第一篇：我縣開展新型農村合作醫療監督管理年活動

我縣開展新型農村合作醫療監督管理年活動

為進一步規范新農合服務行為，加強新農合定點醫療機構監管，有效控制醫藥費用不合理增長，保障新農合基金安全，杜絕違規違紀現象發生，確保參合群眾得實惠，縣政府決定在全縣開展新農合監督管理年活動，制定下發《太湖縣新型農村合作醫療監督管理年活動實施方案》，成立以分管副縣長為組長，相關職能部門負責人組成的新農合監督管理年領導小組，并要求各鄉鎮政府、縣鄉定點醫療機構成立監管年活動工作小組，全面落實各項活動。監管年活動方案指出，要以規范新農合定點醫療機構準入、加強監管為主題，以提高醫療質量、規范醫療服務行為、降低醫藥費用為主線，以為廣大參合群眾提供安全、便捷、價廉的服務為目標，確保新農合工作健康持續開展。

我縣新農合監管年活動從3月份開始，12月結束，歷時10個月，分宣傳發動、自查自糾、督查整改及總結規范四個階段，活動范圍涉及縣合管中心、各鄉鎮合管辦及縣鄉村各級定點醫療機構。活動重點包括加強新農合經辦能力建設、新農合定點醫療機構準入、新農合服務管理、醫療質量管理、醫療收費管理、新農合信息管理、費用控制管理、籌資、基金補償發放管理、舉報投訴及定點醫療機構黃色預警管理等十個方面，監管活動將充分發揮相關職能部門、新農合專家技術指導組及鄉鎮新農合監審組的作用，進一步強化對新農合工作的監督管理，完善各項規章制度及措施，探索建立長效的定點醫療機構監管機制，實現新農合工作制度化、規范化管理。

第二篇：市新型農村合作醫療監督管理年活動實施方案

**市新型農村合作醫療監督 管理年活動實施方案

為進一步推動新農合各項政策貫徹落實，加強新農合基金和定點醫療機構服務監管，切實維護群眾利益，根據《河南省衛生計生委河南省財政廳關于做好2015新型農村合作醫療工作的通知》文件精神，結合我市實際，特制定本方案。

一、指導思想與目標

以黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神為指導，以深化醫藥衛生體制改革、著力解決群眾“看病難、看病貴”問題為主線，以“推進新農合政策落實、提升新農合監管水平”為目標，在全市開展“新農合政策落實監管年”活動，進一步完善新農合服務行為監管和基金運行監管的各項制度措施，加強新農合監管隊伍和監管能力建設，建立健全新農合運行監測指標體系和長效監管機制，提高參合人員受益水平和新農合基金使用效益，促進新農合制度持續健康發展。

二、主要內容

（一）推進政策落實。認真落實國家和我省關于新農合基金管理、使用以及統籌補償方案、重大疾病保障和大病保險、轉診轉院、及時結報等相關政策規定；積極推行按病種分組分類付費，常見病的補償、總額預付等支付制度改革強化門診統籌、慢性病管理、一般診療費等門診支付管理。對參合人員實際補償比、住院補償受益率、縣外轉診率、狄均住院費用增長比、大病統籌資金支付率、常見病定額補償入徑率等六大指標，衛生局將進行量化評分和排名通報，對排名靠后的定點醫療機構，由新農合管理辦公室組織開展重點督查。

（二）提高監管能力。按照《河南省人民政府關于進一步加強新型農村合作醫療管理工作的意見》（豫政【2008] 45號）精神，充實監管隊伍，優化專業結構，健全規章制度，明確職責任務，落實工作經費，強化人員培訓，提高業務素質，強化執紀問責。新農合管理辦公室將對縣鄉級新農合管理人員開展基本政策和監管技能全員培訓。

（三）強化服務管理。按照新修訂的定點醫療機構管理辦法要求，落實屬地化分級負責制，強化定點醫療機構協議管理，健全定點醫療機構準入、退出和定期考評機制，強化常態化日常監管，通過網絡監控、現場稽查和定期考評機制，強化常態化日常監管，通過網絡監控、現場稽查和病歷審核等方式加大明察暗訪、重點督查力度。定點醫療機構要成立新農合管理機構，提供辦公場所，配備辦公設施，建立科室聯絡員，督促落實新農合各項政策規定；健全完善新農合費用控制的具體措施，嚴格執行新農各藥品、診療項目目錄，及臨床規范、抗菌藥物兩床應用指導手冊、醫療服務價格等相關政策規定、因病施治，合理檢查，合理用荮，合理收費。強化宣傳培訓，定點醫療機構對全院醫療醫護人員開展一次新農合主要政策的全員培訓。

