第一篇：城市農貿市場食品安全狀況調查問卷范文

附件3

城市農貿市場食品安全狀況調查問卷

填空和不定項選擇。請在符合的選項打“√”，沒有恰當選項請在空白處說明。

一、基本情況

1.市場經銷商情況：經銷商總數其中：公司個體經營者家，自產自銷農戶家；獲法定信用評級單位評定信用等級的經銷商

2.市場員工情況：

員工總數人；其中：檢測人員人；管理人員人；保潔人員人。研究生以上學歷人；本科學歷人；專科學歷人。

二、基礎設施

3.交易場所：總營業面積㎡，其中：室內㎡，露天㎡。

4.保鮮貯藏設施：A.無；B.通風設施；C.陳列冷柜；D.空調；E.冷庫，庫容噸。

5.檢測設施設備：①質量檢驗檢測室：A.無；B.有，有從業資格技術人員 ②檢測設備：A.無；B.農殘速測儀；C.水分檢測儀； D.甲醛速測儀；E.其它。

6.檢測設施設備有效使用情況：A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

7.衛生、污物處理設施：A.無；B.廢棄物處理設施；C.公共衛生間；D.衛生消毒。

8.污水處理：A.污水未經處理直接排入市政污水管道；B.直接排入河道；C.污水經過處理設施排入市政污水管道；D.采用中水處理系統；E.采用生物處理系統；F.其它。

三、市場準入

9.對入市經銷商索證：A.不索證；B.索營業執照；C.索衛生許可證；D.索食品生產許可證；E.索從業人員健康證； F.其它：。

10.對入市商品索證：A.不索證；B.索來源地證明；C.索產品質量檢測報告；D.索肉類檢疫證明； E.索產品質量合格證明；F.索保健食品批準證書；G.索食品市場準入證明（QS）；H.索轉基因農產品標識； I.索認證食品證書和標識。

