第一篇：大連市開展新型農村合作醫療大病保險

大連市開展新型農村合作醫療大病保險

2013年底，我市出臺了《大連市開展新型農村合作醫療大病保險工作實施方案》，市衛生局與中國人壽大連市分公司簽署了2013年大連市新農合大病保險協議，通過向商業保險公司購買大病保險的方式，在新農合基本醫療保障的基礎上，建立新農合大病保障制度，提高參合農民醫療保障水平，切實緩解參合農民因病致貧、因病返貧現象發生，為得大病農民再添“保險”。

《大連市開展新型農村合作醫療大病保險工作實施方案》規定，參加新農合的參合農民，2013年內單次或累計就醫發生的醫療費用，經新農合補償后，個人自負合規醫療費金額超過15000元以上的部分，按照50%比例賠付，暫不設封頂線。今后具體起付線及補償比例原則上不低于上述標準。保障期限為每年1月1日至12月31日。大連市新農合大病保險啟動首年度為2013年1月1日0時至2013年12月31日24時。對2013年內符合上述標準的患者進行追溯性補償。

特點：1.無需參合農民額外繳納費用。根據該方案，2013年新農合大病保險籌資標準為15元。有結余的地區從結余資金中劃出，沒有結余的地區從本年度提高籌資標準時統籌解決。

2.基本醫療保險的補充。大病保險是利用部分新農合基金，為所有參合者建立的一項補充性基本醫療保障制度，是在基本醫療保險補償后，對剩余合規醫療費進行補償。

3.簡化報銷手續。對2013年追溯性補償的參合農民，辦理大病補償需要攜帶的材料有：參合農民身份證(或戶口簿)原件；參合證原件；用于保險公司劃撥的大病保險補助金的工、農、建、郵政儲蓄銀行之一的銀行卡；其他保險公司所需材料。

4.理賠主體。各地區通過新農合統籌基金向中國人壽大連分公司購買新農合大病保險，由該公司對符合新農合大病保險補償條件的參合農民開展具體理賠工作。

2014年我市將根據去年補償情況，利用新農合基金，合理確定大病保險籌資標準；將建立新農合大病保險結算信息系統，實現與省、市、縣三級定點醫療機構互聯互通，與新農合信息系統有效對接，共享新農合大病保險信息。

第二篇：江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則

江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）根據國家發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《江西省發展改革委等六部門關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會〔2013〕537號），為進一步推進大病保險制度建設，保證大病保險試點工作順利開展，特制定本實施細則。

一、籌資標準

按照統籌地區當年新農合籌資標準5%左右的比例（2013年不低于籌資標準5%比例），由統籌地區根據《財政部人力資源社會保障部衛生計生委保監會關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）規定，在新農合歷年累計結余基金或當年統籌基金中劃出用于購買大病保險的資金。

二、統籌層次

2013年，每個設區市至少選擇一個縣（市、區）啟動新農合大病保險試點，歷年累計結余基金較多的設區市可以設區市為單位統一政策、統一組織實施。2015年，覆蓋全省所有開展新農合縣（市、區）。

三、保障內容

（一）保障對象

大病保險的保障對象為新農合的參合人。

（二）保障范圍

參合人患大病發生高額醫療費用的情況下，按現行新農合政策補償后，需個人負擔的合規醫療費用超過起付線部分，再由大病保險給予保障。

1、起付線。參照當地統計部門公布的上一農村居民年人均純收入，具體標準由設區市政府確定；對符合醫療救助條件的參合人，起付線下降50%，起付線每參合內只扣減一次。

2、合規醫療費用。以設區市為單位，按參合人住院治療的流向，分為市內和市外二類。

（1）市內合規醫療費用是指參合人在市、縣、鄉級定點醫療機構住院，住院期間實際發生的、合理的醫療費用作為合規醫療費用，設區市可規定不予支付的事項。

（2）市外合規醫療費用是指參合人在省級定點醫療機構、非定點醫療機構住院，住院期間發生的可報費用作為合規醫療費用。

（3）按住院補償辦法進行補償的門診大病、重大疾病的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。具體如下：

惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。在市、縣級定點醫療機構進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入合規醫療費用范圍。

耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，納入合規醫療費用范圍。

（三）保障水平

新農合大病保險按醫療費用高低分段補償。參合患者按現行新農合政策補償后（農村居民重大疾病救治補償政策繼續執行），個人累計負擔的合規醫療費用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分，補償比例不低于50%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例不低于60%；10萬元以上部分，補償比例不低于70%。

大病保險年封頂線不低于25萬元。

四、招投標管理

（一）招標管理

設區市衛生、財政部門按照國家、省有關政策規定，制定本市的新農合大病保險招投文件；由設區市衛生行政部門負責通過政府招標擇優選定承辦大病保險的商業保險機構；縣（市、區）不得另行招標選擇承辦大病保險的商業保險機構。

原則上各設區市按照有關規定統一招標擇優選擇一家商業保險機構承辦城鄉居民大病保險工作。為平穩試點，各設區市要在已經承辦了城鎮職工或城鎮居民大病保險的商業保險機構中，通過政府招標選定一家商業保險機構承辦新農合大病保險。

（二）商業保險機構基本準入條件

承辦大病保險的省級分公司必須具備以下基本條件：

1、總公司具有大病保險經營資質；

2、總公司批準同意開展大病保險業務并提供相關業務、財務、信息技術等支持；

3、省級分公司取得江西保監局認可的承辦大病保險資質；

4、省級分公司及所轄承辦地區的分支機構近三年內未受到監管部門或其他行政部門重大行政處罰；

5、具有良好市場信譽，近三年內未發生因嚴重損害消費者利益而引發的群眾性事件或社會影響惡劣的負面新聞報道；

6、具備覆蓋統籌地區的、功能完備的專項服務網絡：

（1）在開展大病保險業務的統籌地區設立了大病保險專門組織架構，負責大病保險相關工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業務支持等，并能夠與當地新農合經辦機構或定點醫療機構合署辦公；

（2）建立了較為健全的風險管控制度，能有效防范和處置各類政策性風險、過度醫療、騙保欺詐等經營風險和公司經營管理過程中的違法違規風險等；

（3）建立了獨立核算的大病保險財務管理體系；（4）建立了與醫保、醫療機構互通的集費用審核與結算、醫療行為監督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險信息平臺。

（三）投標管理

1、具備大病保險經營資質的省級分公司自愿作為投標人參加投標；或授權所在地市分公司（中心支公司）以省級分公司名義參加招標，省級分公司必須派員全程參與。

2、在同一設區市，同一保險集團公司只能一家子公司（即保險公司總公司）批準同意下屬省級分公司參加投標。

3、在同一設區市，不得兩家或兩家以上省級分公司聯合投標，不得一家中標后與其他公司聯合經營。

4、投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應經保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。

五、合同管理

（一）合同簽訂

商業保險機構中標后，應以省級分公司為主體與設區市招標人統一簽訂大病保險合同；縣（市、區）不得與保險公司另行簽訂大病保險合同。保險合同一年一簽，原則上合作期限不低于3年。

保險合同要明確雙方的責任、權利、義務及商業保險機構承辦大病保險業務發生管理運行費用的具體內容。商業保險機構在市級、縣級新農合經辦機構合署辦公，需承擔必要的水費、電費、房租等支出，并應在合同中明確費用標準。

在合同執行期間，在每一保險續保時，應根據本地醫療費用自然增長和上業務實際經營情況，對大病保險籌資標準、起付線、合規醫療費用范圍等進行必要的調整和修訂。

（二）保費的交付

中標商業保險機構應與設區市招標人在大病保險合同中明確約定，由投保人于大病保險合同簽訂一個月內，以合同簽訂當月參保人數為基數，按年、足額、一次性向商業保險機構劃轉保費。目前，保費暫由大病保險試點縣（市、區）向商業保險機構劃轉，實行新農合設區市級統籌后，由設區市直接向商業保險機構統一劃轉。年內新增參保人員，投保人應及時申報名單，按統一標準劃轉保費。

