第一篇：學(xué)生長(zhǎng)期周末回家期間安全協(xié)議書

學(xué)生長(zhǎng)期周末回家期間安全協(xié)議書

為了加強(qiáng)學(xué)生的教育管理工作，保證周末回家學(xué)生在離校期間的安全，結(jié)合目前形式的具體情況，特簽訂以下安全協(xié)議。

1、學(xué)生在離校之前，老師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，督促學(xué)生遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和國(guó)家法規(guī)。

2、學(xué)生周末在校外的安全由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。學(xué)生在離校期間，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法規(guī)、學(xué)院規(guī)定的政治安全和自身的人身安全，不得參加任何破壞國(guó)家安全和損壞國(guó)家利益的活動(dòng)，不得參與、參加任何形式的非法活動(dòng)、迷信及宗教活動(dòng)，如有發(fā)生，班主任將對(duì)當(dāng)事人嚴(yán)肅處理，所造成的一切后果有學(xué)生自己承擔(dān)，校方不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、學(xué)生在離校后的居住期間，應(yīng)當(dāng)確保自身的安全，在離、返校途中、家里、娛樂(lè)場(chǎng)所、社會(huì)及社交活動(dòng)等所造成的一切身體傷害和經(jīng)濟(jì)損失，校方不承擔(dān)責(zé)任，由學(xué)生自己承擔(dān)。

4、學(xué)生在校外造成的意外傷害（如交通事故等），由學(xué)生和肇事者負(fù)責(zé)。

5、因不可抗拒因素（如自然災(zāi)害、地震等）造成學(xué)生的人身傷害，由學(xué)生負(fù)責(zé)。

6、學(xué)生必須按時(shí)返校、上課及參加學(xué)校組織的各類活動(dòng)。

7、學(xué)生每周五晚必須上晚自習(xí)并住校，于周六早上離校，每周六早上到家后須由家長(zhǎng)給班主任打電話報(bào)平安，并與周日下午北京時(shí)間20：00之前返校。否則取消長(zhǎng)期周末回家申請(qǐng)。

8、本協(xié)議一式兩份，由學(xué)生家長(zhǎng)持一份，班主任持一份。

9、本協(xié)議自學(xué)生家長(zhǎng)和班主任雙方簽字之日起生效，有效期為2008年4月15日至2008年7月6日。

學(xué)生家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字：日期：年月日 家長(zhǎng)詳細(xì)地址：

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：

班主任（簽字）：日期：年月日

班級(jí)：高護(hù)05510班

第二篇：學(xué)生周末回家住宿長(zhǎng)期請(qǐng)假條

我是______班______，住______樓_______宿舍

家住________________________。

經(jīng)家長(zhǎng)同意周末回家。本人承諾，周末回家并在相關(guān)位置簽名確認(rèn)，否則責(zé)任自負(fù)。

申請(qǐng)人：____________申請(qǐng)日期：______________

家長(zhǎng)確認(rèn)簽字： ____________輔導(dǎo)員意見(jiàn)：____________

請(qǐng)假時(shí)間段：第______周至第______周。

說(shuō)明：

1.本假條僅用于家住徐州市區(qū)的學(xué)生，周末請(qǐng)假起止時(shí)間為周五晚至周日下午。

2.本假條須有家長(zhǎng)親自簽字同意，方可辦理，院學(xué)生工作辦公室蓋章后有效。

3.本假條批準(zhǔn)生效后，不得轉(zhuǎn)借他人使用，如被發(fā)現(xiàn)立刻予以收回，并給予相應(yīng)處分。

4.本假條僅限周五晚、周六、周日無(wú)課時(shí)使用，對(duì)請(qǐng)假時(shí)間段內(nèi)所有教學(xué)安排無(wú)效。

5.根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》相關(guān)規(guī)定，學(xué)生在回家期間若發(fā)生任何意外或事故，一律由學(xué)生本人和家庭承擔(dān)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

