第一篇：死亡證明書

第四章 附件

附件1：《死亡醫學證明書》及填寫要求

附件1-1：《孕產婦死因登記報告副卡》及填寫要求

附件1-2：《5歲以下兒童死因登記報告副卡》及填寫要求

死亡醫學證明書存根編號死者姓名

編號

死者姓名性別1 男2 女9 不明

如果是女性，其屬于哪種情況：1.死前一年內沒有懷孕 2.死時懷孕 3.死時未懷孕，但死前42天內曾懷孕4.死時未懷孕，但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕

民族主要職業及工種身份證號碼

居民死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

編號

死者姓名

性別1男 2女 9不明

居民死亡殯葬證

編號

性別 1男 2女 9不明身份證編號

戶口所在地省市區(縣)街道(鄉)生前常住地址省市區(縣)街道(鄉)實足年齡民族 身份證號碼實足年齡婚姻狀況1 未婚2 已婚3 喪偶4 離婚9 不詳戶口所在地

文化程度1 大學及以上2 中學 3 小學4文盲或半文盲9不詳

生前工作單位

出生日期年月日死亡時間年月日

實足年齡

生前常住地址

死亡地點醫院病房2 急診室3 家中4 赴醫院途中5 外地及其它9 不詳可以聯系的家屬姓名聯系電話

家屬住址或工作單位

第死亡原因第致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名，勿填癥狀發病到死亡的時間間隔 一二體征)

聯

死亡日期

聯 Ⅰ*

(a)直接導致死亡的疾病或情況：

(b)引起(a)的疾病或情況：年月日

(c)引起(b)的疾病或情況：家屬姓名(d)引起(c)的疾病或情況：

及聯系處

Ⅱ*

其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無

關的其它重要情況)：

醫生簽字死者生前上述疾 1省級醫院 2地市級醫院 3縣區級醫院

病最高診斷單位：4 衛生院5 村衛生室6 未就診9其它及不詳醫療單位蓋章

死者生前上述疾病最高診斷依據：尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化5臨床6 死后推斷 9不詳年月日

住院號醫師簽名

醫療單位蓋章

填報日期年月日根本死亡原因：ICD編碼：備注：

死亡醫學證明書背面樣式： 戶口所在地

生前常住地址

死亡原因

死亡日期年月日

第家屬姓名 三及聯系處 聯

醫生簽字醫療單位蓋章

年月日

派出所蓋章

年月日

填報日期年月日

第四聯

說明

此聯由出證機關保存。

說明

此聯由戶口登記機關保存。

說明

1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續。

2.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。

1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡率的測算非常重要。

2.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。

3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。5.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打√。

6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。

7.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由報告單位填寫。

8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院，其他依此類推。

附件1-1：孕產婦死因登記報告副卡

孕產婦死因登記報告副卡

（與居民死亡醫學證明書同時填寫）

編號

姓名戶口1.本地2.非本地 計劃內外1.計劃內2.計劃外

文化程度1.大專及以上2.高中或中專3.初中4.小學5.文盲 經濟水平1.200元以上2.100元以上3.50元以上4.50元以下 居住地區1.平原2.山區3.其它地區 孕、產次孕次 末次月經分娩時間產次 年年月月日 日時

人工流產、引產次

暫住地省省市區(縣)

分娩地點1.省(地、市)級醫院2.縣(區)級醫院3.鄉、鎮、街道醫院4.村接生室5.產婦家中6.途中7.其他9.不詳 死亡地點1.省(地、市)級醫院2.縣(區)級醫院3.鄉、鎮、街道醫院4.村接生室5.產婦家中6.途中7.其他9.不詳 分娩方式0.未娩1.自然產2.陰道手術產3.剖宮產 新法接生1.是2.否

接生者1.醫務人員2.鄉村醫生3.接生員4.其他人員

產前檢查1.有2.無初檢孕周產檢次數縣(市、區)級醫療保健機構評審結果1.可避免2.創造條件可避免3.不可避免 影響死亡的主要因素編號1編號2編號

3市州級醫療保健機構評審結果1.可避免2.創造條件可避免3.不可避免 影響死亡的主要因素編號1 醫師簽名 填卡單位 醫療單位蓋章

填報日期年月日

備注：

編號2編號3

《孕產婦死因登記報告副卡》填寫說明

編號：由報告單位自行編制填寫。

姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。計劃內外：指本次懷孕和生產是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。文化程度：以已畢業的文化程度為標準，如曾上過高中，但未畢業，以初中文化程度計。經濟水平：此項為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。居住地區：“山區”項中含半山區，壩區歸在其它項目中。

孕產次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產次。人工流產、引產次：包括藥物流產，不包括自然流產及不全流產刮宮者。