商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

（三）風險調節機制

1、商業保險機構應加強大病保險業務成本核算管理，嚴格區分專屬費用和共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實列支經營大病保險所發生的費用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業保險機構人力及服務成本基礎上，合理控制商業保險機構的盈利率。各設區市可針對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農合基金返還資金，或者結轉至下一支付大病醫療費用及政策性虧損；發生政策性虧損的，在下一予以調整。

（四）違約責任

建立以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法。商業保險機構不得因本身經營原因，單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發生嚴重損害參合人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

六、承辦服務

（一）承辦和管理力量

承辦大病保險的商業保險機構應按規定配備承辦和管理力量，包括大病保險經辦服務和定點醫療機構監管人員，具體標準如下：每市市級專職人員不少于8名，每縣（市、區）縣級專職人員不少于6名，每縣（市、區）鄉級專職或兼職人員不少于所轄鄉鎮數的50%。

承辦大病保險的商業保險機構與市級、縣級新農合經辦機構采用合署辦公的形式，設立服務窗口，開展大病保險的管理與服務工作；在定點醫療機構設立專業服務窗口，派出駐院代表，實行駐點巡查或流動巡查，開展醫療費用管控和住院銜接等各項服務工作。

（二）理賠結算

商業保險機構要加強與新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務。建立大病保險結算信息系統，與新農合和定點醫療機構的信息系統實時互聯互通，實行大病報銷即時結算。原則上，單次住院符合起付規定的應提供即時結算服務；市內多次住院累計費用符合起付規定的，商業保險機構應在自申請之日起15個工作日內全部補償到位；對市外異地就醫患者，自申請之日起25個工作日內完成結算服務。

（三）財務管理

1、商業保險機構開展大病保險業務，應當建立大病保險專項財務管理制度，實現大病保險業務單獨建賬、單獨核算，單獨管理，保證大病保險財務核算封閉運行。

2、商業保險機構應切實加強大病保險資金管理，遵循收支兩條線原則，設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，推動大病保險業務非現金給付，保障大病保險資金安全。

七、監督管理

（一）大病保險運行的監管

衛生部門作為新農合主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。財政部門要加強對利用基本醫?；鹣蛏虡I保險機構購買大病保險服務相關財務列支和會計核算情況的管理。保監部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。審計部門做好大病保險審計工作。

（二）醫療費用控制

商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生行政部門、新農合經辦機構密切配合，注重醫療過程管控，加強對定點醫療機構診療行為和參合人的就醫行為的監督，防止不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。

（三）信息公開制度

商業保險機構大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應當接受政府衛生、財政、審計等部門監督，公開透明運行，并按月向衛生、財政部門提交大病保險運行情況報告。各設區市要將與商業保險機構簽訂協議，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、收支情況等向社會公開，接受社會監督。

第三篇：江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則(試行)

關于印發《江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則

（試行）》的通知

贛衛農衛字〔2013〕25號

江西省衛生和計劃生育委員會 www.tmdps.cn 2013年10月16日 來源：

各市、縣（市、區）衛生局、財政局：

根據《江西省發展改革委等六部門關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會〔2013〕537號）規定，經廣泛征求意見，省衛生廳、省財政廳制定了《江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

附件：江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）

2013年10月15日

附件：

江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）

根據國家發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會?2012?2605號）和《江西省發展改革委等六部門關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會?2013?537號），為進一步推進大病保險制度建設，保證大病保險試點工作順利開展，特制定本實施細則。

一、籌資標準

按照統籌地區當年新農合籌資標準5%左右的比例（2013年不低于籌資標準5%比例），由統籌地區根據《財政部 人力資源社會保障部 衛生計生委 保監會關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社?2013?36號）規定，在新農合歷年累計結余基金或當年統籌基金中劃出用于購買大病保險的資金。

二、統籌層次

2013年，每個設區市至少選擇一個縣（市、區）啟動新農合大病保險試點，歷年累計結余基金較多的設區市可以設區市為單位統一政策、統一組織實施。2015年，覆蓋全省所有開展新農合縣（市、區）。

