第一篇：廈門市醫療保險規章Microsoft Word 文檔

福建省醫療保險卡使用管理暫行辦法

第一條為加強參保人員醫療保險卡使用的管理，根據《福建省人民政府關于貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定的通知》（閩政〔1999〕15號）精神，制定本辦法。

第二條醫療保險卡（包括醫療保險的社會保障卡，以下統稱“醫保卡”）是參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥和結算醫療費用的專用卡，主要用于識別參保人員的身份，記載參保人員醫療檔案資料、個人賬戶資金和醫療費用狀況。

第三條醫療保險卡由統籌單位醫療保險經辦機構統一制發并按物價管理部門核定的收費標準收取制作成本費。醫保卡在參保人員參加基本醫療保險時發給，一人一卡，由參保人員個人保管使用。

第四條參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥時應主動出示本人醫保卡。就醫、購藥所發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，憑醫保卡直接與定點醫療機構和定點零售藥店結算。

第五條醫保卡僅限參保人員本人使用，不得轉借他人使用，無法參保或非參保人員均不得持他人醫保卡冒名就醫購藥，一旦發現應承擔相應的法律責任，各醫療保險經辦機構有權凍結違規醫保卡的使用，并追回違規發生的醫療費用。被凍結醫保卡的參保人員在凍結期間發生的醫療費用，必須由個人先現金墊付后，再到參保所在地醫療保險經辦機構辦理審核結算。醫保卡凍結期限視情節輕重分別給予凍結3—6個月。對冒名騙取醫療保險基金情節嚴重、數額較大者，應移交司法機關處理。

第六條參保人員持醫保卡就醫、購藥和結算醫療費用時，定點醫療機構和定點零售藥店必須按規定核驗其醫保卡，發現偽造、冒用者，應扣留其醫保卡并及時通知參保所在醫療保險經辦機構。定點醫療機構和定點零售藥店未按規定核驗醫保卡造成冒名騙保事件的發生，除追回醫保基金外，還應承擔相應的責任。

第七條參保人員可持醫保卡在參保所在地定點醫療機構和醫療保險經辦機構，查詢個人賬戶資金和醫療消費狀況。

第八條醫保卡遺失，參保人員應憑本人有效身份證明及時到參保所在醫療保險經辦機構辦理掛失，未及時辦理掛失手續和掛失前發生的醫療費用，參保人員應負相應的責任。掛失有效期為7天。醫保卡損壞或掛失有效期滿，參保人員可到參保所在醫療保險經辦機構申請補辦醫保卡，并按規定交納工本費。掛失、申請補辦醫保卡期間在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用，由參保人員個人先墊付，待補發醫保卡后憑有效證明材料和票據到參保所在醫療保險經辦機構審核結算。

第九條參保人員由于工作調動或其他原因要求轉保、退保時，需持醫保卡到參保所在醫療保險經辦機構辦理轉移或退保手續。

第十條參保單位和參保人員親屬必須及時為已死亡的參保人員辦理醫保卡注銷手續，死者合法繼承人須在2個月內到參保所在醫療保險經辦機構結清個人賬戶實際余額。

第十一條參保人員應增強法律意識，愛惜個人賬戶資金，妥善保管并正確使用個人醫保卡，不給違規者可乘之機。全社會尤其所有參保人員對違規使用醫保卡騙取醫保基金者都具有舉報的義務。醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店應按定點服務協議要求，認真核對就醫購藥者身份，防止醫療欺詐行為的發生。各級醫療保險經辦機構要認真履行職責，加強檢查監督，規范醫療服務管理，確保醫療保險健康、平穩運行。

第十二條本辦法自發布之日起執行。

第二篇：廈門市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

【發布單位】81308

【發布文號】廈門市人民政府令第83號 【發布日期】1999-07-01 【生效日期】1999-07-01 【失效日期】 【所屬類別】地方法規 【文件來源】中國法院網

廈門市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

（廈門市人民政府令第83號1999年7月1日頒布）

第一章 總則

第一條 第一條 為建立健全城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，提高職工健康水平，促進社會主義市場經濟發展，根據《 中華人民共和國勞動法》、《 社會保險費征繳暫行條例》和《 國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合本市實際，制定本規定。

第二條 第二條 本規定適用于廈門市轄區內的下列用人單位及其職工。

（一）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工；

（二）國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工；

（三）社會團體及其專職人員、民辦非企業單位及其職工；

（四）境外企業駐廈代表機構及其中方職工；

（五）依據本規定參加基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休人員。

辦理了《暫住證》和《廈門市外來人員就業證》的外來從業人員，其社會醫療保險辦法另行制定。

離休人員、老紅軍的醫療保障按本市有關規定執行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療保障辦法另行制定。