四、質量檢測

11.檢測形式：A.政府公檢；B.自檢；C.委托檢驗。（可多選）

12.檢測項目: A.蔬菜有機磷；；B.瘦肉精； C.水產品甲醛；D.面食及豆制品吊白塊；E.肉類水分； F.其它：。

13.檢測費用：檢測設備購置總費用萬元；年度檢測費用萬元，其中，人工費用萬元。

14.產品檢測情況：平均每天有個攤位，平均每天檢測易產品種，平均每天檢測種。

15.檢測不合格產品處理方式：A.協議銷毀；B.公示退市；C.罰款；D.封存并移交工商部門處理；E.無害化處理；F.不處理；G.其它：。

16.常出現的食品質量問題：A.假冒偽劣；B.藥殘超標；C.肉類注水；D.過期變質；E.虛假或錯誤標簽標識。

五、管理制度

17.協議準入制度: A.無；B.有。

18.商品購銷臺賬制度：A.無；B.有。

19.經銷商管理制度：A.無；B.檔案管理制度；C.違規處罰和退出制度；D.信用管理制度。

20.商品質量承諾制度：A.無；B.保證商品質量；C.換貨；D.退貨；E.先行賠付。

21.不合格食品退市制度：A.無；B.有。

22.食品安全信息公示制度：A.無；B.有。

公示載體：A.電子顯示屏；B.市場公告欄；C.其他。信息更新頻率：A.實時更新；B.一天； C.三天； D.一周； E.半月。F.一月。

23.監督自查管理制度：A.聘請百姓監督員；B.自設督察員；C.無。

24.市場內部食品安全培訓制度： A.無；B.有，面向管理人員；C.有，面向經銷商戶。

六、經營管理

25.市場食品安全管理部門設置：A.獨立部門；B.相關部門兼管。

26.市場食品安全管理人員配備：A.專職人員，有人；B.相關人員兼管，有

27.上市農產品情況：無公害農產品占總交易量的，綠色食品占總交易量的，有機食品占總交易量的%。

28.安全食品專區銷售情況：A.無公害農產品專區，占總交易量的B.綠色食品專區，占總交易量的％；C.有機食品專區，占總交易量的％；D.無。

29.生熟食品銷售情況：A.分廳銷售；B.同廳分區銷售；C.混雜銷售，D.不銷售熟食。

30.獲得哪些認證資格：A.綠色市場；B.ISO9000；C.ISO14000；D.ISO22000；E.無。

31.是否參加過綠色市場培訓：A.是；B.否。共培訓人員

32.結算方式：對手現金結算，占總交易量的，統一結算，占總交易量的，電子結算，占總交易量的%。

33.商品來源：來自批發市場占總交易量的%，來自基地或生產廠家占總交易量的%，農民自產自銷占總交易量的%。

七、其他需要反映的情況或建議：

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第二篇：城市農貿市場食品安全狀況調查表

城市農貿市場食品安全狀況調查表

填報說明:下列選項均為不定項選擇，請在符合情況的選項后的“□”內打“√”。

一、基礎設施

1.交易場所：

市場內交易場所總面積㎡，其中：室內交易廳㎡，交易大棚㎡，露天交易場地 ㎡。

2.保鮮、貯藏設施：

通風設施 □陳列冷柜 □空調 □，其它設備。

3.質量檢驗檢測設施：

農產品質量檢驗檢測室 □；有專業技術人員人；

檢測設備有：水分檢測儀 □速測儀 □，其它。

4.衛生、污物處理設施：

公共衛生間個，分類垃圾桶個，垃圾車輛；封閉式垃圾樓 □，衛生消毒間 □，市政污水管道 □，其它。

二、市場準入

5.上市農產品情況：

上市農產品有種，其中：無公害農產品種，綠色食品種，有機食品種；有注冊商標的種。

6.商品進貨索證索票和驗收制度：無 □有 □

7.對入市經銷商索證：營業執照 □衛生許可證 □食品生產許可證 □ 稅務登記證 □，其它：。

8.對入市商品索證：食品市場準入證明（QS）□定點屠宰加工證明(肉類)□檢疫證明（肉類）□認證食品證書和標識 □產品質量合格證明 □ 商品條碼證明（包裝食品）□保健食品批準證書 □產品質量檢測報告□轉基因農產品 □其它：。

