第一篇：豐陽鎮村級定點醫療機構督導總結

豐陽鎮村衛生室督導反饋

2009年6月21-23，豐陽鎮村級定點醫療機構管理辦公室對所轄村衛生室各項工作積極進行上半年督導檢查，院管理人員指出平時工作中存在在問題與不足，以便在臨床實踐中不斷完善，提升衛生室服務能力。現就檢查結果匯總如下：

一、各衛生室組織管理到位，各項制度健全，工作人員能遵守衛生室規章制度，硬件設施、內涵建設比去年同期都有較大幅度提高，鄉醫業務素質有所加強，衛生室服務水平能得到轄區群眾滿意。

二、衛生室存在問題

1、臨床診斷、用藥、醫療護理文書、病歷書寫欠規范，門診登記有漏登現象；處方劃價不準確，無雙簽名；各種登記不及時，存有邏輯錯誤。

2、部分衛生室對新農合知識、規定掌握不全面，認識不到位，報銷不及時，有工作人員代簽名現象，存有借證報銷，超目錄報銷，報銷費用漏登合作醫療證的情況。

3、部分衛生室對醫療廢棄物處置不當，存有安全隱患，控制室內感染措施需加強。

4、對婦幼衛生、預防保健、藥品不良反應等各項工作重視不夠，無積極性。

5、部分衛生室帳務不能做到日清月結，現金日記帳登記不及時，外欠帳目過大。

三、整改措施

1、加強衛生室工作人員業務培訓，規范軟件資料，提高鄉醫醫療技術水平。

2、規范新農合資金使用安全，提高鄉醫對新農合政策認識。

3、根據上級文件，嚴格醫療廢棄物管理。

4、加強衛生室財務、其他各項工作管理。

豐陽鎮衛生院

2009年6月24日

第二篇：定點醫療機構總結

醫療保險定點工作總結

在縣勞動和和社會保險局的正確領導和幫助下，在院領導的高度重視與大力支持下，在全院醫務人員的協作下，我們醫療保險科的全體同志以服務于廣大的參保患者為宗旨，團結合作共同努力，圓滿的完成了全年的醫療保險工作，現就這一年的工作做如下總結：

一、配備優秀人員，建立完善制度

1． 醫療保險工作的宗旨就是服務于廣大的參保患者，為廣大的參保人員服務不應成為一句空洞的口號，在具體工作中需要有一支敬業、奉獻、廉潔、高效、樂于為參保患者服務的工作隊伍。因此院領導組織了精干的人員進行此項工作，并成立了以院長程紹文為組長，副院長李華和醫務科長李平為副組長，內科主任張清海、外科主任李平、婦科主任譚雅欣、為組員的信用等級評定領導小組。醫保科配備壹名人員汪益瓊。院領導為了保證基本醫療參保人員在我院就診的質量、方便患者就醫、保證醫保管理部門與醫保患者和醫療科室之間的聯系特別指定各科主任及負責人為醫療保險聯絡員，并制定醫療保險患者住院一覽表。副院長李華為醫療保險分管院長，每月組織醫保科人員聯同醫務科長每周對患者進行一次查房。

2． 我院現有B超、化驗、X光機等都符合國家標準，1

保證了診療的準確性。

二、認真完成工作任務

這一年我們醫保科按醫保公司及醫院的要求認真工作，誠心為患者服務圓滿的完成了各項工作，2007年我院共收住院醫保患者15人次，在職10人，退休5人，總住院天數158天，醫療費用總計31225元，其中藥品費用18947元，醫療保險報銷24250元，患者自付6975元。門診刷卡197次，費用總計8649.19元。

三、樹立良好的服務理念，誠信待患

為了讓患者滿意在醫院，放心在醫院，院領導經常組織行風學習與討論，增強全院醫務人員的服務意識，開展了創建患者放心滿意醫院活動。為了實現就診公開化、收費合理化的承諾，我院把所有服務內容及收費標準公開，把收費標準及藥品價格制成公示板懸掛在門診大廳兩側。院領導及醫保科人員經常對住院患者進行探望，詢問病情問詢對醫院的要求及意見。院領導和我們醫保科經常深入病房之中監督醫生服務質量，杜絕了冒名住院、分解住院及未達標準收治住院、串換藥品及診療項目、串換醫療服務設施、串換病種、亂收費、分解收費等違法違規行為的發生。患者出院后我們醫保科對他們交待報銷原則，及時整理賬目，按時返還報銷金。年底我們對來院就醫的醫療保險患者進行服務調查，反饋回信息患者及家屬對醫院及醫保科的工作給予很高的評 2

