第一篇：2013年鄉村醫生公共衛生評分制

2013年鄉村醫生評分制

根據上級有關要求，2013年我院對鄉村醫生實行年終考核評分制（按村、再按人），各村鄉村醫生應團結協作一起把事情做好, 所在村的鄉村醫生有一個不合格則視為該村不合格，所以請各村所長一定帶領本村所有醫生一起做好工作。實施細則如下:

一、居民健康檔案50分（檔案約10元/份）

1、每季按時保質保量完成慢病隨訪村（得20分）發現未按時完成者（只有日期無內容也算未完成），發現一季扣村4分累計扣完為止。、2、保證每份檔案的質量（從建檔開始，以前出錯者及時更正年底抽查）質量合格者得30分。不合格者按如下項目扣分：檔案基本信息不全扣2分；體檢表不合格扣3分；隨訪表不合格扣3分；書面、電子隨訪日期不按順序扣8分（比如2010年日期寫在2011年之后2012年日期寫在2013年之后）只有日期無內容扣5分、邏輯性錯誤扣3分、化驗單黏貼3分，其他3分，未做好者扣村相應分數。

注：紙質檔案與電子檔案一致才算合格，有一種不合格視為不合格。

二、健康教育和防疫津貼10分（所長）

1、健康教育：黑板報、健康講座、光盤播放記錄每季按時按量完成的村得6分。發現一次未完成者扣1分，以次類推，扣完為止。未做好者扣村相應分數。（120元/年/村，20元/期）

2、門診日志、傳染病登記本，醫療廢物登記本、紫外線消毒登記本各種登記本齊全并合格登記，配合醫院防疫工作得4分。未做好者扣村相應分數。（300元/年/村）

四、健康體檢（20分）

1、體檢任務人數達標的村、秩序良好得10分，未通知村民的村不得分.2、體檢報告單規范黏貼10分，未做好者扣村相應分數。

五、鄉村醫生簽約服務工作10分

1、簽約工作按時保質完成得10分，反之則扣分。

六、按要求實施國家基本藥物政策者得10分。（約3000元/年）

1、按上級規定實行國家基本藥物制度，并且上級檢查合格的村不扣分。

2、上級檢查不合格者，扣10分。

洲湖中心衛生院

2013年4月8日

第二篇：鄉村醫生公共衛生服務績效考核

鄉村醫生公共衛生服務績效考核

管理方案

為加強鄉村醫生管理，規范鄉村醫生績效考核，強化村衛生室基本公共衛生服務建設，現結合我鄉實際，特制定本方案，請認真貫徹執行。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，堅持以人為本，逐步建立科學的鄉村醫生公共衛生服務績效考核體系，進一步調動鄉村醫生承擔公共衛生服務工作的積極性，不斷提高農村居民的健康水平。

二、工作目標

督促指導鄉村醫生認真履行公共衛生服務職能，規范服務行為，在農村居民獲得公共衛生服務的同時改善鄉村醫生的待遇，促進農村三級衛生保健網絡的可持續發展。

三、基本原則

（一）堅持公平、公正、公開的考核方式，考核結果向社會公示，接受群眾監督。

（二）堅持定期考核與不定期督查相結合。

（三）堅持獎優罰劣，以考兌補。建立鄉村醫生績效考核制度，根據鄉村醫生承擔公共衛生服務任務的完成情況，發放補助。

四、考核對象及考核內容

（一）考核對象：各村鄉村醫生。

（二）考核內容：以鄉村醫生公共衛生服務任務完成情況、參與公共衛生管理和群眾滿意度等為主要考核內容。具體如下：

1.建立居民健康檔案。以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點，為轄區居民建立統一、規范的居民基本健康檔案，并逐年完善。

2.健康教育。向居民提供健康教育宣傳和咨詢服務，設置健康教育宣傳欄并定期更新內容，對轄區居民開展健康知識講座等健康教育活動。

3.預防接種。協助組織適齡兒童到鄉鎮衛生院接種及配合做好登記工作等。

4.傳染病防治和突發公共衛生事件報告。及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例和疑似病例以及食物中毒等突發公共衛生事件，參與現場疫點處理。

5.慢性非傳染性疾病管理工作。逐步完善轄區內確診的高血壓和糖尿病患者的登記管理，定期進行隨訪，并進行必要的健康指導。

6.孕產婦保健。及時發現孕婦，動員其到鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心建立孕產婦保健手冊，定期接受孕產婦保健管理；進行孕期營養、心理等健康指導，協助追蹤高危孕產婦，動員孕產婦住院分娩；開展產后訪視和母乳喂養指導，了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導。

7.兒童保健。開展新生兒訪視，協助為轄區內的嬰幼兒建立兒童保健手冊并接受兒童保健系統管理，積極宣傳兒童保健知識和開展必要的健康指導。

8.老年人保健。協助對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供必要的健康指導。

9.重性精神疾病管理。協助對轄區重性精神疾病患者進行登記管理；在上級專業人員指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。

10.村衛生所管理。執行衛生行政部門的各項政策措施情況以及各項衛生政策宣傳情況。

11.各類衛生信息登記、統計、報告。

12.居民滿意度評價。

五、考核結果應用和經費補助

（一）考核依據《鶴城區九項基本公共衛生服務績效考核指導標準》進行評分，總分100分。結果分為四個等次：分值90分以上為優秀，80-89分為合格，60-79分為基本合格，60分以下為不合格。

（二）補助經費分為基礎補助和績效補助兩部分。

1.基礎補助經費。承擔公共衛生任務的鄉村醫生基礎補助經費標準為人均100元/人/月，按照現行經費渠道籌集和發放。

2.績效考核補助。

績效考核補助經費以縣為單位，從人均15元基本公共衛生服務經費中按一定比例提取。

（三）考核分數80分（含80分）以上的，全額給予績效考核補助經費；基本合格的，按70%給予經費補助；不合格的，核減全部績效考核補助經費。

（四）對考核結果為不合格的除核減當年績效考核補助經費外，還應予以通報批評，限期整改。連續兩次考核不合格的鄉村醫生，取消享受補助資格。

2009年12月4日

第三篇：鄉村醫生公共衛生服務協議

XXXX衛生院

鄉村醫生承擔基本公共衛生

服 務 協 議

甲方：XXXXX衛生院 乙方： 村衛生室

為貫徹落實中央、省、市、縣文件精神，確保2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，按照衛生局文件精神，甲方將乙方納入公共衛生服務團隊，共同承擔國家規定的十一項基本公共衛生服務項目。甲、乙雙方為承擔公共衛生服務事項達成如下協議：

第一條 乙方向所分配任務村居民提供基本公共衛生服務。

1、建立健全健康檔案，乙方任務村內的居民建檔率不得低于85%，乙方負責村民的信息采集，并填好健康檔案，化驗部分由甲方負責；乙方負責轄區內已建立檔案人員信息核對，確保不出現空檔、偽檔。

2、乙方協助甲方做好健康宣傳工作，乙方健康宣傳不得少于6次。

3、乙方確保發現傳染病病例及時上報甲方。

4、乙方協助甲方做好預防接種工作。

5、乙方協助甲方做好衛生監督工作。

第二條

乙方配合或協助甲方對所分配任務村高血壓、糖尿病等慢性高危人群進行隨訪管理等。乙方提供的基本公共衛生服務應符合下列標準：

1、對甲方提供已確診的高血壓、糖尿病等慢性病人群進行登記、報告和管理，并完善電話、身份證等基本信息。

2、按照留史轄區每年常住人口增長比例對新篩查出來的高血壓病人和糖尿病人信息及時登記、上報甲方并規范化管理。

3、規范化管理高血壓、糖尿病患者，對血壓血糖控制正常者，每季度至少面對面隨訪一次，對血壓、血糖高于正常，控制不滿意者，2周后隨訪一次，對其他可用電話等方式隨訪。

4、高血壓、糖尿病患者的規范化管理率≥100%；血壓、血糖控制滿意率達50%。

5、按時參加甲方組織的業務培訓和相關會議。

第三條 乙方配合甲方對所分配任務村兒童、孕產婦等重點人群的管理，具體工作如下：

1、乙方每月統計新生兒并上報甲方，做好兒童的隨訪工作，0-6歲的兒童隨訪次數不少于8次。

2、乙方掌握本村孕產婦數量，并要有登記。通知、督促早孕婦女到衛生院建冊，納入健康管理。協助甲方做好產前和產后的家庭訪視工作。

3、乙方做好轄區內葉酸的發放工作，并做好登記。

第四條

甲方應及時向乙方通報有關鄉村醫生基本公共衛生服務工作的政策規定及管理制度，操作規程的變化情況，并負責對相關人員進行培訓。

第五條

雙方的權利和義務

（一）甲方對乙方的服務有權進行監督指導并提出整改意見。

（二）甲方為乙方履約提供適當的宣傳、組織、發動等相關協助。

（三）乙方在履行協議過程中，遇到技術問題或其它需要甲方協助解決的問題時，乙方有權利要求甲方提供必要協助。

（四）乙方按照協議約定服務范圍、服務內容、服務要求為本村群眾提供服務并自行準備開展基本公共衛生服務工作所需的工具和耗材；按《考核標準》要求建立和完善服務工作記錄、工作印證材料等以備甲方或其它第三方權力機構進行考核。

第六條

其他約定

（一）不可預見性的其他服務或因縣以上部門對項目進行調整，乙方中的村衛生室須按本協議簽訂之時確定的工作內容相關性進行調整。

（二）甲方根據蠡縣衛生局下發的鄉村醫生基本公共衛生服務考核項目進行考核。根據考評成績優劣，公衛經費中適當上浮或下浮撥付服務經費的比例，對考評不合格的，甲方有權取消其公共衛生服務的資格，終止合同，并重新聘任服務人員。

（三）對乙方不按時完成規定任務的，甲方在不取消其公共衛生服務的資格的前提下，有權根據公衛任務總體要求和進度安排，隨時增加人力輔助乙方完成的任務，同時削減應下沉給乙方的公衛經費以補助甲方增加的人力經費。

第七條

本合同自2014年1月 1 日起至2014年12月 31日止。

第八條

本協議一式二份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效，甲乙雙方各執一份。

甲方（公章）：XXXXXX衛生院

法定代表人： 年

月

日

乙方（公章）：

法定代表人：

****年**月**日

第四篇：鄉村醫生公共衛生服務項目工作計劃

橫板橋中心衛生院

2012鄉村醫生管理工作計劃

（一）建立居民健康檔案

1、按照縣局和衛生院要求，為轄區內居民建立統一、規范的健康檔案；負責填寫健康建檔個人基本信息，完成紙質檔案100%，電子檔案85%以上，協助鄉鎮衛生院進行健康體檢。

2、定期對建檔人群的健康信息及時補充、完善及更新，每年對重點人群隨訪不少于4次，每次隨訪的內容記錄要詳細。

3、在患者就診、復診時，由鄉醫負責更新健康檔案，并上報衛生院予以保管。

（二）健康教育

1、在提供門診、訪視、隨訪等醫療衛生服務時，針對重點人群結合本地區的主要健康問題和服務對象的主要健康問題包括職業病危害等開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。

2、每年發放不少于12種內容的健康教育印刷資料；

3、村衛生室按照標準不少于1個宣傳欄，每3個月至少更新1次健康教育宣傳欄內容；

4、協助鄉鎮衛生院做好健康咨詢活動；

5、每3個月至少舉辦1次健康知識講座。

（三）預防接種

1、做好適齡兒童的摸底統計及相關工作；

2、協助鄉鎮衛生院采取預約、通知單、電話、手機短信、網絡、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間和相關要求；