末次月經：按公歷日期填寫。如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩時間：按公歷日期填寫，時間必須填寫，按00~23點的格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產者，此項填0。

分娩地點：指胎兒娩出時，孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者，此項填0，不詳者填9。.省(地、市)級醫院指省、地市級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；縣(區)級醫院指縣區級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；鄉、鎮、街道醫院也包括平級的廠礦醫院。死亡地點：類型定義同分娩地點。

分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引、產鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產范圍。新法接生：指四消毒：即產包、接生者的手、產婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。

接生者：醫務人員指鄉級衛生院及以上的醫生、護士、助產士；鄉村醫生指村醫或個體開業醫生； 接生員指受過培訓的接生人員；其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。

產前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產檢次數。

死因診斷依據：按最高的診斷依據填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。

各級醫療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項暫不填寫。但在該地區的《孕產婦死因登記報告卡》評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。

附件1-2：5歲以下兒童死因登記報告副卡格式

5歲以下兒童死因登記副卡

（與居民死亡醫學證明書同時填寫）

編號

出生信息登記卡號出生醫學證明編號兒童免疫接種卡號 兒童姓名父親姓名母親姓名 死前治療1.住院2.門診3.未就醫 醫師簽名 填卡單位 醫療單位蓋章

填報日期年月日

備注：

《5歲以下兒童死因登記報告副卡》填寫說明

編號：由報告單位自行編制填寫。

出生信息登記卡號和出生醫學證明編號：分別來自于兒童的出生信息登記卡號和出生醫學證明編號。

兒童免疫接種卡號：來自于兒童免疫接種卡，如有該卡應當填寫。

兒童姓名：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名為必須填寫。

死前治療情況：指導致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續，住院治療后死亡者(包括死在醫院或出院回家死亡)；門診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫生治療、家長自治。如果同時有2種治療情況，如果“門診”和“住院”，則填寫最高治療級別“住院”。

第二篇：死亡證明書樣本

死 亡 證 明（存根）

茲有原本轄區居民，性別，住址，身份證號碼，于 年 月 日死亡注銷戶口。特此證明

承辦人：

派出所（蓋章）

年月

------------------（年）公 所戶字 號------------------死 亡 證 明

茲有原本轄區居民，性別，住址，身份證號碼，于 年 月 日死亡注銷戶口。

特此證明

年月篇三：死亡證明格式

死亡證明

本社區，***村，姓名**，身份證********，與*年*月*日*時，什么原因，在什么地方死亡。

特此證明

南湖社區

2012年 10 月9日篇四：死亡證明格式

領取企業退休人員死亡待遇關系人證明書

古南社保所：

茲有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份證號碼 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿個，子女情況如下：

姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份證號碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿簽字（蓋手印）＿＿＿＿＿＿ 備注

1、所有子女均需提供本人身份證原件和復印件一張；

2、因特殊情況，繼承人不能全部前來辦理死亡待遇領取手續，特委托____________ 領取死亡待遇。

第三篇：死亡證明書樣本

死亡證明書樣本

死亡證明書填寫說明

甲、本證明應于死亡發生后即由醫院(診所)之醫師或由行政、司法等機關之相驗人員依式填列。

乙、如屬行政或司法相驗者欄以下之證明改由該等機關及相驗人員負責簽名蓋章。

丙、填寫數字請一律以中文大寫為之，以符規定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

盯填寫時請注意各欄間之關系。

戊、本證明書之各欄填寫方式如下：

(一)、欄填寫死亡者之姓名。

(二)、欄填寫死亡者之性別，如為男即在后之□內加√，余類推。

(三)、欄填寫死亡者之國民身分證之統一號碼。

(四)、欄填記死亡者之戶籍所在地之詳細地址。

(五)、欄填記死亡者出生之年月日并就兩欄計算出滿若干歲填于最后()內。

(六)、欄填記死亡者之死亡詳細時間。

(七)、欄填記死亡者死亡之詳細地點及在何場所死亡，如為醫院即在后之□內加√，余類推。

(八)、欄填記死亡者死亡之種類，如病死或自然死即在后之□內加√，余類推。

(九)、欄填記死亡者之詳細工作情形欄填寫在何處(如某機關、學校、公司行號、工廠、田園、林地…等名稱)并填出辦理何種行業(如稅務、衛生、行政、買賣商品、種植稻麥制造機械…等)填寫何種工作及職務(如業務經理、科長、打字員、會計員、售貨員、打鐵工、紡織機械操作工…等)之詳細名稱。

(十)、欄填記死亡者之婚姻狀況，如為未婚者即在后之□內加√，余類推。

(十一)、請參閱1975年審訂之國際疾病傷害及死因分類表所訂詳細分類表(醫師用)填列死亡原因。并請注意病因發生之先后關系及發病至死亡之概略期間如傷害致死者請填寫其引起傷害之外因。