三、保障內容

（一）保障對象

大病保險的保障對象為新農合的參合人。

（二）保障范圍

參合人患大病發生高額醫療費用的情況下，按現行新農合政策補償后，需個人負擔的合規醫療費用超過起付線部分,再由大病保險給予保障。

1、起付線。參照當地統計部門公布的上一農村居民年人均純收入，具體標準由設區市政府確定；對符合醫療救助條件的參合人，起付線下降50%，起付線每參合內只扣減一次。

2、合規醫療費用。以設區市為單位，按參合人住院治療的流向，分為市內和市外二類。

（1）市內合規醫療費用是指參合人在市、縣、鄉級定點醫療機構住院，住院期間實際發生的、合理的醫療費用作為合規醫療費用，設區市可規定不予支付的事項。

（2）市外合規醫療費用是指參合人在省級定點醫療機構、非定點醫療機構住院，住院期間發生的可報費用作為合規醫療費用。

（3）按住院補償辦法進行補償的門診大病、重大疾病的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。具體如下：

惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。在市、縣級定點醫療機構進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入合規醫療費用范圍。

耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。

慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，納入合規醫療費用范圍。

（三）保障水平

新農合大病保險按醫療費用高低分段補償。參合患者按現行新農合政策補償后（農村居民重大疾病救治補償政策繼續執行），個人累計負擔的合規醫療費用扣減起付線金額后，0元至5

萬元部分，補償比例不低于50%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例不低于60%；10萬元以上部分，補償比例不低于70%。

大病保險年封頂線不低于25萬元。

四、招投標管理

（一）招標管理

設區市衛生、財政部門按照國家、省有關政策規定，制定本市的新農合大病保險招投文件；由設區市衛生行政部門負責通過政府招標擇優選定承辦大病保險的商業保險機構；縣（市、區）不得另行招標選擇承辦大病保險的商業保險機構。

原則上各設區市按照有關規定統一招標擇優選擇一家商業保險機構承辦城鄉居民大病保險工作。為平穩試點，各設區市要在已經承辦了城鎮職工或城鎮居民大病保險的商業保險機構中，通過政府招標選定一家商業保險機構承辦新農合大病保險。

（二）商業保險機構基本準入條件

承辦大病保險的省級分公司必須具備以下基本條件：

1、總公司具有大病保險經營資質；

2、總公司批準同意開展大病保險業務并提供相關業務、財務、信息技術等支持；

3、省級分公司取得江西保監局認可的承辦大病保險資質；

4、省級分公司及所轄承辦地區的分支機構近三年內未受到監管部門或其他行政部門重大行政處罰；

5、具有良好市場信譽，近三年內未發生因嚴重損害消費者利益而引發的群眾性事件或社會影響惡劣的負面新聞報道；

6、具備覆蓋統籌地區的、功能完備的專項服務網絡：（1）在開展大病保險業務的統籌地區設立了大病保險專門組織架構，負責大病保險相關工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業務支持等，并能夠與當地新農合經辦機構或定點醫療機

構合署辦公；

（2）建立了較為健全的風險管控制度，能有效防范和處置各類政策性風險、過度醫療、騙保欺詐等經營風險和公司經營管理過程中的違法違規風險等；

（3）建立了獨立核算的大病保險財務管理體系；

（4）建立了與醫保、醫療機構互通的集費用審核與結算、醫療行為監督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險信息平臺。

（三）投標管理

1、具備大病保險經營資質的省級分公司自愿作為投標人參加投標；或授權所在地市分公司（中心支公司）以省級分公司名義參加招標，省級分公司必須派員全程參與。

2、在同一設區市，同一保險集團公司只能一家子公司（即保險公司總公司）批準同意下屬省級分公司參加投標。

3、在同一設區市，不得兩家或兩家以上省級分公司聯合投標，不得一家中標后與其他公司聯合經營。

4、投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應經保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。

五、合同管理

（一）合同簽訂

商業保險機構中標后，應以省級分公司為主體與設區市招標人統一簽訂大病保險合同；縣（市、區）不得與保險公司另行簽訂大病保險合同。保險合同一年一簽，原則上合作期限不低于3年。

