第一篇：醫院各管理委員會職責與制度

醫院各管理委員會職責與制度

一、醫療質量管理委員會

貫徹執行《侵權責任法》、《執業醫師法》和《中華人民共和國護士管理辦法》，制定全院醫療護理質量標準、質量管理方案，負責醫療護理質量監督、檢查、考核及有關信息資料的收集、整理工作，對存在的問題要及時向相關部l-I／曼饋，并監督整改落實情況；作好醫療糾紛防范工作，制定具體防范措施，負責各類醫療糾紛的調查，并分析糾紛產生的原因，按照科學、公正、合理的原則處理好各類糾紛。每季度召集一次會議，并有詳細的文字記錄。如遇特殊情況，適時召開會議。

二、病案質量管理委員會

貫徹落實《病歷書寫規范》(2010版)，負責對病歷質量進行監督檢查、評價，嚴格病案管理，完善病案信息統計工作。每月組織一次病歷質量抽查，并隨時向臨床科室及分管院領導反饋病歷質量信息。每季度召開一次例會，研究和解決有關病歷質量問題，并有詳細的文字記錄。

三、醫院感染管理委員會

(一)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本院預防和控制醫院感染的規章制度、診斷標準，并監督實施。

(二)根據預防醫院感染和衛生學的要求，對本醫院建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，并提出意見。

(三)研究并確定本院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

(四)研究并確定本院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制

醫院感染工作中的責任。

(五)研究并制定本院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

(六)根據本院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

(七)其他有關醫院感染管理的重要事宜。

(八)每季度召開一次會議，并有詳細的文字記錄。

四、輸血管理委員會

宣傳、貫徹執行《獻血法》和各級政府、上級衛生行政主管部門、采供血機構有關血液管理的規定，及時制定和上報用血計劃，大力提倡成份輸血，規范輸血管理，嚴格控制因輸血環節和血液質量等問題產生的醫療缺陷。每季度召開一次例會，總結輸血管理工作，研究解決和反饋輸血管理中存在的問題，并有詳細的文字記錄。

五、藥事管理委員會

(一)認真貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》。按照有關法律、法規制定本院有關藥事管理工作的規章制度并監督實施。

(二)審核本院擬購人藥品的品種、規格、劑型等。

(三)建立新藥引進評審制度，制定本院新藥引進規則，建立評審專家庫組成評委，負責對新藥引進的評審工作。

(四)定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價本院所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見。

(五)負責麻醉、精神藥品的管理，建立麻醉、精神藥品使用專項檢查制度，并定期開展檢查，做好記錄。及時糾正存在的問題和隱患。

(六)組織藥學教育、培訓和監督、指導本院臨床各科室合理用藥。

(七)負責對全院用藥中發生的不良反應情況進行監測、登記、存檔，按規定上報不良反應監測中心，并及時處理、善后。

(八)每半年召開一次例會，并有詳細文字記錄。如遇特殊情況，適時召開。

六、倫理委員會

(一)貫徹執行醫藥衛生法規和臨床研究道德規范。

(二)醫院倫理委員會應在接到申請后定期召開會議，審閱討論。每次會議參會人數不應少于總人數的2，3。對試驗方案的審查意見應在討論后，以投票方式做出決定。必要時，可邀請非委員專家出席會議，但非委員專家不投票。

在審議后，主任委員簽發書面意見，并附上出席會議人員的名單、其專業情況及簽名。倫理委員會的意見可以是：I．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。II[．不同意。IV．終止或暫停先前批準的試驗。

(三)秘書做好會議記錄及相關資料的保存、歸檔工作。

七、精神文明管理委員會

制定本院精神文明建設方案，黨、團、工、青、婦齊抓共管，教育職工遵紀守法，愛崗敬業，無私奉獻，樹立良好風尚，糾正不正之風，提高政治思想素質，組織開展文藝、體育、科普宣傳、知識競賽等活動，豐富職工的業余文化生活。不定期召開會議，研究、討論和解決相關問題，并有詳細的文字記錄。

第二篇：醫院各管理委員會職責

設備管理委員會職責

1、審議設備管理職能部門的工作報告和工作計劃。

2、審議臨床工程科提交的預算計劃，確定項目建議書報院委會通過。

3、制定醫院專業設備的管理政策，審議職能部門的工作方案，審議專業設備預算計劃。將上述決定提交院委會通過。專業設備指醫療器械、設備，教學和科研儀器設備，計算機及其外部設備等。

4、對大型專業設備進行技術和可行性論證，參與專業設備的招標評標工作。

5、應院委會的要求提供專家咨詢意見。

6、對醫院其他涉及設備管理的問題作出意見和建議并提交院委會。

7、設備管理委員會的組成：醫院分管專業設備管理的院長擔任委員會主任，臨床工程科科長擔任副主任，委員由各臨床大科主任，放射、檢驗、特檢等醫技科室主任以及財務、監察、醫務等職能部門科長組成。

8、設備管理委員會的換屆與醫院中層干部換屆同步。委員會組成人員名單有委員會主任擬定并報院委會審議通過。

9、設備管理委員會辦公室設在臨床工程科。設備管理委員會的常務工作由臨床工程科負責，設備管理委員會會議可根據委員或院委會的要求，由臨床工程科召集并做會議紀要，分管院長簽發。

10、設備管理委員會在進行決策時應發揚民主，充分聽取各方面專家意見，在進行預算等重大問題決策時執行票決制，實行一人一票，簡單多數通過原則。

11、設備管理委員會成員應嚴格遵守國家法律和醫院工作紀律，不以權謀私，不損害醫院和公眾利益。違反上述原則，將提交醫院有關部門依法處理。

醫院計算機信息系統管理委員會職責

1、貫徹執行國家衛生部、衛生廳關于信息管理工作的有關規定，負責對全院信息管理工作進行組織領導。

2、制訂醫院信息化建設工作的發展規劃、計劃、信息管理制度，審議醫院信息系統建設的設計和規劃，并組織實施并監督檢查。

3、根據有關規定和醫院具體情況，責成計算機系統有關部門和單位制訂信息管理及安全規章制度。

4、負責本院重大信息化建設項目的可行性分析、技術標準的制定工作。負責對計算機軟件系統項目的方案、規劃、流程、功能、驗收等環節進行統一管理

5、對病案統計管理、醫院圖書信息管理、檔案管理部門進行信息管理工作的指導和相關制度的制定實施。

6、組織有關人員對全院計算機系統開展專項檢查，發現問題及時提出整改意見，并協助有關部門具體落實。

7、信息管理委員會的辦公室設在醫院計算機信息管理中心，負責醫院信息管理有關事宜的具體實施工作。

醫院輸血管理委員會職責及功能職責

1、制定各種臨床輸血治療用血的原則

2、評估輸血科(血庫)的統計資料

3、分析全血或成分血的使用情況

4、估算輸血科(血庫)貯備血及輸血的比例

5、評估輸血反應及輸血后感染癥

6、審核院內不正常用血的情況

7、協助輸血科(血庫)動員獻血者(鼓勵手術前及手術中的自身輸血)

8、對院內有關人員進行輸血教育培訓,一年至少一次

9、協調溝通輸血科(血庫)與各科室間有關輸血工作的時宜 功能:

1、客觀分析醫院用血和各種血液成分的情況

2、指導臨床用血和血液成分的輸注治療,提高臨床用血的療效，保證臨床用血的質量

醫療質量管理小組職責

1、在醫院質量管理委員會領導下進行工作，履行對科室醫療的質量管理。

2、建立健全質量保證體系，科一級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等，并定期進行更新和完善。

5、加強對醫護人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、定期對臨床科室的質量進行檢查，并有文字記錄，定期逐級上報。

7、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。

8、定期召開醫療質量管理小組會議，對檢查中發現的問題進行分析、整改。

醫院倫理委員會職責

1、決定一項臨床研究是否可以進行；

2、審查試驗方案；

3、審查研究者的資格；

4、審查知情同意書及簽署過程；

5、審查研究者手冊；

6、審查試驗方案的任何修改

7、審查受試者入選方法，包括招募辦法或廣告；

8、接受嚴重不良事件報告；

9、應接受并遵循倫理委員會標準操作規程（SOP）；

10、及時召開會議審核或修改臨床試驗方案；

11、所有會議及決議均應有書面記錄并經所有參加會議的委員簽名；

12、書面記錄應保存至臨床試驗結束后至少5年。

生殖倫理委員會職責

1、咨詢決策功能：針對生殖醫學中的倫理沖突和醫療糾紛及醫德難題，能充分運用與綜合各專業優勢，在倫理學原則指導下進行決策和提供咨詢服務。

2、監督審查功能：委員會受理涉及生殖倫理的相關事務，通過定期與不定期的督查審核來監督臨床工作各環節的倫理規范問題。還通過監督各項規章制度的完善與執行來嚴格流程管理，避免醫療風險，保護2001年衛生部發布的《實施人類輔助生殖技術的倫理原則》中闡述的醫患雙方的各項權利。

3、教育培訓功能：委員會主要承擔臨床專業人員和倫理委員會成員自身的教育培訓任務，主要承擔患者及其家屬有關生殖醫學的健康宣教工作，主要承擔生殖醫學倫理學的普及工作，協助開展社區、公眾的生殖倫理學教育。

4、研究協調功能：對日常工作中新出現的倫理問題及時討論、研究與協調，并在相關制度和流程中加以規范與完善，加強與其他倫理組織與生殖醫學學術組織的橫向交流。

住院/專科醫師培訓工作委員會職責1、2、3、4、5、6、負責和審定全院住院/專科醫師招收工作；

審定各二級學科制訂的住院/專科醫師培訓、考核實施細審定我院住院/專科醫師規范化培訓相關政策； 督促檢查培訓工作； 檢查與評估培訓質量；

審定住院/專科醫師培訓合格資格。則；

學術委員會的職責

1、學術審議。審議學科建設與發展規劃；醫療、科技工作計劃；醫院人才隊伍建設規劃；重大科研設備添置計劃；新設立醫療科研中心的可行性論證以及醫療科研中心的調整和撤消；醫院其他學術工作的重要決策。

2、學術評議。評審衛技人員及其他專業技術職務；評價擬引進人才的學術水平并做出聘任相應專業技術職務的建議；評議推薦國內外重要學術組織的任職人選、各級政府部門組織的各種人才選拔造就計劃人選；評審推薦各類限額申報的科研項目、新醫療技術和成果獎勵；審定醫院設立的各類科研項目和獎項等。

3、學風維護。負責學術爭議的仲裁，接受衛技人員科研道德問題的投訴和調查，并向院務會提出處理建議。

4、受院長委托對涉及學術問題的其它重要事項進行論證和咨詢。

臨床路徑管理委員會職責

1、制定本院臨床路徑開發與實施的規劃、方案和相關制度；

2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；

3、確定實施臨床路徑的病種；

4、審核臨床路徑文本；

5、組織臨床路徑相關的培訓工作；

6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

醫療器械臨床使用安全管理委員會職責

1、組織確定醫療器械臨床使用安全管理的范圍：醫療器械產品、人員、制度、技術規范、設施、環境等的安全管理。每年定期召開委員會會議。

2、組織制定醫療器械臨床準入與評價管理制度。

3、組織制定醫療器械驗收管理制度。

4、組織制定醫療器械維修保養工作制度。

5、組織制定醫療器械操作使用管理制度。

6、組織制定醫療器械報廢制度。

7、組織制定一次性衛生材料管理制度。

8、組織制定植入性材料管理制度。

衛生材料管理委員會職責

1、在醫院衛生材料管理委員會主任的領導下，負責組織實施醫院衛生材料的管理工作。每年定期召開委員會會議。

2、組織制定衛生材料招標采購工作制度。

3、組織制定衛生材料驗收管理制度。

4、組織制定不合格醫療器械管理制度。

5、組織討論衛生材料新材料可行性報告。

6、組織制定臨床急需衛生材料審批制度。

藥品、材料采購委員會

1、在醫院藥品、材料管理委員會主任的領導下，負責組織實施醫院藥品、衛生材料、總務物資的采購管理工作。

2、組織制定藥品采購工作制度。

3、組織制定衛生材料管理辦法。

4、組織制定總務物資采購管理制度。

5、組織制定首次供應商資質審核制度。

6、組織制定倉庫管理制度。

藥事管理與藥物治療學委員會職責

1、認真貫徹執行《藥品管理法》及其實施細則，并組織制訂本院相應的規章制度，經常檢查《藥品管理法》的執行情況，對違反事件要及時糾正，嚴肅處理。

2、根據“醫院用藥品種目錄”，檢查審定各種用藥計劃，制訂調整本院基本用藥目錄和處方手冊，定期審定需增加或淘汰的藥品品種。

3、審查各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準。

4、審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案。

5、定期組織檢查各種藥品使用、管理情況及自配制劑的質量。指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥。及時處理用藥重大問題。

