第一篇：病歷復印記錄單[推薦]

XXX中醫醫院病歷復印記錄單

1、復印日期：年月日

2、復印用途：□醫保□新農合□慢病 □商業保險 □法醫鑒定

□訴訟□其它

3、復印內容：

□病案首頁 □出院記錄

□化驗單□病理報告

□體溫單□以上全有

4、申請人簽字：

□手術記錄□麻醉記錄單辦理人簽字： □入院記錄□影像報告單 □手術同意書 □醫囑單□其它

第二篇：病歷復印規定

復印病歷規定

根據衛生部 國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》，醫療機構受理復印或復制病歷資料申請有3種情況：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構。我院制定了相應的規定：

患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構要求復印病歷資料時，應向醫院主管部門提出申請，并按照下列要求提供證明材料：

申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明（二代身份證）。

申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

申請人為死亡患者近親屬人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

申請人為保險機構的，應當提供保險合同的復印件，承辦人員有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證

明材料；患者死亡的，應提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

醫療機構可以為申請人復印病歷資料包括：門（急）病歷、住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、并不是報告、護理記錄、出院記錄。

申請人復印病歷資料，應繳納工本費。

病案復印責任某某某

第三篇：復印病歷申請書

復 印 病 歷 申 請 單

阿勒泰市中醫醫院：

我因需要，特申請復印患者病歷有關資料。請給予批準及辦理。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關系申請時間

一、按照有關規定申請人可以復印以下表格中病歷有關內容；

二、申請復印須交納一定的費用（單張0.5元）；

三、申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明材料；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近患屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬和代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料；申請人和死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

四、可復印或復制內容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術記錄、手術同意書、麻醉記錄單、醫囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內死亡記錄、24小時內出院記錄、再次或多次入院記錄、醫學影像檢查單。

1、主管醫師意見及所需復印項目（由主管醫師填寫）：

主管醫師簽名：

年月日

2、復印張數（由病案室填寫）：共張，共計元。

病案室簽名：

年月日 注：有關證明材料復印件附后，此單由病案室保存。

第四篇：病歷復印須知

病歷復印宣教材料

《醫療機構病歷管理規定(2013年版）》摘要

第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條 醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）；

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

第二十三條 醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。

醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

第二十五條 醫療機構負責封存病歷復制件的保管。

第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。第六章 病歷的保存

第二十八條 醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

第二十九條 門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條 醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。

醫療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。第七章 附則

第三十一條 本規定由國家衛生計生委負責解釋。

第三十二條 本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公布的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002〕193號）同時廢止。

第五篇：病歷復印流程

海口市第三人民醫院病歷復印流程 1．申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1.1 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； 1.2 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料； 1.3 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

1.4 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

1.5 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

2.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱，復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安，司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。3.可以復印或者復制的病歷資料包括：

住院病歷住院志（即入院記錄）、出院記錄、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、手術及麻醉記錄、病理報告、體溫單、護理記錄； 4.受理復印或者復制病歷資料申請同意后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。5.復印/復制病歷流程：

5.1 既往住院病歷，申請人攜帶規定的身份證明，先到醫務科經審核后開單，再前往病案科住院病案室辦理.5.2 出院當天和五天內申請復印本次住院病歷，申請人告知護士站值班人員，由值班人員聯系發送部工作人員傳送病歷，申請人攜帶規定的身份證明，先到醫務科經審核后開單，再前往病案科住院病案室辦理；

6.復印/復制病歷收費標準：根據成本收取工本費 7.病案室服務時間：周一至周五

地點：海口市第三人民醫院綜合樓二樓病案室 時間 上午8:00-12:00，下午2:30-5:300，國定假日除外。