保險合同要明確雙方的責任、權利、義務及商業保險機構承

辦大病保險業務發生管理運行費用的具體內容。商業保險機構在市級、縣級新農合經辦機構合署辦公，需承擔必要的水費、電費、房租等支出，并應在合同中明確費用標準。

在合同執行期間，在每一保險續保時，應根據本地醫療費用自然增長和上業務實際經營情況，對大病保險籌資標準、起付線、合規醫療費用范圍等進行必要的調整和修訂。

（二）保費的交付

中標商業保險機構應與設區市招標人在大病保險合同中明確約定，由投保人于大病保險合同簽訂一個月內，以合同簽訂當月參保人數為基數，按年、足額、一次性向商業保險機構劃轉保費。目前，保費暫由大病保險試點縣（市、區）向商業保險機構劃轉，實行新農合設區市級統籌后，由設區市直接向商業保險機構統一劃轉。年內新增參保人員，投保人應及時申報名單，按統一標準劃轉保費。

商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。

（三）風險調節機制

1、商業保險機構應加強大病保險業務成本核算管理，嚴格區分專屬費用和共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實列支經營大病保險所發生的費用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業保險機構人力及服務成本基礎上，合理控制商業保險機構的盈利率。各設區市可針對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農合基金返還資金，或者結轉至下一支付大病醫療費用及政策性虧損；發生政策性虧損的，在下一予以調整。

（四）違約責任

建立以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法。商業保險機構不得因本身經營原因，單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發生嚴重損害參合人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

六、承辦服務

（一）承辦和管理力量

承辦大病保險的商業保險機構應按規定配備承辦和管理力量，包括大病保險經辦服務和定點醫療機構監管人員，具體標準如下：每市市級專職人員不少于8名，每縣（市、區）縣級專職人員不少于6名，每縣（市、區）鄉級專職或兼職人員不少于所轄鄉鎮數的50%。

承辦大病保險的商業保險機構與市級、縣級新農合經辦機構采用合署辦公的形式，設立服務窗口，開展大病保險的管理與服務工作；在定點醫療機構設立專業服務窗口，派出駐院代表，實行駐點巡查或流動巡查，開展醫療費用管控和住院銜接等各項服務工作。

（二）理賠結算

商業保險機構要加強與新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務。建立大病保險結算信息系統，與新農合和定點醫療機構的信息系統實時互聯互通，實行大病報銷即時結算。原則上，單次住院符合起付規定的應提供即時結算服務；市內多次住院累計費用符合起付規定的，商業保險機構應在自申請之日起15個工作日內全部補償到位；對市外異地就醫患者，自申請之日起25個工作日內完成結算服務。

（三）財務管理

1、商業保險機構開展大病保險業務，應當建立大病保險專項財務管理制度，實現大病保險業務單獨建賬、單獨核算，單獨管

理，保證大病保險財務核算封閉運行。

2、商業保險機構應切實加強大病保險資金管理，遵循收支兩條線原則，設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，推動大病保險業務非現金給付，保障大病保險資金安全。

七、監督管理

（一）大病保險運行的監管

衛生部門作為新農合主管部門和招標人, 通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。財政部門要加強對利用基本醫?；鹣蛏虡I保險機構購買大病保險服務相關財務列支和會計核算情況的管理。保監部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。審計部門做好大病保險審計工作。

（二）醫療費用控制

商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生行政部門、新農合經辦機構密切配合，注重醫療過程管控，加強對定點醫療機構診療行為和參合人的就醫行為的監督，防止不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。

（三）信息公開制度

商業保險機構大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應當接受政府衛生、財政、審計等部門監督，公開透明運行，并按月向衛生、財政部門提交大病保險運行情況報告。各設區市要將與商業保險機構簽訂協議，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、收支情況等向社會公開，接受社會監督。