6、定期組織檢查各科毒、麻、精神及放射性等藥品使用和管理情況，發現問題及時糾正。對違反者，要嚴肅處理，并及時上報。

7、支持醫院藥學工作，指導和協助中西藥物和制劑的開發。

8、藥事管理與藥物治療學委員會每季度召開一次會議。

9、藥劑科為藥事管理與藥物治療學委員會的常設機構，負責藥事管理與藥物治療學委員會的日常工作。

愛國衛生運動委員會職責

1、負責制定和修改醫院愛國衛生工作目標和管理條例。

2、全面負責醫院內部環境衛生管理工作，指導和監管醫院衛生保潔職能部門及專業保潔公司。

3、配合市衛生局、市愛衛辦開展愛國衛生活動，落實“滅四害”，控制吸煙等工作措施。

4、負責醫院健康宣教，健康促進工作，開展多層次，多形式的健康宣傳活動。

5、負責醫院內部“節假日”或重大歡慶節日的環境衛生突擊檢查的組織和實施，督促和指導科室部門搞好內部環境衛生。

醫療安全管理委員會職責

職責：貫徹執行《侵權責任法》、《執業醫師法》和《護士條例》，制定全院醫療護理安全標準、安全管理方案，負責醫療護理安全監督、檢查、考核及有關信息資料的收集、整理工作，對存在的問題要及時向有關部門反饋，并監督整改落實情況；做好醫療糾紛防范工作，制定具體防范措施，負責各類醫療的調查，并分析糾紛產生的原因，按照科學、公正、合理的原則處理好各類糾紛。每季召開一次會議，并有詳細的會議記錄。

公費管理委員會職責1、2、3、4、5、6、負責制定醫院職工醫療費用預算和支出。負責制定和修改醫院《職工醫療費用管理實施辦法》。負責制定和修改醫院職工體檢范圍、項目及費用等具負責制定醫院職工子女統籌醫療預算和支出。負責醫院職工工（公）傷事件鑒定處理。負責醫院職工職業防護條例制定和認定處理。體方案。

7、結合醫院實際情況，在我院貫徹落實市社保局相關醫保政策法規和標準。

普法教育委員會工作職責

為切實抓好我院的“五五”普法工作，使各項工作及時落實到位，制定辦公室工作職責：

1、組織好干部職工學法，開展好法制宣傳教育活動。

2、制定本系統的《規劃》和工作計劃。

3、督促參學人員做好學習筆記，撰寫心得體會。

4、每年對本的普法工作進行總結。

5、做好上傳下達工作，組織好法律知識考試。

6、切實做好普法通訊報道工作。充分利用網絡、宣傳欄、法律知識競賽等形式，廣泛宣傳，極力營造學法、用法的良好氛圍。

7、負責對全院各科室部門普法任務的分解、布置和檢查督促工作，確保院內普法工作任務分配合理，工作扎實，不留死角。

8、及時總結普法工作經驗，不斷研究和改進普法工作方法，使普法工作常抓不懈。

9、擇機在每年普法聘請法律專家授課。

醫保、醫藥價格管理委員會職責

醫院醫保、醫藥價格管理委員會由院領導和相關科室負責人組成，分管院長任主任，醫保管理科作為常設的辦事機構，委員會會議每季召開一次。

1、在分管院長領導下，全面領導并負責醫院的醫保管理工作的開展。

2、做好醫保政策規定的宣傳培訓工作，增強全院職工的醫保法律意識和執行醫保政策的自覺性。

3、制訂醫保科工作范圍、工作制度和相關人員的崗位職責。

4、督查醫保管理工作具體事務的執行是否符合有關政策規定，討論決定對新政策的理解、掌握和具體執行落實。

5、督查醫保相關協助部門的政策執行是否落實到位，如藥劑科負責藥品字典庫的維護工作，信息中心負責計算機接口和信息的維護工作，財務科的醫保帳戶結算工作。

6、討論醫保剔除情況及整改對策，討論醫保工作中存在的問題，商討解決方案。

7、組織制定和督查醫保管理評審制度及獎懲制度的落實。8組織制定和督查臨床醫務人員在執行醫保制度中的規范條例和獎懲制度。

9、根據政府價格主管部門有關價格管理的規定，研究制定醫療機構醫藥價格管理制度、考評指標及獎懲標準，并負責組織實施；

10、對醫院價格執行情況進行指導、協調、監督和考核,討論、決定醫療機構收費管理機制等重大事項。

院繼續醫學教育委員會職責

1、擬訂我院繼續醫學教育總體規劃和實施計劃；

2、依據省繼續醫學教育的有關規定，擬訂具體細則，并督促實施；

3、評審國家級、省級繼續醫學教育項目。評審結果作為上報上級行政主管部門的依據；

4、對我院繼續醫學教育工作進行業務指導、檢查和評估。

綜合治理委員會職責

1、指導、協調、推動全院治安綜合治理工作；宣傳、貫徹上級有關治安綜合治理的方針、政策，落實綜合治理措施，建立治安綜合治理責任制。

2、根據上級部門和院黨委工作部署，制定全院治安綜合治理計劃和措施，召開治安綜合治理工作會議，研究、部署、檢查工作。

3、組織有關部門對全院工作人員進行社會主義法制教育和防火、防盜、防破壞、防治安災害事故的安全教育，增強其遵紀守法的自覺性。

4、指導和督促下設的政治安全委員會、防火委員會、交通安全委員會、法制宣傳安全委員會、民事調解委員會的各項工作。

5、開展調查、研究、組織各部門交流治安綜合治理工作經驗，決定表彰、批評事項或向醫院提出獎懲建議。

6、辦理社會治安綜合治理其他事項，參加所在地區的治安綜合治理活動。

消防安全委員會工作職責

1、加強醫院的消防安全管理，認真貫徹落實中央、省、市公安消防機關有關消防工作的指示和決定，全面落實“預防為主、防消結合”的消防工作方針和“誰主管、誰負責”的工作原則，保障人民的生命安全和醫院財產安全。

2、依據《中華人民共和國消防法》和有關消防法規等，負責消防制度的建立和落實，實行嚴格管理，科學管理、依法管理。

3、定期召開消防安全會議，研究部署檢查和總結醫院安全防火工作，及時解決重大火險隱患的整改工作，對防火檢查的火險隱患及時督辦處理。

4、經常向上級消防機關部門匯報單位的消防工作，認真落實上級有關防火工作的要求，定期組織和領導義務消防隊的培訓和演習，以及員工消防安全教育工作。

5、發生火災時迅速成立滅火指揮部，負責組織指揮現場撲救工作，追查火災原因對有關責任人進行處罰。

6、負責建立健全各級防火組織和制定消防管理工作細則，審查并通過有關安全防火責任制度，將安全防火責任制逐級落實到每個科室，堅持定期或不定期的組織全院性防火安全督查，監督火險隱患的整改，落實各項安全防范措施。

7、按時組織或督促消防安全檢查，研究解決重大火險隱患和不安全因素，對在消防工作上做出顯著成績或因違反消防制度造成不良后果的部門和人員做出獎罰決定。

易制毒化學品管理委員會職責

1、組織制定易制毒化學品使用管理制度

2、組織制定易制毒化學品的采購管理制度

3、組織制定易制毒化學品的貯存管理制度

4、組織制定易制毒化學品領取和發放管理職責

5、組織制定易制毒化學品使用及貯存人員管理職責

6、組織制定易制毒化學品使用后的處理制度

醫院感染管理委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫師定期考核委員會職責

1、按照醫師執業標準對醫師的業務水平、工作成績和職業道德進行每兩年為一個周期的考核。

2、定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。

3、負責擬定醫師考核工作制度。

4、負責醫師定期考核的組織、實施和考核結果評定。

5、對醫師定期考核工作進行檢查、指導，保證考核工作的規范進行。

6、向委托其承擔考核任務的衛生行政部門報告考核工作情況及醫師考核結果。

7、被考核醫師對考核結果有異議的，考核委員會應當在接到復核申請之日起30日內對醫師考核結果進行復核，并將復核意見書面通知醫師本人。

病案管理委員會職責

1、在業務院長領導下，全面負責醫院門急診病歷、住院病案資料的管理工作。

2、制定、修訂有關病案管理的規章制度，監督病案管理制度的實施。

3、負責病案表格的管理，審核及批準新制定的病案表格

4、組織病案書寫、評分標準及管理等有關事項的教育培訓。

5、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

6、落實病案質量與考核及獎懲掛鉤，查到乙級和丙級病案由病案管理委員會復審通過生效，對有關人員進行教育或給予適當處罰。

7、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

8、定期向院領導匯報病案委員會工作及病案質量情況。

醫學鑒定委員會工作職責

根據《浙江省人身傷害和精神病醫學鑒定暫行規定》，為提高醫學鑒定質量，保障司法公正，制定院人身傷害醫學鑒定委員會的職責如下：

1、不受理當事人單位或個人的司法醫學鑒定，只受理公、檢、法、司委托的案件。

2、必須按照省政府指定劃分區域進行，不得超越，特殊的必須由省衛生廳醫政處指定。

3、鑒定醫院對委托單位送的材料應注意三點：材料完整性、真實性、必要對當事人進行活體檢查。

4、送鑒材料收集完整后，主管人員應編號、造冊、再將送鑒全部材料，送有鑒定資格人員審閱，審閱人員須對案件內容注意保密，不得向被鑒定人員泄密。

5、參加司法鑒定人數應按法定實施，須專業人員三人以上（單數），多科可酌情增加相關專業人員。

6、參加司法醫學鑒定人員，必須熟悉整個案件情況后，再召開鑒定會，集體廣泛研究，暢所欲言，以多數人鑒定意見作出公正、客觀、科學的鑒定結論。

7、醫學鑒定書的制作，必須具有以下內容：委托單位、委托理由、受理時期、被鑒定人一般情況、主要傷病史、體檢檢查情況、分析論證及鑒定結論、有文號、日期、鑒定單位專用鑒定章、鑒定人簽名、鑒定書由該鑒定組織負責人簽發等。鑒定書送達須辦理登記手續。堅持誰委托，鑒定書送達誰的原則。

8、鑒定人的人身權利受法律保護。若鑒定人的人身權利受到侵害，鑒定人有權拒絕鑒定。

9、鑒定人應依照法律程序依法進行鑒定，沒有隨意性，鑒定人故意作虛假鑒定或嚴重不負責任。

10、醫學鑒定是刑法規定的，必須執行，鑒定人員沒有隨意性。

11、醫學鑒定應作道統計上報制度，重大特殊案件要進行報告。

12、按法律時效完成，要保證鑒定質量，公正、公平、科學。醫院技術委員會的職責

1、監督并保證我院的科學研究及其他科技活動面向醫療、衛生、預防工作的主戰場，使醫院的科學研究有較好的經濟及社會效益。

2、對醫院的醫學科學研究計劃進行預測，為確定科研目標和研究方向提供科學依據，使決策和計劃避免片面性和局限性，為選擇最佳科研方案提供科學的依據，對醫院各部門的研究能力進行評估，對科研項目的社會和經濟效益諸方面進行綜合判斷，使決策和計劃更具先進性、科學性、可行性。

3、負責審查和制訂醫院近、遠期科技發展規劃。重點是加強對嚴重危害人民健康的常見病、多發病防治技術的研究和新興科學技術的開發、引進、消化、吸收，以不斷提高我院防治疾病的科學技術水平。

4、對醫院某些重大科技問題，在做出決策以前給予參謀和咨詢，擺明問題，確定目標，擬定方案并予評價，通過權衡，綜合判斷，選取以最低代價，最短的時間，最優的效果的實施方案。