6.本假條黏貼在學(xué)生宿舍床頭卡附近，方便檢查。

此處蓋章有效

第三篇：學(xué)生周末回家安全承諾書

XX學(xué)院周末回家安全承諾書

安全是家庭幸福，快樂(lè)學(xué)習(xí)的保證，更是一種珍愛(ài)生命的積極人生態(tài)度。生命只有一次，安全從我做起。為確保學(xué)生人身安全，加強(qiáng)學(xué)院安全教育，健全家校聯(lián)絡(luò)，樹(shù)立安全意識(shí)，做到防患于未燃，杜絕安全事故的發(fā)生，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法律規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)于周末回家安全特做如下承諾：

一、周末放學(xué)按時(shí)回家，不與不良分子交往，不參加小團(tuán)伙，不讓父母及學(xué)院擔(dān)心。

二、自覺(jué)遵守國(guó)家、學(xué)院的各項(xiàng)法律法規(guī)和學(xué)院的規(guī)章制度以及《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》。

三、遵守安全管理的各項(xiàng)法律、規(guī)章制度、規(guī)定，不駕駛與準(zhǔn)駕車輛不相符的車輛、不疲勞駕車、不飲酒、不酒后駕車、不無(wú)證駕車等違規(guī)行為。

四、不乘坐“三無(wú)”車輛，不購(gòu)買“三無(wú)”產(chǎn)品。

五、不到壩塘、水庫(kù)、河流游泳。

六、學(xué)會(huì)明辨是非，不做其他任何防害人身及財(cái)產(chǎn)安全的事情。

七、堅(jiān)決做到：拒絕毒品，反對(duì)邪教，崇尚科學(xué)，建立正確的人生觀、價(jià)值觀和世界觀。

八、主動(dòng)學(xué)習(xí)交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防雷擊、防疾病傳染等安全知識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)的意識(shí)和能力。

九、按時(shí)返校，有病有事提前與班主任（輔導(dǎo)員）請(qǐng)假。承諾人（學(xué)生）簽名： 班級(jí)：

家長(zhǎng)簽名：家長(zhǎng)聯(lián)系電話：

班主任意見(jiàn)： 班主任電話：

學(xué)生處簽章：

年 月 日

第四篇：學(xué)生周末回家住宿長(zhǎng)期請(qǐng)假條

學(xué)生周末回家住宿長(zhǎng)期請(qǐng)假條(精選

多篇)

我是______班______，住______樓_______宿舍

家住________________________。

經(jīng)家長(zhǎng)同意周末回家。本人承諾，周末回家并在相關(guān)位置簽名確認(rèn)，否則責(zé)任自負(fù)。

申請(qǐng)人：____________申請(qǐng)日期：______________

家長(zhǎng)確認(rèn)簽字： ____________輔導(dǎo)員意見(jiàn)：____________

請(qǐng)假時(shí)間段：第______周至第______周。

說(shuō)明：

1.本假條僅用于家住徐州市區(qū)的

學(xué)生，周末請(qǐng)假起止時(shí)間為周五晚至周日下午。

2.本假條須有家長(zhǎng)親自簽字同意，方可辦理，院學(xué)生工作辦公室蓋章后有效。

3.本假條批準(zhǔn)生效后，不得轉(zhuǎn)借他人使用，如被發(fā)現(xiàn)立刻予以收回，并給予相應(yīng)處分。

4.本假條僅限周五晚、周六、周日無(wú)課時(shí)使用，對(duì)請(qǐng)假時(shí)間段內(nèi)所有教學(xué)安排無(wú)效。

5.根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》相關(guān)規(guī)定，學(xué)生在回家期間若發(fā)生任何意外或事故，一律由學(xué)生本人和家庭承擔(dān)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

6.本假條黏貼在學(xué)生宿舍床頭卡附近，方便檢查。

此處蓋章有效

本人___ ___，現(xiàn)就讀_ ____班，學(xué)號(hào)__________;宿舍號(hào)： ____床號(hào)： _。家庭詳細(xì)地址：_________ _____ _______, 因離家較近申請(qǐng)每周末回家，時(shí)間：年秋學(xué)期

本人承諾：

1.在離校期間遵紀(jì)守法，保證往返途中的個(gè)人人身和財(cái)產(chǎn)安全，且自行承擔(dān)一切后果;

2.誠(chéng)實(shí)守信，此假條中不存在虛假之處，嚴(yán)格按照假條中的時(shí)間段離校并按時(shí)返校，離校期間，確保信息暢通;