第四篇：新型農村合作醫療

新型農村合作醫療

農村孕產婦住院分娩補助實施細則

一：新農合補肋對象：

參加了新型農村合作醫療并符合劃生育政策的住院分娩孕產婦。

二：住院分娩新農合補助標準：

（一）：平產按單病種定額補償（基本服務項目范圍內）：縣內縣級醫院每例補助550元，鄉鎮中心衛生院每例補助300元，縣外醫院每例補助300元。

（二）：剖宮產按單病種定額補償（基本服務項目范圍內）：縣內縣級醫院每例補助1000元，鄉鎮中心衛生院每例補助700元，縣外醫院每例補助600元。

（三）：不管平產或剖宮產財政定額補助300元。

（四）：病理產科：在縣內定點醫療機構住院分娩和在縣內定點醫療機構住院分娩過程中發生嚴重并發癥須赴上級醫院搶救治療并辦理了轉診轉院手續的，仍按新農合原來規定的有關補償標準進行補助。

三：住院分娩新農合補助程序：

（一）：在縣內定點醫院住院分娩的孕產婦, 憑縣住院分娩管理辦公室統一印發的＜＜雙峰縣農村孕產婦住院分娩補助經費憑證＞＞的第四聯到所在定點醫院新農合補償兌付窗口辦理補助手續, 還需提供的其他補償兌付資料按新農合補助的要求不變。

（二）在縣外醫院住院分娩的孕產婦, 回所屬鄉鎮衛生院辦理補償兌付手續, 未達到本地補助標準的, 據實給予補助, 超過標準的,平產分娩每例由財 需提供的補償兌付資料按原來的要求不變。

第五篇：新型農村合作醫療

“新型農村合作醫療”

“新型農村合作醫療”背景：

合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。

合作醫療在將近50年的發展歷程中，先后經歷了20世紀40年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段。面對傳統合作醫療中遇到的問題，衛生部組織專家與地方衛生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實的理論基礎。

隨著我國經濟與社會的不斷發展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目際，也談不上現代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗也已表明，在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，“從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元”，“農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。

“推進新型農村合作醫療”面臨的問題：

一、以“大病統籌”為主的模式難以從根本上解決農民醫療問題。新型農村合作醫療以“自愿參?！睘樵瓌t。雖然人均10元的繳費標準不會給農民帶來太大的經濟負擔，但是健康的青壯年人群患大病風險較小，參與積極性較低，風險較大的高危人群則傾向于參加，這樣逆向選擇極容易導致農村合作醫療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費標準將是維持新農合基金運轉的唯一選擇，但是費率的提高必定使農民的參合率下降，導致新農合基金最終崩潰。同時，“只報銷大病”容易誘發農民將“小病當成大病醫”的道德風險，造成醫療支出的急速上升。此外，和大病相比，對農民健康威脅更為普遍的是常見病和多發病，1998年全國衛生服務總調查表明，農村約有37.7%的病人發病后并未及時就醫,很多農民的大病都是由于耽誤對小病的治療而形成的。只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農民的醫療保障狀況。

二、相同的人均繳費標準對于不同收入水平的農民有失公平。在新農合開展初期，制定統一的繳費標準是操作起來最簡便的方法，但是在我國廣大的農村地區，農民之間收入差距較大。收入較高的農戶往往愿意參合，因為在大多數地區，只需繳納10元就可獲得部分“大病”醫療保障，回報率較高。而對于很多人均純收入不足百元的貧困農民群體，10元參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見到實效，因而參與積極性較低。結果就是——富裕的農民獲得了農村合作醫療的好處，而貧困的農民仍然沒有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農村合作醫療防止農民“因病致貧、因病返貧”的初衷。

三、農民自愿參合的積極性不高。農民自愿參與是新型農村合作醫療順利推行的基礎和根本保證。雖然統計數據顯示試點地區農民的參合率大都達到70%以上，但是這些試點一般都

是經濟發展相對較好地區，農民的支付能力較強，而且當地政府為了產生示范帶動效應，加強了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現在強制參合的現象。然而現實情況是在經濟欠發達地區，農民對參加新農合的積極性普遍較差。以欠發達的江西贛州為例，調查結果顯示50%的參合農戶是在干部到家中說服后才交的，20%的農戶只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農戶中，70%的人不了解參合知識，絕大多數農戶對農村合作醫療的目的和意義一知半解，普遍對繳納的10元參加的新農合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報，然而現實狀況（大病統籌）又使農戶積極性受挫，參合率自然不高。