5、調動并積極組織我院的廣大醫護人員充分利用自己的科學技術和專業知識，去解決疾病防治工作中的疑難問題，靈活而有效地為社會服務。例如：提供技術決策咨詢；組織醫療技術的攻關和革新；為購買大型儀器設備、引進高新技術以及為傷、病、殘人員在診療諸方面提供咨詢。

6、對院新技術新項目給予指導，并對其階段性或最終成果進行評價。

7、按照有關規定，對醫院開展的新技術、新項目進行“準入”管理。結合醫院和科室的設備條件、技術水平對各種申報的新項目的先進性、科學性、可操作性和安全性進行全面評估。只有通過評審的新項目方可在我院開展。

8、醫院新技術新項目委員會原則上每年召開一次全體委員會議，遇有特殊情況，隨時舉行會議，其辦事機構掛靠在醫務科。

第三篇：醫院各管理委員會職責

醫院計算機信息系統管理委員會職責

1、貫徹執行國家衛生部、衛生廳關于信息管理工作的有關規定，負責對全院信息管理工作進行組織領導。

2、制訂醫院信息化建設工作的發展規劃、計劃、信息管理制度，審議醫院信息系統建設的設計和規劃，并組織實施并監督檢查。

3、根據有關規定和醫院具體情況，責成計算機系統有關部門和單位制訂信息管理及安全規章制度。

4、負責本院重大信息化建設項目的可行性分析、技術標準的制定工作。負責對計算機軟件系統項目的方案、規劃、流程、功能、驗收等環節進行統一管理

5、對病案統計管理、醫院圖書信息管理、檔案管理部門進行信息管理工作的指導和相關制度的制定實施。

6、組織有關人員對全院計算機系統開展專項檢查，發現問題及時提出整改意見，并協助有關部門具體落實。

7、信息管理委員會的辦公室設在醫院計算機信息管理中心，負責醫院信息管理有關事宜的具體實施工作。

雙衛發【2010】7號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院計算機信息系統管理委員會 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

21世紀是信息化的社會，為加強醫院信息化管理，確保計算機信息的保存、錄入、統計等，醫院決定成立計算機信息系統管理委員會，負責本院重大信息化建設項目的可行性分析、技術標準的制定工作。負責對計算機軟件系統項目的方案、規劃、流程、功能、驗收等環節進行統一管理，其組長、成員主要是：

組

長：牛發勝

院

長 副組長: 徐登高

副院長

組

員：王建潔

王 霖

劉 艷

二0一0年八月二十日

醫療質量管理小組職責

1、在醫院質量管理委員會領導下進行工作，履行對科室醫療的質量管理。

2、建立健全質量保證體系，科一級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等，并定期進行更新和完善。

5、加強對醫護人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、定期對臨床科室的質量進行檢查，并有文字記錄，定期逐級上報。

7、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。

8、定期召開醫療質量管理小組會議，對檢查中發現的問題進行分析、整改。

雙衛發【2010】8號

隴西縣雙泉鄉衛生院 關于成立醫療質量管理小組 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為了確保醫院工作安全、穩步向前發展，醫療質量是最主要的問題，為此，醫院絕定成立醫療質量管理小組，制定醫療質量管理方案，使得醫療質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等，并定期進行更新和完善，特此通知。成員如下所列：

組

長：徐登高

副院長 副組長: 史廣賢

臨床組組長

組

員：王建潔

王立新

白曉菊

何 艷

二0一0年八月二十日

住院/專科醫師培訓工作委員會職責

1.負責和審定全院住院/專科醫師招收工作； 2.審定各二級學科制訂的住院/專科醫師培訓、考核實施細則；

3.審定我院住院/專科醫師規范化培訓相關政策； 4.督促檢查培訓工作； 5.檢查與評估培訓質量；

6.審定住院/專科醫師培訓合格資格。

雙衛發【2010】9號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院住院/專科醫師培訓工作委員會的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為了規范行醫，定期考核檢查醫師醫德醫風，我院組織成立住院/專科醫師培訓工作委員會，主要負責： 1.負責和審定全院住院/專科醫師招收工作； 2.審定各二級學科制訂的住院/專科醫師培訓、考核實施細則；

3.審定我院住院/專科醫師規范化培訓相關政策；

4.督促檢查培訓工作； 5.檢查與評估培訓質量；

6.審定住院/專科醫師培訓合格資格。成員如下所列： 組

長：徐登高

副院長 副組長: 史廣賢

臨床組組長

組

員：史亞亞

王立新

白曉菊

何 艷 二0一年八月二十日

劉 艷

0

學術委員會的職責

1、學術審議。審議學科建設與發展規劃；醫療、科技工作計劃；醫院人才隊伍建設規劃；重大科研設備添置計劃；新設立醫療科研中心的可行性論證以及醫療科研中心的調整和撤消；醫院其他學術工作的重要決策。

2、學術評議。評審衛技人員及其他專業技術職務；評價擬引進人才的學術水平并做出聘任相應專業技術職務的建議；評議推薦國內外重要學術組織的任職人選、各級政府部門組織的各種人才選拔造就計劃人選；評審推薦各類限額申報的科研項目、新醫療技術和成果獎勵；審定醫院設立的各類科研項目和獎項等。

3、學風維護。負責學術爭議的仲裁，接受衛技人員科研道德問題的投訴和調查，并向院務會提出處理建議。

4、受院長委托對涉及學術問題的其它重要事項進行論證和咨詢。

雙衛發【2010】10號

隴西縣雙泉鄉衛生院 關于成立醫院學術委員會 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為了保證醫師工作經驗交流，每月實行病案討論會，進行學術交流，提高業務能力，醫院決定成立學術委員會，主要負責以下工作：

1、學術審議。審議學科建設與發展規劃；醫療、科技工作計劃；醫院人才隊伍建設規劃；重大科研設備添置計劃；新設立醫療科研中心的可行性論證以及醫療科研中心的調整和撤消；醫院其他學術工作的重要決策。

2、學術評議。評審衛技人員及其他專業技術職務；評價擬引進人才的學術水平并做出聘任相應專業技術職務的建議；評議推薦國內外重要學術組織的任職人選、各級政府部門組織的各種人才選拔造就計劃人選；評審推薦各類限額申報的科研項目、新醫療技術和成果獎勵；審定醫院設立的各類科研項目和獎項等。

3、學風維護。負責學術爭議的仲裁，接受衛技人員科研道德問題的投訴和調查，并向院務會提出處理建議。

成員如下所列：

組

長：徐登高

副院長 副組長: 組

員：

史廣賢 史亞亞 劉 艷

臨床組組長

王立新

白曉菊

何 艷

二0一0年八月二十日

藥事管理與藥物治療學委員會職責

1、認真貫徹執行《藥品管理法》及其實施細則，并組織制訂本院相應的規章制度，經常檢查《藥品管理法》的執行情況，對違反事件要及時糾正，嚴肅處理。

2、根據“醫院用藥品種目錄”，檢查審定各種用藥計劃，制訂調整本院基本用藥目錄和處方手冊，定期審定需增加或淘汰的藥品品種。

3、審查各種申請購入新藥和新制劑，并按有關規定報上級備案或批準。

4、審查藥品采購計劃及實際執行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案。

5、定期組織檢查各種藥品使用、管理情況及自配制劑的質量。指導監督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥。及時處理用藥重大問題。

6、定期組織檢查各科毒、麻、精神及放射性等藥品使用和管理情況，發現問題及時糾正。對違反者，要嚴肅處理，并及時上報。

7、支持醫院藥學工作，指導和協助中西藥物和制劑的開發。

8、藥事管理與藥物治療學委員會每季度召開一次會議。

9、藥劑科為藥事管理與藥物治療學委員會的常設機構，負責藥事管理與藥物治療學委員會的日常工作。

雙衛發【2010】6號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院藥事管理與藥物治療學委員會 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為了加強藥品管理各種藥品使用、管理情況及自配制劑的質量，臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥等，醫院決定成立藥事管理與藥物治療學委員會，其成員如下所列：

組

長：牛發勝

院

長 副組長: 徐登高

副院長

組

員：王建潔

謝海霞

段麗麗

梁少敏

劉 艷

二0一0年八月二十日 醫療安全管理委員會職責

職責：貫徹執行《侵權責任法》、《執業醫師法》和《護士條例》，制定全院醫療護理安全標準、安全管理方案，負責醫療護理安全監督、檢查、考核及有關信息資料的收集、整理工作，對存在的問題要及時向有關部門反饋，并監督整改落實情況；做好醫療糾紛防范工作，制定具體防范措施，負責各類醫療的調查，并分析糾紛產生的原因，按照科學、公正、合理的原則處理好各類糾紛。每季召開一次會議，并有詳細的會議記錄。

雙衛發【2010】11號

隴西縣雙泉鄉衛生院 關于成立醫院安全委員會 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為了貫徹執行《侵權責任法》、《執業醫師法》和《護士條例》，制定全院醫療護理安全標準、安全管理方案，負責醫療護理安全監督、檢查、考核及有關信息資料的收集、整理工作，對存在的問題要及時向有關部門反饋，并監督整改落實情況；做好醫療糾紛防范工作，制定具體防范措施，負責各類醫療的調查，并分析糾紛產生的原因，按照科學、公正、合理的原則處理好各類糾紛，醫院決定成立醫院安全委員會，其成員如下所列：

組

長：牛發勝

院

長 副組長: 徐登高

副院長

組

員：王建潔

王 霖

史廣賢

王立新

李

潔

劉 艷

二0一0年八月二十日 普法教育委員會工作職責

為切實抓好我院的“五五”普法工作，使各項工作及時落實到位，制定辦公室工作職責：

1、組織好干部職工學法，開展好法制宣傳教育活動。

2、制定本系統的《規劃》和工作計劃。

3、督促參學人員做好學習筆記，撰寫心得體會。

4、每年對本的普法工作進行總結。

5、做好上傳下達工作，組織好法律知識考試。

6、切實做好普法通訊報道工作。充分利用網絡、宣傳欄、法律知識競賽等形式，廣泛宣傳，極力營造學法、用法的良好氛圍。

7、負責對全院各科室部門普法任務的分解、布置和檢查督促工作，確保院內普法工作任務分配合理，工作扎實，不留死角。

8、及時總結普法工作經驗，不斷研究和改進普法工作方法，使普法工作常抓不懈。

9、擇機在每年普法聘請法律專家授課。

雙衛發【2010】12號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院普法教育委員會 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為切實抓好我院的“五五”普法工作，使各項工作及時落實到位，醫院決定成立普法教育委員會，其成員如下所列: 組

長：牛發勝

院

長 副組長: 徐登高

副院長 組

員：王建潔

王立新

史廣賢

何

艷

劉 艷

李 潔

二0一0年八月二十日

醫保、醫藥價格管理委員會職責

醫院醫保、醫藥價格管理委員會由院領導和相關科室負責人組成，分管院長任主任，醫保管理科作為常設的辦事機構，委員會會議每季召開一次。

1、在分管院長領導下，全面領導并負責醫院的醫保管理工作的開展。

2、做好醫保政策規定的宣傳培訓工作，增強全院職工的醫保法律意識和執行醫保政策的自覺性。

3、制訂醫保科工作范圍、工作制度和相關人員的崗位職責。

4、督查醫保管理工作具體事務的執行是否符合有關政策規定，討論決定對新政策的理解、掌握和具體執行落實。

5、督查醫保相關協助部門的政策執行是否落實到位，如藥劑科負責藥品字典庫的維護工作，信息中心負責計算機接口和信息的維護工作，財務科的醫保帳戶結算工作。

6、討論醫保剔除情況及整改對策，討論醫保工作中存在的問題，商討解決方案。

7、組織制定和督查醫保管理評審制度及獎懲制度的落實。

8組織制定和督查臨床醫務人員在執行醫保制度中的規范條例和獎懲制度。

9、根據政府價格主管部門有關價格管理的規定，研究制定醫療機構醫藥價格管理制度、考評指標及獎懲標準，并負責組織實施；

10、對醫院價格執行情況進行指導、協調、監督和考核,討論、決定醫療機構收費管理機制等重大事項。

雙衛發【2010】13號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院醫保、醫藥價格管理委員會 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為了做好醫保政策規定的宣傳培訓工作，增強全院職工的醫保法律意識和執行醫保政策的自覺性，醫院決定成立醫院醫保、醫藥價格管理委員會，其成員如下：