3.本假條僅限周末無(wú)課時(shí)使用，對(duì)請(qǐng)假時(shí)段內(nèi)所有上課安排無(wú)效;

4.周末如果有課，保證做到不遲到，不早退，不缺席;

5.嚴(yán)格遵守學(xué)校及我院住宿生的相關(guān)管理規(guī)定，周日晚10:00前必須返校;

6.本假條經(jīng)輔導(dǎo)員簽字，學(xué)生科蓋章后生效;一式三份，父母身份證復(fù)印件一份，學(xué)生、宿管中心、學(xué)院學(xué)生科各留存一份。

7.如遇特殊情況，請(qǐng)第一時(shí)間主動(dòng)與本班輔導(dǎo)員聯(lián)系。

申請(qǐng)人簽名：聯(lián)系電話：

家長(zhǎng)簽名： 父親：聯(lián)系電話：母

親：聯(lián)系電話：

年 月 日

留校學(xué)生周末回家申請(qǐng)

我是年級(jí)班學(xué)生，住 室，因 本周末要回家，特提出申請(qǐng)，請(qǐng)批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人：

家長(zhǎng)電話請(qǐng)假時(shí)間：年月日時(shí)

生活教師意見(jiàn)：

留校學(xué)生周末回家申請(qǐng)

我是年級(jí)班學(xué)生，住 室，因 本周末要回家，特提出申請(qǐng)，請(qǐng)批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人：

家長(zhǎng)電話請(qǐng)假時(shí)間：年月日時(shí)

生活教師意見(jiàn)：

留校學(xué)生周末回家申請(qǐng)

我是年級(jí)班學(xué)生，住 室，因 本周末要回家，特提出申請(qǐng)，請(qǐng)批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人：

家長(zhǎng)電話請(qǐng)假時(shí)間：年月日時(shí)

生活教師意見(jiàn)：

學(xué)生請(qǐng)假條姓名班級(jí)寢室號(hào)請(qǐng)假事由請(qǐng)假時(shí)間由______年______月

______日______午_______時(shí)到______年______月______日______午_______時(shí)班主任簽字:________日期:________時(shí)間:________級(jí)主任簽字:________日期:________時(shí)間:________

理工科基礎(chǔ)教學(xué)部西安生源學(xué)生周末請(qǐng)假條

尊敬的___老師：

我是理工科基礎(chǔ)教學(xué)部2014級(jí)_________________專業(yè)_______班的學(xué)生___________，學(xué)號(hào)_____________。因?yàn)榧易∥靼彩衉_____區(qū)______街______樓______號(hào)，離學(xué)校較近，經(jīng)與家長(zhǎng)商議決定，本學(xué)期周末回家住宿。本人承諾周末期間仍以參加學(xué)校重要活動(dòng)為前提，校外期間一切安全責(zé)任自負(fù)，同時(shí)保證按時(shí)返校參加晚點(diǎn)名。

請(qǐng)假人：

個(gè)人電話：

家長(zhǎng)電話：

20__年__月__日

-----

理工科基礎(chǔ)教學(xué)部西安生源學(xué)生周末請(qǐng)假條

尊敬的___老師：

我是理工科基礎(chǔ)教學(xué)部2014級(jí)_________________專業(yè)_______班的學(xué)生___________，學(xué)號(hào)_____________。因?yàn)榧易∥靼彩衉_____區(qū)______街______樓______號(hào)，離學(xué)校較近，經(jīng)與家長(zhǎng)商議決定，本學(xué)期周末回家住宿。本人承諾周末期間仍以參加學(xué)校重要活動(dòng)為前提，校外期間一切安全責(zé)任自負(fù)，同時(shí)保證按時(shí)返校參加晚點(diǎn)名。

請(qǐng)假人：

個(gè)人電話：

家長(zhǎng)電話：

20__年__月__日

理工科基礎(chǔ)教學(xué)部西安生源學(xué)生周末請(qǐng)假條

尊敬的___老師：

我是理工科基礎(chǔ)教學(xué)部2014級(jí)