（四）規范信息系統建設。嚴格按照國家和我省有關要求規范新農合信息系統基本數據信息，信息系統功能完善、數據準確、運行暢通，實現統計分析、實時監控、信息推送等；各級定點醫療機構要實現新農合信息管理系統與醫院信息系統實時網絡對

接。內部局域網應設置新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目及服務設施范圍目錄等。

（五）加強監測通報。從基金安全、受益水平、費用控制等方面建立新農合運行范圍的監測指標體系。按照分級管理的原則，對定點醫療機構新農合運行的主要指標（見附件），衛生局每月要進行量化評分和排名通報，對排名靠后的定點醫療機構組織展開重點調查。

三、實施步驟

（一）宣傳發動階段（2015年4月1日．4月30日）

各定點醫療機構結合實際制定活動實施方案，細化具體措施，做好活動宣傳。于4月底將實施方案報送**市新農合管理辦公室。新農合管理辦公室對各定點醫療機構活動開展情況進行

逶報．

（二）自查自糾階段（2015年5月1日．5月31日）

新農合管理經辦機構和各定點醫療機構按照活動總體要求，結合實際，認真查找新農合管理及服務中存在的主要問題，對自，查中發現的違紀行為、違規金額、上交違規資金等情況要逐項登記、認真查找原因并逐項整改，違規資金要及時退還。5月31日前將自查報告和相關統計表報所屬衛生局。

（三）重點督查階段（2015年6月1-8月31日）

衛生局按照分級負責的原則，通過調鬩資料、現場查看、走患者等多種形式，對定點醫療機構自查自糾情況進行全面督查，對群眾舉報集中、自查自糾階段不認真及醫療費用指標異常的單位將組織重點檢查。

（四）總結驗收階段（2015年9月1日-11月30日）

衛生計生部門對所轄縣（市）自查自糾情況進行抽查針對檢查發現的問題，深入調查研究，分析問題根源，研究辦法，制定處理方案，分類建立整改臺賬，并認真進行整改

月15日前將檢查整改報告及相關報表報衛生計生委；省衛生委將根據各地自查自糾情況及基金運行情況，對全省活動情況進行全面總結和通報。

四、組織保障

省衛生計生委成立政策落實監管年活動領導小組，負責金市新農合政策落實監管年活動的組織領導、統籌協調和督查指導。新農合管理辦公室將成立相應的領導機構，負責制定轄區活動實施方案，組織實施和監督檢查并及時向省衛生計生委報告活動進 展情況。

五、工作要求

加強領導、精心組織實施。

搞好新農合政策落實監管年活動對維護廣大參合群眾的切身利益，維護黨衣政府的形象以及我市新農合工作健康平穩運行具有重要意義。各有關單位要充分認識本次檢查的重要性，高度重視，積極行動，切實加強領導，精心組織實施。要加強對新農合監管工作人員的培訓，指導工作人員認真學習和準確把握有關政策法規和規定，對發現的問題，依據有關規定及時予以處理。建立定期匯報制度，及時上報有關工怍信息和經驗材料。每一階段工作結束后，要寫出階段性工作小結。

第三篇：新型農村合作醫療監督管理制度

新型農村合作醫療監督管理制度

一、院長全面負責本單位新農合的監督管理，是監管工作的主要責任人。

二、建立以院長為組長，有醫、藥、技、護、財等各類人員代表參加的醫院新農合管理領導小組。

三、新農合領導小組結合有關規定負責制定本院出入院及“雙向轉診”標準、診治規范、操作常規等規章制度。

四、新農合領導小組負責對結算報銷人員、統計報表人員、及醫院其他人員進行培訓及管理。

五、新農合領導小組負責定期對轄區村衛生所及本院院門診參合病人的登記處方、收費及資料留檔進行檢查。

六、衛生院應安排一名脫產或半脫產、有技術職稱及執業資格的醫技人員擔任新農合專職管理人員。

七、新農合專職管理人員負責本單位日常工作監督管理，對本院病人的出人院指診、合理診斷、合理檢查、合理用藥合理收費進行審查，對新農合錄入清單的內容、項目、收費標準進行簽字把關。