第三條 第三條 城鎮個體勞動者可自愿參加基本醫療保險，具體辦法按本市有關規定執行。

第四條 第四條 職工基本醫療保險堅持基本醫療保險的水平與本市生產力發展水平相適應的原則；堅持城鎮所有用人單位及其職工都參加基本醫療保險，實行屬地管理的原則；堅持基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

第五條 第五條 市勞動保障行政部門負責本規定的組織實施。社會保險經辦機構具體承辦基本醫療保險業務，負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付。

第二章 基本醫療保險費的征繳

第六條 第六條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工上工資總額作為基數，按8％的比例繳納；在職職工以本人上工資總額作為基數，按2％的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。

基本醫療保險費不得減免。

第七條 第七條 職工個人工資總額超過上全市職工平均工資300％以上的，以300％作為繳費基數，低于60％的，以60％作為繳費基數。

本參加工作或調入本市工作的職工，按本人實領月工資推算得出繳費基數；工資總額不明確的，以上全市職工平均工資作為繳費基數。

第八條 第八條 1998年7月1日以前退休的人員參加基本醫療保險，個人不再繳納基本醫療保險費。

1998年7月1日以后退休的參保職工，退休時繳納基本醫療保險費的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫療保險費；不足年限的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人的繳費比例一次性繳足基本醫療保險費，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

1998年7月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。

第九條 第九條 國有企業下崗職工在領取基本生活保障費期間，由再就業服務中心以上全市職工平均工資的60％作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費。

第十條 第十條 企事業單位因破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工，以上全市職工平均工資作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性清繳兩年的基本醫療保險費。

依照上款規定清繳基本醫療保險費的企事業單位，其退休人員納入全市職工基本醫療保險統一管理，在職職工享受兩年的基本醫療保險待遇。

第十一條 第十一條 失業人員可繼續參加基本醫療保險，由社會保險經辦機構委托社會化管理機構統一辦理。在領取失業救濟金期間，由個人以上全市職工平均工資的60％作為繳費基數，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費；領取失業救濟金期滿后尚未就業的，以上全市職工平均工資作為基數繳納基本醫療保險費。

第十二條 第十二條 用人單位繳納的基本醫療保險費依現行財政體制和現有資金渠道按下列規定列支：

（一）機關、事業單位，在單位的“社會保障費”中列支；

（二）企業繳納的基本醫療保險費按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。

第十三條 第十三條 用人單位繳納基本醫療保險費確有困難的，應提前1個月向市勞動保障行政部門提出申請，經批準可以緩繳，緩繳期最長為3個月，緩繳期內免收滯納金，期滿后補繳基本醫療保險費，并按城鄉居民活期存款利率繳納利息。

第十四條 第十四條 用人單位取得營業執照或獲準設立之日起30日內，必須辦理基本醫療保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內必須辦理基本醫療保險。

第十五條 第十五條 用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內向社會保險經辦機構辦理變更或者注銷登記手續。

用人單位發生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內向社會保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。

第十六條 第十六條 用人單位應按照社會保險經辦機構的統一安排申報上繳費工資、養老金或退休金總額，經社會保險經辦機構核定后，于每年7月1日執行。

第十七條 第十七條 開元區、思明區、湖里區、鼓浪嶼區范圍內的用人單位向市社會保險經辦機構辦理基本醫療保險手續；杏林區（含海滄）、集美區和同安區范圍內的用人單位向所在轄區的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險手續。

第十八條 第十八條 基本醫療保險費的收繳由社會保險經辦機構委托銀行代辦，用人單位須于每月15日前將本月單位應繳納部分和職工個人應繳納部分一并繳納。

第十九條 第十九條 用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，社會保險經辦機構從次月起暫停該單位參保人員享受社會統籌醫療基金支付醫療費用的待遇，暫停期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。

第三章 社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶

第二十條 第二十條 用人單位和職工繳納的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃為社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶。

第二十一條 第二十一條 個人醫療帳戶按下列規定于每年7月1日由社會保險經辦機構一次性劃入全年額度：

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人醫療帳戶；

（二）用人單位為職工個人繳納的基本醫療保險費，按年齡段劃入個人醫療帳戶：35歲以下的按單位為個人全年繳費的20％劃入；36歲至49歲的，按30％劃入；50歲以上的，按40％劃入；

退休人員按本人上養老金或退休金總額的8％劃入個人醫療帳戶。

第二十二條 第二十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費按第二十一條規定的比例劃入個人醫療帳戶后，其余的部分進入社會統籌醫療基金。