價，總滿意率達到95%以上。

這一年我們醫保工作取得了一定的成績，同時也存在一些問題，但我們深信在新的一年里，在醫療保險公司的大力支持下，院領導的正確領導下，我們一定會把醫療保險這項工作完成的更加出色，造福坪山的醫療保險人員。

第三篇：定點醫療機構資格審核總結

臨朐縣海浮山醫院

二〇一三年醫療保險工作總結

一年來，我院在縣社保中心的領導下，認真開展工作，落實了一系列的醫保監管措施，規范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件和環境，取得了一定的成效。對照《濰坊市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務質量考核管理辦法》和《濰坊市城鎮職工醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的內容，總結如下：

一、基礎管理方面

有健全的醫保管理組織。設一名副院長分管醫保工作，成立醫療保險辦公室，負責醫療保險日常工作。

制作醫保患者就醫流程圖，張貼于醫院門診樓一樓大廳明顯的位置，方便廣大患者就醫。

建立和完善了醫保管理制度，醫保工作人員相應的職責，并根據考核管理細則定期考核。

在門診一樓大廳電子屏幕設置醫保政策宣傳欄、滾動播放參保人員關心的醫保新政策信息、診療項目及藥品目錄范圍，以便廣大參保患者及時了解醫保工作動態。在門診設立意見箱，在收款處醫保專用窗口公布醫保咨詢電話及投訴電話，發放《醫保病人住院須知》、《工傷保險人員住院須知》。臨床科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人提出的問題，及時解決。在電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。

定期組織召開醫保工作專題會議和業務學習，讓醫護人員充分了解政策信息，更好的為廣大醫保患者服務。

二、基本醫療保險醫療服務管理情況 1、2013，我院共接收住住院病人：城鎮職工113人次，住院總費用240677.86元，人均費用2129.9元，全額自負部分占總費用的比例為5%；城鎮居民80人次，住院總費用80人次，總費用122814.08，人均費用1535.18元，藥品費用占總費用的比例為28%，全額自負部分占總費用的比例為8.8%；生育保險8人，總費用20955.09元，人均費用2619.39元，全額自負部分占總費用的比例為3.85%；工傷保險住院1人，住院費用2983.07元，藥品費用371.32元，占12%。全額自負、檢查檢驗費用占總費用的比例均在規定的范圍之內。

2、嚴格執行服務協議中有關參保人員住院信息傳輸的要求，按規定及時實現網上確認，上傳費用明細及聯網結算。

3、醫保、工傷保險住院病人在護士站和床頭都有區別于其他病人的明確標識。

4、盡量使用目錄范圍內藥品，特殊情況須使用目錄外的，填寫目錄外項目審定表，由參保人員或家屬簽字認可后方可使用，目錄外費用控制在9%以下。

三、醫療服務管理工作

保持病歷和診療資料的真實準確完整、病歷書寫規范，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制，一日清單由本人或家屬簽字認可。

四、充分發揮醫保辦的職能作用和樞紐作用。

醫保辦及時將醫保有關政策、法規，醫保藥品適應癥以及自費藥品目錄匯編成冊，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，掌握醫保藥品適應癥。通過對護士長、醫保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。做到了一查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否合理。

五、醫療收費與結算工作

嚴格執行物價政策及有關部門制定的收費標準，無超標準收費，分解收費、重復收費和自立項目收費的現象。收費項目符合規定，條目清晰，與原始記錄相符。

六、醫保信息系統使用及維護情況

按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。一年來，系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