八、新農合專兼職管理人員負責做好與縣農合辦進行業務聯系、信息溝通、爭議調解、接洽等工作。

第四篇：新型農村合作醫療

新型農村合作醫療

農村孕產婦住院分娩補助實施細則

一：新農合補肋對象：

參加了新型農村合作醫療并符合劃生育政策的住院分娩孕產婦。

二：住院分娩新農合補助標準：

（一）：平產按單病種定額補償（基本服務項目范圍內）：縣內縣級醫院每例補助550元，鄉鎮中心衛生院每例補助300元，縣外醫院每例補助300元。

（二）：剖宮產按單病種定額補償（基本服務項目范圍內）：縣內縣級醫院每例補助1000元，鄉鎮中心衛生院每例補助700元，縣外醫院每例補助600元。

（三）：不管平產或剖宮產財政定額補助300元。

（四）：病理產科：在縣內定點醫療機構住院分娩和在縣內定點醫療機構住院分娩過程中發生嚴重并發癥須赴上級醫院搶救治療并辦理了轉診轉院手續的，仍按新農合原來規定的有關補償標準進行補助。

三：住院分娩新農合補助程序：

（一）：在縣內定點醫院住院分娩的孕產婦, 憑縣住院分娩管理辦公室統一印發的＜＜雙峰縣農村孕產婦住院分娩補助經費憑證＞＞的第四聯到所在定點醫院新農合補償兌付窗口辦理補助手續, 還需提供的其他補償兌付資料按新農合補助的要求不變。

（二）在縣外醫院住院分娩的孕產婦, 回所屬鄉鎮衛生院辦理補償兌付手續, 未達到本地補助標準的, 據實給予補助, 超過標準的,平產分娩每例由財 需提供的補償兌付資料按原來的要求不變。

第五篇：新型農村合作醫療

“新型農村合作醫療”

“新型農村合作醫療”背景：

合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。

合作醫療在將近50年的發展歷程中，先后經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段。面對傳統合作醫療中遇到的問題，衛生部組織專家與地方衛生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實的理論基礎。

隨著我國經濟與社會的不斷發展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目際，也談不上現代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗也已表明，在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元”，“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。

“推進新型農村合作醫療”面臨的問題：

一、以“大病統籌”為主的模式難以從根本上解決農民醫療問題。新型農村合作醫療以“自愿參保”為原則。雖然人均10元的繳費標準不會給農民帶來太大的經濟負擔，但是健康的青壯年人群患大病風險較小，參與積極性較低，風險較大的高危人群則傾向于參加，這樣逆向選擇極容易導致農村合作醫療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費標準將是維持新農合基金運轉的唯一選擇，但是費率的提高必定使農民的參合率下降，導致新農合基金最終崩潰。同時，“只報銷大病”容易誘發農民將“小病當成大病醫”的道德風險，造成醫療支出的急速上升。此外，和大病相比，對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發病，1998年全國衛生服務總調查表明，農村約有37.7%的病人發病后并未及時就醫,很多農民的大病都是由于耽誤對小病的治療而形成的。只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農民的醫療保障狀況。

二、相同的人均繳費標準對于不同收入水平的農民有失公平。在新農合開展初期，制定統一的繳費標準是操作起來最簡便的方法，但是在我國廣大的農村地區，農民之間收入差距較大。收入較高的農戶往往愿意參合，因為在大多數地區，只需繳納10元就可獲得部分“大病”醫療保障，回報率較高。而對于很多人均純收入不足百元的貧困農民群體，10元參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見到實效，因而參與積極性較低。結果就是——富裕的農民獲得了農村合作醫療的好處，而貧困的農民仍然沒有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農村合作醫療防止農民“因病致貧、因病返貧”的初衷。