按本規定收取的滯納金以及其它收入納入社會統籌醫療基金。

第二十三條 第二十三條 社會保險經辦機構為每一參保人員建立個人醫療帳戶，設立醫療保險號碼，制發醫療保險ＩＣ卡。醫療保險ＩＣ卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。

第二十四條 第二十四條 個人醫療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫療支出，可以結轉下使用、轉移和繼承，但不得提取現金或挪作他用。

第二十五條 第二十五條 參保人員調離本市的，應按規定辦理個人醫療帳戶轉移和醫療保險ＩＣ卡注銷手續，其個人醫療帳戶結余資金隨同轉移，無法轉移的，經社會保險經辦機構核準，可一次性支付給本人。

從外地調入本市的人員，應辦理醫療保險手續并轉入其個人醫療帳戶資金。

第二十六條 第二十六條 參保人員死亡時，其個人醫療帳戶和醫療保險ＩＣ卡注銷，個人醫療帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶結余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人醫療帳戶結余資金劃入社會統籌醫療基金。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十七條 第二十七條 依照本規定參加基本醫療保險的人員，享受本規定的基本醫療保險待遇。

第二十八條 第二十八條 每年7月1日至次年6月30日為職工基本醫療費用計算。在內參保人員發生的醫療費用，先從個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶金額3000元以下的，用完為止；超過3000元的，用到3000元為止，然后由個人現金自付。按計算，自付金額在職職工為上全市職工平均工資的8％，退休人員為3％。個人醫療帳戶金額超過3000元以上的部分，可用于抵付個人現金自付部分的醫療費用。個人現金自付后的醫療費用，由社會統籌醫療基金支付，但個人仍要負擔一定的比例：

（一）醫療費用在5000元以下的部分，在職職工個人負擔15％，退休人員個人負擔7．5％；

（二）醫療費用在5000元以上10000元以下的部分，在職職工個人負擔8％，退休人員個人負擔4％；

（三）醫療費用在10000元以上的部分，在職職工個人負擔5％，退休人員個人負擔2．5％。

第二十九條 第二十九條 在一個職工基本醫療費用計算內，每一參保人員由社會統籌醫療基金支付的醫療費用最高限額為上全市職工平均工資的4倍左右，具體數額每年由市人民政府公布。超過最高限額的醫療費用，按本市有關規定執行。

第三十條 第三十條 異地工作人員、長期居住外地的退休人員應在所在地定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。

出差人員在出差期間患急性病時應就近就醫，所發生的醫療費用持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算。

第三十一條 第三十一條 參保人員患有國家認定的特殊病種、實施計劃生育手術及經鑒定為手術后遺癥、見義勇為負傷所需的醫療費，由社會統籌醫療基金全額支付。

第三十二條 第三十二條 參保人員確因病情需要轉移到市外就醫的，須由定點醫療機構中的三級醫院或專科醫院簽署轉院建議書，經本人申請，社會保險經辦機構批準后，方可轉診。因病情危急，來不及辦理手續的，須于就醫之日起7日內補辦。

轉外就醫所發生的醫療費用，于治療終結后，持有效憑證到社會保險經辦機構審核結算，其醫療費用先由個人負擔10％后，再按第二十八條的規定支付。

第三十三條 第三十三條 參保人員發生的醫療費用按照本市職工基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險用藥目錄、基本醫療保險服務項目的有關規定執行。

第五章 基本醫療保險服務與管理

第三十四條 第三十四條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。參保人員憑本人醫療保險ＩＣ卡自主選擇定點醫療機構就醫，并可憑定點醫療機構開具的處方到定點藥店購藥。

第三十五條 第三十五條 本市轄區內依法開業的醫療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務，經審查批準，頒發定點醫療機構和定點藥店資格證書。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。定點醫療機構和定點藥店資格實行年檢制度。

第三十六條 第三十六條 社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店應簽訂基本醫療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十七條 第三十七條 定點醫療機構和定點藥店應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的制度，提供優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受市勞動保障行政部門和有關部門的檢查和監督。

第三十八條 第三十八條 定點醫療機構應執行國家、省、市衛生行政部門制定的診療技術規范。定點醫療機構必須執行國家、省、市物價等行政部門制定的醫療服務項目的收費標準。