七、繳納社會保險情況

嚴格遵守《社會保險法》規定，為職工按時繳納社會保險，全院在企業保險處交保險87人，機關事業保險處戶交保險169人。

八、下步工作打算

1、加大醫保管理力度。各臨床科室選定一名醫保醫生作為聯絡員，具體負責科內醫保工作。

2、加強醫保政策和醫保知識的學習、宣傳和教育。

3、進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，做到合理檢查、合理用藥。

4、每季度召開醫院醫保工作協調會，總結分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

二〇一四年六月三日

第四篇：定點醫療機構管理辦法

關于印發《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療

機構管理辦法》的通知

[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數：789 來源：

關于印發《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理辦法》的通知

各縣區人力資源和社會保障局、衛生局、食品藥品監督管理局（分局），臨沂高新技術產業開發區勞動和社會保障局、教育衛生工作辦公室，臨沂經濟技術開發區社會發展保障局、衛生局、食品藥品監督管理局，臨港經濟開發區人力資源和社會保障局、衛生局，市直各醫療機構：

為進一步完善我市城鎮基本醫療保險市級統籌政策體系建設，規范城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理工作，完善管理制度，規范業務流程，提高服務質量，實現基本醫療保險定點醫療機構管理工作的規范化和制度化。根據國家和省有關要求，經研究制定了《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

二〇一二年十月八日

臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后 定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮基本醫療保險市級統籌政策體系建設，規范城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構審批與管理，建立統一有序的動態管理機制，更好地滿足全市城鎮基本醫療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫療服務需求，根據國家、省、市有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”），是指按照本辦法規定，在本行政區域內經市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則是：堅持能進能出的動態管理機制，方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療衛生服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫療機構的政策制定、規劃設置、資格審定、監督考核等工作；負責經市衛生行政部門批準成立的各醫療機構以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，進行定點醫療機構的審定管理工作。

各縣區人力資源和社會保障部門負責本行政區域內經本縣區衛生行政部門批準成立的醫療機構,申請定點醫療機構的初步考察和組織上報，并對定點醫療機構進行日常管理工作。

各級社會保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，加強對協議定點醫療機構的日常監管及醫療費審核結算等工作。

第五條 醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應單獨申請定點資格。第二章 定點醫療機構資格認定

第六條 以下類別的經衛生行政主管部門批準并依法取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊駐臨沂醫療機構，執業時間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫療機構資格。

綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

綜合門診部、專科門診部、中醫門診部（所）、中西醫結合門診部；

學校（廠、礦）衛生所或醫務室，社區衛生服務機構。

第七條 申請定點醫療機構的條件

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準，依法取得《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構取得《營業執照》、非營利性醫療機構取得《收費許可證》；

（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規定，醫療機構藥房通過《山東省藥品使用質量管理規范》確認。

（四）衛生技術人員具備相應的執業資格，數量符合醫療機構基本標準配置要求。專職醫師至少配備2名，護士至少配備1名，其中1名醫師應為中級以上職稱，醫師的執業地點必須在本醫療機構，執業時間至少1名醫師在崗；

（五）遵守國家有關醫療服務法律、法規和標準，有健全完善的醫療服務內部管理制度，管理服務規范，藥占比控制合理；

（六）嚴格執行物價監督管理部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（七）從業人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規，依法簽訂勞動合同，參加社會保險，按時足額繳納社會保險費。

第八條 醫療機構申請定點資格應提交以下材料：

（一）書面申請和《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》三份；

（二）《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件,符合醫療機構評審標準的證明材料,法定代表人身份證復印件；

（三）《大型醫療儀器設備清單》，上一業務收支情況、藥占比（一級醫院≤65％，二級醫院≤55％，三級醫院≤50％）和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復印件；勞動合同簽訂登記表原件及復印件，職工花名冊；衛生技術人員技術職務統計表（同時報電子版衛生技術人員花名冊）；

（五）食品藥品監督管理部門提供的藥品使用質量管理規范確認材料；

（六）衛生、食品藥品監督管理、物價部門提供的無違法違規證明材料；

（七）醫療機構內部各項服務管理制度；

（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協議;

（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

第九條 申請受理和審批程序。

定點醫療機構每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個工作日內到所在市、縣（區）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內作出結論，情況特殊需要延長審批期限的，經市人力資源和社會保障行政部門負責人批準延長期限最長不超過30個工作日。