四、農村合作醫療籌資效率低下，成本過高。由于農民對新農合了解甚少，自愿參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶進行宣傳、說服工作，大部分的參合額都是工作人員一個一個談出來的。再加上農村地區農民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導致高籌資成本的重要原因。贛州市的調查顯示，只有30%的工作人員主動學習合作醫療知識，大部分工作人員都是按部就班地進行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據了解，60%的農民對工作人員的工作作風不滿意，進一步挫敗了農民的參合積極性。

五、農村合作醫療基金管理水平有待提高?，F行的新農合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點地區采取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統，并配合一整套軟、硬件措施。這樣做雖然相對簡單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級地方財政的沉重包袱。尤其是在經濟欠發達的中西部地區，這種浪費的負面影響是相當大的。部分地區采用了在銀行（信用社）設置基金帳戶，做到專戶儲存、專帳管理、專款專用。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業務網絡，在收入和支出兩個環節降低了管理成本，但是銀行（信用社）的介入只是部分的，介入層次也很低，并不能真正提高新農合基金的管理和使用效率。少部分地區在新農合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業參與有利于控制新農合的運行風險，有利于節約政府成本，但是保險公司面臨的最大問題就是對醫療機構的管控力度偏弱，對醫療費用上漲的控制還不夠，而且引入保險公司又增加了保險公司與政府有關部門、醫療機構和參合農戶的協調難度。

六、農村醫療救助制度和農村合作醫療制度未有機地結合。醫療救助制度是由政府統籌協調，民政部門組織實施，衛生、財政部門配合，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭的醫療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫療救助和新農合都是為了共同解決農民看病就醫問題，但二者各有一套獨立的籌資渠道、主管部門和工作對象。醫療救助資金主要來源于中央和地方預算、福利彩票的銷售和社會捐助等，新農合資金則是由中央、地方和農戶個人各負擔1/3。醫療救助制度的運行依靠各地民政部門建立的管理機構，而新農合工作的開展則依賴于政府指導建立的單獨的組織協調機構和經辦、監管機構?？傊?，醫療救助和新農合在農村地區是完全割裂運行的，二者在機構設立、人員配備上存在大量的重疊，導致財政支出的巨大浪費。

七、農村基層醫療機構服務水平低。在全國大部分省市基本上都實現了鄉鎮有衛生院，村村有衛生室，但是由于醫療設備條件差，醫務人員素質低，并不能滿足參合農民的醫療需求。以安徽省16個“新農合”試點縣為例，盡管在鄉鎮衛生院就醫可比鄉外就醫多報銷20%的醫療費用，但由于鄉鎮衛生院服務水平太低，60%的農戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫院就醫。更為嚴重的是，很多農村基層醫療機構限入了“缺人才——發展緩慢——經營困難——更缺人才”的惡性循環。據四川省衛生廳統計，四川全省鄉鎮衛生院中無專業學歷的醫務人員占40%，本科、?？茖W歷的人員僅占9.8%，鄉村醫生中大專學歷為1%，無專業學歷的為72.5%，農村醫療人才匱乏已成為阻礙“新農合”長期安全運行的重要隱患。

八、農村醫療機構服務監管不完善。目前，新農合醫療費用報銷基本上限于公立衛生系統，并選擇定點醫療單位時也沒有引入競爭機構，這就保護了落后的公立衛生機構，不利于醫療機構工作效率的提高。而且有調查顯示，很多醫院被新農合選為定點醫療單位后，次均住院費和門診費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，農民從報銷中得到的實惠被不斷上升的醫療費用抵銷了，在一些地區，甚至出現了醫患雙方共同欺騙新農合組織，騙取醫療補助的現象。