第三十九條 第三十九條 定點醫療機構和定點藥店必須配置醫療保險電腦管理系統終端，同社會保險經辦機構聯網運行。

第四十條 第四十條 定點醫療機構及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

（一）將非定點醫療機構的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付和不按規定結算醫療費用；

（二）不核驗醫療保險ＩＣ卡，將非參保對象的醫療費用納入基本醫療保險基金支付；

（三）拒絕收治本醫療機構收治范圍內的病人，或拒絕使用醫療保險ＩＣ卡結算醫療費用；

（四）不堅持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院費用；

（五）采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫療保險基金；

（六）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規定收費造成基本醫療保險基金損失。

第四十一條 第四十一條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

（一）不按處方劑量配藥；

（二）將處方用藥換成本市職工基本醫療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品；

（三）不執行規定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關規定收費造成基本醫療保險基金損失。

第四十二條 第四十二條 參保人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，不得有下列行為：

（一）將本人的醫療保險ＩＣ卡轉借他人就醫和購藥；

（二）冒用他人的醫療保險ＩＣ卡就醫和購藥；

（三）偽造、涂改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費。

第六章 基本醫療保險基金管理和監督

第四十三條 第四十三條 基本醫療保險基金實行統一征繳、統一管理和統一支付。基本醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會統籌醫療基金和個人醫療帳戶分開核算、各自平衡。

第四十四條 第四十四條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理、專款專用，不得擠占、挪用。市財政部門、勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對社會保險經辦機構的基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十五條 第四十五條 社會保險經辦機構與定點醫療機構實行醫療費用平均定額結算為主、其他結算方式作為補充的結算辦法，井按月結算醫療費用。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛生部門制訂。

第四十六條 第四十六條 社會保險經辦機構按月向定點藥店結算藥品費用。定點藥店應于每月5日前將上月發生的基本醫療保險藥品銷售結算清單提交社會保險經辦機構審核結算。

第四十七條 第四十七條 基本醫療保險基金不計征稅費。

第四十八條 第四十八條 設立由人大代表、政協委員、市政府有關部門代表、用人單位代表。醫療機構代表、職工代表和有關專家組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支管理情況。

第四十九條 第四十九條 社會保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構應在規定的時間內向市財政部門和市勞動保障行政部門報送基本醫療保險基金財務報表。

社會保險經辦機構的經費由同級財政全額撥付。

第五十條 第五十條 用人單位和職工有權向社會保險經辦機構查詢職工基本醫療保險費的繳交及個人醫療帳戶資金收支情況。

社會保險經辦機構在每一職工基本醫療費用計算開始后，應向參保單位發送載有每一參保人員繳費和個人醫療帳戶情況的清冊。

第五十一條 第五十一條 勞動保障行政部門有權稽核用人單位的有關帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數和養老金或退休金。社會保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可進行與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。

第五十二條 第五十二條 用人單位應主動配合社會保險經辦機構做好基本醫療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，并定期向職工公布工資總額和基本醫療保險費的繳交情況，接受職工的監督。

用人單位對患病職工應給予關心照顧，對低收入家庭和生活困難的職工因醫療費用負擔過多影響基本生活時，應給予適當補助。

第五十三條 第五十三條 用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，不得有下列行為：

（一）將不屬于基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍；

（二）少報工資總額、多報養老金或退休金；

（三）將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫療保險；

（四）向社會保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失。

第五十四條 第五十四條 市勞動保障行政部門可根據社會經濟發展及職工基本醫療保險基金的收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療帳戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

第七章 罰則

第五十五條 第五十五條 用人單位未按本規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，責令限期改正，按照《 社會保險費征繳暫行條例》處罰。

第五十六條 第五十六條 拒繳、拖欠或少繳等遲延繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員按照《 社會保險費征繳暫行條例》處罰。

第五十七條 第五十七條 定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消定點醫療機構資格。

定點醫療機構及其工作人員有本規定第四十條第一項至第五項情形之一，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第五十八條 第五十八條 定點藥店及其工作人員有本規定第四十一條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失；情節嚴重的，取消定點藥店資格。

定點藥店及其工作人員有本規定第四十一條第二項情形的，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第五十九條 第五十九條 參保人員有本規定第四十二條規定情形之一，暫停其基本醫療保險待遇2個月以上6個月以下；造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，并可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十條 第六十條 用人單位有本規定第五十三條規定情形之一，造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失。

用人單位有本規定第五十三條第一、三、四項情形之一，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十一條 第六十一條 在基本醫療服務過程中，定點醫療機構和定點藥店工作人員與參保人員相互串通，利用醫療保險IC卡套取本市職工基本醫療保險用藥目錄以外的藥品或其它物品，以及利用醫療保險IC卡獲取本市基本醫療保險支付范圍以外的醫療服務項目的，追回經濟損失，對定點醫療機構和定點藥店工作人員及參保人員可分別處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十二條 第六十二條 社會保險經辦機構及其工作人員在征繳基本醫療保險費及審核醫療費用時，殉私舞弊，損公肥私，或利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，追回經濟損失，對直接負責的主管人員及其它直接責任人給予行政處分，并可處以500元以上1000元以下的罰款。