己、本證明書填具者請填具證書字號及醫院(診所)名稱及開業執照字號等。

庚、本證明書之注號欄由衛生單位人員依據死因統計作業手冊之規定填寫。

注意事項：請攜此證明于死亡事件發生或確定后三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。

１．格式死亡公證書

()××字第××號

根據××××(寫明調查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地點)因××(死亡原因)死亡。

中華人民共和國××市(縣)公證處

公證員：×××(簽名)

×年×月×日

２．說明

死亡與出生一樣，也是很重要的法律事實，也能引起一系列的法律關系的發生、變更和消滅。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公證就是公證機關對公民死亡這個法律事實所進行的證明。辦理死亡公證應注意的事項有：

(1)申請人應向其住所地或者出生地的公證機關申請辦理公證。

(2)申請人應提交下列文件或者資料：①申請人的身份證明;②申請人與死者關系的證明;③死亡者的死亡證明，包括醫院出具的證明和戶籍管理機關注銷戶口的證明等。

第四篇：死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

第一聯

出證

單

位

保存居民死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

第二聯出

證單

位定

期

送縣

區疾

控

中

心，由疾控中心保

存居民死亡醫學證明書

附件2： 孕 產 婦 死 亡 登 記 副 卡

（與居民死亡醫學證明書同時填寫）

姓名 常住址 省 市 區(縣)填卡單位 填卡人 日期 5篇二：死亡醫學證篇三：居民死亡醫學證明書原版格式

居民死亡醫學篇四：死亡醫學證明書

亡醫學證明書》填寫

培訓材料

陳莊中心衛生院防疫科

二o一一年十月

《死

目 錄

第一節 《死亡醫學證明書》的基本格式

一、根本死亡原因的定義及舉例

二、《死亡醫學證明書》的格式

三、《死亡醫學證明書》的用途

四、我國的《居民死亡醫學證明書》

第二節 《死亡醫學證明書》的填寫基本要求

一、《死亡醫學證明書》的填寫基本要求

二、基礎項目的填寫要求

三、特殊項目的填寫要求

四、調查記錄填寫要求

五、統計項目的填寫要求

死亡醫學證明書編號 明書樣本 證明書

六、《死亡醫學證明書》第一聯存根的保存要求

七、常見死亡原因錯誤填寫

八、《死亡醫學證明書》填寫舉例

第三節 醫院內不同死亡地點的注意事項

一、住院死亡

二、急診留院觀察死亡

三、急診未留院觀察短時間內死亡

四、來院已死亡

第四節 《死亡醫學證明書》中死亡原因報告的具體說明

一、疾病間順序很不可能的解釋及邏輯關系

二、有關疾病報告的說明

附：職業代碼

民族代碼

居民病傷死亡的原因監測、填報、統計工作是一門研究居民死亡原因及其規律的學科。死亡比疾病具有更明確、更直接的含義。因為死亡具有①死亡的概念是很明確的，死亡的現象是很容易判定的；②死亡是發生在一個時點上的事件；③死亡是一次性事件，人死了就不會再活過來，不存在重復死亡的現象。死亡具有上述的特點，被各國所認識到，因此，國際上都用死亡原因資料來反映一個地區的居民健康狀況和衛生狀況。同時，死因資料也間接反映了社會、經濟、文化對居民健康的影響。連續、完善的死因資料能夠預測評估疾病死亡態勢。為疾病防制決策，合理配置衛生資源提供科學的依據，為提高居民的健康水平服務。

為便我國的死亡原因監測、填報、統計工作達到國際標準化要求，并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，從1987年起我國衛生部下達文件要求在我國采用國際疾病分類（簡稱icd）方法進行居民病傷死亡原因統計工作。由于icd方法具有一定的技術難度，對臨床醫生和衛生統計人員提出了更高的要求。下面我們結合icd的基本知識簡要介紹如何正確填寫《死亡醫學證明書》。

第一節 《死亡醫學證明書》的基本格式

我們提供的死因判斷是否正確，死亡信息是否足夠，對于衛生工作的影響很大，因為它是許多衛生工作的基礎。死因判斷中涉及到兩個主要問題，一個是恰當的統一分類標準，即根據什么判斷死因，另一個是怎樣判斷死因。為解決這兩個問題，1948年舉行的第六次icd國際修訂會議，通過了可同時用于死因分類和臨床醫療、科研、教學中對疾病分類的綜合性類目表，明確提出使用“根本死亡原因”“國際死亡醫學證明書”基本格式和確定死亡原因規則的要求。并且明確提出：只有按照統一格式填寫的死因證明書才能符合國際標準化的要求。