組

長：牛發勝

院

長 副組長: 徐登高

副院長

組

員：王建潔

謝海霞

李 潔

劉 艷

二0一0年八月二十日

院繼續醫學教育委員會職責

1、擬訂我院繼續醫學教育總體規劃和實施計劃；

2、依據省繼續醫學教育的有關規定，擬訂具體細則，并督促實施；

3、評審國家級、省級繼續醫學教育項目。評審結果作為上報上級行政主管部門的依據；

4、對我院繼續醫學教育工作進行業務指導、檢查和評估。

雙衛發【2010】14號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院院委會及其責任 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

綜合治理委員會職責

1、指導、協調、推動全院治安綜合治理工作；宣傳、貫徹上級有關治安綜合治理的方針、政策，落實綜合治理措施，建立治安綜合治理責任制。

2、根據上級部門和院黨委工作部署，制定全院治安綜合治理計劃和措施，召開治安綜合治理工作會議，研究、部署、檢查工作。

3、組織有關部門對全院工作人員進行社會主義法制教育和防火、防盜、防破壞、防治安災害事故的安全教育，增強其遵紀守法的自覺性。

4、指導和督促下設的政治安全委員會、防火委員會、交通安全委員會、法制宣傳安全委員會、民事調解委員會的各項工作。

5、開展調查、研究、組織各部門交流治安綜合治理工作經驗，決定表彰、批評事項或向醫院提出獎懲建議。

6、辦理社會治安綜合治理其他事項，參加所在地區的治安綜合治理活動。

雙衛發【2010】15號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院院委會及其責任 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

消防安全委員會工作職責

1、加強醫院的消防安全管理，認真貫徹落實中央、省、市公安消防機關有關消防工作的指示和決定，全面落實“預防為主、防消結合”的消防工作方針和“誰主管、誰負責”的工作原則，保障人民的生命安全和醫院財產安全。

2、依據《中華人民共和國消防法》和有關消防法規等，負責消防制度的建立和落實，實行嚴格管理，科學管理、依法管理。

3、定期召開消防安全會議，研究部署檢查和總結醫院安全防火工作，及時解決重大火險隱患的整改工作，對防火檢查的火險隱患及時督辦處理。

4、經常向上級消防機關部門匯報單位的消防工作，認真落實上級有關防火工作的要求，定期組織和領導義務消防隊的培訓和演習，以及員工消防安全教育工作。

5、發生火災時迅速成立滅火指揮部，負責組織指揮現場撲救工作，追查火災原因對有關責任人進行處罰。

6、負責建立健全各級防火組織和制定消防管理工作細則，審查并通過有關安全防火責任制度，將安全防火責任制逐級落實到每個科室，堅持定期或不定期的組織全院性防火安全督查，監督火險隱患的整改，落實各項安全防范措施。

7、按時組織或督促消防安全檢查，研究解決重大火險隱患和不安全因素，對在消防工作上做出顯著成績或因違反消防制度造成不良后果的部門和人員做出獎罰決定。

雙衛發【2010】16號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院院委會及其責任 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

醫院感染管理委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

雙衛發【2010】17號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院醫院感染管理委員會 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為了認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施，醫院決定成立醫院感染管理委員會，其成員如下所列：

組

長：牛發勝

院

長 副組長: 徐登高

副院長

組

員：史廣賢

白曉菊

史亞亞

何

艷

王立新

劉

艷

二0一0年八月二十日 醫師定期考核委員會職責

1、按照醫師執業標準對醫師的業務水平、工作成績和職業道德進行每兩年為一個周期的考核。

2、定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。

3、負責擬定醫師考核工作制度。

4、負責醫師定期考核的組織、實施和考核結果評定。

5、對醫師定期考核工作進行檢查、指導，保證考核工作的規范進行。

6、向委托其承擔考核任務的衛生行政部門報告考核工作情況及醫師考核結果。

7、被考核醫師對考核結果有異議的，考核委員會應當在接到復核申請之日起30日內對醫師考核結果進行復核，并將復核意見書面通知醫師本人。

雙衛發【2010】18號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院院委會及其責任 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

病案管理委員會職責

1、在業務院長領導下，全面負責醫院門急診病歷、住院病案資料的管理工作。

2、制定、修訂有關病案管理的規章制度，監督病案管理制度的實施。

3、負責病案表格的管理，審核及批準新制定的病案表格

4、組織病案書寫、評分標準及管理等有關事項的教育培訓。

5、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

6、落實病案質量與考核及獎懲掛鉤，查到乙級和丙級病案由病案管理委員會復審通過生效，對有關人員進行教育或給予適當處罰。

7、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

8、定期向院領導匯報病案委員會工作及病案質量情況。

雙衛發【2010】19號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院病案管理委員會 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

為了是醫院醫務人員病案書寫規范及其他文本書寫，病例規范分類管理方便，組織職工學習病案，醫院決定成立病案管理委員會，其成員如下所列：

組

長：牛發勝

院

長 副組長: 徐登高

副院長

組

員：史廣賢

白曉菊

史亞亞

何

艷

王立新

劉

艷

李

潔

二0一0年八月二十日 醫院技術委員會的職責

1、監督并保證我院的科學研究及其他科技活動面向醫療、衛生、預防工作的主戰場，使醫院的科學研究有較好的經濟及社會效益。

2、對醫院的醫學科學研究計劃進行預測，為確定科研目標和研究方向提供科學依據，使決策和計劃避免片面性和局限性，為選擇最佳科研方案提供科學的依據，對醫院各部門的研究能力進行評估，對科研項目的社會和經濟效益諸方面進行綜合判斷，使決策和計劃更具先進性、科學性、可行性。

3、負責審查和制訂醫院近、遠期科技發展規劃。重點是加強對嚴重危害人民健康的常見病、多發病防治技術的研究和新興科學技術的開發、引進、消化、吸收，以不斷提高我院防治疾病的科學技術水平。

4、對醫院某些重大科技問題，在做出決策以前給予參謀和咨詢，擺明問題，確定目標，擬定方案并予評價，通過權衡，綜合判斷，選取以最低代價，最短的時間，最優的效果的實施方案。

5、調動并積極組織我院的廣大醫護人員充分利用自己的科學技術和專業知識，去解決疾病防治工作中的疑難問題，靈活而有效地為社會服務。例如：提供技術決策咨詢；組織醫療技術的攻關和革新；為購買大型儀器設備、引進高新技術以及為傷、病、殘人員在診療諸方面提供咨詢。

6、對院新技術新項目給予指導，并對其階段性或最終成果進行評價。

7、按照有關規定，對醫院開展的新技術、新項目進行“準入”管理。結合醫院和科室的設備條件、技術水平對各種申報的新項目的先進性、科學性、可操作性和安全性進行全面評估。只有通過評審的新項目方可在我院開展。

8、醫院新技術新項目委員會原則上每年召開一次全體委員會議，遇有特殊情況，隨時舉行會議，其辦事機構掛靠在醫務科。

雙衛發【2010】20號

隴西縣雙泉鄉衛生院

關于成立醫院院委會及其責任 的通知

雙泉鄉衛生院各科室及村衛生室：

第四篇：醫院各管理委員會

醫院各管理委員會

臨

縣 中 醫 院

0 臨縣中醫院院務委員會

一、組成

主任委員：秦 敏 男 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：問奉文 男 院辦室 副書記兼紀檢組長

曹紅衛 男 院辦室 工會主席兼辦公室主任

委 員：張志強 男 醫務科 主任

郭月萍 女 財務科 主任 柳富英 女 護理部 總護士長 趙海生 男 骨傷科 主任

二、性質

在主任委員的領導下工作，是院長辦事的參謀機構。

三、職責

1、討論制定醫院發展規劃建設、規章制度業務建設，定期檢查、總結工作。

2、負責檢查、指導、協調醫院各項工作。

3、研究審查財務預決算和資金的分配使用、大型設備購置等其他重大事項。

4、負責一定范圍以上的人事變動、獎懲和人員培養安排。

四、工作制度

1、在院長的領導下，體現民主，圍繞職責范圍進行集體決策；委員會的每個成員都要緊緊圍繞社會效益、經濟效益開展醫療業務這個工作中心，深入實際、調查研究、發現問題、解決問題，以“務實求實”的精神，認真負責搞好各自分管的工作。

2、院務委員會要貫徹執行黨和政府的有關方針、路線和政策的指示精神，并結合醫院的實際情況，研究制定出具體可供操作執行的辦法。

3、每半月召開一次院務委員會全體成員會議，根據需要可臨時變更。凡因公事不能參加會議者，應提前請假，經同意方可缺席，出席會議者非特殊情況不得遲到、早退，不能因私請假。

4、院長主持全面工作，直接對縣衛生局、縣委、縣政府負責；副院長在院長領導下進行各自分管的工作，對縣衛生局相關股室負責，指導組長和相關科室開展工作，對院長負責。

5、組長在院長或副院長的領導下進行工作，要求能相對獨立的開展工作，將醫院管理制度、規則細化和具體化。

6、研究、決定干部職工人事工作，研究、審議重要事項的資金使用等。

五、會議地址：院長辦公室

六、辦公室主任：曹紅衛（兼）臨縣中醫院醫學倫理管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：薛永峰 男 醫 師 質控科 主任

張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任 柳富英 女 主任護師 護理部 總護士長 李小榮 男 主治醫師 科教科 主任 劉培軍 男 主治醫師 普外科 主任 馮永君 男 主治醫師 兒 科 主任 薛辛平女 主治醫師 婦產科 主任 段衛清 男 主治醫師 手術室 主任 康喚蘭 女 藥劑師 設備科 主任 李巧平女 主管藥劑師 藥劑科 主任

二、性質

在主任委員的領導下進行醫學倫理道德的行政管理。

三、主要職責：

1、審核涉及人體的藥品臨床試驗、醫療新技術、新儀器設備、器官移植、醫療輔助生育、安樂死、克隆技術與基 因工程以及其他涉及醫務科技行為的項目，是否符合醫學倫理道德要求。

2、審核臨床科研、教學醫療或其成果的醫學倫理道德問題。

3、定期審查和監視上述項目的醫務科技行為，審查上述情況/條件下所出現的嚴重不良事件。

4、通知沒有預見的安全問題，并監督缺陷的整改。

5、進行有關醫德國際原則、政策法規、道德規范的咨詢，組織專題培訓班或研討會。

四、工作制度

1、醫院醫學倫理委員會是一獨立的群眾組織的，以規范醫務科技行為，保護受試者、研究者及應用者的合法權益，強化法制意識和醫德觀念為主要任務。

2、醫倫會以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》、醫學國際組織理事會及世界衛生組織的有關文獻為指導原則，并受中國有關法律法規、制度政策及道德規范的約束。

五、辦公地點：質控科 辦公室主任：薛永峰（兼）

臨縣中醫院醫療技術管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任

柳富英 女 主任護師 護理部 總護士長 薛永峰 男 醫 師 質控科 主任 李小榮 男 主治醫師 科教科 主任

二、性質

技術委員會在院長領導下，是全院醫療、護理等衛生技術工作的咨詢機構，是醫院技術管理決策的參謀組織。

三、職責

1、在院長領導下，討論并研究醫院的業務發展規劃，醫療、教學、科研、人才培養、圖書資料及病案管理等項工作中的重大問題。

2、審查、研究制定醫院的科研計劃及專業科室發展規劃。

3、審查、研究醫院的科學研究成果和學術論文，參與 制定醫院關于獎勵科技成果的規定細則和辦法。

4、為醫院職稱評定委員會提供有關咨詢意見。

5、審查并研究醫院有關部門的人才培養計劃和落實情況。

6、為分配使用醫療、教學、科研用房和購置大型醫療器械提供咨詢意見和論證意見。

7、受院長或上級委托對醫療、護理、醫技發生的事故和糾紛進行技術鑒定。

四、會議制度

每季度召開一次全體會議

五、辦公地點：醫務科

辦公室主任：張志強（兼）臨縣中醫院學術管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：李小榮 男 主治醫師 科教科 主任

劉培軍 男 主治醫師 普外科 主任 趙海生 男 主治醫師 骨傷科 主任 薛永峰 男 醫 師 質控科 主任 馮永君 男 主治醫師 兒 科 主任 薛辛平女 主治醫師 婦產科 主任 武彥杰 男 主治醫師 門診部 主任