第六十三條 第六十三條 違反本規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十四條 第六十四條 本規定的行政處罰，由市勞動保障行政部門作出。

第六十五條 第六十五條 有本規定第四十條第六項、第四十一條第一項、第三項、第五十三條第二項情形的，由有關部門按有關規定處罰。

第六十六條 第六十六條 當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執行處罰決定的，市勞動保障行政部門向人民法院申請強制執行。

第八章 附則

第六十七條 第六十七條 用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點藥店、社會保險經辦機構之間發生有關基本醫療保險爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，可提請市勞動保障行政部門裁決。

第六十八條 第六十八條 本規定所稱工資總額按國家統計局的規定執行。

第六十九條 第六十九條 本規定所稱的職工不含用人單位聘用的港、澳、臺員工及外籍員工。

第七十條 第七十條 本規定自1999年7月1日起施行。本市有關規定與本規定不一致的，以本規定為準。

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。

第三篇：廈門市基本醫療保險醫療費用報銷操作規程

廈門市基本醫療保險醫療費用報銷操作規程

為了加強醫療費用報銷工作的管理，確保基本醫療保險（以下簡稱醫保）基金的合理支付與安全運行，根據《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府108號令，市政府122號修正令）、《廈門市外來從業人員基本醫療保險暫行辦法》（廈府［2000］綜126號）、《廈門市城鎮居民醫療保險暫行辦法》（廈府辦［2006］281號）、《廈門市未成年人醫療保險暫行辦法》（廈府辦［2006］282號）、等相關文件制定本規程。

一、報銷范圍

1、報銷對象：參加廈門市醫保的人員、及委托社保機構管理的各類人員（離休干部、5．12退休干部），上述人員均簡稱參保人。

2、支付范圍：

（1）本規程中所指的醫療費用，是指參保人因病在國內（港、澳、臺地區除外）醫保定點醫療機構（急診除外）發生的、由參保人現金墊付的、且符合《廈門市基本醫療保險藥品目錄管理辦法》、《廈門市基本醫療保險診療項目管理辦法》等相關文件規定，屬于醫保基金支付范圍的醫療費用。

（2）社保經辦機構依照醫保相關文件規定的診療項目最高限額支付標準，對參保人所提供的診療項目材料進行審核，本地和外地的診療項目費用，一律按照《廈門市醫療服務收費項目標準》結算支付。（3）已由其他險種、第三方責任人賠付的，或慈善捐助的醫療費用，醫保基金不再予以支付。

3、報銷類別：（1）異地就醫的費用：

①已辦轉外就醫、異地工作、異地安置或異地居住等手續的就醫費用；省醫保聯網不能正常刷卡的費用； ②辦理“異地報備”選定的藥店購藥的費用；

③外地出差、探親、旅游期間的急診（急性病）費用； ④異地安置、異地工作人員醫保內體檢的費用； ⑤異地分娩的醫療費用；

⑥屬于《關于基本醫療保險參保人未辦轉外就醫（異地報備）手續異地醫療費處理的通知》的異地醫療費。（2）本市就醫的費用：

①社保計算機系統停機或故障期間、社會保障卡（原IC卡）掛失期間（含掛失前應急就診時的當日費用，發票須經社保經辦機構蓋章確認）、社保制卡延遲期間、每月門診超20次就診限制的費用； ②參保人工作單位或身份變更后次月內續保暫停期間、地稅托收延遲，到帳月1日起發生的費用；

③120院前急救（醫藥費部分）、急性病門診當天費用；

④離休干部在醫保定點醫療機構就醫，因臨床需要并經審批，由所在醫療機構提供的醫保目錄外藥品、診療項目和特殊材料的費用； ⑤腎移植、骨髓移植等特定病種的參保人墊付費用；

⑥新生兒按規定及時投保，且是新出生三個月內墊付的醫療費用； ⑦在尚未開通刷卡的，按協議管理的醫保定點醫療機構中發生的參保人墊付的醫療費。（3）其它醫療費用：

①參保人因交通事故，其本人承擔責任部分的醫療費用（酒后開車或無證駕駛者等其它自我故意行為所致者除外）； ②參保人交通事故本人無責，但肇事者逃逸無法追究責任，時間超過一年的；參保人受他人傷害、且傷害人無法追究（屬本人參與斗毆或違反治安管理條例者不能報銷），時間超過一年的及其它另有特殊情況的，須經醫療費報銷審核小組討論審定，按審定結論處理。