一、根本死亡原因的定義及舉例

進行死因統計時，如果只涉及到一個疾病，則死亡原因分類比較簡單。在多數情況下，死亡由兩個或多個疾病促成，而死亡原因統計時，只能選擇一種死因。為此，第六次國際疾病分類修訂會議為死亡原因作了嚴格的定義定名為“根本死亡原因”。世界衛生組為根本死亡原因所下的定義是：“(a)引起直接導致死亡的一系列病態事件的那些疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的事故或暴力的情況。”

這句話的意思是：從防止死亡的角度來尋找帶有根本性的，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多長時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫學情況(如癥狀、體征或臨床表現等)，由于這個帶有根本的原因引起后面一系列疾病或情況，并最終導致死亡。1967年第二十屆世界衛生大會對將記入《死亡醫學證明書》中的死亡原因又詳細地做出了如下定義：“所有導致或促進死亡的疾病、病態情況或損傷以及造成這類損傷的事故或暴力的情況”，定義的目的在于保證所有有關信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況，這個定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。從上述的定義中可以看出根本死因與過去要求填寫的主要死因有很大的區別，一般來說主要死因指最后導致死亡的最主要、最嚴重的那個疾病或情況，它比較直觀，醫生習慣于報告這種死因，而根本死因則需要根據每個人的病情演變過程找出最早那個引起后面一系列疾病并最終導致其死亡的疾病或情況，這個原因也許在病人死前已不存在或不能成為主要致死的原因，但確定是由于它的發生而最終導致一個人的死亡，這就需要根據死者的情況進行綜合判斷后再給予報告。

對于每一例死亡來說，主要死因常常不等于根本死因，最終導致死亡的那個疾病不一定是病人臨死時影響最大的那個疾病，在人的一生中，也許由于較早地患了某種病，而逐漸演變，發展直至最后導致死亡，因此從預防醫學的角度來看，要采取措施，減少或消滅的疾病應是那些能夠演變發展直至死亡的較早期的那個疾病，而不是那些在臨死時影響較大的那個疾病，而這些根本死亡原因只有通過較詳細的報告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早發生的病所引起其他疾病，有因果關系的那個最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在、發生及發展，逐漸形成一連串的病態事件，并最終導致死亡。

例如：①某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前演變成肺氣腫，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人導致死亡的一系列疾病關系為：慢性支氣管

炎→肺氣腫→肺心病→死亡，對此情況，如果醫生只報告肺心病，則難以采取措施加以預防。但醫生將這三種疾病按其演變順序報告也來，則很容易看出此人的根本死因是慢性支氣管炎，只有防止發生慢性支氣管炎才能減少或避免肺心病的死亡。

②某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前昏迷死亡。此人導致死亡的一系列疾病關系為：乙肝→肝硬化→肝昏迷→死亡。如此人15年前無乙型病毒性肝炎就不會導致肝硬化，肝昏迷。

③某人在路上行走時意外地被卡車撞倒，因顱骨骨折、顱內損傷而死亡。此人導致死亡的一系列情況為：在路上被卡車撞倒塌→顱骨骨折、顱內損傷→死亡。醫生只有將這些情況按順序報告出來，才能夠判斷出此人的根本死因是機動車交通事故。如果只報告顱內損傷則無法判斷造成損傷的原因是什么。

從醫學上說，每個人的死亡都可能經歷了一系列疾病或者意外損傷中毒的情況，醫生只有將所掌握的這一系列情況按照合理的順序報告出來，才能為統計人員確定根本原因，查找相應的icd編碼和分類提供良好的原始資料，以確定死因資料的準確可靠。

二、《死亡醫學證明書》的格式

按照根本死亡原因的定義。who制定了統一格式的國際死亡原因醫學證明書。是為了在兩種以上疾病存在時同時載入記錄，能夠根據其提供的疾病信息，以便選擇根本死亡原因，其核心的格式如下： 篇五：最新的傳染病卡、死亡醫學證明書的樣本

附件1 中華人民共和國傳染病報告卡

卡片編號： 報卡類別：

1、初次報告

2、訂正報告

《中華人民共和國傳染病報告卡》填卡說明

卡片編碼：由報告單位自行編制填寫。

患者姓名：填寫患者的名字（性病/aids等可填寫代號），如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。

身份證號：盡可能填寫。既可填寫15位身份證號，也可填寫18位身份證號。性 別：在相應的性別前打√。

出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實足年齡：對出生日期不詳的用戶填寫年齡。

年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，默認為歲。工作單位：填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。聯系電話：填寫患者的聯系方式。