張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任 柳富英 女 主任護師 護理部 總護士長

二、性質

在主任委員的領導下工作，負責全院教育、科研等工作的行政管理組織。

三、職責

1、在院長領導下開展工作，負責全院科研發展規劃，對醫院發展規劃、科研工作的重大問題、學科建設與發展方向、科研方案、科室設置等提出建議。

2、負責安排單位科研立項、初評推薦工作。負責省市組、院級學科帶頭人、學術帶頭人及其培養對象的初評推薦工作。負責院級新技術、新項目的審報、論證、評價和管理工作 審議全院學術活動計劃，審閱學術性稿件。

3、對技術人員的培養，發現和推薦優秀人才，選拔學科帶頭人。

4、接受院長委辦的其他業務技術問題的審議和咨詢。負責指導、協助各科室開展科研工作。

四、工作制度

1、委員會原則上每季度舉行一次會議。必要時主任可根據具體情況臨時召開會議。

2、委員必須認真及時完成本會交給的有關任務，并享有對委員會工作提出建議、倡議和對議題進行表決的權利。

3、學術委員會的重要決議，采用無記名投票的方式決定，贊成票需達到委員數二分之一以上方能有效。

4、學術委員會對審議的事宜，一經形成決議應負責組織實施，如遇重大變更或較特殊情況，院長有否決權。

5、督促各科室科研進展情況，統計學術論文的發表情況，提出具體獎勵措施。

五、會議地址：科教科

六、辦公室主任：李小榮（兼）

臨縣中醫院醫療護理質量與安全管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：薛永峰 男 醫 師 質控科 主任

張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任 柳富英 女 主任護師 護理部 總護士長 李小榮 男 主治醫師 科教科 主任 武彥杰 男 主治醫師 門診部 主任 李 玉 男 主治醫師 感染科 主任

二、性質

在主任委員領導下工作，負責全院的質量管理和安全，負責提高醫、藥、護、技質量管理的監督、檢查、評價、監督，負責醫療差錯事故的預防與處置等相關工作的行政管理組織。

三、職責

1、普及全院質量繼續教育和強化教育，提高醫護人員的質量意識，樹立質量第一的觀點。

2、制定各項質量標準，建立標準及控制體系，做到質量管理標準化。

3、定期對各科室質量進行督促、檢查和評價，及時消除安全隱患。

4、經常深入科室，調查研究，發現問題，及時糾正處理。

5、定期全院考核醫、藥、護、技質量和工作效率，并進行分析評價。

6、嚴格執行毒、麻、精神藥品管檢制度。

7、根據醫院業務發展規劃，及時調整質量標準與安全措施。

8、加強對科室質量管理小組質控醫師的檢查、督促、指導，發揮質檢員的積極主要作用。

四、會議制度

每月召開一次全委例會、分析、評價全院醫療質量情況，遇特殊情況可隨時召開。

五、會議地址：質控科

六、辦公室主任：薛永峰（兼）

辦公室副主任：張志強（兼）柳富英（兼）

臨縣中醫院醫療器械臨床使用安全管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：康喚蘭 女 藥劑師 設備科 主任

薛永峰 男 醫 師 質控科 主任

張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任 柳富英 女 主任護師 護理部 總護士長 李小榮 男 主治醫師 科教科 主任 李 玉 男 主治醫師 感染科 主任

二、性質

在主任委員領導下協調、監督和管理全院醫療器械臨床使用的行政組織。

三、職責

1、對醫療設備引進的咨詢、審議、決策及工程項目協調等管理工作，包括設備的規劃、計劃、論證、技術問題進 行評價或咨詢。

2、負責確定并建立本院醫療設備管理體系，制定相關工作制度細則，對其進行審核和評價，監督糾正措施的進行。

3、負責建立本院的計量管理體系，組成醫院三級計量管理網絡，督促開展對醫院設備的定期計量監測工作。

4、負責確定并建立醫療器械臨床使用安全質量的監控體系，組織對醫療器械不良事件的調查和追蹤。

5、建立相關的管理工作獎勵、處罰制度，并組織執行醫療設備使用效能分析評估。

四、會議工作制度

每半年召開例會一次，亦可根據工作需要隨時召開。

五、辦公地點：設備科 辦公室主任：康喚蘭（兼）臨縣中醫院藥物與治療學管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：李巧平女 主管藥劑師 藥劑科 主任 高小河 男 主治醫師

張艷明 女 藥劑師

張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任 薛永峰 男 醫 師 質控科 主任 李小榮 男 主治醫師 科教科 主任 李 玉 男 主治醫師 感染科 主任

二、性質

在醫院院長及主管院長領導下，負責組織實施醫院的藥物與治療管理工作。

三、職責

1、認真貫徹落實《藥品管理法》等國家的藥事法規，依據有關的法律、法規、條例，制訂頒布我院有關藥物與治療管理工作的規章制度并監督實施。

2、保障藥品的安全性與質量，促進合理用藥，對不合理用藥進行干預。

3、規范化審批全院用藥計劃，使醫院藥物與治療學管理達到法制化、規范化和科學化的要求。

四、工作制度

1、主任委員負責召集委員會會議研究醫院藥物與治療學管理的有關問題。

2、委員會原則上每季度召開一次會議，總結和檢查、安排下階段工作，審核新藥和新制劑的報批材料。遇特殊情況可由3名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議。

3、委員會會議應在有三分之二以上委員出席的情況下召開。

4、委員會會議的決議應經參加會議的一半以上有投票權委員的同意方可通過、頒行。

5、藥劑科是委員會的執行機構，負責落實委員會的決議。

6、藥劑科是委員會的常設機關。在委員會閉會期間，藥劑科可以在其權限范圍內，履行其委員會職能，做出臨時性決定。在此期間遇不能自行處理的事項，應及時向主任或副主任請示，或提議召開臨時會議。所有臨時性決定均應在下次委員會會議上進行通報，并經會議通過方可成為正式決議。

7、委員會秘書協助主任委員收集議案，準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報。秘書應負責建立包括各種原始記錄、憑證在內的委員會會議檔案，整理、保存委員會的文件和檔案。

五、辦公地點：藥劑科

辦公室主任：李巧平（兼）

臨縣中醫院病案管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：劉文瓊 女 主管護師 信息科 主任

張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任 柳富英 女 主任護師 護理部 總護士長 薛永峰 男 醫 師 質控科 主任 李 玉 男 主治醫師 感染科 主任 武彥杰 男 主治醫師 門診部 主任 劉榮平女 護 師 病案室

二、性質

病案管理委員會在院長領導下工作，是對病案及病案管理工作進行技術指導和咨詢、質量評價和決策的機構。

三、職責

1、聽病案管理工作的匯報。

2、對病案管理工作提出改進意見和要求。

3、負責擬訂和復查有關醫療和醫療統計工作的各種表格，確保醫療統計及時、真實、準確、可靠。

4、討論和制定病案書寫和評審標準，以及提出對臨床醫師的醫療文書書寫要求，以保證病案質量。

5、采取各種形式對病案質量進行檢查。

6、在臨床醫師和病案質量管理人員之間發揮橋梁作用，以推動相互間的密切協作，保進病案書寫和管理質量不斷提高。

7、委員會每年向院長提出工作報告。

四、會議制度：

每月召開一次例會，研究病案中存在的問題和解決辦法，聽取病案管理工作的報告，結合病歷評審結果，提出改進辦法。

五、工作制度及落實措施

1、每月進行一次全院性病案質量評比結果公布，作為醫院對科室考核的依據之一。

2、指導病案和病案質量管理工作，通過各位委員將改進意見及時反饋到科室，督促工作。

六、會議地址：信息科 辦公室主任：劉文瓊（兼）臨縣中醫院臨床輸血管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任

柳富英 女 主任護師 護理部 總護士長 薛永峰 男 醫 師 質控科 主任 李小榮 男 主治醫師 科教科 主任 李 玉 男 主治醫師 感染科 主任

二、性質

在主任委員領導下工作的臨床輸血監督、管理組織。

三、職責

1、認真組織全院職工學習、宣傳國家有關輸血和臨床用血管理的法律及相關規定。

2、及時傳達與輸血相關的文化精神，制定并落實相應措施，推動、促進、完善醫院臨床輸血發展和管理。

3、制定專業技術人員培訓計劃，每年開展1-2次對全院醫護人員進行院內臨床用血和輸血知識醫學的繼續教育，不斷提高醫院醫護人員的輸血和管理水平。

4、監督指導臨慶科學、安全、合理用血，保證臨床用血所需，做好計劃用血。

5、對醫院輸血管理與技術問題，隨時進行監督和管理，檢查各項規章制度和技術操作規程的執行，嚴防差錯事故。

6、積極推廣臨床輸血新技術、新材料、新業務，提高業務水平。

7、組織鑒定因輸血而導致的醫療糾紛。

8、每3個月召開臨床輸血會議，研討臨床輸血中遇到的問題。每年定期審核用血計劃和統計資料，通報院內不合理用血情況。

四、工作制度：

1、認真組織全院職工學習、貫徹執行國家獻血法和臨床輸血技術規范，負責院內臨床輸血的管理工作。

2、負責組織制定、完善醫院輸血管理辦法，并督促、檢查臨床輸血相關人員的臨床輸血工作，做到科學、合理用血。

3、負責審查修改輸血質量管理辦法和輸血安全檢查、考核，定期檢查和監督血庫的保管和使用情況，確保醫療安全。

4、定期組織開展無償獻血和萬分輸血的宣傳教育，組織義務獻血，提高職工無償獻血和成分輸血的認識，促進醫院輸血工作規范化。

5、做好調查研究，定期作出輸血用量，血液質量和輸血安全分析，為院領導相關決策提供依據。

6、協調血庫與臨床各科室間輸血工作有關事宜。

五、會議地址：醫務科

六、辦公室主任：張志強（兼）

臨縣中醫院感染管理委員會

一、組成 主任委員：

秦 敏 男 主治醫師 院辦室 院長兼黨支部書記 副主任委員：

問奉文 男 主治醫師 院辦室 副書記兼紀檢組長 曹紅衛 男 主治醫師 院辦室 工會主席兼辦公室主任 委 員：李 玉 男 主治醫師 感染科 主任

張志強 男 主治醫師 醫務科

主任兼急診科主任 柳富英 女 主任護師 護理部 總護士長 薛永峰 男 醫 師 質控科 主任 李小榮 男 主治醫師 科教科 主任 馬元平男 技 師 后勤保障科 主任

武彥杰 男 主治醫師 門診部 主任

二、性質

在主任委員領導下工作，主要目標是通過監察和報告，控制和預防，降低在院內發生的感染，為提高醫療護理質量及全方位管理水平，履行監察、反饋、獎懲及改進工作的職能。重大工作決策經院長批準后付諸實施。

三、職責

1、按照政策、法規、條例、標準結合醫院實際指定院內感染控制方案及工作計劃，研討院內防止感染的策略，截斷主要傳播途徑，對熱點難點問題提出管理措施。

2、對工作方案、計劃、策略、措施的落實開展定期或不定期的檢查監督工作，對違反工作制度、操作規程的衛技人員嚴格落實考核獎懲。

3、分析查找引起感染的主要原因，并作好對病人的監控、對醫院職工感染的監控、對醫院環境的監控，定期或隨時做工作報告，報請院務會決策改進會議。

4、和醫院各個方面協調工作，支持科室解決交叉感染中存在的人、財、物、技術等方面的問題。

5、在加強對醫院工作的前提下，搞好重點部門和特殊區域的管理。

6、討論解決有關院內感染管理的其他熱點和難點問題。

四、工作制度

1、民主革命集中制：重大事項經廣泛民主后，主任委員決策。

2、請求報告制：重大事項決策報請院長批準報落實。

3、和后勤、行政及各方面加強溝通，同步協調。

4、必要時委員集體行動監督檢查工作。

五、會議地址：感染科

辦公室主任：李玉（兼）

第五篇：2017醫院感染管理委員會制度、職責

醫院感染管理委員會

一、感染管理組織結構

1、管理網絡(三級網絡組織）

院感管理委員會→院感管理科（院感科）→科室感染管理小組

2、醫院感染管理委員會名單

主

任：

鄒衛紅

副院長

副主任：

穆金萍

綜合辦主任：

成員；

王春芳

住院部主任

孫絲絲

治療室護士長（負責院感工作）

王曉英

檢驗科主任

3、科室感染管理小組

手術室：

惠雪倩

張敏

婦科住院部

李

梅

魏曉寧

輸液大廳

吳京娟

宋麗潔

檢驗科

侯璐慶

劉繼霞 藥

房：

曹麗娟

馬曉霞 放射科：

宋月池

產科住院部

白 鴿

張崇珍 朱嘉鈺

門

診：

文 紅

曹紅茜 賀春香

保

潔：

楊慧玲 曹秀琴醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會是對全院感染管理工作進行監督、檢查、指導、咨詢和管理的機構。