二、具體要求

1、參保人屬轉外就醫的，須事前按《廈門市基本醫療保險轉外就醫管理暫行辦法》辦理“轉外就醫”審批手續（如

病情緊急，須轉外入院7日內補辦審批手續），就醫終結后，憑附表中所列材

料到社保經辦機構審核結算；同次轉外住院因病情確需延期的，須在期滿之日起7天內攜轉入醫院出具的病情近況治療證明、到市社會保險管理中心辦理延期手續。

2、參保人屬異地安置、異地居住、異地工作的，須事前按《關于在異地工作、居住的醫保參保人員實施報備工作的通知》辦理“異地報備”審批手續；已辦理異地報備的參保人需轉外就醫的，須由報備的三級醫院出具轉外建議書并加蓋公章。

3、參保人外地出差、探親、旅游期間因急性病產生的醫療費用，須提供單位或社區出具的證明并加蓋公章。

4、在異地住院期間需進行所在醫院以外的他院檢查和治療時，須經所在醫院的科、院兩級書面審批，此審批件作為報銷憑據之一。

5、異地分娩須符合計劃生育政策并提供單位產假證明。

6、靈活就業等個人參保人員因就業而長期居住外地：超過6個月的，由個人申請報備后按異地工作人員管理；若外出工作時限小于6個月的，僅限于急診費用的報銷和慢性病的門診維持醫療，除需提供外地的工作證明材料外，后者還需提供平時在廈有關的醫療門診病歷。

7、未辦轉外就醫（異地報備）手續的異地醫療費：

（1）屬于惡性腫瘤病例治療方案療程內的化療放療及定期復查，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉外就醫醫院開具的后續化療放療治療方案及療程證明；

（2）在廈住院期間無人照顧，確需投靠直系親屬，并在當地醫保定點醫療機構住院就醫的，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供當地居委會開具的直系親屬關系證明；

（3）在職人員外出學習、退休人員外出期間的慢性病的門診維持醫療，申請報銷時，須提供除簡明表中所列的材料之外，前者提供外出學習通知書、后者還需提供平時在廈有關的醫療門診病歷；（4）參保人對政策不了解，其疾病又確需轉外住院醫療，且是第一次未辦轉外就醫手續的；

（5）雖已辦轉外就醫手續，屬于超轉外醫療期限而無延期醫療證明的，申請報銷時提供除簡明表中所列的材料之外，還需提供原轉外就醫醫院開具的延期治療證明；

（6）參保人對政策不了解，轉外醫療后自行轉入當地其它同級或上級定點醫療機構醫療，又屬第一次的； 屬上述情況者，參保人在申請報銷時，均須提交書面的申請報告和相關情況說明材料。

8、參保人屬搶救的急診、經確認屬社保卡損壞或掛失期間發生的門診醫療費用憑病歷和費用清單報銷。醫保停機結算和醫保計算機系統故障期間發生的門診醫療費用須由院方備書證明并簽章。

9、參保人因交通事故發生的先由個人墊付的醫療費用，至醫療終結后，持交警部門出具的責任認定書，憑簡明表中“本地門診”、“本地住院”所列材料，提交社保經辦機構審核報銷，醫保基金支付比例以參保人責任比例為準。

10、參保人非本人責任而被他人傷害所發生的，或交通事故中本人無責，但肇事者（或傷害人）逃逸無法追究責任且時間超過一年的醫療費用，被傷害的參保人須寫出申請報銷的“情況說明”書，還須提交簡明表中“本地住院”所列材料和公安機關的結案材料或證明材料由經辦機構審核。

11、參保人員在本市醫保定點醫療機構門診就醫，當月就診次數超20次的，須提供完整的門診病歷記錄，次月起統一報銷。

12、參保人員在本市醫保定點醫療機構住院期間，需要到本市其它醫保定點醫療機構進行醫保范圍內的檢查、治療和配藥時，必須經所住醫療機構書面審批，發生的醫療費用由參保人員墊付，在出院結算時由所住院醫療機構報銷，并納入此次住院總醫療費用中。

13、參保人提供的票據必須符合財務票據管理規定，提供的材料須有相關的簽章。

14、本市醫保報銷采用銀行轉帳支付方式，申報者需提供本地本市銀聯卡（所有信用卡及招商、中信銀行所發的卡除外）。

15、委托他人代辦醫療費用報銷的，以被委托人出示委托人社保卡并提交完整報銷所需材料為委托關系成立。被委托人還應出示其身份證原件與復印件、銀聯卡的原件與復印件。（注：委托人的社保卡、被委托人的身份證、銀聯卡三張卡可一并復印在一張A4紙內）