病例屬于：在相應的類別前打√。用于標識病人現住地址與就診醫院所在地區的關系。現住地址：至少須詳細填寫到鄉鎮（街道）。現住址的填寫，原則是指病人發病時的居住地，不是戶藉所在地址。

職 業：在相應的職業名前打√。

病例分類：在相應的類別前打√。乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發病日期：本次發病日期。診斷日期：本次診斷日期。

死亡日期：死亡病例或死亡訂正時填入。疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。

其他傳染病：如有，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發傳染病名稱。訂正病名：直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因：填寫卡片填報不合格的原因。報告單位：填寫報告傳染病的單位。報 告 人：填寫報告人的姓名。填卡日期：填寫本卡日期。

備 注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。

注：報告卡帶“*”部份為必填項目。

死亡醫學證

編號

居民死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

編號

居民死亡殯葬證

編號

第一聯

第二聯

第三聯

第四聯

化手續。2.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。3 死亡醫學證明書背面樣式： 1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡率的測算非常重要。2.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。5.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打√。6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第ⅱ部分中填寫那些與第ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。7.根本死亡原因icd編碼：按國際疾病分類第十版（icd-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由報告單位填寫。8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第ⅰ部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院，其他依此類推。

第五篇：醫學死亡證明書

第一聯

出證

單位保

存

居民死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

第二聯 出證

單位定期寄送縣區疾

控中

心，由

疾

控

中

心

保存

說 明

填 寫 說 明 1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡率的測算非常重

1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續。2.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。

要。

2.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。5.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打√。6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第ⅱ部分中填寫那些與第ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。7.根本死亡原因icd編碼：按國際疾病分類第十版（icd-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由死因統計人員填寫。8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第ⅰ部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院，其他依此類推。篇二：《居民死亡醫學證明書》格式

居民死亡醫學證明書

第一聯

出證

單

位 保存居民死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

第二聯出

證單

位定

期

送縣

區疾

控

中

心，由疾控中心保

存居民死亡醫學證明書

附件2： 孕 產 婦 死 亡 登 記 副 卡

（與居民死亡醫學證明書同時填寫）

姓名 死亡醫學證明書編號 常住址 省 市 區(縣)填卡單位 填卡人 日期 5篇三：2014版死亡醫學證明(推斷書)及填表說明

附件1 居民死亡醫學證明（推斷）書 ______省(自治區、直轄市)______市(地區、州、盟)______縣(區、旗)第一聯

填寫單位存根

居民死亡醫學證明（推斷）書

行政區劃代碼□□□□□□ 編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□

填表說明

《居民死亡醫學證明（推斷）書》（以下簡稱《死亡證》）是醫療衛生機構出具的、說明居民死亡及其原因的醫學證明，是人口管理與生命統計的基本信息來源。因此，要求填寫者及相關人員以嚴肅、認真、科學的態度對待此項工作。

一、填寫范圍

中國大陸境內正常死亡的中國公民、臺港澳居民和外國人，包括未登記戶籍的死亡新生兒。

二、填寫人

（一）醫療衛生機構、來院途中死亡者：由負責救治的執業醫師填寫。

（二）家中、養老服務機構、其他場所正常死亡者：由本轄區社區衛生服務機構或鄉鎮(街道)衛生院負責調查的執業（助理）醫師根據死亡申報材料、調查詢問結果并進行死因推斷之后，填寫《死亡調查記錄》及《死亡證》。醫療衛生機構不能確定是否屬于正常死亡者，需經公安司法部門判定死亡性質，公安司法部門判定為正常死亡者，由負責救治或調查的執業醫師填寫《死亡證》。未經救治的非正常死亡證明由公安司法部門按照現行規定及程序辦理。非正常死亡是指由外部作用導致的死亡，包括火災、溺水等自然災難致死，或工傷、醫療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害

等人為致死（含無名尸）。

三、填表要求

（一）《居民死亡醫學證明（推斷）書》要求四聯填寫齊全，字跡清楚，內容準確，不得勾畫涂改。打印或用鋼筆、碳素筆填寫，簽名并加蓋公章后生效。如已注明分類項目，請打印應選項目或在應選項目上打“√”。

（二）本表分類采用以下國家標準：《人的性別代碼》(gb/t2261.1-2003)、《婚姻狀況代碼》（gb/ t2261.2-2003）、《從業狀況（個人身份）代碼》（gb/t2261.4-2003）、《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》(gb/t3304-1991)、《世界各國和地區名稱代碼》（gb/t2659-2000）、《學歷代碼(文化程度代碼)》（gb4658-2006）。如發布最新版本，則采用最新版本。請按國家標準填寫，國家或地區填寫中文簡稱。