2、委員會依據國家的法律、法規，制定預防和控制醫院感染的規劃、標準、制度、監控措施及具體實施辦法。

3、科學、準確地統計院內感染發病率，收集、整理、分析醫院感染的資料，掌握醫院感染的發展趨勢，感染發生規律，及時制定并采取控制措施。

4、委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結工作、分析問題、布置任務，就存在問題及時向院領導及有關部門提出意見和建議，使醫院感染預防與控制措施得到有效的落實。

5、負責協調全院各科室的醫院感染監測工作，提供業務技術指導。醫院感染管理委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理的法律法規及技術規范、標準，制定我院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求對醫院的改建、新建、擴建設施提出建設性意見。

3、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8、負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。醫院感染管理委員會會議制度

1、會議時間

每年至少應召開兩次會議，遇重大感染管理問題應隨時召開。兩次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結上一階段的工作內容，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。

2、會議形式

⑴ 全體會議：主任委員和至少2/3的委員應參會。⑵ 擴大會議：可邀請相關人員參加。

3、會議準備

⑴ 醫院感染管理部主任和主任委員商定會議的主要內容，擬定會議大綱，對大綱內容逐條落實。

⑵ 總結現階段的醫院感染管理工作情況，介紹監測項目進展情況，用具體的數據說明監測與控制的效果和存在的問題。討論下一階段的工作重點，下一步需要推行的醫院感染預防與控制措施的重要性和依據。

4、會議記錄

包括參加人員、時間、地點、主題、會議內容及形成的決議。醫院感染管理科工作制度

1、根據有關醫院感染管理的法規、標準，指導各科室制定醫院感染規定制度并定期檢查具體落實情況，督促檢查預防院內感染工作。

2、組織醫務人員學習衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》，全面掌握各種類型醫院感染的診斷，嚴格按照各項操作規程進行醫療活動，并做好自身防護。

3、監督各科室病區，加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好滅菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管等項目的微生物學監測，重點科室加強監測。

4、定期對本院住院患者的醫院感染發病情況和流行病學進行調查，計算罹患率，查找感染源、感染因素，組織制定、落實控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。

5、定期深入科室，檢查醫院感染病例報告制度執行情況，督促科室如實登記醫院感染病例。定時查閱所有出院病歷，進行醫院感染漏報率的調查，杜絕漏報、錯報。

6、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果，醫院感染病原體分布及抗生素耐藥等情況，為控制感染制定措施提供科學依據。

7、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，會同藥械科有計劃地對臨床用藥進行調查、分析，提出建議。

9、對消毒藥械、一次性醫療用品的采購進行審核，對其儲存、發放、使用等環節實施監督管理。保證產品質量合格，使用安全。

10、負責醫療廢棄物銷毀和處理的監督檢查，對醫療廢棄物管理工作不合格的部門出具整改意見。

11、一旦出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長，并向相關部門通報。積極協助臨床科室進行處理。經調查證實、出現醫院感染流行時，應立即按規定程序向上級有關部門匯報。

12、定期組織全院人員進行醫院感染知識的培訓和繼續教育，組織醫務人員和后勤有關人員的考核和評價，提高醫院感染控制水平。

13、協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

14、按期完成全院醫院感染管理資料的收集、整理、統計、歸檔、上報工作。

15、對醫院感染管理監測情況進行專題研究。

醫院感染管理科工作職責

1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，并組織具體實施。

2、有計劃、有目標的對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情況進行監測，并提出考評意見。

3、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

4、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

5、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

6、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向主管院長報告。

7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

8、協調醫院各科室、各部門有關醫院感染管理工作，并提出業務技術指導。

9、對本醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理，并及時向主管院長報告匯報。

10、負責對全院醫務人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。

11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監督檢查全院一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

13、對全院醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌培養及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

15、完成醫院主管院長交辦的其他工作。科室醫院感染管理小組工作制度

1、科室建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任的領導下開展工作，并積極配合醫院感染管理科的有關工作。

2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

3、對本科室感染病例及感染環節進行監測，特別是對高危人群的監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

4、發現感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并保留現場及原始標本，積極協助調查，同時采取隔離措施，控制擴散。

5、監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

6、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

7、督促本科室人員執行無菌操作技術、清潔消毒隔離制度。

8、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫療廢物轉運，消毒液標效期等監測工作及記錄。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人員嚴格按照院感管理職責執行相關工作。

科室醫院感染管理小組工作職責

1、定期開展科室自查工作，對發現的問題進行總結分析，并提出整改措施，負責督促檢查落實醫院感染管理相關規章制度、工作規范及要求。

2、對醫院感染病例、感染危險因素進行監測，采取有效措施降低本科室醫院感染發病率，及時準確上報醫院感染病例；發現有醫院感染暴發流行趨勢時，及時報告感染管理科并積極協助調查。

3、對醫院感染病例的上報情況進行抽查，確保醫院感染病例及時準確上報；協助感染管理科開展對院感重點人群、重點環節、高位因素的監測。

4、監督檢查本科室的抗菌藥物合理使用，督促本科室落實多重耐藥菌醫院感染制度；不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學檢查的比率。

5、督促本科室醫務人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生管理制度、醫療廢物管理制度、職業衛生防護等工作。

6、定期召開感染管理小組會議，向科室通報本科室感染情況，討論本科室醫院感染現狀，對出現的問題進行評價、分析，并針對問題討論解決方案；組織開展預防和控制醫院感染的培訓工作。

7、做好對保潔員、陪住、探視者的衛生學宣教和管理。

8、貫徹落實醫院感染管理委員會、感染管理科布置的醫院感染管理工作及相關工作要求。

科室監控醫生的職責

1、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，嚴格執行醫院感染管理的各項規章制度、工作規范和要求。

2、按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和我院《 抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》的要求合理使用抗生素。

3、掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗并填寫“醫院感染病例報告卡”，在24小時內上報感染管理科。同時查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。

4、密切關注使用呼吸機相關性肺炎、留置導尿相關泌尿道感染、手術部位感染等重點部位的感染情況，并采取有效的措施預防感染的發生。

5、發現有醫院感染暴發流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及感染管理科，并協助調查。發現特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護措施，按原則進行單間隔離，減少醫院感染的暴發流行。

6、嚴格執行消毒隔離制度、無菌技術操作規范和手衛生管理制度。

7、按照標準預防的原則采取有效的自我防護措施，減少職業暴露的發生，發生職業暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。

8、嚴格執行醫療廢物管理制度，根據醫療廢物類別進行分類放置。

科室監控護士的職責

1、積極參加預防、控制醫院感染知識的培訓。掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，嚴格執行醫院感染管理的各項規章制度、工作規范和要求。

2、配合醫師共同做好醫院感染病例的報告，降低漏報率，預防和控制感染，發現有醫院感染的暴發趨勢時，及時報告科室感染管理小組和感染管理科，并協助調查。

3、嚴格執行治療室、換藥室、病區的消毒隔離制度，做好各類物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。

4、掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴格按照要求進行配置和使用，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷等職業暴露，發生職業暴露時按照要求進行局部處理并及時報告感染管理科。

5、協助感染管理科對重點人群、重點環節、高危因素的醫院感染監測工作。

6、開展必要的環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測，對消毒工作進行登記。把好質量關，不弄虛作假。

7、嚴格執行消毒隔離制度、無菌技術操作規范和手衛生管理制度。

8、嚴格執行醫療廢物管理制度，根據醫療廢物類別進行分類投放并進行交接登記。

后勤科在醫院感染管理工作中的職責

1、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

2、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

3、監督醫院膳食科的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

檢驗科在醫院感染管理工作中的職責

1、負責醫院感染常規微生物學監測。

2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病 原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋,并向全院公布。

3、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

醫務人員在醫院感染管理中的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則,做到合理使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發現醫院感染病例,及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實填表報告發現有醫院感染流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協助調查。發現法定傳染病,按《傳染病防治法》的規定報告。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識,正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識,正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

醫院感染管理制度

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術規范》等法律法規的有關規定。醫院成立醫院感染管理委員會，全面指導醫院感染管理工作。

2、建立健全醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室感染管理小組三級監控管理體系，并認真履行職責。

3、建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度、工作規范和工作標準。

4、制訂醫院感染監控方案，并組織具體實施，定期或不定期進行監督檢查或質量評價。

5、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價，督促各科室做好醫院感染管理工作。

6、建立醫院感染預防和控制在職教育制度，定期對醫務人員進行醫院感染管理知識及職業防護知識教育。

7、醫院須建立重點部門（如手術室、消毒供應中心、產房、嬰兒室、內窺鏡室等）的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術制度和措施，定期檢查。

8、全面開展住院病人醫院感染發病情況監測及醫院感染漏報調查。并定期分析評價及時向有關部門反饋信息，采取有效措施，減少各種醫院感染的危險因素，降低醫院感染率，將院內感染率控制在8%以內, 漏報率控制在10%以內。

9、參與醫院抗菌藥物臨床應用的管理工作。

10、開展一次性使用醫療器械、器具相關證明的審核工作。

11、按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物加強有效的管理，建立醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案。醫院感染管理質量控制制度

1、加強我院醫院感染工作的監督管理，降低醫院感染率，預防醫院感染的流行和暴發，確保醫療質量安全。

2、感染管理組織：分三級質控組織，醫院感染管理委員會為一級質控組織；醫院感染管理科為二級質控組織；各科室管理小組為三級質控組織。

3、成員組成：一級組織有感染管理科兼職人員和委員會成員組成；二級組織有院感科人員組成；三級組織有各科室管理小組成員組成。

4、質控標準：按照醫院《醫院感染管理工作考核標準》。

5、質控頻次：一級質控組織每季度檢查一次；二級質控組織不定期抽查，均有記錄；三級質控組織每月檢查一次。

6、獎懲辦法：各質控組織將檢查的結果、存在的問題及處理措施現場進行反饋，并由科室負責人確認簽字，每季度書面反饋。檢查分數累計記分，報醫院質量控制委員會，與科室績效考核辦法掛鉤。

三、醫院感染管理在職教育與培訓制度

1、醫院各科感染管理科專職人員必須加強在職教育，提高自身的業務素質，科內每月組織業務學習，醫院感染兼職人員參加市區級衛生部門組織的醫院感染學習班。

2、醫院感染知識的全員培訓：每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式有：（1）專家講課（2）醫院感染管理科組織學習（3）試卷問答（4）科室組織學習和自學相結合

3、醫院感染管理科與護理部等相關部門一同組織全院各級人員進行醫院感染法律法規、醫院感染管理工作規范和標準、專業知識培訓。

4、醫院感染兼職人員應當具備醫院感染預防與控制的專業知識，指導臨床開展醫院感染的監測、預防與控制。

5、定期舉辦醫院感染預防與控制學習班，加強有關醫院感染基礎知識的學習，使醫務人員掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的消毒隔離知識，并在工作中正確應用。醫務人員醫院感染相關知識的培訓每年不少于6學時。

5、對新上崗人員，進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時，未經培訓不得上崗。醫務人員手衛生管理制度

在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法，加強手部衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對患者和醫務人員實行雙向保護的有力手段。

1、定期開展手衛生工作的全員性培訓，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與手消毒效果。

2、醫院感染管理科應加強對本院醫務人員手衛生工作的指導，提高醫務人員手衛生的依從性。

3、各科室應當嚴格執行手衛生制度，醫護人員必須用清潔的手為病人診療和護理；診療后必須清潔雙手，必要時進行手消毒。

4、配備有效、便捷的手衛生設備和設施：如流動水、非手觸式水龍頭、洗手液/肥皂、速干手消毒劑設施等。干手物品或者設施應當避免造成二次污染。

5、外科手衛生設施配臵除必須符合上述要求外，用于刷手的海綿、毛刷等用具，應當一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應每日清潔。