三、農民自愿參合的積極性不高。農民自愿參與是新型農村合作醫療順利推行的基礎和根本保證。雖然統計數據顯示試點地區農民的參合率大都達到70%以上，但是這些試點一般都

是經濟發展相對較好地區，農民的支付能力較強，而且當地政府為了產生示范帶動效應，加強了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現在強制參合的現象。然而現實情況是在經濟欠發達地區，農民對參加新農合的積極性普遍較差。以欠發達的江西贛州為例，調查結果顯示50%的參合農戶是在干部到家中說服后才交的，20%的農戶只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農戶中，70%的人不了解參合知識，絕大多數農戶對農村合作醫療的目的和意義一知半解，普遍對繳納的10元參加的新農合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報，然而現實狀況（大病統籌）又使農戶積極性受挫，參合率自然不高。

四、農村合作醫療籌資效率低下，成本過高。由于農民對新農合了解甚少，自愿參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶進行宣傳、說服工作，大部分的參合額都是工作人員一個一個談出來的。再加上農村地區農民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導致高籌資成本的重要原因。贛州市的調查顯示，只有30%的工作人員主動學習合作醫療知識，大部分工作人員都是按部就班地進行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據了解，60%的農民對工作人員的工作作風不滿意，進一步挫敗了農民的參合積極性。

五、農村合作醫療基金管理水平有待提高。現行的新農合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點地區采取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統，并配合一整套軟、硬件措施。這樣做雖然相對簡單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級地方財政的沉重包袱。尤其是在經濟欠發達的中西部地區，這種浪費的負面影響是相當大的。部分地區采用了在銀行（信用社）設置基金帳戶，做到專戶儲存、專帳管理、專款專用。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業務網絡，在收入和支出兩個環節降低了管理成本，但是銀行（信用社）的介入只是部分的，介入層次也很低，并不能真正提高新農合基金的管理和使用效率。少部分地區在新農合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業參與有利于控制新農合的運行風險，有利于節約政府成本，但是保險公司面臨的最大問題就是對醫療機構的管控力度偏弱，對醫療費用上漲的控制還不夠，而且引入保險公司又增加了保險公司與政府有關部門、醫療機構和參合農戶的協調難度。

六、農村醫療救助制度和農村合作醫療制度未有機地結合。醫療救助制度是由政府統籌協調，民政部門組織實施，衛生、財政部門配合，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭的醫療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫療救助和新農合都是為了共同解決農民看病就醫問題，但二者各有一套獨立的籌資渠道、主管部門和工作對象。醫療救助資金主要來源于中央和地方預算、福利彩票的銷售和社會捐助等，新農合資金則是由中央、地方和農戶個人各負擔1/3。醫療救助制度的運行依靠各地民政部門建立的管理機構，而新農合工作的開展則依賴于政府指導建立的單獨的組織協調機構和經辦、監管機構。總之，醫療救助和新農合在農村地區是完全割裂運行的，二者在機構設立、人員配備上存在大量的重疊，導致財政支出的巨大浪費。

七、農村基層醫療機構服務水平低。在全國大部分省市基本上都實現了鄉鎮有衛生院，村村有衛生室，但是由于醫療設備條件差，醫務人員素質低，并不能滿足參合農民的醫療需求。以安徽省16個“新農合”試點縣為例，盡管在鄉鎮衛生院就醫可比鄉外就醫多報銷20%的醫療費用，但由于鄉鎮衛生院服務水平太低，60%的農戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫院就醫。更為嚴重的是，很多農村基層醫療機構限入了“缺人才——發展緩慢——經營困難——更缺人才”的惡性循環。據四川省衛生廳統計，四川全省鄉鎮衛生院中無專業學歷的醫務人員占40%，本科、專科學歷的人員僅占9.8%，鄉村醫生中大專學歷為1%，無專業學歷的為72.5%，農村醫療人才匱乏已成為阻礙“新農合”長期安全運行的重要隱患。

八、農村醫療機構服務監管不完善。目前，新農合醫療費用報銷基本上限于公立衛生系統，并選擇定點醫療單位時也沒有引入競爭機構，這就保護了落后的公立衛生機構，不利于醫療機構工作效率的提高。而且有調查顯示，很多醫院被新農合選為定點醫療單位后，次均住院費和門診費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，農民從報銷中得到的實惠被不斷上升的醫療費用抵銷了，在一些地區，甚至出現了醫患雙方共同欺騙新農合組織，騙取醫療補助的現象。