三、辦理機構

由廈門市、區社會保險管理中心負責辦理醫療費審核報銷。

四、報銷時限

醫保為每年7月1 日至次年6月30日。在外地發生的跨醫保住院費用必須于該醫保的6月30日預結，費用清單亦以6月30日為界分別打印。費用報銷申報截止時間為次個醫保的9月30日，逾期不予受理。

五、受理時間

經辦機構受理醫療費用報銷時間為每周一至五的正常上班時間內，如有特殊情況，由經辦機構另行預約。

六、申報材料簡明表

廈門市社保中心醫療費報銷須知

附錄1：醫保為每年7月1日至次年6月30日，參保人員在6月30日前未出院的，須與醫療機構預結至6月30日的費用；在一個內發生的醫療費用必須在下一個開始后的3個月內（即9月30日前）報銷完畢，除不可抗力因素外，逾期辦理的，不予結算醫療費用。咨詢電話：5369019，5369020 附錄2：各區屬參保人，單張發票報銷金額，門診小于1000元，住院小于4000元者，請到所屬區社保中心報銷。思明區社保中心：禾祥東路168號，聯系電話5863095，58630077；湖里區社保中心：湖里區仙洞路1-3號，聯系電話5635093；集美區社保中心：集美區濱海路898號3樓，聯系電話6289981；海滄社保中心：濱湖北路9號，聯系電話6051045；同安區社保中心：同安環城北路1號，聯系電話7229192；翔安區社保中心：新店鎮新興街中段農行4樓，聯系電話7889775

第四篇：廈門市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構審定辦法

廈門市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構審定辦法

廈勞社[2006]62號

為進一步規范我市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的審定工作，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發[1999]14號），結合我市實際情況，制定本辦法。

一、申請基本醫療保險定點醫療機構的資格及條件

（一）申請定點醫療機構的資格

本市行政區域內經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的、具備綜合醫療服務功能或專科醫療服務功能的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格對外服務的、具備綜合醫療服務功能或專科醫療服務功能的軍隊醫療機構。

（二）確定定點醫療機構的條件

1、遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度，一年內未發生醫療事故；

2、執行有關藥品監督管理法律、法規和政策，一年內未發生藥品違法、違規行為；

3、執行物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，一年內未發生醫療服務和藥品價格違法、違規行為；

4、符合衛生部門規定的醫療機構基本標準和衛生區域規劃要求，且綜合性門診部建筑面積不少于400平方米，醫技人員不少于16人(其中注冊的執業醫師不少于8名)；普通專科門診部不少于250平方米；醫技人員不少于12人（其中注冊的執業醫師不少于6名）；

5、所提供的醫療服務以基本醫療保險服務項目為主；

6、各項醫療質量指標達到等級醫療機構規定的標準；

7、建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備：

（1）主要負責人熟悉基本醫療保險相關政策辦法、管理規定；

（2）制定了完善的基本醫療保險服務管理計劃，建立了相應的內部管理制度；

（3）配置了計算機管理系統，配備了專職操作人員，實行了醫療收費清單制。

二、申請基本醫療保險定點醫療機構應提供的材料：

（一）定點醫療機構申請書；

（二）執業許可證副本；

（三）科室設置情況及醫療設備清單；

（四）房產證或房屋租賃合同原件及復印件；

（五）衛生技術人員名冊、技術職稱、執業證書、注冊證書原件及復印件；

（六）評審前一年（社區衛生服務機構6個月）醫療收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費等）；

（七）衛生行政部門出具的等級醫療機構證明材料；

（八）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（九）勞動保障部門要求提供的其他相關材料。

三、審定基本醫療保險定點醫療機構的辦法及程序

基本醫療保險定點醫療機構的審定遵循公平、公正、公開的原則。審定工作原則上每年一次，每次評審時，市勞動保障部門從廈門市基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店評審專家庫（由具有高級職稱、從事醫藥管理和臨床工作的專家組成）中隨機抽取6名專家，從市社會保險經辦機構隨機抽取3名工作人員組成評審委員會進行評審。為了保證審定工作的公正性，由市勞動保障部門的監察機構對審定工作進行全過程監督。

基本醫療保險定點醫療機構審定按以下辦法及程序進行：

（一）愿意承擔基本醫療保險定點醫療服務的醫療機構向市勞動保障部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料；