6、醫務人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸每個患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感患者前后；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

7、醫務人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、燒傷病房、新生兒病房和感染性疾病科等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

8、醫務人員洗手的方法：

醫務人員應按照正確的七步洗手法，采用流動水洗手，使雙手充分浸濕，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。

9、醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

10、選用的手消毒劑應當符合國家有關規定，外科手消毒劑的出液器應當采用非接觸式，洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、并保持無菌醫院感染消毒隔離制度

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。重復使用的診療器材和物品，使用后先清潔，再進行消毒或滅菌；特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體）宜選用一次性使用診療器械和器具物品，使用后需重復使用時應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有診療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。

3、使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、病人使用的氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜內，出示“已消毒”標記，并注明消毒日期，有效期為7天。濕化液應為冷開水或滅菌水，使用中的濕化瓶水每日更換。

5、手部皮膚的清潔和消毒應按照《醫務人員手衛生規范》的具體要求執行。

6、體溫計用后應用75%酒精浸泡消毒處理，晾干備用。

7、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。監護儀器的表面每日清潔一次，勿使液體進入儀器內部。

8、醫療廢物臵黃色塑料袋內，傳染性廢物臵有明顯標識的雙層黃色塑料袋內，封閉運送，醫療廢物與生活垃圾應分開裝運。

9、各臨床科室應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對傳染病人和特殊感染病人采取相應隔離措施。

10、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，更換后的敷料不得進入換藥室。感染性敷料應放在雙層黃色防滲漏的包裝袋內，及時送醫療廢物暫存站。

11、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。

12、地面的清潔與消毒：地面無明顯污染時，采用濕式清潔；當地面受到患者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。當有血跡、糞便、體液等污染時，應及時用500mg／L含氯消毒劑擦拭消毒。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應用500mg／L含氯消毒劑浸泡30min后,清洗、晾干備用。治療室、處置室、換藥室、注射室

醫院感染管理制度

1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標識清楚。

2、設臵流動水洗手設備或速干手消毒劑，每次注射前后應洗手或消毒手。

3、在各室進行治療操作的醫務人員必須嚴格執行無菌操作規程，衣帽整齊，戴口罩。進行無菌操作前應洗手。

4、無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內，有效期內使用，過期物品應重新滅菌；一次性使用無菌用品應除去外包裝，分類碼放在防塵良好的無菌柜內。

5、注射時必須一人一針一管一帶，用后必須按相關規定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意做好個人職業防護，防止被針頭刺傷。

6、室內每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作臺面，地面無明顯污染時，采用濕式清潔；用紫外線消毒室內空氣，定時開窗通風，保持室內空氣新鮮。

7、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌。

8、治療室使用的持物鉗、持物筒等干燥保存，每4小時更換，滅菌標識清楚，特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

9、抽出的藥液、啟開的靜脈輸入液體必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

10、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕拭清潔。

醫院感染職業防護制度

1、醫務人員應嚴格遵守國家有關醫務人員職業衛生防護的法律、法規；掌握職業衛生防護的基本知識、預防措施及職業暴露后的處理流程和報告程序。

2、醫務人員要嚴格遵循標準預防的原則，認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護措施。

3、醫務人員應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套并洗手。

4、工作人員上崗要衣帽整潔，按要求著裝（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

5、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

6、醫務人員嚴格執行標準預防的相關規定，熟悉職業暴露的處理流程和報告程序。當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療。

7、醫院感染實行分級防護的原則，確保醫護人員的職業安全。

8、（1）基本防護：適用于在醫院發熱門(急)診以外普通門診從事診療工作的醫、護、技人員。

防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。

（2）加強防護：使用于進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫、護、技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品：隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病區）。

（3）嚴密防護：使用于進行有創操作時，如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由倉庫統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品禁止重復使用。

2、醫院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品必須三證齊全，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、設臵一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、超過有效期和產品有不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理科。

7、如發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告相關監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、使用后的一次性無菌醫療用品屬醫療廢物，由運城市醫療廢物處理中心統一處理。

醫院消毒滅菌監測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監測：每周一次。

二、紫外線

1、日常監測：日常監測由使用科室每日進行，燈管使用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新燈管使用前照射強度監測不得低于90 uW/cm2）

三、消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：含氯消毒劑等每日進行濃度監測，戊二醛每天進行濃度監測。

四、消毒或滅菌物品、手、物體表面、空氣，每月生物監測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監測。

2、每月進行糞大腸桿菌監測。

3、每月進行一次致病菌監測。

六、重點部門環境衛生學監測：

環境衛生學監測：醫院應對感染高風險部門每月進行監測，如手術部(室)及產房，遇醫院感染暴發懷疑與空氣污染有關時隨時進行監測，并進行相應致病微生物的檢測。物表每月一次，手衛生每季一次。

七、內窺鏡

生物監測：消毒后內鏡每季度監測1次，滅菌后內鏡每月監測1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機的管道一人一用一消毒, 濕化液每日更換，使用后統一交到消毒供應中心集中消毒。

2、無菌持物鉗及容器干燥保存 ,每4小時更換1次。

3、不能高壓滅菌的物品、器械選用2%戊二醛浸泡30分鐘消毒,浸泡10小時滅菌。容器、消毒液每兩周更換1次，容器應高壓滅菌。

4、用過的醫療器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,送消毒供應中心集中處理。

5、病床濕式清潔,一床一套。床頭桌一桌一抹布。用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,沖洗晾干。

6、拖把標記明確,分區分室使用，用后同上處理。

7、紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。

8、使用中的消毒劑定期更換,每月監測1次。

9、盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接觸病人血液、體液、廢棄的標本，檢驗科一次性容器、銳利器具、手術切除的組織，全部按醫療廢物處理規定執行。

洗衣房醫院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程應設污物接收區、消毒區、洗滌區、烘干間、清潔衣被貯存間等，各工作間要經常保持清潔整齊，每周大掃除一次

2、應嚴格劃分污染區與清潔區。污染衣物未經洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區。

3、傳染性衣物或被血、體液污染的衣服應單獨標記，用黃色污衣袋運送，分機洗滌。

4、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔離。

5、傳染性衣服應用含有效氯500mg/L消毒液洗滌30~60分鐘。手術室醫院感染管理制度

1、建立健全醫院感染管理的各項規章制度，有健全的科室醫院感染監控小組并履行職責。

2、加強醫院感染管理知識培訓，醫務人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、手術室布局合理，符合功能流程和潔、污分開的原則。各區域之間有實際屏障，標識明確；設普通手術間、隔離手術間；設流動水洗手設施，水龍頭開關用非手觸式；手消毒液開啟時需注明時間，在有效期內使用。

4、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。

5、每日在手術開始前和手術結束后對手術室地面、各種設施、儀器設備的表面進行濕式擦拭，未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

6、接送病人采用交換車，定期消毒，保持車上物品清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

7、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

8、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，要求提前一天送達手術室，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

9、重復使用的醫療器械應按規定進行清洗、保養，根據滅菌物品的性質選擇滅菌方法。

10、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿無菌手術衣的醫務人員應限制在無菌區域內活動。外出時需更換外出衣和鞋。

11、嚴格限制手術間的參觀人員數量，盡量減少人員的出入。

12、嚴格遵守消毒隔離、無菌操作技術規范。診療過程中凡進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。所有無菌物品應在有效期內使用，一次性醫療用品嚴禁重復使用。

13、嚴格按照清潔—污染—感染的切口分類順序安排手術。隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。特殊感染病人（朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體）用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。標本按要求處理，手術間嚴格終末消毒。嚴格按照標準預防原則，根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護。手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

14、嚴格按照規定對各種滅菌器、使用中消毒劑、消毒滅菌后物品、環境衛生學進行相關監測。

15、嚴格按照醫療廢物管理制度的要求進行醫療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。紫外線燈的消毒管理制度

1、紫外線燈用于空氣消毒時,懸掛于房中,離地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面積安裝紫外線燈管1支,消毒時間不少于30分鐘。

2、紫外線燈用于污染表面消毒時,一般距物體表面1m以內, 照射時間不少于30分鐘 , 消毒有效區為燈管周圍1.5～2m處。

3、保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記錄。

4、紫外線燈管一般累計使用時間不得大于1000小時,每半年監測強度1次,監測時開燈5分鐘后,待紫外線燈穩定后方可測定,低于70чw/cm2 時, 應及時更換。

5、消毒時，室內應清潔、干燥無灰塵或水霧，室溫在20～40℃，相對濕度40%～60%時，消毒效果最好。

6、紫外線燈消毒時,僅限于表面消毒,對無菌程度嚴格的手術室、治療室、無菌間等 ,除每天紫外線照射外,均應配合化學消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。

7、勿直視紫外線光源,眼睛及皮膚暴露在紫外線下,會造成灼傷、紅斑、紫外線眼炎等,應做好防護工作。消毒供應室醫院感染管理制度

1、建立健全醫院感染管理的各項規章制度，有健全的科室醫院感染管理監控小組并履行職責。

2、加強醫院感染管理知識培訓，醫務人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、消毒供應中心的各類工作人員必須經過相應的崗位培訓，掌握各類醫療器械清洗、消毒、滅菌及職業衛生防護等相關知識，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗。

4、環境布局合理。工作區與生活輔助區分開；污染區、清潔區、無菌區劃分明確，有實際的屏障，標識明顯；三區間的人流、空氣流由潔到污；物流由污到潔，強制通過，不得逆行。

5、滅菌、清潔、污染物品嚴格區分，定點放臵。下收下送車輛潔、污分開，分區存放，每日清洗消毒，保持車輛清潔、干燥。

6、凡需要消毒、滅菌的醫療器械、器具和物品必須先清洗再消毒或滅菌；特殊感染性疾病（朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體）污染的器械應單獨包裝，明顯標識，先經高水平消毒后再清洗、消毒或滅菌。

7、經過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

8、根據器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式。滅菌物品的包裝、裝載、卸載、存放與發放應嚴格遵守消毒供應技術操作程序，對各類無菌包應嚴格執行檢查制度，確保供應物品的質量。

9、建立質量管理與追溯制度；完善質量控制過程的相關記錄，保證供應的物品安全。

10、消毒供應中心所使用的各種材料包括：清潔劑、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監測材料、試劑、一次性使用無菌醫療用品等，應符合國家的有關要求并進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應中心。

11、一次性使用無菌醫療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜。

12、保持環境整潔、物品表面清潔無塵，清洗器械的用品使用后應進行清洗消毒，干燥保存。

13、根據不同工作崗位需要配備相應的職業防護用品（護目鏡、口罩、帽子、防護手套、防水衣及防護鞋等），按規定使用。

14、嚴格消毒滅菌效果監測。按規定要求對各種滅菌器進行物理監測、化學監測及生物監測，監測資料存檔備查。對使用中消毒劑按規范要求進行濃度、生物監測；每季度對空氣和醫務人員手等進行生物監測。

15、嚴格按照醫療廢物管理規定的要求進行醫療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。母嬰同室消毒隔離制度

1、母嬰同室在普通病房醫院消毒隔離基礎上應達到以下要求：

2、母嬰室內每張床位使用面積不應少于5.5－6m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5－1m2。

3、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其它正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

4、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨消毒使用。

5、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，如直接接觸嬰兒時應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

6、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

7、嚴格探視制度，探視者應著裝清潔，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

8、母嬰出院后，其床單元、保暖箱，應徹底清潔、消毒。

9、保特室內空氣新鮮，定時通風換氣，必要時進行空氣消毒。門診、急診醫院感染管理制度

1、有健全的醫院感染管理監控小組并履行職責。

2、加強醫院感染管理知識培訓，醫務人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、在實施標準預防措施的基礎上，根據門診病人就醫特點以及不同疾病的傳 播途徑采取相應的消毒隔離措施。

4、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，必須做好登記并到指定傳染病門診診治，并采取相應的消毒隔離措施。

5、所有診室、需設有流動水洗手設施，洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾等配臵齊全。

6、嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作技術規范。診療過程中凡進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。所有無菌物品應在有效期內使用，一次性醫療用品嚴禁重復使用。

7、工作人員應采取職業防護措施，診療、護理操作過程中按規定戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣等；診療不同病人前后應洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應戴手套，脫手套后應洗手。

10、嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理應用抗菌藥物。

11、依據醫療廢物管理規定進行醫療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。

12、加強對就診病人及陪護人員醫院感染防控知識的衛生宣教。檢驗科消毒隔離制度

1、建立健全本科室醫院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室醫院感染監控小組并履行職責。

2、加強醫院感染管理知識培訓，醫務人員每年參加培訓的時間不少于6小時，并建立培訓記錄。

3、布局合理，工作區與生活區分開，設有專門的清洗消毒間并有明顯的標識；臨床微生物室/實驗室入口處有生物危險標識，限制與實驗無關人員進入。

4、手衛生設施符合規范要求、手衛生用品配備齊全，操作結束后及時進行手衛生處理。

5、工作人員進入工作區嚴格執行實驗室操作規程和標準預防的具體措施，做好職業衛生防護。

6、保持室內清潔，空氣清新，每天操作結束后，對其地面和物體表面進行清潔與消毒。遇明顯污染時隨時去污、清潔與消毒。含氯消毒劑擦拭，再用徹底清潔。每周徹底清潔處理一次。

7、無菌物品與非無菌物品分開存放，無菌物品應在有效期內使用，一次性衛生用品不得重復使用。

8、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管。

9、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處理。

10、嚴格按照醫療廢物管理規定的要求進行醫療廢物的分類、收集和運送。交接登記內容完善、資料保存齊全。

醫院感染知識培訓制度

1、醫院感染管理專職人員應參加各級衛生部門的有關醫院感染的學習班，每年不少于15學時。

2、醫院感染管理科組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓，每年不少于6學時。

3、新上崗進修生、實習生上崗前進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時。

4、后勤人員和保潔人員進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于4學時。

5、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關科室請假。

6、科室定期學習院感的法律法規、無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗菌藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。

7、培訓內容、簽名及考卷歸檔保存3年。

醫療廢物管理制度

1、醫院建立、健全醫療廢物管理責任制，建立管理領導小組，法定代表人（主管院長）為我院第一責任人，履行相關職責，確保醫療廢物的安全管理。

2、制定并落實醫療廢物管理的規章制度、工作流程和要求、工作職責及發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

3、設置負責醫療廢物管理的監控部門為公共衛生科，有專（兼）職人員，履行相應職責。

4、負責指導、檢查醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置過程中各項工作的落實情況、職業衛生安全防護工作、意外事故發生時的緊急處理工作等。

5、如果發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，應當在48小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告,調查處理工作結束后，將調查處理結果及時報告。

6、根據醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內處置過程中所需要的專業技術、職業衛生安全防護和緊急處理知識等，制定相關工作人員的培訓計劃并組織實施。

7、根據《醫療廢物分類目錄》，對醫療廢物實施分類管理。

8、根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內；在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

10、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

11、醫院內醫療廢物產生地點應當有醫療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

13、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

14、盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在包裝物、容器上應當系中文標簽，內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。

15、回收人員每天從醫療廢物產生地點將醫療廢物按照規定的時間和路線運送至暫時貯存地點。

16、運送人員在接醫療廢物前，應當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的運送至暫時貯存地點。

17、醫療廢物暫時貯存設施、設備符合規范要求，有必要的洗手和消毒設施。醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。

18、對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

19、禁止任何人轉讓、買賣醫療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

20、依據《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及《本院醫院感染質量考核標準》的有關規定，如違反有關規定對所在科室綜合目標考核進行扣罰，并對相關責任人處100～2000元的罰款；造成傳染病傳播的，給予停職并暫扣或者吊銷執業證件等；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

病房的醫院感染管理制度

1、遵守醫院感染管理的規章制度。

2、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

3、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應使用通換氣機組定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，然后再進行清潔。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

6、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7、藥杯、體溫計等用后應消毒處理。

8、各類監護儀器設備定期清潔與消毒管理。

9、便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

10、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

11、醫用垃圾與生活垃圾應分開放置，醫療垃圾置黃色有明顯標識的塑料袋內，封閉運送。

抗菌藥物管理制度

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發(2004）285號、《處方管理辦法》（中華人民共和國衛生部令（2007）53號)、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發(2009)38號)、《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發[2011]56號）等文件精神，特修訂《棗莊礦業集團中心醫院抗菌藥物臨床應用管理制度》，具體內容如下：

一、加強抗菌藥物購用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

醫院藥物由藥學部門統一采購，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本藥物山東省增補目錄》收錄的抗菌藥物品種。醫院嚴格按照衛生部文件要求限定抗菌藥物品種在50種以下，同一通用名稱注射劑和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類不超過3個品規；氟喹諾酮類口服及注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥不超過5個品規。因特殊感染患者治療需求，臨床科室需要使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購程序由臨床科室主任提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、適用對象和使用理由，經抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，購入量不超過該患者預計使用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購不得超過5次。醫院另行制定抗菌藥物遴選和定期評估制度以便定期考核抗菌藥物購用情況、指導抗菌藥物的引進和清退。

二、實行抗菌藥物分級管理制度。

根據我院抗菌藥物采購目錄制定分級管理目錄，對不同級別抗菌藥物處方權限進行嚴格限定，嚴格執行我院《抗菌藥物分級管理制度》。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。對于限制使用抗菌藥物嚴格執行主治醫師以上人員開具處方或下達醫囑；對于特殊使用抗菌藥物嚴格執行既往會診制度。

三、嚴格醫師和藥師資質管理。

抗菌藥物管理小組對全院執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關知識和規范化管理培訓，經過培訓和考核合格后授予相應的抗菌藥物處方權限。未經過培訓或者考核不合格的醫師及藥師分別取消抗菌藥物處方資格及調劑權限。

四、建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測體系。

醫院定期分析全院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對使用的趨勢進行分析研究，對不合理使用現象及時采取有效的干預措施。醫院定期發布細菌耐藥信息，建立細菌預警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。

五、建立抗菌藥物處方專項點評制度。

醫院對抗菌藥物處方、醫囑進行專項點評。點評方法參照抗菌藥物點評制度。每月點評醫師數量不低于具有抗菌藥物處方權醫師總量的25%，對每位醫師的點評不少于50份處方、醫囑。點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等科室以及I類切口和手術介入治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師向全院公示，對不合理使用抗菌藥物前10名醫師全院通報，并將點評結果納入科室績效考核中。對出現抗菌藥物超常處方3次且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用及限制使用級別抗菌藥物處方權；限制處方權后仍然連續2次出現超常處方且無正當理由的取消抗菌藥物處方權。

六、加大監督管理力度，嚴肅查處抗菌藥物使用不合理情況。

1、抗菌藥物臨床應用情況檢查。醫院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項長期工作開展下去。抗菌藥物整治工作領導小組將組織人員對所有出院病歷進行檢查，對用藥不規范病歷不作為甲級病歷獎勵，另外，還將對運行病歷進行不定期檢查以強化抗菌藥物合理使用意識。

2、臨床用藥公示。根據衛生廳有關規定，醫院將落實“三項公示制度”即對單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價進行公示。

3、處罰。對于終末病歷以及運行病歷檢查中發現的問題進行嚴格處罰。對各種不合理用藥的情況，包括藥物選擇錯誤、劑量錯誤、溶媒選擇錯誤、用法錯誤、用藥時間錯誤、無指征用藥、不合理聯用等給予100～200元罰款，同時按照罰款金額的20%分別扣罰科室主任、副主任。對于檢查中連續二次出現問題的責任人將給予全院通報并雙倍罰款。情節惡劣者報請領導小組討論，必要時暫停處方權，并重新培訓、考核合格后再恢復處方權。根據省廳規定抗菌藥物臨床使用情況納入醫師定期考核重要內容，認真考核。

導尿管相關尿路感染預防控制制度

1、嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。

4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

手術部位感染的預防和控制制度

1、嚴格執行無菌技術操作規范。

2、手術室環境清潔，符合衛生學標準。不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。手術過 程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。

5、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。

5、術者應努力提高手術技巧。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染；

6、必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。

7、換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。

8、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡；

9、避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；

10、進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

11、遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和山東省的管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

手術室消毒隔離制度

1、成立消毒隔離質控小組，定期檢查和制定有效預防感染的措施。

2、布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求，分非限制區（污染區）、半限制區（清潔區）、限制區（無菌區），區域間標志明顯。

3、認真執行消毒隔離制度，按規定路線進入手術室。進更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手術室內不應穿襪子或個人內衣，避免細菌擴散。

4、手術間物品擺放整齊，清潔無灰塵。私人物品一律不準帶入手術間，嚴禁在手術間內做敷料打包。

5、手術用器械、物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

6、麻醉用器械應定期清潔、消毒，接觸患者的用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

7、無菌物品分類放置，標簽醒目，每日檢查，定期消毒，無霉變、過期現象。

8、各種手術用包：包內有滅菌指示卡；包外有3M膠帶。每月一次空氣微生物及無菌物品（包括一次性無菌物品）監測。

9、洗手刷應一用一滅菌。

10、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

11、嚴格執行清潔衛生、消毒制度。每日手術前和手術后進行濕式擦拭清潔消毒，未經清潔消毒的手術間不得連續使用。每周1次徹底衛生清掃，使用的掃帚、拖把嚴格按區分開。

12、嚴格限制手術室內人員數量。

13、傳染病患者的手術通知單上應注明感染診斷，其手術應當在隔離手術間進行手術。術后器械、物品及環境儀器等進行終末消毒。

14、接送患者的平車定期消毒或專人專用套；室內車、室外車分別使用；隔離病人應專車專用，用后嚴格消毒。

15、術后污敷料定點放置，按規定處理。手術廢棄物置于黃色塑料袋，封閉運送指定地點。醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。

16、潔凈手術間的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉，回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，對新風入口過濾網，1周左右清掃一次，檢查網眼是否堵塞。

產房消毒隔離制度

1、產房嚴格劃分限制區、半限制區、非限制區，標識明確。

2、凡進入分娩室的工作人員，必須穿分娩室的專用衣、褲、拖鞋，戴好帽子、口罩，手術中必須嚴格執行無菌技術操作規程并作好職業防護，除參加接產的有關人員外，其他人員不得入內。

3、分娩室應定期清潔衛生制度，室內每日消毒液擦拭操作臺面，至少三次，每月定期做空氣、物體表面、等環境衛生學監測，監測結果符合要求并做好登記。

4、產婦進入分娩室必須更換帽子、鞋，做到橡膠墊、臀墊一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供應室滅菌后再用，無菌產包已經打開超過1小時未用者必須重新更換或滅菌。

5、產床每次使用后，應用消毒液擦拭，然后才能重復使用。

6、器械用后應送供應室清洗滅菌。

7、助產器械包內備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套、臍帶結扎線等，禁止斷臍器械與其他助產器械混用，新生兒吸痰管一嬰一管一用一滅菌，可重復使用的新生兒復蘇設備，每次使用后要進行消毒或滅菌，胎頭吸引器及吸引管及手術后的手術器械應及時送供應室清洗滅菌。其他物品如體溫表、壓脈帶等均按常規進行浸泡消毒處理。

8、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，盛放的容器每周更換兩次，滅菌兩次，無菌包有效期為7天，取無菌物品時必須使用無菌持物鉗，持物鉗與容器應高壓滅菌，干燥保存，四小時更換一次，使用時注明開啟時間。

9、接生后所產生的醫療廢物，必須按照《醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處理，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

檢驗科的醫院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服, 戴工作帽, 必要時穿隔離衣、膠鞋 , 戴口罩、手套。

2、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶； 微量采血應做到一人一針一管一片：對每位病人操作前洗手或手消毒。

3、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用, 開啟后使用時間不得超過24小時。

4、檢驗人員操作前、后應及時洗手或手消毒。

5、保持室內衛生清潔，每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。

6、加強醫學實驗室生物安全的管理，確保職業衛生防護安全。

7、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

8、每天一次紫外線照射消毒，每次不少于30分鐘，燈管每周一次75%酒精擦拭，每半年進行1次強度監測，并做好記錄。

9、如手工填寫的檢驗報告單應消毒處理后發送。

10、做好環境衛生學監測，每月做一次空氣培養、物體表面和工作人員手的監測，結果達不到標準的應重新消毒后再作監測。