“推進新型農村合作醫療”的對策：

一、加強農民的思想宣傳工作。通過提高政府工作人員的素質和辦事效率，轉變粗放型的宣傳工作，讓廣大農民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，也不是農民的一項負擔，而是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟保障制度。

二、改善農村醫療機構的服務水平。加強對農村基層衛生技術人員的培訓，提高農村醫療人員的專業知識和技能，同時加大對農村醫療機構的投入力度，引進先進設備，改善醫療環境，從硬件設施上保障合作醫療制度的完善。

三、探索建立穩定的合作醫療籌資機制。要在農民自愿基礎上，探索建立形式多樣、簡便易行的農民個人籌資方式；同時進一步完善財政補助資金的撥付機制，規范和完善中央財政和地方財政的資金撥付管理辦法；有條件的地區可以根據自身財力和農民收入增長情況，相應提高籌資標準，探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機制，進一步提高了醫療保障水平。

四、形成科學規范的合作醫療統籌補償方案。統籌補償方案是新農合制度的核心，目前要在保證基金安全的前提下，想方設法逐步擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平。試點中，許多地方采取了住院統籌加家庭賬戶的統籌補償方案。有些地方增加了健康體檢，門診大額補償，慢性病、地方病和住院分娩補償等，擴大了受益面；有些地方利用醫療救助和基金結余進行二次補償，提高了受益水平。還有許多地方探索住院統籌加門診統籌，從機制上探索進一步擴大受益面和提高受益水平。起付線、封頂線和補償比例也直接關系到受益面和受益水平，各地也根據實際情況不斷做出一些調整。統籌補償方案要與基金的規模相適應，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因為盲目擔心基金透支，未經科學測算，人為地縮小受益面，降低受益水平。要科學研究、合理確定基金的結余比例，提高基金使用效率，既要避免結余過多，也要切實防止基金透支，在此基礎上調整統籌補償方案，逐步擴大受益面，提高受益水平。

五、加強合作醫療基金運行管理和經辦能力建設。隨著新農合的全面推進，基金規模越來越大，監管任務越來越重，財政部、衛生部要研究制訂財務會計制度，各地區要不斷規范基金監管措施，健全基金管理制度，形成有效的監管機制。審核報付作為基金運行中的重要環節，要不斷予以改進，切實做到方便參合農民。采取參合農民就醫時先付費后到新農合經辦機構報銷的地方，要積極創造條件，盡可能采取參合農民就醫時由醫療機構墊付費用，醫療機構定期到新農合經辦機構兌付的辦法。這種辦法既方便參合農民，也便于對醫療機構的監管，還有利于精簡經辦機構的人員。同時，要積極推行計算機網絡即時審核報付辦法，提高審核報付工作的效率和質量。

六、加強對醫療服務和醫藥費用的監管。加強農村醫療機構的內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規章制度及行之有效的自律機制。有效開展農村醫療機構及其服務行為的外部監管，建立定點醫療機構準入和退出機制，實行動態管理；根據基本診療和藥品目錄以及收費項目和價格，嚴格監管醫療機構服務行為；采取單病種定額付費、按人頭預付、醫藥費用清單制、加強結算審核和補償報銷情況公示等，有效監管收費行為，切實控制醫藥費用。對違規行為，要嚴肅處理，決不姑息。同時，要進一步規范農村藥品零售價格和進藥渠道。

七、整合相關資源，大力推進新型農村合作醫療。其次，要著力整合相關制度、政策和社會

資源，協同推進新農合制度發展，實行新農合制度與醫療救助制度的有機結合。2003—2006年，中央財政共投入18.5億元支持農村醫療救助制度建設，在一定程度上解決了困難農民無力參合和無力支付大額醫療費用的問題。一些地方開展的補充商業醫療保險，紅十字會開展的貧困農民醫療救助，又進一步解決了這方面的問題。事實上，還有許多在農村推行的政策，比如計劃生育，扶貧開發，“降消”項目，艾滋病、血吸蟲病、結核病和地方病等方面的防治政策，都可以通過部門協調，與新農合制度有效銜接。