_________________專業(yè)_______班的學(xué)生___________，學(xué)號(hào)_____________。因?yàn)榧易∥靼彩衉_____區(qū)______街______樓______號(hào)，離學(xué)校較近，經(jīng)與家長(zhǎng)商議決定，本學(xué)期周末回家住宿。本人承諾周末期間仍以參加學(xué)校重要活動(dòng)為前提，校外期間一切安全責(zé)任自負(fù)，同時(shí)保證按時(shí)返校參加晚點(diǎn)名。

請(qǐng)假人：

個(gè)人電話：

家長(zhǎng)電話：

20__年__月__日

-----

理工科基礎(chǔ)教學(xué)部西安生源學(xué)生周末請(qǐng)假條

尊敬的___老師：

我是理工科基礎(chǔ)教學(xué)部2014級(jí)_________________專業(yè)_______班的學(xué)生___________，學(xué)號(hào)_____________。因?yàn)榧易∥靼彩衉_____區(qū)______街

______樓______號(hào)，離學(xué)校較近，經(jīng)與家長(zhǎng)商議決定，本學(xué)期周末回家住宿。本人承諾周末期間仍以參加學(xué)校重要活動(dòng)為前提，校外期間一切安全責(zé)任自負(fù)，同時(shí)保證按時(shí)返校參加晚點(diǎn)名。

請(qǐng)假人：

個(gè)人電話：

家長(zhǎng)電話：

20__年__月__日

第五篇：學(xué)生周末自行離校回家、返校期間安全協(xié)議書

為了加強(qiáng)學(xué)生的教育管理工作，保證周末回家學(xué)生在離校、返校期間的安全，結(jié)合目前形式的具體情況，特簽訂以下安全協(xié)議。

1、學(xué)生在離校之前，老師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，督促學(xué)生遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和國(guó)家法規(guī)。

2、學(xué)生周末在校外的安全由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。學(xué)生在離校期間，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法規(guī)、學(xué)校規(guī)定的政治安全和自身的人身安全，不得參加任何破壞國(guó)家安全和損壞國(guó)家利益的活動(dòng)，不得參與、參加任何形式的非法、迷信及宗教活動(dòng)，如有發(fā)生，班主任將對(duì)當(dāng)事人嚴(yán)肅處理，所造成的一切后果由學(xué)生自己承擔(dān)，校方不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、學(xué)生在離校后的居住期間，應(yīng)當(dāng)確保自身的安全，在離校、返校途中、或在家里出入娛樂(lè)場(chǎng)所、社會(huì)及社交活動(dòng)等所造成的一切身體傷害和經(jīng)濟(jì)損失，校方不承擔(dān)責(zé)任，由學(xué)生自己承擔(dān)。

4、學(xué)生在校外造成的意外傷害（如交通事故等），根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定由學(xué)生本人和肇事者負(fù)責(zé)。

5、因不可抗拒因素（如自然災(zāi)害、地震等）造成學(xué)生的人身傷害，由學(xué)生負(fù)責(zé)。

6、學(xué)生必須按時(shí)返校、上課及參加學(xué)校組織的各類活動(dòng)，如學(xué)生未能按時(shí)返校，不僅學(xué)校將根據(jù)《偃師市雙語(yǔ)實(shí)驗(yàn)學(xué)校學(xué)生違紀(jì)懲處條例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，而且由于未按時(shí)返校而造成的任何損失學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

7、學(xué)生每周一至周四晚必須上晚自習(xí)并住校，于周五14:50離校，每周五晚學(xué)生到家后須由家長(zhǎng)給班主任打電話報(bào)平安，并與周日下午17：00之前返校。否則取消周末自行回家申請(qǐng)。

8、本校是封閉式管理學(xué)校，學(xué)生在未經(jīng)政教處和班主任簽字允許的情況下私自外出，所造成的一切后果由學(xué)生本人承擔(dān)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

9、本協(xié)議一式兩份，由學(xué)生家長(zhǎng)持一份，學(xué)校政教處持一份。

10、本協(xié)議自學(xué)生家長(zhǎng)仔細(xì)閱讀并同意相關(guān)條款后并在家長(zhǎng)簽字、學(xué)校蓋章之日起生效，有效期為XX年3月1日至XX年7月6日。

學(xué)生家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字： 日期： 年 月 日

家長(zhǎng)詳細(xì)地址：

家長(zhǎng)聯(lián)系電話：

學(xué)校（蓋章）： 日期：XX年3月8日