三、質量檢驗檢測

9.檢測形式：政府公檢□自檢 □委托檢驗 □無 □

10.檢測項目: 蔬菜有機磷 □肉類產品氯霉素 □水產品甲醛 □面食及豆制品吊白塊 □注水肉 □熟食品色素 □熟食品亞硝酸鹽 □其它。

11.檢測結果：檢測不合格率％，不合格率最高的產品。

12.不合格產品處理方式：協議銷毀 □ 退市 □罰款 □其它。

13.近期出現的食品質量問題：假冒偽劣 □虛假或錯誤標簽標識 □添加劑□包裝不合格 □農藥殘留 □注水肉 □過期食品 □無 □

四、市場管理制度

14.商品質量承諾制度：無 □ 有 □

承諾內容：保證進貨質量 □換貨 □退貨 □先行賠付 □三包 □其

它：

15.商品購銷臺賬制度：無 □有 □

16.商品抽檢制度：無 □有 □

17.不合格食品退市制度：：無 □有 □

18.日常巡查制度：無 □有 □：

巡查內容：商品質量 □商品臺賬 □商戶服務 □衛生情況 □其

它：。

19.投訴處理制度：無 □有 □

20.信息公示制度：無 □有 □

21.監督自查管理：無 □有 □；聘請百姓監督員 □自設督察員 □

22.經銷商管理制度：無 □有 □

內容：經銷商分等定級制度 □經銷商違規處罰和違規退出制度 □其

它：。

23.食品衛生安全培訓制度： 無 □ 有 □。面向管理人員 □面向經銷商戶 □

24.信用管理制度： 無 □有 □。經銷商信用檔案 □產品信用檔案 □

五、市場經營管理

25.安全食品專區銷售情況：

無公害農產品專區 □（占總交易額的％）；綠色食品專區 □（占總交易額的％）；有機食品專區 □（占總交易額的％）；國家免檢商品及名特優

商品 □（占總交易額的％）；其它：；共計占總交易量的％。

26.質量管理體系認證情況：

ISO9000質量管理體系認證 □ 年獲；ISO14000環境管理體系認證 □年獲；綠色市場認證 □年獲；其它。

27.是否參加過綠色市場培訓：是 □否 □。

六、市場基本情況

28.市場類型：綜合市場 □專營市場 □臨時市場 □。

29.市場經營模式：自營 □攤位租賃 □連鎖 □，其它。

30.主要經營品種及所占比例：

蔬菜 □％；果品 □％；花卉 □％；畜禽肉 □％；蛋

類 □％；水產 □％；糧油 □％；調料□％；干貨

□％；酒水飲料 □％;小商品□％；其他

類。

31.市場經銷商情況：

經銷商總數家，其中：公司家，個體經營者家，自產自銷

農民家，年營業額在50萬元以上的有家。

32.市場員工情況：

員工總數人；其中：檢測人員人；管理人員人；保潔人員人。

研究生以上學歷人；本科學歷人；專科學歷人。

33.近三年交易情況：

農產品交易額：2003年萬元；2004年萬元；2005年萬元；

農產品交易量：2003年萬噸；2004年萬噸；2005年萬噸。

農產品交易量占總交易量比重：2003年％；2004年％；2005

年％。

34.其他需要反映的情況或建議：。

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第三篇：農村市場食品安全狀況調查問卷

附件

4農村市場食品安全狀況調查問卷

填空和不定項選擇。請在符合的選項打“√”，沒有恰當選項請在空白處說明。

一、基本情況

1.市場類型：（單選）A.自發集市或圩場；B.固定集市或圩場；C.批發市場；D.超市；E.小賣部（食品店）；F.供銷合作社。

2.市場附近有無下列場所： A.化工廠；B.電鍍廠；C.采礦場；D.冶煉廠；E.水泥廠；F.石灰廠；G.垃圾場；H.造紙廠；I.印染廠；J.廢舊物資回收處理場；K.無上述場所。

二、基礎設施

3.交易場所：①總面積㎡，其中：室內㎡，露天 ㎡；②地面硬化率%。

4.保鮮冷藏設施設備：

A.無；B.陳列冷柜；C.冷庫；D.其它：。

5.檢測設備：

A.無；B.農殘速測儀；C.水分檢測儀；D.瘦肉精速測儀。

6.檢測設施設備有效使用情況：A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

7.衛生消毒設施設備：

A.無；B.衛生消毒間； C.分類垃圾桶個；D.垃圾車輛；E.公共衛生間個。

三、交易商品

8.是否經營無貼牌或沒有小包裝的散裝食品？A.否；B.是（選“A”則直接回答問題12）

9.經營的無貼牌或沒有小包裝的散裝食品種類有：

A.散裝醬油；B.散裝醋；C.散裝糕點；D.散裝酒；E.散裝食用油；F.散裝熟食；G.散裝豆制品；H.其它：

10.無貼牌或沒有小包裝的散裝食品占食品總經銷量的比例：

A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

11.無貼牌或沒有小包裝的散裝食品主要來源：

A.當地小作坊；B.流動送貨商；C.生產廠家；D.批發市場。

12.是否經營包裝食品？A.否；B.是（選“A”則直接回答問題14）

13.包裝食品是否標明保質期：A.否；B.是：有％包裝食品標注保質期。

14.經銷商品主要來源：A.當地小作坊；B.流動送貨商；C.生產廠家；D.批發市

場。

15.是否經營肉及肉制品？A.否；B.是（選“A”則直接回答問題19）

16.肉及肉制品進貨來源：A.當地農戶；B.定點屠宰場；C.批發市場。

17.肉及肉制品在銷售之前是否預冷處理：A.否；B.是。

18.肉及肉制品是否冷藏銷售：A.否；B.是。

19.蔬菜、水果進貨渠道：A.不經營；B.當地農戶；C.批發市場。

四、市場準入

20.對入市經銷商索證：A.不索證；B.索營業執照； C.索衛生許可證；D.索食品

生產經營許可證；E.索從業人員健康證；F.索其它證：。

21.對入市商品索證：A.不索證；B.索來源地證明；C.索食品市場準入證明（QS）；

C.索肉類檢疫證明； D.索認證食品證書和標識；E.索產品質量合格證明；F.索

保健食品批準證書；G.索活畜禽防疫證明；H.索其它證：。

22.對入市商品檢測項目: A.蔬菜有機磷；B.瘦肉精； C.水產品甲醛；D.面食及

豆制品吊白塊；E.肉類水分。

23.檢測費用：檢測設備購置總費用萬元；檢測費用萬元，其中，人工費用萬元。

五、市場管理

24.生熟食品是否分區銷售：A.否；B.是；C.不經營熟食。

25.商品是否進行購銷臺賬登記：A.否；B.是。

26.是否建立了經銷商檔案：A.否；B.是。

27.市場商品質量安全承諾：A.無；B.保證商品質量；C.換貨；D.退貨；E.先行賠

付。

28.是否進行商品抽檢：A.否；B.是。

29.是否公示食品安全信息：A.否；B.是。

30.不合格食品是否退市：A.否；B.是。

31.過期食品處理方式：A.降價銷售；B.向經銷商退貨；C.銷毀；D.其

他。

32.市場是否進行監督自查：A.不進行監督自查；B.聘請百姓監督員；C.自設督

察員。

33.市場內部食品安全培訓制度： A.無；B.有，面向管理人員；C.有，面向經

銷商戶。

六、市場監管

34.哪些行政部門檢查市場：A.無；B.工商；C.商務；D.農業；E.環保；F.衛生；

G.質監；H.其他

35.行政部門檢查市場方式：A.不定期抽查；B.定期檢查。

36.行政部門檢查市場的內容有：A.市場衛生；B.三無產品；C.管理制度；D.其

他：。

七、市場需要補充和反映的情況或建議：。

市場名稱：市場地址：省市縣郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第四篇：農產品批發市場食品安全狀況調查問卷

附件2

農產品批發市場食品安全狀況調查問卷

填空和不定項選擇。請在符合的選項打“√”，沒有恰當選項請在空白處說明。

一、基本情況

1.市場經銷商情況：

市場共有固定經銷商戶，其交易量占市場總交易量的%；季節性流動經銷商約戶，其交易量占市場總交易量的%；

經營品牌農產品的經銷商占總經銷商的%；從事農產品進出口貿易的經銷商占總經銷商的%；獲法定信用評級單位評定信用等級的經銷商占總經銷商的%。

2.市場員工情況：

員工總數人；其中：檢測人員人；管理人員人；保潔人員人。研究生以上學歷人；本科學歷人；專科學歷人。

二、基礎設施

3.交易場所：總營業面積㎡，其中：室內露天㎡。

4.冷鏈設施設備：①保鮮、貯藏設施：A.無；B.有，總庫容噸，其中：氣調保鮮庫噸；恒溫庫（高溫庫）噸；冷凍庫噸；冷藏車輛，累計噸位噸。

②制冰或儲冰設施：A.無；B.有：其中制冰量噸/天，儲冰量噸。

5.產品運輸前是否預冷：A.否 ；B.是。

6.檢測設施設備：①質量檢驗檢測室：A.無；B.有，有從業資格技術人員人； ②檢測設備：A.無；B.農殘速測儀；C.水分檢測儀；D.重金屬檢測儀；E.原子吸收儀；F.氣質聯用儀；G.氣相色譜儀；H.甲醛速測儀；I.其它。

7.檢測設施設備有效使用情況：A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

8.衛生、污物處理設施：A.無；B.廢棄物處理設施；C.垃圾站；D.公共衛生間。

9.污水處理：A.污水未經處理直接排入市政污水管道；B.直接排入河道；C.污水經過處理設施排入市政污水管道；D.采用中水處理系統；E.采用生物處理系統。

三、市場準入

10.對入市經銷商索證：A.不索證；B.索營業執照；C.索食品生產許可證；D.索從業人員健康證；E.索衛生許可證；F.索其它證：。

11.對入市商品索證：A.不索證；B.索來源地證明；C.索產品質量檢測報告；D.索

肉類檢疫證明；E.索活畜禽防疫證明；F.索產品質量合格證明；G.索保健食品批準證書；H.索食品市場準入證明（QS）；I.索轉基因農產品標識；J.索進出口食品標簽審核證書；K.索認證食品證書和標識；L.索其它證：。

四、質量檢測

12.檢測形式：A.政府公檢；B.自檢；C.委托檢驗。（可多選）

13.檢測項目: A.蔬菜有機磷；B.重金屬；C.瘦肉精；D.肉類產品氯霉素；E.水產品甲醛；F.面食及豆制品吊白塊；G.肉類水分；H.熟食品色素；I.熟食品亞硝酸鹽；J.激素。

