第一篇：申請材料接收憑證

申請材料接收憑證

編號：

本機關現已收到你（單位）提交的申請的下列材料：

⒈申請設置

⑴《設置醫療機構申請書》□⑵《可行性研究報告》□⑶《選址報告》□⑷醫療機構主要負 責人：簡歷□身份證□畢業證□職稱證□醫師資格證書□醫師執業證書□在編證明（內部醫療機構）□非在職證明□⑸法人和法定代表人的資格證明□

⒉申請執業注冊登記

⑴醫療機構籌建情況的自查報告□⑵《醫療機構執業登記申請書》□⑶《醫療機構籌建批準書》（復印件）□ ