第一篇：婦產科醫療質量檢查及持續改進方案2011-6-22

婦產科醫療質量檢查及持續改進方案（暗訪組）檢查時間：2011-6-22

檢查部門：綿陽市404醫院、綿陽市人民醫院（暗訪組）

檢查內容：1.醫療、護理質量、院感管理、行政管理、設備保養使用、合理用藥等。

存在的問題：

醫療質量：（1）科室治療室人員進入無嚴格限制，檢查人員隨便進入，值班人員未明確阻攔（聽說是檢查的領導，未驗證身份就放行）；（2）電子病歷未及時打印及簽名，所有住院病人入院記錄，病程記錄等均存在電腦里，嚴重違反病歷書寫規范（未打印及審簽的病歷視為未書寫）；（3）婦科檢查室內物品凌亂，檢查床上一次性臀墊未丟入垃圾桶內，黑色垃圾袋內見醫用棉花簽；（4）護士站物品排放不規范。

科室整改集中學習時間：

2011-6-2014:00（醫院組織科主任、護士長看暗訪照片、聽取暗訪組意見及建議）

2011-6-2017:00 科室組織全體醫護人員就暗訪發現的問題進行整改。

1.加強學習科室制度職責，明確責任；按醫院要求：所有入院記錄按病歷書寫規范，在病人入院后24小時內完成打印并審簽；首次病程記錄在病人入院后8小時內完成打印并審簽；所有日常病程記錄執行滿頁打印并審簽；手術病人所有記錄在病人進入手術室前必須完成打印并審簽（不滿頁者術后續打印）。

2.產房、婦科檢查室、新生兒沐浴室、治療室等，每天由晨護人員負責第一次整理，當班醫護人員使用后必須保持干凈整潔，及時采用規范消毒滅菌，嚴禁將醫療廢物放入生活垃圾袋內，由護士長、質控醫護人員負責檢查，發現一次扣當事人績效工資50元。

科室負責人：王紹芳

第二篇：婦產科醫療質量安全管理與持續改進方案

婦產科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度。遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估制度》由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3：加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立重大手術術前討論、醫患溝通談話、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度要求全面、細致。病歷中詳細記載準確記錄。

檢查標準4：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點：術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當、知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十六項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務處不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7：規范治療，合理用藥，嚴格按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導手術部位感染的預防，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室內抗菌素應用，I類切口手術患者原則上不預防使用抗菌藥物，特殊情況需要預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（Ⅰ類手術切口預防性使用抗菌藥物比例≦30%），乳腺疾病手術原則上不預防使用抗菌藥物。

由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率，嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥90%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9： 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院。考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。

檢查標準10：有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程，將控制“非計劃再次手術”作為科室質量評價的重要指標。

考核方法及改進措施：查看科室有關記錄本及“非計劃再次手術”報告單，定期進行原因分析、總結，有效控制非計劃再次手術，實現持續改進。

檢查標準11：對住院超過30天的患者加強管理，作為大查房重點，進行登記上報，并有分析評價記錄。

考核方法及改進措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。

第三篇：醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。醫院實行醫療質量管理三級質控，實行責任

追究制。

二、目標

不斷提高醫院的醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務。

三、醫療質量管理的內容

1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

四、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必

須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療

質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫療質量管理與持續性改進制度

一、醫院必須把工作質量放在第一位，把醫療質量管理與持續性改進納入各項工作中。

二、醫院成立醫療質量管理委員會，專(兼)職人員負責

醫療質量管理及持續性改進工作。

三、醫院醫療質量管理委員會根據上級有關要求和醫院醫療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫院全體人員的質量管理教育，督促醫護人員嚴格執行各項規章制度、操作規程，杜絕差錯事故，保證醫患權利。

五、醫療質量管理委員會建立定期會議制度，督導質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理委員會監管下的質控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫院醫療服務技巧，提高醫療服務質量。

七、醫療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫療質量管理與持續性改進工作的真正落實。

第四篇：醫療質量管理及持續改進方案

普洱新區醫院

醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

(一)成立醫療安全和質量管理領導小組 組長：鄒洪才（業務副院長）

副組長：彭顯權（業務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負責人為第一責任人

（二）管理制度和實施措施

1、醫院醫療質量管理委員會（院級醫療質量管理控制體系）（1）管理制度：見醫療質量管理委員會管理制度

（2）實施措施：主要有建立、修改質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量專題調研評價；醫療質量量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；（3）考評內容、方式及獎懲見《醫療質量考評實施細則》。

2、二級質控組織：每月對各種醫療文書書寫情況及核心制度執行情況進行督導檢查1-2次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。

3、病區醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2、疾病相關檢查：通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監護室等；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

七、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

八、健全規章制度：

1、認真執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程及常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

（1）、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

（3）、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

（4）、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

（5）、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

（6）、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

九、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

十、建立醫療質量管理獎勵基金 制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫 務 科 2017年4月

第五篇：2012醫療質量管理持續改進方案

鎮江市第一人民醫院新區分院

2012年醫療質量管理持續改進方案

2012年是深化公立醫院改革之年，醫教科將全力支持和快速適應公立醫院改革。開展三好一滿意活動，平安醫院創建活動，持續改善質量、保障醫療安全。緊緊抓住二級醫院的評審標準，針對2011年存在的問題，制定2012年醫療質量管理持續改進方案。

一、樹立質量管理指導思想

實行全程質量管理的指導思想?？茖W管理、全面監控、獎懲結合，做到全心全意為人民服務的醫療質量管理方針。明確醫療質量是醫院工作的核心，使職工能自覺地提高醫療質量和服務水平，樹立起醫院的良好信譽，逐步實現醫療、保健全程優質服務，做到全面質量管理、規范管理、并持續改進。

二、健全院、科兩級質量管理體系建立全程質量控制流程和全程質量管理體系

完善以院長為首的醫療質量管理委員會，成員由相應職能科室負責人以及有關科室科主任組成。該委員會是醫療質量管理的核心組織，負責定期對醫療質量問題進行研究、決策。醫院醫療質量管理委員會下設醫療質量管理辦公室（設在醫務科），負責醫療質量管理的日常工作，主要負責質量管理的設計、策劃、協調、控制、評價等。從組織管理、制度管理、計劃管理和信息反饋管理四個方面對醫療質量進行動態管理，并負責對各項管理制度落實的檢查、監督和考核，提出整改意見，并負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意 識教育和質量安全意識教育工作。

科室建立以科主任為首的質量控制小組（QC小組），是醫療質量管理操作層，主持科室醫療質量管理工作，健全科室醫療質量管理制度，確定質量管理目標，開展質量控制活動，組織質量考評，將質量活動落實到每一個人，人人參與質量管理，自覺執行質量標準，自我檢查，自我控制。院、科兩級醫療質量管理組織應定期開展醫療質量的分析評價，及時反饋醫療信息，確保醫療質量持續改進和不斷提高。

三、質量管理持續改進的方法

1、嚴格執行醫療質量和醫療安全的核心制度

江蘇省衛生廳確定的14個核心制度是：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。我院將上述14個核心制度的具體內容進行收集整理，注有詮釋，并編印成冊，每個醫務人員人手一冊，要求各科室在各工作環節中必須嚴格執行，將執行制度規范融會貫徹在整個工作過程的始終。

2、注重住院醫師基礎培訓，強化“三基三嚴”訓練

醫院長期堅持對住院醫生的基礎培訓工作，按照市衛生局的要求開展住院醫師規范化培訓，注重帶教規范，辦好培訓基地。同時不斷強化“三基三嚴”訓練和質量、安全教育，不斷提高全員質量和安全意識，增強全院醫務人員參與質量管理與改進的自覺意識和能力。

（1）、強化基礎理論學習。將《江蘇省三基訓練指南》作為醫務人員 學習范圍，結合衛生行政管理部門出臺的各種法律法規、規章制度進行自我培訓和學習，雙月定期或不定期由醫務科組織45歲以下醫、藥、技人員進行一次三基理論考試，考核結果與獎金掛鉤，并作為晉升及評聘分開的重要依據之一。

（2）、加強業務學習和培訓，提高臨床診療水平。為加強對年輕醫生的基本技能培訓，醫院全年將為年輕醫生提供2-3次大型基本技能培訓的機會，結合住院醫師規范化培訓和醫師資格考試，對全院45歲內各級各類醫生進行換藥、無菌技術、CPR、呼吸機、腰穿、腹穿、胸穿、除顫等基本技能操作的培訓。安排部分住院醫生、主治醫師、參加市級基本技能操作比賽。通過這些形式將有效提高年輕醫生的基礎理論和基本操作技能，規范醫療行為，進一步提高醫療質量。

（3）、醫院將選派年青醫師有針對性的到外院進修、學習，有計劃有組織的安排醫師外出參加各種學術會議。有選擇性開展學術講座，以便了解各學科發展動態，提高業務水平。

3、加強基礎質量管理，規范醫療工作行為

(1)、強化三級查房制度。三級查房是保證醫療質量的重要措施之一，各科科主任必須堅持每周一次的科內大查房，由科主任確定科內大查房日期，醫務科及質量管理科負責對科主任（首席醫師）查房制度落實情況的監督檢查，并將三級查房制度落實情況及時反饋。

(2)、進一步落實手術分級管理，強化術前討論制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度。根據省衛生廳手術分級目錄的頒發，對三、四級手術和特殊手術開展術前討論，對術前診斷、手術適應癥、禁忌癥、可能出現的并發癥以及出現這些情況的應對措施進行充分的討論，制定具體的手術方案。規定我院各級手術醫師權限，對臨床工作中疑難病例及時組織科內、院內討論，必要時請總院專家協助，明確診斷，確定治療方案。對死亡病例按時組織討論，認真分析死亡原因，總結經驗，吸取教訓，提高醫務人員的救治能力。

(3)、完善院內會診制度，強化院外會診管理。各科室每天均要有專人負責科間會診工作。原則上科間會診須由主治醫師提出，上級醫師或科主任同意后填寫會診申請單。除急會診外，院內會診由主治醫師或以上人員擔任，普通會診24小時內完成，急會診隨請隨到。為保證院外會診質量，院外會診、手術由副主任醫師或副主任以上醫師擔任。未經醫院許可任何人不得私自外出會診、手術。請外院專家來我院會診、手術必須先報醫務科備案。

(4)、強化請示報告制度。遇有嚴重工傷、重大車禍、大批中毒、重大手術、甲類傳染病及大型搶救時須及時向職能科室及院領導報告，根據需要確定是否啟動應急預案。緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時須向科主任及醫務科報告。發生醫療事故或嚴重差錯須及時向醫務科及分管院長匯告并認真填寫醫療不良事件報告。

(5)、規范醫療行為。在醫療工作中堅決執行江蘇省衛生廳頒布的“三合理規范”，在實際工作中切實落實合理檢查、合理用藥、合理治療和《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫務科及質量管理科負責對各科室落實情況進行監督檢查，并將檢查情況及時通報。

(6)、培訓侵權責任法中醫療損害章節，增進醫患溝通，充分尊重患 者知情同意權，充分履行告知權。知情同意權是指患方對疾病診斷、治療等真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權。在醫療活動中，各級醫護人員應自覺遵守法律、法規和醫療護理技術操作常規，醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，經患者本人或其親屬知情同意的情況下，醫患雙方履行相關簽字手續，方可實施操作。在具體的臨床工作中，繼續實行《授權委托書》、《手術同意書》、《麻醉同意書》、《輸血治療同意書》、《特殊檢查同意書》、《特殊治療同意書》、、《自費醫療服務同意書》等各種同意書的簽訂。醫務人員要及時將病人的診療計劃，計劃的必要性及疾病的發生、發展和預后，以患者能夠接受的方式，與患者及親屬充分溝通，維護其知情同意權，減少醫療糾紛的發生。

4、規范醫療文書的書寫，嚴格執行手術審批制度

(1)、嚴格按江蘇省第四版《病歷書寫規范》及《鎮江市病歷書寫規范四版實施細則》書寫病歷及其它醫療文書。每年都將組織對全院臨床住院醫生進行《病歷書寫規范》培訓。進一步規范醫療文書的書寫。

(2)、每月對現住院、出院病歷、門診病歷及處方抽檢1~2次，同時將各項醫技申請單的書寫納入病歷考核中，加大對現住院病歷的內涵質量檢查的力度，采用隨機抽取集中檢查的方法，對病歷書寫質量進行量化考核，實行優獎劣懲；使住院病歷甲級率≥90%，門診病歷處方合格率≥90%。

(3)、每年舉行病歷比賽1一2次，對甲級病歷合格率百分之百的科室及優勝個人給予物質獎勵及精神鼓勵。

（4）、加強電子病歷的管理，完善二級專科病歷模板，根據時間節點監督核心制度的落實。（5）、大力推動臨床路徑的開展，規范診療行為。

（6）、嚴格執行手術審批制度，實行手術分級管理，對外院會診、新、特、致殘等手術必須有醫務科或分管領導審批。

5、加強醫技科室的質控工作

提高X線、DR、CT檢查陽性率，提高甲片率及報告書寫合格率，定期請總院專家讀片，審片和相關培訓。加強復核制度，努力提高診斷準確率。檢驗科開展室內、間質控，醫技科室要堅持臨床隨訪制度，凡急診檢查結果和特殊異常結果要及時實行“危急值”報告制度，并定期召開臨床醫技科室聯合討論會，加強與臨床一線的聯系和配合，滿足臨床需求?？s短檢查、檢驗報告出具時間。

6、落實技術準入制度和實施程序

為規范新醫療技術和項目的引進開展，防范醫療風險，必須經院醫學倫理委員會批準報市衛生局備案，明確新技術、新業務開展的審批準入程序、安全評估等內容。制定相應的處臵預案，及如何中止該項技術等作出明確規定。對二、三類技術根據醫院實際情況開展申報工作。

7、建立健全三級醫療風險預警機制

建立一套完整的三級醫療風險預警機制，加強對醫療質量和醫療安全的重點科室、重點項目和重點人員進行風險預警管理，實行早期干預，對隱患及時發出預警信號，迅速采取處理措施，杜絕醫療隱患釀成醫療差錯或醫療事故。

8、暢通醫療投訴渠道，協調醫患關系

各部門按醫院規定的投訴處理程序，對患者及社會群眾的投訴進行報 告和處理，不得發生隱瞞、壓制，甚至打擊報復現象。醫務科、客服部是受理和調查處理投訴的部門，對任何投訴都將熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心解釋、公正處理。建立良好的醫患溝通平臺和互信基礎，不得發生推諉投訴或越級上訪現象。醫務科定期召開醫療糾紛總結分析會，總結經驗、吸取教訓，并對其中缺陷提出整改要求，落實改進措施。對發生糾紛投訴的科室和個人，根據醫院的有關規定進行處理。

四、質量管理與持續改進的保證措施

1、營造醫院文化

醫院文化是新形勢下形成的一種獨特的企業文化，是醫院在長期的經營中逐步形成的管理思想、管理方式、群體意識和行為規范的總和。醫院文化貫穿在醫院發展戰略、經營管理、職工思想政治教育、職工培訓以及醫療行為等整個過程中，為醫院運行提供強大的凝聚力和推動力。醫院管理從過去的行政管理到目前的經驗管理，再到將來的文化管理，這是一種發展趨勢，也是一種發展規律。質量管理是醫院文化管理中的一個核心內容，要提高醫療質量，把一切以病人為中心，以提高病人滿意度為目的的質量理念融入到醫療工作行為中，就必須廣泛地營造和掌握新形勢下形成的醫院文化，將其良好的質量管理理念融入到整個醫療工作生活中。我們爭取在2-3年內通過各種形式，積極開展醫院文化營造，制定醫院質量行為規范手冊，使醫院每一位職工在自覺和不自覺的醫院文化教育學習過程中醫療行為得以規范。

2、規范醫療服務行為，提高醫療服務質量

開展三好一滿意活動，繼續開展一切以病人為中心，以提高服務質量 為主題的醫療服務年活動。強化醫患溝通制度、醫務人員語言規范、儀表規范、公民基本道德規范和醫德醫風的學習。認真履行尊重病人的權利和告知義務、做到首問負責制，嚴禁推諉、拒診患者。維護患者的合法權益，端正服務行為，完善醫德醫風建設制度，完善獎懲措施并認真落實。控制醫療費用不合理增長。梳理、擬定各種疾病診療流程，制作醫院疾病診療標準作業流程。大力推動臨床路徑，落實抗生素臨床合理應用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

3、樹立全面質量管理意識，注重環節質量管理

現代醫療質量管理要求實現全面質量管理，強調的是全員參與、全部門控制、全過程控制。因此在廣泛營造醫院文化的同時，樹立全院職工人人參預、醫療行為全過程參預質量管理意識。環節質量是醫院醫療活動過程中的醫療工作質量，是醫療質量三級管理中的重要組成部分。加強環節質量管理可帶動整個醫療質量的提高。計劃每年組織科主任、護士長培訓班，進一步提高他們的質量管理能力。

4、加強對醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理和持續改進

制定醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理標準和實施措施，重點抓措施落實和質量持續改進，保證了關鍵、要害環節的醫療質量，就保證了醫療安全。

醫院確定的醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術期病人、輸血病人、藥物不良反應病人、有創診療操作、病歷書寫；手術室、胃鏡室、急診科、產房等。遵守診療操作技術規范和常規，有效防范、控制醫療風險，及時發現并整改醫療質量和安全隱患；突出抓好醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根據《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》等法律法規依法執業、規范醫療行為。

5、實行醫療質量管理責任追究制

制定較為完善的醫療質量管理與持續改進方案和獎懲辦法，對醫療質量管理和醫療安全實行責任追究制。每月對醫療質量管理情況進行檢查考評，按醫院相關規定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任，及時改進缺陷和差錯。

6、改善就診環境和優化服務流程，開展預約掛號

保證基礎醫療設備運轉良好，緊跟醫療技術發展的步伐，積極引進新技術，新項目，提高我院的診治水平，提高醫療質量和服務水平，全年進行基礎醫療儀器設備的保養和更新換代，并保持在某些設備上處于同級醫院的領先水平?，F代醫院的競爭，優質、便捷的服務尤為重要。2012年啟動門診叫號系統，從門診就醫咨詢內涵、便民服務措施、清潔、溫馨、舒適的環境入手，從入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院連續性服務流程入手，從增加布局合理的服務窗口和縮短出具檢查、檢驗報告時間入手，開展專家門診預約掛號，努力為患者提供合理、便捷的優質醫療服務來贏得廣大患者的滿意度。

7、加強人才培養，制定和實施專科發展規劃

(1)、重視學科帶頭人及科主任的培養。一個醫院能否發展好，關鍵靠某幾個?？疲粋€?？颇芊窠ㄔO好，關鍵是學科帶頭人。因此要花大力 氣自己培養并通過引進、外聘等方式留住人才，建立一支具有過硬技術的骨干隊伍和人才梯隊。學科帶頭人應具備良好的政治素質和職業道德、較高的業務水-平和學術威望，創新的科研思維及較強的組織管理能力。

(2)、制定?？瓢l展規劃，加快?？平ㄔO。內科三個病區分成七個專業組，外科三個專業組，兒科三個專業組，大力發展康復特色?？?，確立對應人員。加快各專業組人員培養，對于條件成熟的?？?，在政策上將加以傾斜，多方面提供方便，為其成為市級重點?？苿撛鞐l件。

2012年是深化公立醫院改革之年，我們要抓住機遇，不斷進取，不斷營造醫院文化，抓好醫院基礎管理，提高醫療質量，提高服務水平，更好地為醫學事業作出應有的貢獻。

醫務科

2012年01月10日