14.檢測費用：檢測設備購置總費用萬元；檢測費用其中，人工費用萬元。

15.商品檢測情況：平均每天交易車次，平均每天檢測均每天交易產品種，平均每天檢測種。

16.檢測不合格產品處理方式：A.協議銷毀；B.公示退市；C.罰款；D.封存并移交工商部門處理；E.無害化處理；F.不處理；G.其它。

17.常出現的食品質量問題：A.假冒偽劣；B.藥殘超標；C.肉類注水；D.過期變質；E.虛假或錯誤標簽標識。

五、管理制度

18.協議準入制度：A.無 ；B.有。

19.場地（廠）掛鉤制度：A.無；B.有。

20.商品購銷臺賬制度：A.無 ,B.有，傳統臺賬；C.有，電子化記錄臺賬。

21.經銷商管理制度：A.無；B.違規處罰和退出制度；C.檔案管理制度；D.信用管理制度。

22.商品質量承諾制度：A.無；B.保證商品質量；C.換貨；D.退貨；E.先行賠付。

23.不合格食品退市制度：A.無；B.有。

24.食品安全信息公示制度：A.無；B.有。

公示載體：A.電子顯示屏；B.市場公告欄；C.其他。

信息更新頻率：A.實時更新；B.一天； C.三天； D.一周； E.半月。F.一月。

25.監督自查管理制度：A.聘請百姓監督員；B.自設督察員；C.無。

六、經營管理

26.市場食品安全管理部門設置：A.獨立部門；B.相關部門兼管。

27.市場食品安全管理人員配備：A.專職人員，有人；B.相關人員兼管，有人。

28.上市農產品情況：無公害農產品占總交易量的%，綠色食品占總交易量的%，有機食品占總交易量的%。

29.批零對接情況：與家超市建立固定購銷關系。

30.安全食品專區銷售情況：A.無公害農產品專區，占總交易量的B.綠色食品專區，占總交易量的％；C.有機食品專區，占總交易量的％；

D.無安全食品專區。

31.生熟食品銷售情況：A.分廳銷售；B.同廳分區銷售；C.混雜銷售；D.不經營熟食。

32.交易方式：A.對手交易，占總交易量的%；B.網上交易，占總交易量的%；C.拍賣交易，占總交易量的%；D.委托代理交易，占總交易量的%。

33.結算方式：對手現金結算，占總交易量的，統一結算，占總交易量的%，電子結算，占總交易量的%。

34.市場物流情況：A.市場物流中心配送，占總交易量的；B.經銷商自行運輸，占總交易量的％；C.第三方物流企業配送，占總交易量的％。

35.獲得哪些認證資格：A.無；B.綠色市場；C.ISO9000；D.ISO14000；E.ISO22000

36.市場內部食品安全培訓制度： A.無；B.有，面向管理人員；C.有，面向經銷商戶。

37.是否獲得法定信用評級單位評定的信用等級：A.否；B.是，等級為級，評級單位是。

七、其他需要反映的情況或建議：。

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第五篇：設計院城市規劃師行業狀況調查問卷

設計院城市規劃師行業狀況調查

您好，我們是XXX，現欲對設計院內城市規劃師行業狀況進行調查，以形

成報告完成作業。以下信息我們會絕對保密，僅供研究使用。請您放心如實填寫，謝謝您的合作！

1、您的性別是：____

A男B女

2、您的年齡是：____

A20-25B25-30C30-35D35-40D40-50E50-60F60以上

3、您的職稱是：______

A正高級規劃師B副高級規劃師C規劃師D助理規劃師E

見習規劃師F其他

4、您的平均月薪（包括各種獎金和提成）是：______

A3000以下B3000-6000C6000-10000D10000-20000E20000-30000

F30000以上

5、當大項目來臨時，您每天工作時間多久？______

A8小時以下 B8-12小時 C12-16小時 D16-20小時 D20小時以上

6、您覺得工作對您的身體否造成哪些影響？

A心血管疾病B頭痛 C肌肉和脊椎方面的問題D心理問題E視力下降 F

體重增加G 頭發問題（白發增多、脫發等）G其他

7、您覺得工作壓力如何？_______(可多選)

A壓力很大，常常神經緊張，身心疲憊B適度壓力，但有助于促進工作E

壓力很小，能輕松應對

8、您的工作壓力來自哪些方面_____（多選）

A 同事之間的競爭B上司（甲方）C行業的政策體制 D 其他

9、您5年之后的職業目標是（開放）

10、您覺得國內規劃市場與國外相比，有哪些方面的特點？

謝謝您的合作！祝您工作順利，身體健康！