第一篇：新版居民死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

第一聯

出證

單位

保

存

使用說明：務必按所給編號順序使用，如有填錯作廢，作廢聯也要一同上交醫務科或防保科存檔。

雙面打印，背面頁附有填寫說明

居民死亡醫學證明書

第 三 聯戶 籍 管 理 部 門 保 存

居民死亡醫學證明書

第 四 聯殯 葬 管 理 部 門 保 存

第二篇：居民死亡醫學證明書

死亡醫學證

居民死亡醫學證明書

居民死亡醫學證明書

居民死亡殯葬證

第一聯

第二聯

第三

聯

第四聯

死亡醫學證明書背面樣式：

說明

調查記錄 說明說明 此聯由出證機關保存。1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡

率的測算非常重要。

2.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干

部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織

工等。

3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。

4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。

5.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打√。

6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫

呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血

壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引

起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。

7.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡

原因進行編碼，由報告單位填寫。

8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部

分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及

以上的各類醫院，其他依此類推。

此聯由戶口登記機關保存。1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續。2.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。

附件1-1：孕產婦死因登記副卡

孕產婦死因登記副卡

（與居民死因登記卡同時填寫）

編號

《孕產婦死因登記副卡》填寫說明

編號：由報告單位自行編制填寫。

姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。

計劃內外：指本次懷孕和生產是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。文化程度：以已畢業的文化程度為標準，如曾上過高中，但未畢業，以初中文化程度計。

經濟水平：此項為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。

居住地區：“山區”項中含半山區，壩區歸在其它項目中。

孕產次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產次。人工流產、引產次：包括藥物流產，不包括自然流產及不全流產刮宮者。

末次月經：按公歷日期填寫。如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩時間：按公歷日期填寫，時間必須填寫，按00~23點的格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產者，此項填0。

分娩地點：指胎兒娩出時，孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者，此項填0，不詳者填9。.省(地、市)級醫院指省、地市級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；縣(區)級醫院指縣區級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；鄉、鎮、街道醫院也包括平級的廠礦醫院。死亡地點：類型定義同分娩地點。

分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引、產鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產范圍。

新法接生：指四消毒：即產包、接生者的手、產婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。

接生者：醫務人員指鄉級衛生院及以上的醫生、護士、助產士；鄉村醫生指村醫或個體開業醫生； 接生員指受過培訓的接生人員；其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。

產前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產檢次數。

死因診斷依據：按最高的診斷依據填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。

各級醫療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項暫不填寫。但在該地區的《孕產婦死亡報告卡》評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。

附件1-2：5歲以下兒童死亡副卡格式

5歲以下兒童死因登記副卡

（與居民死因登記卡同時填寫）

編號

《5歲以下兒童死因登記副卡》填寫說明

編號：由報告單位自行編制填寫。

出生信息登記卡號和出生醫學證明編號：分別來自于兒童的出生信息登記卡號和出生醫學證明編號。

兒童免疫接種卡號：來自于兒童免疫接種卡，如有該卡應當填寫。

兒童姓名：填寫死亡兒童姓名。如尚未取名，則父親和母親姓名為必須填寫。

死前治療情況：指導致本次死亡疾病的治療情況。住院指正式辦理住院手續，住院治療后死亡者(包括死在醫院或出院回家死亡)；門診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫生治療、家長自治。如果同時有2種治療情況，如果“門診”和“住院”，則填寫最高治療級別“住院”。

第三篇：居民死亡醫學證明書管理制度

居民死亡醫學證明書管理制度

領用發放制度

一、居民死亡醫學證明書，領用，發放，收集由醫療科設專人負責此項工作。

二、醫療科建立居民死亡醫學證明書領用，發放登記錄。

三、各臨床科室由各科醫師領用，進行領用數量、編號、時間，領用人等項目登記。

四、各臨床科室對領用的居民死亡醫學證明書進行專項管理，不得遺失。

使用登記制度

一、在我院發生的死亡（包括來院已死，院前急救過程中死亡），應該出具衛生部，公安部制發的居民死亡醫學證明書。

二、各臨床科室建立居民死亡醫學證明書登記記錄。

三、記錄內容包括死者姓名、性別、年齡、死因、診斷、死亡原因、死亡時間，開具的居民死亡醫學證明書編號等內容。

四、醫療科對登記記錄進行檢查，審核。

死因登記報告管理制度

一、鄉、鎮衛生院要成立死因監測管理領導小組，專人負責轄區死亡信息的收集、整理、核查、登記及網絡報告工作等。

二、鄉、鎮衛生院要明確死因登記報告工作流程，按要求填報《死亡醫學證明書》并實行網絡報告：鄉、鎮級以下醫療機構30天內完成報告（原始信息如實錄入、網絡報告包括查重、補報）鎮衛生院在7天內通過網絡審核確認，并進行死因信息的審核、訂正。