（三）省(自治區、直轄市)、市(地區、州、盟)、縣(區、旗)：指出具《死亡證》的醫療衛生機構所在的省、市、縣名稱，以民政部編制的上年末《縣級以上區劃簡冊》為準。

（四）行政區劃代碼：填寫出具《死亡證》的醫療衛生機構所在的縣（區、旗）6位行政區劃代碼，以民政部編制的上年末《縣級以上區劃簡冊》為準。

（五）編號：填寫17位代碼（可由信息系統自動賦值）。編號規則為：《死亡證》出具單位的組織機構代碼（9位）+年份（4位）+流水碼（4位）。

（六）有效身份證件類別及號碼：證件類別及號碼不得空缺。中國公民要求填寫18位身份證號碼。

（七）年齡：按照周歲填寫。嬰兒填寫實際存活的月、日、小時。

（八）出生、死亡日期：填寫死者的出生或死亡的年、月、日，嬰兒死亡填寫到時、分。

（九）個人身份：按照死亡前的個人身份填寫，離退休后死者的個人身份一律填“離退休人員”。

（十）死亡地點：“醫療衛生機構”指死于各級各類醫療衛生機構住院部及急診室；“不詳”指未能確定的死亡地點（僅限非正常死亡者）。

（十一）常住、戶籍地址：常住地址填寫死者居住半年以上的地址，詳細到門牌號碼；戶籍地址填寫戶口簿上登記的地址，詳細到門牌號碼。

（十二）第一聯“致死的主要疾病診斷”第i部分中“(a)直接死亡原因”填寫最后造成死亡的疾病診斷或損傷。第二、三、四聯“死亡原因”填寫第一聯“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填寫的為癥狀、體征、衰竭，則“死亡原因”填寫（a）行之后的主要致死原因。填寫舉例：

例一：如某人因肺癌導致死亡，第一聯：(a)肺癌； 根本死亡原因：肺癌；篇四：死亡醫學證明書

亡醫學證明書》填寫

培訓材料

陳莊中心衛生院防疫科

二o一一年十月

《死

目 錄

第一節 《死亡醫學證明書》的基本格式

一、根本死亡原因的定義及舉例

二、《死亡醫學證明書》的格式

三、《死亡醫學證明書》的用途

四、我國的《居民死亡醫學證明書》

第二節 《死亡醫學證明書》的填寫基本要求

一、《死亡醫學證明書》的填寫基本要求

二、基礎項目的填寫要求

三、特殊項目的填寫要求

四、調查記錄填寫要求

五、統計項目的填寫要求

六、《死亡醫學證明書》第一聯存根的保存要求

七、常見死亡原因錯誤填寫

八、《死亡醫學證明書》填寫舉例

第三節 醫院內不同死亡地點的注意事項

一、住院死亡

二、急診留院觀察死亡

三、急診未留院觀察短時間內死亡

四、來院已死亡

第四節 《死亡醫學證明書》中死亡原因報告的具體說明

一、疾病間順序很不可能的解釋及邏輯關系

二、有關疾病報告的說明

附：職業代碼

民族代碼

居民病傷死亡的原因監測、填報、統計工作是一門研究居民死亡原因及其規律的學科。死亡比疾病具有更明確、更直接的含義。因為死亡具有①死亡的概念是很明確的，死亡的現象是很容易判定的；②死亡是發生在一個時點上的事件；③死亡是一次性事件，人死了就不會再活過來，不存在重復死亡的現象。死亡具有上述的特點，被各國所認識到，因此，國際上都用死亡原因資料來反映一個地區的居民健康狀況和衛生狀況。同時，死因資料也間接反映了社會、經濟、文化對居民健康的影響。連續、完善的死因資料能夠預測評估疾病死亡態勢。為疾病防制決策，合理配置衛生資源提供科學的依據，為提高居民的健康水平服務。

為便我國的死亡原因監測、填報、統計工作達到國際標準化要求，并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，從1987年起我國衛生部下達文件要求在我國采用國際疾病分類（簡稱icd）方法進行居民病傷死亡原因統計工作。由于icd方法具有一定的技術難度，對臨床醫生和衛生統計人員提出了更高的要求。下面我們結合icd的基本知識簡要介紹如何正確填寫《死亡醫學證明書》。

第一節 《死亡醫學證明書》的基本格式

我們提供的死因判斷是否正確，死亡信息是否足夠，對于衛生工作的影響很大，因為它是許多衛生工作的基礎。死因判斷中涉及到兩個主要問題，一個是恰當的統一分類標準，即根據什么判斷死因，另一個是怎樣判斷死因。為解決這兩個問題，1948年舉行的第六次icd國際修訂會議，通過了可同時用于死因分類和臨床醫療、科研、教學中對疾病分類的綜合性類目表，明確提出使用“根本死亡原因”“國際死亡醫學證明書”基本格式和確定死亡原因規則的要求。并且明確提出：只有按照統一格式填寫的死因證明書才能符合國際標準化的要求。