（一）申請受理。符合定點資格和條件的醫療機構，申請人可在規定時間內提交書面申請，并按規定提交有關資料。申請材料齊全符合要求的，應書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應一次性書面告知申請人需補正的材料，申請人補正材料的時限最長不超過10個工作日，逾期未按要求補正材料的按不予受理處理。

（二）現場審查。市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門根據醫療機構的申請及提報的各項材料，對其進行初審，初審符合條件的由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門組織人員進行現場審查。其中申請縣（區）定點資格的醫療機構，各縣（區）要在受理材料結束之日起30個工作日內審查其是否具備定點資格，具備定點資格的請將審查意見連同申報材料一并報市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進行現場抽查復審。

（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現場審查的基礎上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關專家和相關部門意見，對醫療機構進行定點資格審定。

（四）網上公示。對擬確定為定點的醫療機構，分別在市、縣（區）人力資源和社會保障網站上進行公示，接受社會監督，公示期限為7日。

（五）確認定點。公示期滿無異議或雖有異議經復查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區）定點醫療機構，頒發標牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點資格的,由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。

定點醫療機構標牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統一制作，所在地人力資源和社會保障局負責頒發。定點醫療機構要將標牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫。

第十條 門診特殊疾病定點醫療機構由市社會保險經辦機構在定點醫療機構范圍內選擇符合條件的單位合理確定。

第三章 定點醫療機構監督管理

第十一條 各級醫療保險經辦機構與管轄內的定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容的醫療服務協議，明確雙方的權利和義務，協議有效期一年。

定點醫療機構違反醫療保險服務協議的，應當承擔協議約定的違約責任。

第十二條 定點醫療機構要建立健全與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備與醫療保險管理相配套的硬件設備和醫療保險專（兼）職管理人員。

管理人員要熟悉基本醫療保險相關的政策規定，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險管理服務，保證醫療保險有關業務的正常運作。

第十三條 定點醫療機構要嚴格按照醫療保險政策規定為參保人員提供醫療服務和藥品保障，并按要求及時準確地向醫療保險經辦機構提報有關統計數據、診療資料及收費明細清單等（包括電子數據）。

第十四條 各級醫療保險經辦機構要按照各自的管理權限，對定點醫療機構進行醫療保險政策落實管理、日常監督檢查，按有關規定按時與定點醫療機構審核結算醫療費用。

第十五條 參保人員可在全市選擇定點醫療機構就醫，住院治療必須在簽訂住院服務協議的醫院診療。

定點專科醫院只能收治該專科疾病的患者，為參保人員提供就醫服務。

學校（廠、礦）衛生所（醫務室），只能為本學校（廠、礦）參保人員提供醫療服務。

第十六條 定點醫療機構類別、等級、診療科目、經營性質、服務對象、所有制形式、床位數等項目以及公立定點醫療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發生變化的，應當在主管部門批準變更之日起30日內，持變更證明原件及《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。

非公立定點醫療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發生變化的，應當重新申請定點資格。

第十七條 定點醫療機構有下列情形之一的，取消定點資格，終止醫療服務協議，由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點標牌和定點資格證書，兩年內不準申報定點資格。

（一）《醫療機構執業許可證》或《營業執照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；

（二）在規定時間內未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續的；

（三）歇業6個月以上或停業的；

（四）定點醫療機構或內部科室對外承包的；

（五）未按要求參加定點醫療機構考核或經考核達不到規定標準的；

（六）違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的；

（七）未按要求懸掛定點醫療機構標牌的；

（八）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。

第四章 定點醫療機構考核

第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛生、食品藥品監督管理等有關部門要加強對定點醫療機構執行醫療保險政策和服務情況進行監督檢查，每次檢查結果均作為考核的評分依據。

第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區）人力資源和社會保障部門會同有關部門對定點醫療機構資格進行考核，每進行一次，采取年終考核和日常管理考核相結合的辦法確定考核結果。對考核成績好的定點醫療機構給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫療機構根據有關規定給予通報批評，責令限期改正，情節嚴重的，取消其定點資格。