（二）市勞動保障部門根據醫療機構申請定點報送的材料進行審查，對具備定點醫療機構資格及條件第1、2、3、4項的，提交評審委員會；

（三）評審委員會對是否符合定點醫療機構條件的第5、6、7項要求進行現場檢查評審。評審采用投票制，三分之二（含三分之二）以上的委員投票贊成定點即獲通過；

（四）市勞動保障部門對評審委員會通過的醫療機構在廈門市勞動和社會保障網站上或用其他方式公示10個工作日，接受社會監督，如無異議，頒發定點醫療機構資格證書；

（五）取得定點資格的醫療機構與市社會保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議。

四、基本醫療保險定點醫療機構資格的取消

（一）市勞動保障部門可根據定點醫療機構違反基本醫療保險規定的情況、定點醫療機構的服務情況，采取暫停部分科室、全部科室定點服務或取消定點資格；

（二）市勞動保障部門可根據定點醫療機構的年審情況，對不再具備定點條件的醫療機構，取消定點資格；

（三）取消定點資格的醫療機構或科室，原則上二年以內不得再次申請定點。

廈門市勞動和社會保障局

二○○六年三月十四日

第五篇：廈門市人民政府關于頒布《廈門市職工補充醫療保險暫行辦法》的通知

【發布單位】81308 【發布文號】

【發布日期】1997-10-13 【生效日期】1997-10-13 【失效日期】 【所屬類別】地方法規 【文件來源】中國法院網

廈門市人民政府關于頒布

《廈門市職工補充醫療保險暫行辦法》的通知

（1997年10月13日）

各區人民政府，市直各委、辦、局：

《廈門市職工補充醫療保險暫行辦法》已經市政府同意，現予頒布，請遵照執行。

廈門市職工補充醫療保險暫行辦法

第一條 第一條 為了解決參加廈門市職工醫療保險職工的超社會統籌醫療基金支付最高限額以上的醫療費用，根據《廈門市職工醫療保險試行規定》，制定本辦法。

第二條 第二條 本辦法所稱的補充醫療保險是指廈門市職工醫療保險管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫療保險的職工集體向商業保險公司投保，參保職工作為被保險人，其發生的超社會統籌醫療基金支付最高限額以上的醫療費用由商業保險公司負責賠付的醫療保險。

第三條 第三條 本補充醫療保險的保險費每人每年24元，由市職工醫療保險管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個人醫療帳戶中提取18元，從社會統籌醫療基金中提取6元。

市職工醫療保險管理中心根據當月參保職工人數，按每人每月2元的標準向商業保險公司繳交本月補充醫療保險費。

第四條 第四條 參保職工發生超社會統籌醫療基金支付最高限額40000元以上的醫療費用，由商業保險公司賠付90％，個人自付10％。每人每由商業保險公司賠付的補充醫療保險醫療費用最高限額為15萬元。

補充醫療保險醫療費用結算與職工醫療保險結算一致。

第五條 第五條 新參加醫療保險的職工，由職工醫療保險管理中心自其參保當月起提取補充醫療保險費，當月起享受補充醫療保險待遇。

第六條 第六條 補充醫療保險賠付范圍執行《廈門市職工醫療保險基金支付范圍暫行規定》，經市職工醫療保險管理中心批準的特殊用藥、特殊治療的費用，由商業保險公司審核賠付。

第七條 第七條 參保職工醫療費用超社會統籌醫療基金支付最高限額后，仍憑ＩＣ卡就醫購藥，發生的醫療費用紀錄在ＩＣ卡上，由本人墊付，醫療終結時由參保職工直接憑醫療費用申請書、疾病證明、醫療費用單據和ＩＣ卡到商業保險公司索賠。商業保險公司應及時核定賠付數額，并在核定后10日內作出賠付。

參保職工本人墊付的補充醫療保險醫療費用數額超過1萬元以上或墊付確有困難的，可向商業保險公司申請預結。

第八條 第八條 本辦法實施三年后，市職工醫療保險管理中心可根據補充醫療保險運行狀況，經與商業保險公司協商，對補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經市人民政府批準后執行。

第九條 第九條 參加廈門市外來從業人員住院醫療保險，連續參保滿五年以上的人員，其超過最高限額40000元的醫療費用執行本辦法，其補充醫療保險費按本辦法從外來從業人員住院醫療保險基金中提取。

第十條 第十條 用人單位不按規定繳納醫療保險費的，可暫停其在職職工享受補充醫療保險待遇。

第十一條 第十一條 《廈門市職工醫療保險試行規定》的相關配套文件也適用補充醫療保險。

第十二條 第十二條 保險人、投保人、被保險人之間發生有關補充醫療保險爭議時，由爭議方協商解決；協商不成的，可提請市職工醫療保險行政管理機構裁決。

第十三條 第十三條 本辦法與《廈門市職工醫療保險試行規定》同時施行。

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。