一、根本死亡原因的定義及舉例

進行死因統計時，如果只涉及到一個疾病，則死亡原因分類比較簡單。在多數情況下，死亡由兩個或多個疾病促成，而死亡原因統計時，只能選擇一種死因。為此，第六次國際疾病分類修訂會議為死亡原因作了嚴格的定義定名為“根本死亡原因”。世界衛生組為根本死亡原因所下的定義是：“(a)引起直接導致死亡的一系列病態事件的那些疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的事故或暴力的情況。”

這句話的意思是：從防止死亡的角度來尋找帶有根本性的，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多長時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫學情況(如癥狀、體征或臨床表現等)，由于這個帶有根本的原因引起后面一系列疾病或情況，并最終導致死亡。1967年第二十屆世界衛生大會對將記入《死亡醫學證明書》中的死亡原因又詳細地做出了如下定義：“所有導致或促進死亡的疾病、病態情況或損傷以及造成這類損傷的事故或暴力的情況”，定義的目的在于保證所有有關信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況，這個定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。從上述的定義中可以看出根本死因與過去要求填寫的主要死因有很大的區別，一般來說主要死因指最后導致死亡的最主要、最嚴重的那個疾病或情況，它比較直觀，醫生習慣于報告這種死因，而根本死因則需要根據每個人的病情演變過程找出最早那個引起后面一系列疾病并最終導致其死亡的疾病或情況，這個原因也許在病人死前已不存在或不能成為主要致死的原因，但確定是由于它的發生而最終導致一個人的死亡，這就需要根據死者的情況進行綜合判斷后再給予報告。

對于每一例死亡來說，主要死因常常不等于根本死因，最終導致死亡的那個疾病不一定是病人臨死時影響最大的那個疾病，在人的一生中，也許由于較早地患了某種病，而逐漸演變，發展直至最后導致死亡，因此從預防醫學的角度來看，要采取措施，減少或消滅的疾病應是那些能夠演變發展直至死亡的較早期的那個疾病，而不是那些在臨死時影響較大的那個疾病，而這些根本死亡原因只有通過較詳細的報告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早發生的病所引起其他疾病，有因果關系的那個最早的病就是根本死亡原因。就是一種起主導作用的，帶有根本性的疾病或損傷，由于它的存在、發生及發展，逐漸形成一連串的病態事件，并最終導致死亡。

例如：①某人因30年前患慢性支氣管炎，10年前演變成肺氣腫，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人導致死亡的一系列疾病關系為：慢性支氣管

炎→肺氣腫→肺心病→死亡，對此情況，如果醫生只報告肺心病，則難以采取措施加以預防。但醫生將這三種疾病按其演變順序報告也來，則很容易看出此人的根本死因是慢性支氣管炎，只有防止發生慢性支氣管炎才能減少或避免肺心病的死亡。

②某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前昏迷死亡。此人導致死亡的一系列疾病關系為：乙肝→肝硬化→肝昏迷→死亡。如此人15年前無乙型病毒性肝炎就不會導致肝硬化，肝昏迷。

③某人在路上行走時意外地被卡車撞倒，因顱骨骨折、顱內損傷而死亡。此人導致死亡的一系列情況為：在路上被卡車撞倒塌→顱骨骨折、顱內損傷→死亡。醫生只有將這些情況按順序報告出來，才能夠判斷出此人的根本死因是機動車交通事故。如果只報告顱內損傷則無法判斷造成損傷的原因是什么。

從醫學上說，每個人的死亡都可能經歷了一系列疾病或者意外損傷中毒的情況，醫生只有將所掌握的這一系列情況按照合理的順序報告出來，才能為統計人員確定根本原因，查找相應的icd編碼和分類提供良好的原始資料，以確定死因資料的準確可靠。

二、《死亡醫學證明書》的格式

按照根本死亡原因的定義。who制定了統一格式的國際死亡原因醫學證明書。是為了在兩種以上疾病存在時同時載入記錄，能夠根據其提供的疾病信息，以便選擇根本死亡原因，其核心的格式如下： 篇五：居民死亡醫學證明(推斷)書填寫培訓

居民死亡醫學證明（推斷）書填寫培訓

一、新版居民死亡醫學證明（推斷）書

二、死亡醫學證明的意義

三、新版死亡證明書管理辦法

四、居民死亡醫學證明（推斷）書開具管理規定

五、如何正確填寫居民死亡醫學證明（推斷）書

六、衛計委《關于進一步規范人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知》

一、新版居民死亡醫學證明（推斷）書

二、死亡醫學證明書的意義 1．研究人口死亡水平、死亡原因及變化規律和進行人口管理的一項基礎性工作； 2．是制訂社會經濟發展規化、評價居民健康水平、優化衛生資源配置的重要依據；

三、居民死亡醫學證明（推斷）書管理辦法

四、居民死亡醫學證明（推斷）書開具管理規定

五、如何正確填寫居民死亡醫學證明（推斷）書

（一）填寫要求

居民死亡醫學證明（推斷）書（以下簡稱《死亡證》）要求四聯填寫齊全，字跡清楚，內容準確，不得勾畫涂改，用鋼筆、碳素筆填寫，簽名并加蓋公章后生效。如已注明分類項目，在應選項目序號上打“√”。

死亡證上所有項都為單選項，不允許出現二個或二個以

上選項。

死亡證每一項都要詳實填寫，不允許填寫“同上”或“同前”字樣。

盡量使用漢字書寫，減少英文特別是英文縮寫的使用。

（二）具體內容填寫

一、楣欄

1．所有的醫學證第一行都填寫：醫療機構所在的市、區、街道 2．行政區劃代碼：醫療機構所在的區代碼 3．編號：醫院代碼（9位）+年份（4位）+流水碼

注：科室在領取死亡證后根據醫院統一的編號即時填寫，科室不得存放無編號的死亡證。

二、一般項目

1．姓名：字跡清楚

2.性別：在“1”或“2”上打“√” 3.民族：字跡清楚 4.國家或地區：填寫“中國”或其他國家 5.有效身份證件類別：在“1”身份證上或“2”戶口薄上打“√”

注：目前建議開死亡證時必須有身份證或戶口薄，其他證件無效。6.證件號碼：中國大陸公民要求填寫18位身份證號碼 7.年齡：實足年齡

注意：死身份證者出生日期，一定填實足年齡。8.婚姻狀況:在對應的選項序號上打“√”

注意：不要選“9”

9.出生日期：根據身份證填寫 10.文化程度：在對應的選項序號上打“√” 11.個人身份：在對應的選項序號上打“√”

注：填寫死者死亡前的個人身份，離退休后死亡者一律在 “80離退休人員”序號上打“√”

12.死亡日期：具體到分鐘，與病歷要一致。13.死亡地點：在對應的選項序號上打“√”

注：不要選“0不詳”，不詳是僅限于非正常死亡，比如死于刑事案他殺等。14.死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內：在對應的選項序號上打“√”。15.生前工作單位：生前工作時間最長的單位。無工作單位的死者此項填寫“無” 16.戶籍地址：填寫戶口薄上登記的地址，要具體到門牌號。17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具體到門牌號。18.可聯系的家屬姓名：填寫能辦理銷戶及處理死者其他事宜的聯系人。19.家屬住址或工作單位：填寫規范的單位名稱，如果填住址要具體到門牌號。

三、死因填寫 1.致死的主要疾病診斷：第i部分（a）、(b)、（c）、（d）和第ii部分“其他疾病診斷”每行只能填一個疾病名稱。2.第i部分“（a）直接死亡原因”填寫最后造成死亡的疾病診斷或損傷。第二、三、四聯的“死亡原因”與第一聯（a）中疾病診斷要完全一致。

（1）如果（a）填寫為癥狀、體征、衰歇，則在（a）之后一定要填寫引起（a）的主要致死原因。

（2）“癌癥”患者僅在（a）中填寫“某某癌”，(b)、（c）、（d）不填。注：除肝癌外，其他能寫部位的腫瘤一定要寫部位。肺部腫瘤應寫“左/右+葉段+病理”，如：左肺上葉腺癌。

（3）如果患者死于心肌梗死，盡可能填寫心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

（4）如果患者死于腦血管疾病，盡可能寫明部位，比如腦出血應寫腦干的腦內出血、小腦的腦內出血等。（5）外部損傷造成的死亡：比如某人因騎自行車與汽車相撞造成顱內損傷導致死亡。（a）填“顱內損傷”（b）填“騎自行車與汽車相撞” 3.生前主要疾病診斷單位：在對應的選項序號上打“√” 4.生前主要疾病最高診斷依據：

（1）只要患者死于醫院不允許填“6死后推斷”，“死后推斷”僅限于死亡地點為“來院途中”“家中”“養老服服務機構”“其他場所”。

（2）有病理診斷結果的，生前主要疾病最高診斷依據選擇“病理”，不選“臨床+理化”。5.醫師簽名：具有執業醫師資格的醫師簽名 6.醫療衛生機構蓋章：由病案室收集后統一蓋章。7.填表日期：如實填寫。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一個概念。死亡證遲報統計是根據“填表日期”，而不是“死亡日期”。8.根本死亡原因和icd編碼：由信息中心填寫。