3、送達預防接種通知單及接種信息統計報表；

4、做好接種異常反應監測，及時收集匯總疫苗的接種有關數據，上報鄉鎮衛生院。

（四）傳染病防治

1、協助上級部門進行疫情監測；

2、按照傳染病防治法的規定，負責本轄區傳染病信息的報告，并確保數據安全；

3、協助上級部門開展傳染病疫情的調查和處理；

4、協助上級專業防治機構做好結核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作。

（五）0－7歲兒童健康管理

1、認真摸清0－7歲兒童底子，建立好管理檔案；

2、通知轄區內適齡兒童按時接受健康管理。

3、新生兒出院后1周內，在衛生院的指導下，到新生兒家中進行訪視和進行體格檢查，同時衛生院建立《0－7歲兒童保健手冊》；

（六）孕產婦保健

1、協助做好本轄區內孕產婦的登記管理工作，按時建立《孕產婦保健手冊》；

2、通知轄區內孕產婦按時接受健康管理。

（七）老年人保健

1、掌握轄區內60歲以上老年人口數量和有關情況，建立健康指導，實行動態管理；

2、在鄉鎮衛生院的指導下，每年對60歲以上老年人進行1次健康管理服務，并按照居民健康檔案規范做好體檢表的填寫、更新。

（八）慢性病管理

1、對轄區內35歲及以上常住居民，首診測量血壓；做好高血壓患者的就診登記，登記內容要完整、清楚和準確；對于原發性高血壓患者每季度定期隨訪監測、行為干預和治療指導不少于1次（每年不少于4次），相關信息及時記錄歸檔；

2、對于2型糖尿病患者每季度定期隨訪監測、行為干預和治療指導不少于1次（每年不少于4次），相關信息及時記錄歸檔。

(九)重性精神病管理

為重性精神疾病患者建立健康檔案，每季度至少隨訪1次（每年不少于4次）。

（十）積極參加上級組織的各種形式的鄉村醫生培訓。

協助衛生院積極配合完成以上項目工作，更好的提高自身專業技術水平，為以后自己能獨立完成工作打下良好的基礎。

第五篇：2011年鄉村醫生公共衛生服務培訓

2011年鄉村醫生公共衛生服務培訓

實施國家基本公共衛生服務項目是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容，也是我國公共衛生制度建設的重要組成部分。2011年國家基本公共衛生服務項目包括11項內容，即：城鄉居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理以及衛生監督協管服務規范。

一、城鄉居民健康檔案

（一）服務對象為轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。

居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。

（二）居民健康檔案的建立

1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。

2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。

3.已建立居民電子健康檔案信息系統的地區應由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發放國家統一標準的醫療保健卡。

4.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡（或醫療保健卡），在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。

2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統的機構應同時更新電子健康檔案。

3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。轄區內居民。健康教育服務

二、健康教育內容

（一）、服務內容：

1.宣傳普及《中國公民健康素養——基本知識與技能（試行）》。配合有關部門開展公民健康素養促進行動。

2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農民工等人群進行健康教育。3.開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。

4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。

5.開展食品安全、職業衛生、放射衛生、環境衛生、飲水衛生、計劃生育、學校衛生等公共衛生問題健康教育。

6.開展應對突發公共衛生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。7.宣傳普及醫療衛生法律法規及相關政策。

（二）服務形式及要求 1.提供健康教育資料（1）發放印刷資料

印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放置在鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）的候診區、診室、咨詢臺等處。每個機構每年提供不少于12種內容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。

（2）播放音像資料

音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構正常應診的時間內，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診候診區、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現場播放。每個機構每年播放音像資料不少于6種。

2.設置健康教育宣傳欄

鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心宣傳欄不少于2個，村衛生室和社區衛生服務站宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設置在機構的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面1.5～1.6米高。每個機構每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內容。

3.開展公眾健康咨詢活動

利用各種健康主題日或針對轄區重點健康問題，開展健康咨詢活動并發放宣傳資料。每

個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。

4.舉辦健康知識講座

定期舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區內居民的身心健康。每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心每月至少舉辦1次健康知識講座，村衛生室和社區衛生服務站每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。

5.開展個體化健康教育

鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）的醫務人員在提供門診醫療、上門訪視等醫療衛生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。

三、老年人健康管理

每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。

（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

（三）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

（四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。

1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。

3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。

4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。

（一）開展老年人健康管理服務的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。

（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。

（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。

四、高血壓患者健康管理

（一）篩查

1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛

生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

（二）隨訪評估

對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（四）健康體檢

對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求

接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

五、糖尿病患者健康管理

（一）篩查

對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。

（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（四）健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等

（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民２型糖尿病的患病情況。

（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。