三、對收集的死亡信息進行臺帳登記，建立死亡登記冊。

四、每月10日前將上月填報的《死亡醫學證明書》第二聯上交到區疾控中心。

死亡信息核實制度

一、鄉、鎮衛生院要建立死亡信息核實制度，對死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要認真核實調查，提高死因推斷準確性。

二、鄉、鎮衛生院要安排專門人員及時收集院內死亡的信息，對有疑問的《死亡醫學證明書》及時向診治（填寫）醫生進行核實。

三、鄉、鎮衛生院負責死亡報告工作的醫生，對在家中死亡，死亡信息不清楚、死因不明的，需核實調查或入戶調查，并在《死亡醫學證明書》第二聯及網絡報告卡中填寫調查記錄。死亡信息補充報告制度

一、鄉、鎮衛生院定期與當地派出所、計生部門核對死亡資料，發現漏報及時補報。

二、鄉村醫生（個體醫）要定期了解轄區內死亡情況，發現漏報及時補報。

檔案管理制度

一、鄉、鎮衛生院要安排專人妥善保存死因登記信息原始資料（包括原始記錄、死亡登記冊、各種報表和個案數據），填報的《死亡醫學證明書》由錄入單位和縣疾控中心按檔案管理要求長期保存。

二、鄉、鎮衛生院要定期下載死亡個案數據和儲存本單位網絡上報的原始數據庫，并采取移動存儲或光盤刻錄等有效方式進行數據的長期備份，確保報告信息數據安全。

三、鄉、鎮衛生院按照有關法律、法規和國家有關規定對于死亡統計、信息分析的資料統一管理步得擅自公布。

四、對于其他需要使用死亡信息的，應由申請人按有關行政審批程序審批，申請書應明確信息的用途、范圍、時段和類別。

第四篇：居民死亡醫學證明書的開具

居民死亡醫學證明書的開具

凡在醫療機構發生的死亡個案（包括到達醫院時已死亡、院前救治過程中死亡、院內診療過程中死亡），均應由診治醫生作出診斷，并逐項認真填寫《居民死亡醫學證明書》。

醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理開具居民死亡醫學證明書的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料。受理申請人時，要求申請人按照以下要求提供材料：

1、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供死亡患者及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

2、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供死亡患者、近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

3、對于流浪、救助等無親屬死亡患者，申請人為司法、民政、救助站等工作人員的，應當提供司法、民政、救助站出具的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。

第五篇：居民死亡證明書)

篇一：居民死亡醫學證明書[1] 居民死亡醫學證明書

第一聯：填寫單位存根

居 民 死 亡 醫學證明書存根 編號no0542101 圖片已關閉顯示，點此查看

第二聯：填寫單位加蓋印章交給疾病控制部門

居民死亡醫學證明書

編號 no054101 以下內容必須用正楷字體填寫、字跡清楚、項目填寫齊全、不得涂改。衛生局、公安局、民政局印發

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（以下由統計人員填寫）

根本死亡原因： icd編碼： 統計分類號： 損傷中毒的外部原因： b 編碼： 統計分類號：

第三聯：派出所存根

居民死亡醫學證明書

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居民死亡醫學證明書

編號：no0542101 調 查 記 錄

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第四聯：殯儀館存根

填寫說明

1、主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。

2、常住戶口地址：應按戶口簿上登記的地址填寫完整、包括住處的具體門牌號碼。

3、實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。

4、致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第i部分（a）中填寫最后造成死亡的哪個疾病

診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第ii部分中填寫那些與第i部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。

5、疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第i部分（a）

中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省級（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院、其他依次類推。

篇二：居民死亡證明書 居民死亡醫學證明書

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第一聯 出證單位

保

存 居民死亡醫學證明書

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第三聯

戶籍管理部門保存 居民死亡醫學證明書

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第二聯出證單位定期送縣區疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯

殯 葬 管 理 部 門 保 存

居民死亡醫學證明書

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篇三：死亡證明 ******醫院

死因報告管理制度

1.死亡醫學證明書的領用、發放制度

一、《居民死亡醫學證明書》領用、發放、由醫務科負責管理，醫務科設專人負責此項工作。收集工作由服務臺負責管理。上報工作由信息科完成。

二、醫務科建立《居民死亡醫學證明書》領用、發放登記記錄。

三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領用，進行《居民死亡醫學證明》領用數量、編號、時間、領用人等項目登記。

四、各臨床科室對領用的《居民死亡醫學證明書》進行專項管理，不得遺失。2.死亡醫學證明書的使用登記制度

一、在我院發生的死亡（包括來院已死，院前急救過程中死亡），應出具衛生部，公安部制發的《居民死亡醫學證明書》。

二、各臨床科室建立《居民死亡醫學證明書》登記記錄。

三、記錄內容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時間、開具的《居民死亡醫學證明書》編號等內容。

四、醫務科及各臨床科室對登記記錄進行檢查，審核，進行考核。3.死亡證明審核制度【死亡病例自查與獎懲制度】

一、我院死亡證明的開具、上報、統計工作是在死因管理領導小組領導下的院、科兩級負責制。

二、各職能責任部門負責全院死亡證明開具、上報、統計的檢查、監督工作，每月檢查一次并不定期進行抽查，發現問題督促改正；臨床各科科主任本人或指派專人負責本科死亡證明開具、填報、上報、登記的檢查、監督工作；信息管理網絡直報人員負責網絡直報及統計工作，定期與疾病控制中心（防疫站）聯系。

三、對在死亡醫學證明書填報工作中做出顯著成績的個人或集體給予獎勵。

四、凡有下列行為之一，醫院及市、縣衛生局應責令改正，予以通報批評；情節嚴重的，可對負有直接責任的主管人員或其他直接責任人員依法給予行政處分：

1、虛假、瞞報、偽造、篡改死亡醫學證明書的；

2、出現死亡病例拒不填報或屢次遲報死亡醫學證明書的；

五、對違反《統計法》構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。4.死亡證明書的填寫基本要求

1、按照全國統一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。

2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。

3、死亡原因填寫應用醫學專業疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。

4、死亡證明書正面內容不得涂改，必須有醫生簽名及醫院公章。

5、死亡證明書如死因不明，必須當時填寫調查記錄，內容包括死者既往疾病名稱、發病時間、診斷單位、診斷依據、以及相關慢性病史的一系列情況。

6、發生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務部門反映，由警務部門協助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應進一步報告意外事故的外部原因。5.基礎項目的填寫要求

1、醫學證明書編號：由公安和衛生部門統一編號。

2、死者戶口所在地：城鎮以街道、農村以鄉為單位。現住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數，農村填寫到行政村的村民組或自然寨。

3、死者姓名：指現時用的姓名；如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調查；

4、性別：填男或女。

5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。

6、主要職業及工種：按就職時間最長的職業填寫，并盡可能同時填寫 職業和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。

8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

9、文化程度：按死者的最高學歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學含中專，大學含大專。

10、生前工作單位：指就業所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。

11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。

12、實足年齡：按周歲計算。當年未過生日者：死亡年份－出生年份－1；已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡；28天內的新生兒，填寫存活天數；未滿1天的新生兒，填存活小時。

13、死亡地點：按死亡證明書上的5種情況填寫；來院已死的死亡地點應為家中、赴醫院途中。

14、可以聯系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

15、住址或電話或工作單位：指聯系人的常住地址、聯系電話和所在工作單位。6.特殊項目的填寫要求

1、死亡原因：填寫導致死亡的疾病、損傷或并發癥。

第i部分：是《死亡醫學證明書》的主要內容，需要填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。

①按照導致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

②)每行只能填寫一個疾病；、③(a)行至少要填寫一個疾病；

④發病距死亡的時間間隔應盡量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。

⑤填寫的行數是不限定的，根據情況可增加填寫(e)、(f)等行。⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環衰竭”、“全 身衰”等。

第ii部分：是對第ⅰ部分內容的補充，用于填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他有意義的情況，應根據具體情況填寫。

①填寫所有促進死亡、但與第i部分死亡原因順序無關的疾病； ②按照嚴重程度依次填寫，無數目限制

2、發病到死亡的大概時間間隔：指第ⅰ部分報告的疾病從發病到死亡之間的間隔時間（時間單位為：分、小時、天、周、月或年），如詢問不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高診斷醫院：指第ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。

4、最高診斷依據：按實際確診的各項依據劃記；如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據，b超、x光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；

5、住院號：未住院就診者不填；

6、醫師簽名：由填寫死亡證明書并承擔法律責任的醫師簽名；

7、單位蓋章：由填寫醫生所在單位加蓋公章；

8、填報日期：指出具證明書的日期；－般應是死者死亡當日或隨后幾日內，如間隔過長應予以說明。

7.調查記錄的填寫要求

如來院已死，由診治該死亡者的醫生填寫調查記錄。

1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況；內容應包括：

(1)本次發病的癥狀體征；包括起病急緩、病程長短、病情輕重、原發病的并發和繼發、實驗室檢查結果、疾病的演變和治療經過、有否后遺癥即晚期效應等。(2)發病時間；(3)診斷單位；(4)診斷依據；

(5)既往史及相關情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發育史、家族史、遺傳史、職業史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習俗、煙酒嗜好等。

2、被調查者姓名：指接受死因調查的對象在此簽名；

3、與死者的關系：指受調查者與死者的關系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關系；

4、聯系地址或工作單位：指被調查者的具體地址和所在工作單位電話號碼：

5、電話號碼：指被調查者的聯系電話號碼；

6、死因推斷：應為明確的疾病診斷名稱，不應填寫為癥狀、體征或來院已死等情況。

7、調查者簽名：由填寫調查記錄并承擔法律責任的醫師簽名。

8、調查日期：對死亡病例的凋查時間。8.死亡醫學證明書的編碼

1、根本死亡原因icd編碼：指icd—10，采用4位數編碼；

2、統計分類號：指居民病傷死亡原因年報表總表的分類號（如衛統8表）9.死因登記信息收集 1.報告對象

發生在院內的所有死亡個案均為死因登記報告的對象，包括在院內死亡的戶籍和非戶籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民。2.報告單位和報告人

（1）報告單位：各臨床科室為死因信息報告的責任單位。

（2）報告人：

1）各臨床醫務人員均為死亡信息的報告人。

2）具有執業醫師資格的醫療衛生人員方可填報《死亡醫學證明書》。3.死亡個案的填報

凡在院內發生的死亡個案（包括到達醫院時已死亡，院前急救過程中死亡、院內診療過程中死亡），均應由診治醫生作出診斷并逐項認真填寫《死亡醫學證明書》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結果及診治經過記錄在《死亡醫學證明書》上的調查記錄欄內。10.資料保存與管理

1.醫院疾病預防控制機構應妥善保存死因登記信息原始資料，填報的《死亡醫學證明書》由疾病預防控制機構按檔案管理要求長期保存。

2.醫院疾病預防控制機構應定期下載個案數據和儲存本單位網絡上報的原始數據庫，并采取有效方式進行數據的長期備份。

3.死亡統計資料或分析信息的管理和使用相關單位應按照有關法律、法規和國家、省級衛生行政部門有關規定執行，不得擅自公布。

4.對于需要使用死亡信息的，應由申請人按有關行政審批程序進行審批，申請書應明確信息的用途、范圍、時段和類別。11.網絡報告

1.死因信息報告方式

《死亡醫學證明書》及副卡通過《中國疾病預防控制信息系統》平臺上的《全國死因登記報告信息系統》進行網絡直報。2.報告程序、時限

我院收到醫生填寫的《死亡醫學證明書》后，應在5個工作日內完成網絡報告。

篇四：死亡證明模板 死 亡 證 明（存根）

茲有原本轄區居民，性別，住址，身份證號碼，于年 月 日死亡注銷戶口。

特此證明

承辦人：

派出所（蓋章）

年月

------------------（年）公 所戶字 號------------------死 亡 證 明

茲有原本轄區居民，性別，住址，身份證號碼，于年 月 日死亡注銷戶口。

特此證明

年月

篇五：居民死亡醫學證明書的開具 居民死亡醫學證明書的開具

凡在醫療機構發生的死亡個案（包括到達醫院時已死亡、院前救治過程中死亡、院內診療過程中死亡），均應由診治醫生作出診斷，并逐項認真填寫《居民死亡醫學證明書》。

醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理開具居民死亡醫學證明書的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料。受理申請人時，要求申請人按照以下要求提供材料：

1、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供死亡患者及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

2、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供死亡患者、近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

3、對于流浪、救助等無親屬死亡患者，申請人為司法、民政、救助站等工作人員的，應當提供司法、民政、救助站出具的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。