“推進新型農村合作醫療”的對策：

一、加強農民的思想宣傳工作。通過提高政府工作人員的素質和辦事效率，轉變粗放型的宣傳工作，讓廣大農民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，也不是農民的一項負擔，而是在政府的幫助、主導下的一項農民互助共濟保障制度。

二、改善農村醫療機構的服務水平。加強對農村基層衛生技術人員的培訓，提高農村醫療人員的專業知識和技能，同時加大對農村醫療機構的投入力度，引進先進設備，改善醫療環境，從硬件設施上保障合作醫療制度的完善。

三、探索建立穩定的合作醫療籌資機制。要在農民自愿基礎上，探索建立形式多樣、簡便易行的農民個人籌資方式；同時進一步完善財政補助資金的撥付機制，規范和完善中央財政和地方財政的資金撥付管理辦法；有條件的地區可以根據自身財力和農民收入增長情況，相應提高籌資標準，探索建立穩定可靠、合理增長的籌資機制，進一步提高了醫療保障水平。

四、形成科學規范的合作醫療統籌補償方案。統籌補償方案是新農合制度的核心，目前要在保證基金安全的前提下，想方設法逐步擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平。試點中，許多地方采取了住院統籌加家庭賬戶的統籌補償方案。有些地方增加了健康體檢，門診大額補償，慢性病、地方病和住院分娩補償等，擴大了受益面；有些地方利用醫療救助和基金結余進行二次補償，提高了受益水平。還有許多地方探索住院統籌加門診統籌，從機制上探索進一步擴大受益面和提高受益水平。起付線、封頂線和補償比例也直接關系到受益面和受益水平，各地也根據實際情況不斷做出一些調整。統籌補償方案要與基金的規模相適應，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因為盲目擔心基金透支，未經科學測算，人為地縮小受益面，降低受益水平。要科學研究、合理確定基金的結余比例，提高基金使用效率，既要避免結余過多，也要切實防止基金透支，在此基礎上調整統籌補償方案，逐步擴大受益面，提高受益水平。

五、加強合作醫療基金運行管理和經辦能力建設。隨著新農合的全面推進，基金規模越來越大，監管任務越來越重，財政部、衛生部要研究制訂財務會計制度，各地區要不斷規范基金監管措施，健全基金管理制度，形成有效的監管機制。審核報付作為基金運行中的重要環節，要不斷予以改進，切實做到方便參合農民。采取參合農民就醫時先付費后到新農合經辦機構報銷的地方，要積極創造條件，盡可能采取參合農民就醫時由醫療機構墊付費用，醫療機構定期到新農合經辦機構兌付的辦法。這種辦法既方便參合農民，也便于對醫療機構的監管，還有利于精簡經辦機構的人員。同時，要積極推行計算機網絡即時審核報付辦法，提高審核報付工作的效率和質量。

六、加強對醫療服務和醫藥費用的監管。加強農村醫療機構的內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規章制度及行之有效的自律機制。有效開展農村醫療機構及其服務行為的外部監管，建立定點醫療機構準入和退出機制，實行動態管理；根據基本診療和藥品目錄以及收費項目和價格，嚴格監管醫療機構服務行為；采取單病種定額付費、按人頭預付、醫藥費用清單制、加強結算審核和補償報銷情況公示等，有效監管收費行為，切實控制醫藥費用。對違規行為，要嚴肅處理，決不姑息。同時，要進一步規范農村藥品零售價格和進藥渠道。

七、整合相關資源，大力推進新型農村合作醫療。其次，要著力整合相關制度、政策和社會

資源，協同推進新農合制度發展，實行新農合制度與醫療救助制度的有機結合。2003—2006年，中央財政共投入18.5億元支持農村醫療救助制度建設，在一定程度上解決了困難農民無力參合和無力支付大額醫療費用的問題。一些地方開展的補充商業醫療保險，紅十字會開展的貧困農民醫療救助，又進一步解決了這方面的問題。事實上，還有許多在農村推行的政策，比如計劃生育，扶貧開發，“降消”項目，艾滋病、血吸蟲病、結核病和地方病等方面的防治政策，都可以通過部門協調，與新農合制度有效銜接。