第五章 附 則

第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區）已批準的定點醫療機構，實行符合標準備案認可制。各定點醫療機構要按本辦法規定進行自查并在30日內提交有關材料，按管轄權限報當地人力資源和社會保障部門初步審查。各縣區要將審查意見連同定點醫療機構自查有關材料一并報市人力資源和社會保障局醫療保險科，市直定點醫療機構直接報市人力資源和社會保障局醫療保險科。

市人力資源和社會保障行政部門從相關科室和社會保險經辦機構中組織人員進行審查，提出審查意見，經局長辦公會議研究同意后確定定點資格。

經審查暫不符合本辦法規定標準的，自本辦法實施之日起進行整改，整改限期半年，整改期內繼續享受原定點資格。整改期滿后復查仍達不到市級統籌定點醫療機構規定標準的，取消原定點資格。

其他未盡事宜，按照國家和省有關規定執行。

附件：

1、《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》

2、《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》

2012年10月10日印發

臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書

臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表

第五篇：如何加強定點醫療機構管理

為了進一步加強和完善我區的醫療保險工作，規范醫保定點醫療機構管理，區政府在2009年8月12日下午，召開了全區醫保管理工作會議。出席會議的領導有副區長周愛群、政協副主席劉明，各鎮（街道）分管領導，區勞動保障局、社保分局、衛生局、紀檢監察、審計、財政、稅務等有關部門領導以及全區各醫保定點醫療負責人，市勞動保障局局長林征、副局長關志峰到會并作指示。

一、客觀通報前階段全區醫保定點機構醫專項檢查情況

7月10-16日，勞動保障、社保、衛生部門組織了我區醫療、藥劑、財務、信息等專家40多人，組成醫保管理組、醫療質量組和財務信息組，對全區醫保定點醫院基本醫療保險制度執行情況和《服務協議》的履行情況進行全面督導檢查。檢查結果顯示，在實施基本醫療保險制度的過程中，大部分的定點醫院對醫療保險工作擺上重要議事日程，認識到隨著醫保面的擴大，醫院發展的契機和危機并存，變最初的被動管理為現在的主動管理，從嚴格執行醫保政策入手，加強內部醫保工作管理和考核，普遍提高了對醫療保險政策的執行力度，醫療服務行為不斷規范，服務質量不斷提高，制度建設不斷完善，呈現出良好的發展勢頭。

但在檢查中也發現，部分定點醫院存在需要改善和加強管理的地方：一是個別醫院對醫保工作不夠重視；二是部分醫院對醫保政策宣傳不夠全面。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點醫療機構特別是部分民營醫院降低入院標準，把較輕癥病人收住入院；五是根據《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質量和合理用藥問題有待提高。

衛生行政部門根據專項檢查情況，結合行業管理要求，制定了《關于進一步加強醫保定點醫療機構管理的意見》，建立和完善四項管理制度。一是設立管理機構，加強組織領導。各定點醫療機構要設立專門的醫保管理部門，并設專職人員負責醫保的全面管理工作；二是完善管理制度，明確部門職責。進一步完善醫保的管理制度，明確管理部門職責，建立醫保管理目標責任制；三是完善監管機制，強化監督手段。建立醫保政策落實的監控制度，把醫保管理納入醫院行政查房和日常醫護質控體系，減少不合理用藥現象，四是完善獎罰制度，規范醫保行為。進一步完善醫療機構和醫務人員不良執業記分管理制度，將醫療機構和醫務人員違反醫保的行為納入不良執業行為的記分范疇，加大違紀違規行為的處罰力度，對不合理費用及違規情況與科室質控掛鉤，醫務人員違規行為要與其獎金、晉升、聘任掛鉤。

二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞

倫教醫院醫保事件后，區政府就如何吸取經驗教訓和防范類似事件發生多次組織勞動保障、社保、衛生等部門進行深入研究分析，經過反復研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強定點醫院內部管理的新規定。

（一）改革結算辦法，把“平均定額”改為“總額預付，定額管理”

針對目前住院結算存在的漏洞，區社保部門從合理確定定額標準、住院人次，并據此確定醫療費用總量，用總量控制醫療費用。實行月度暫結、總結算的辦法。這種結算辦法有以下特點：一是總量確定比較合理。考慮了醫院的實際，也參照了近幾年的歷史數據；二是考慮了醫院發展的需要。設定了一個基本合理的增幅上限，留給了醫院一定的發展空間；三是可操作性更強。新的結算辦法實行定人次、定費用、定總量的“三定”辦法，“三定”以后，日常檢查對“人次”，違規處罰用“定額”，費用控制靠“總量”，操作性更強；四是“老實人”不吃虧。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投機取巧、鉆空子，“老實人”經常吃虧。新的結算辦法和管理制度出臺后，對那些打擦邊球的人進行重點防范和監控，“老實人”不會再吃虧。

（二）完善服務協議管理 服務協議是監督管理定點醫院行為的重要約束性文書。與“一改革”相配套的第一個“完善”就是完善醫療保險服務協議書的有關規定。新的協議條款主要有下面幾個方面的變化：

一是體現了“總額預付，定額管理”的要求。在醫療費用結算方面，實行總量控制、月度費用暫結的制度；在管理方面，堅持日常監督管理、違規扣除定額的約束機制。

二是提高了違約成本。對一些比較嚴重的違規行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫院下一個的總量；對多次違規的，將在媒體上曝光，直至停止服務協議。

三是責任追究到人。對于某些涉嫌“騙保”的行為，將當事人員移交司法機關依法處理。

三、加強領導，扎實推進，全區形成抓好醫療保險工作的強大合力

周愛群副區長指出，區委、區政府已將民生工程建設納入目標管理考核范圍。各鎮（街）和有關責任單位要高度重視，建立健全嚴格高效的工作機制，形成工作合力，確保政府的醫保這項民生政策順利實施。

一是要切實加強領導。各鎮（街）、各政府部門要堅持一把手負責制，落實具體分管和承辦人，自我加壓，積極推進，確保每一項工作有計劃、有安排、有考核，責任到位、措施到位、成效到位；各政府部門要對照各自職責，深入開展調查研究，仔細分析本地、本部門在落實醫保工作中存在的突出問題和薄弱環節，采取有效措施，狠抓工作落實，真正把醫保這項民生工程辦成讓老百姓看得見、摸得著、感受得到的民心工程、德政工程。

二要強化督促檢查。醫保工作的牽頭單位和各職能部門要全程跟蹤醫保政策落實情況，對每項工作、每一階段、每一步驟的進展情況，都要認真督查，全面掌握，及時調整。區紀檢監察和審計部門要重點對政策措施貫徹執行情況、鎮（街）和部門履行職責情況、資金保障及管理使用情況和效能情況進行監督檢查。

三要形成強大合力。民生工作是一項系統的社會工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動員全社會力量，形成強大的工作合力。為此，必須樹立全區 “一盤棋”的思想，按照區政府的決策部署，各司其職、各負其責，相互支持、密切配合，共同做好工作，同時發動群眾參與，加強自律，營造全社會支持推進醫保工作的良好氛圍和環境。

最后，周愛群副區長提到扎實推醫保工作是是黨委、政府義不容辭的責任，也是政府部門職責范圍內的具體工作，務必要按照以人為本的科學發展觀要求，真心為民，投入真情，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶，切實改善好民生、構建好和諧順德！

論加強定點管理 控制醫保費用

醫療保險制度的健康發展，離不開醫療機構的積極支持和配合，這種支持和配合需要定點醫療機構對醫療保險政策的不斷了解和認同。從浦口的醫療保險制度運行八年來的情況看，醫保部門和醫療機構的互為支持與配合經歷了一個曲折磨合的過程。如何在貫徹好醫保政策的同時，處理好醫、保、患三方的利益，同時又能將醫保費用降低，是我們要認真對待的一個命題。

1、定點醫院管理的基本情況

我區目前有三級定點醫療機構11家，二級定點醫療機構5家，一級定點醫療機構22家，聯網的20家，尚有18家定點醫療機構沒有聯網，其中主要是市區的三級醫院，下一步我們將大力推進與市區三級醫院的聯網工作。我們在對定點醫療機構管理中嚴格執行三個目錄，進一步細化定點協議，明確雙方的責、權、利，不斷規范定點醫療機構的服務行為。

改進費用結算方式，大力推進聯網刷卡結算，簡化就醫報銷程序，方便參保人員。在建立定點醫療機構申請準入、退出和競爭機制的基礎上，以協議管理為基礎，以控制費用為目的，以平時檢查為監督，以考評為目標，及時溝通有關政策和信息，通報存在的問題，提出解決辦法，不斷規范醫院的服務行為。

2、強化醫療保險管理服務

醫療保險管理服務的關鍵在醫院如何作為，要管好醫院,我們主要做了以下幾點工作:

一是加大宣傳力度.讓所有的醫院的醫務人員都知曉醫保政策,自覺遵守。同時把參保人員的呼聲,人大代表、政協委員的關注及時反饋給醫院,讓醫院換位思考,從中體恤百姓的疾苦。圍繞“誠信醫療,優質服務”等方面的要求,督促醫院加強醫保服務與管理,兼顧醫保患三方的利益。二是找準加強定點醫院管理的切入點。各定點醫院配備專兼職醫保管理人員,確定一名院領導分管醫保工作,充分發揮其紐帶和橋梁作用,不斷完善費用管理與結算方式.實行考評和平時稽查制度,不斷促進定點醫院的優質服務和規范管理。

三是強化定點協議管理,不斷規范醫保服務行為.醫保部門與定點醫院之間的合作關系、權利義務、管理措施、服務質量、獎懲規定等都通過《定點協議》的行式予以明確,并在服務實際中針對新情況、新問題,不斷完善《定點協議》的內容,不斷約束規范雙方的行為。

四是建好醫保網絡平臺。從2000年12月醫保剛啟動時的手工操作到2001年七月的醫保網絡系統初建,到現在的醫保網絡系統不斷完善,我們現有聯網的定點醫院20家，聯網的定點藥店7家，醫保網絡系統已初具規模。醫保病人的就醫情況、治療情況、費用控制情況等都可以通過網絡及時監控,增強了動態管理,方便參保人員就醫及醫保部門的管理.同時我們還依托浦口區勞動和社會保障局的網站及時將醫保政策、藥品價格等及時在網上公布,讓定點醫院和參保人員互相監督。

3、定點醫院管理中存在的主要問題及原因

在醫院方面,一是醫院作為一個獨立的經濟主體,追求利益最大化,“以藥養醫,以藥補醫“,超范圍檢查,開大處方,濫用抗生素和對醫保病人過度服務較為普遍.醫患聯手套取醫保基金,部分參保人員通過各種手段與醫生的關系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統籌基金；二是一些小醫院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發生,非基本醫療用藥不告知.還有一些醫保不支付的情況,如交通事故、自殺等,經醫生偽造病歷,醫患雙方達成默契來套取醫保基金,嚴重危脅醫保基金的合理支出；三是醫務人員對醫保費用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,有需求就應該提供報務為由搪塞.醫療費用是否能報銷,是否增大病人的負擔,是每個醫務工作者應該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫保部門；四是有的醫院采取的”你有政策,我有對策"的方法,千方百計地把費用轉嫁到病人頭上,增加病人和醫保的負擔。

在管理方面,醫保部門與各定點醫院只是合作關系,沒有隸屬關系,合不合作,主動權在醫院。因而,管理難度比較大,再加上醫院的管理水平參差不齊,且涉及衛生、藥監、物價等多部門,只靠一個醫保部門很難管理。

隨著醫保的不斷深入,監管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數迅猛增加,而醫保監管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現的新病種,面對定點醫院不斷變換的違規方式,醫療審核的難度也越來越大,對監管人員的專業技術水平提出了更高的要求.另外對醫療機構缺乏有效的制約機制,醫療費用增長控制起來很難,每年人均住院費用增長大大高于基金收入的增長幅度.尤其是特殊醫用材料和一些藥品的虛高價格,藥品流通環節的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫保部門和病人的負擔,使醫保基金面臨巨大的風險壓力。社區衛生服務率低變相提高了醫保患者的費用和基金的支出.社區衛生服務應是基本醫療保險的主要承擔者,它的特點是可以及時、方便、經濟地為參保人員提供服務,合理有效地使用醫療資源。然而我們區的一些鄉鎮衛生院和一些社區醫療機構對醫保服務明顯滯后,發展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設備落后,醫保聯網都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫院就醫,也變相的增加了醫保費用的支出。

醫院管理亟待加強

隨著聯合交叉檢查的深入進行，各大小醫院的違規問題一一浮現，發現的主要問題有：

1、超限用藥

根據醫療保險用藥管理規定，在目錄中有部分藥品限定適應癥，參保患者只有在適應癥范圍內使用才能夠醫保記賬，范圍外使用由參保患者自費，醫院記賬是違反規定的。專項檢查中發現限制用藥的使用問題較多。如：一患者住院診斷為右輸尿管結石，使用人生長激素記賬。醫保目錄中此藥限內分泌主治醫生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫療保險規定的。

2、對持他人醫療證門診或住院檢查治療管理不到位

在市屬綜合和專科醫院、區屬醫院都查出過持他人醫療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。這說明醫院在參保人就醫管理方面仍有疏漏。南山區人民醫院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發生，從入院登記處醫療卡掃描傳輸到病房，到出院時醫生再次核實住院人身份后醫生簽名，然后才能記賬，做到每一環節有人負責。

3、掛床住院

住院期間患者不在醫院，這種情況在各醫院普遍存在。監督員到一市屬醫院和區屬醫院康復科核查醫保住院病人，連續幾天到病房檢查，人都不在醫院，但自費病人的在床人數就比較多。《深圳市常見疾病基本診療規范》規定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術治療法應在門診進行。但在聯合交叉檢查中發現，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫院的注意。

4、將可以門診檢查治療的參保人收入院治療

根據實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。這次專項檢查中，檢查人員發現一區級醫院有13份病歷屬于輕病入院，事后經過反復討論，檢查人員仍一致認定有6份病歷屬于輕病入院。對此，社保部門將按照協議書的規定進行處理。這方面的情況應引起定點醫療機構的重視。特別是對于參保人要求住院的，醫生應該遵循醫療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應該門診個人帳戶支付的醫療費用轉嫁到住院共濟基金支付。

5、住院病人到門診做特檢

醫保政策規定：參保患者住院期間作的各種基本醫療范圍內的檢查項目，都應記入住院費用中。但有醫院為了控制住院平均費用，將應該記入住院費用的特檢項目，讓患者門診記帳。這樣做損害了參保人的利益，因為門診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。

6、非醫保支付項目記賬

根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫療保險待遇，即發生的醫療費用應全部自費。但本次檢查中發現有些醫院沒有對這類住院病例進行很好的管理，將不應記賬的費用醫保記賬。對這些病例發生的記賬費用將根據協議書予以追回，醫院還要支付違約金。例如：一患者在一區級中醫院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。醫療費用總計4953.80元，記賬3676.99元。這一病例應該自費。

7、將屬于生育醫療保險的費用記入基本醫療保險

將應該記入生育醫療保險的費用記入基本醫療保險，會損害參保人的利益，因為應記入生育醫療保險的基本醫療費用全部記賬，參保患者不自付，而記入基本醫療保險的基本醫療費用有10％的自付。一患者在一區屬醫院剖腹產，醫院將其費用記入基本醫療保險，可記賬的316.56元由患者自付了，這也損害了該患者的合法權益。

8、將未參加生育醫療保險的參保人的分娩費用記入基本醫療保險

一患者在一區屬醫院分娩，醫院將其醫療費用記入基本醫療保險，經核實患者未參加生育醫療保險。按規定，未參加生育醫療保險的參保人分娩的費用應由個人自費，該醫院將其費用記入基本醫療保險，屬于違規。

9、處方管理不嚴格

部分定點醫療機構仍然沒有使用《處方管理辦法》規定格式的處方。而部分定點醫療機構在使用新格式的處方時，有部分處方沒有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。同時，分解處方的現象仍然存在。

10、醫療收費不合理

從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫囑項目不相符、病歷醫囑沒有記錄但有收費、病歷醫囑記錄收費項目的數量與實際記賬數量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復收費、超物價標準收費、醫囑已取消的項目仍然收費、提高護理等級收費等。例如：