入患者：患者術畢返

ICU，呼吸機輔助呼吸，遵醫囑給予重癥監護、禁食水，抗生素等藥物應用。左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無紅腫外滲。胸腔引流管通暢，引流液呈血性。留置尿管通暢，尿液清晰（渾濁）呈淡黃色/深黃色/醬油色/ /肉眼血尿，四肢采取保護性約束措施，保暖。查血氣生化。

手術后： 調呼吸機。給予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓勵咳嗽

患者夜間

斷睡眠約6小時，晨起訴無不適，協助洗漱，進早餐。

拔氣管插管：遵醫囑給予充分吸痰后拔除氣管插管，持續氧氣吸入、霧化吸入。轉出患者：遵醫囑拔除左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管、左/右手背/前臂套管針，局部無異常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 術，現術后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，現遵醫囑轉往心外科。

新入患者：患者以

為診斷，于1月1日16時急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外帶入

套管針通暢，穿刺處皮膚無紅腫外滲。遵醫囑給予重癥監護，飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相關檢查，于

日在全麻下行、術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。現患者術后第 天，神志清，精神差，遵醫囑于今日出院，于

時離開監護室。

自動放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關檢查，于1月2日在全麻下行 術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。現患者術后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，醫生告知家屬病情危重，家屬要求出院/轉院治療，遵醫囑給予出院，于16 時離開監護室。

死亡小結：患者于

1月1日入院，入院后完善相關檢查，于1月2日在全麻下行

術，術畢返ICU，醫囑給予重癥監護抗菌、化痰、血管活性藥物及保護胃黏膜等藥物應用。于1月7日時患者出現心臟驟停，立即給予心肺復蘇/胸外心臟電除顫，反復靜推腎上腺素、利多卡因、阿托品等各種搶救藥物，心跳、血壓仍未恢復，心電圖成一直線，于23時醫囑宣布臨床死亡。尸體料理后送太平間。

嘔吐: 患者嘔吐一次，呈為內容物/墨綠色胃液/咖啡色胃液，給予頭偏向一側。

動靜脈穿刺置管：醫囑在局麻下行“中心靜脈/動脈穿刺置管術”，過程順利，局部

無異常，以無菌敷料覆蓋，左/右撓動脈/肘動脈/股動脈測壓管通暢。

IABP：醫囑在局麻下行“經皮主動脈內球囊反駁置管術”，過程順利，局部無異常，導管固定良好，以無菌敷料覆蓋，查置管肢體及末梢皮膚溫度、顏色正常，足背動脈波動良好，持續主動脈內球囊反搏，反搏比例1:1，反搏壓搏動在104 mmHg左右，囑其右下肢制動，勤做“勾足”動作，預防下肢血栓形成。給患者翻身時避免拖拽置管，防止置管脫落、扭曲及受壓。

氣管插管：醫囑在全麻下行“氣管插管術”，過程順利。

胸腔穿刺 ：醫囑在局麻下行“胸腔閉式引流術”，過程順利，留置右/左側胸腔閉式引流

通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。囑患者翻身時避免拖拽引流管，防

引流管脫落、扭曲及受壓。醫囑在局麻下行“胸腔穿刺術”，過程順利，胸腔穿刺管通暢，引流/抽出淡黃 暗紅色/淡紅色血性胸水約800ml，給予局部包扎，患者未訴不適。

留置尿管：留置導尿管通暢，引流出尿液轉為淡黃色，質清。

患者下腹部膨隆（或幾小時內未見尿液流出），尿管內可見大量絮狀物，遵醫囑給予更換尿管。

皮膚狀況：骶尾部或雙髖部或頭枕部或左右足外踝或雙膝內外側或背部脊柱兩側、全身散在片狀紫色瘀斑、壓瘡記錄時，可疑壓瘡、Ⅰ期、Ⅱ期記錄長×寬，Ⅲ期、Ⅳ期、無法界定期需記錄深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周圍皮膚浸軟或糜爛或水腫或堅實呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。

患者骶尾部有一5cm×3cm無法界定期壓瘡，瘡面有黑色焦痂附著，瘡口周圍皮膚堅實呈紫紅色，醫囑請燒傷科給予局部清創換藥。懸空局部，防止繼續受壓。

煩躁：患者煩躁，遵醫囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加力月西20mg以2ml／h經微 泵泵入。患者呈鎮靜狀。

各種微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸鈣50ml iv泵入

米力農100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝普鈉100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰島素50u加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 可達龍600mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 烏拉地爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

艾司洛爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 去甲腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 異丙腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 肝素鈉針100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪達唑侖20mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

各種手術名稱

PDA結扎術 VSD修補術 ASD修補術

MVR/MVP術/+TVP術 BVR/BVP術 CABG術 雙向Glenn術

心內膜墊缺損修補術 右室流出道疏通術 主動脈狹窄矯治術 右室雙出口矯治術 F4根治術

體-肺動脈轉流術 B-T術

肺動脈束窄術

Banding+房間隔造口術 主動脈竇瘤破裂修補術 Ebstein畸形矯治術 Switch術 Senning術 Rastelli術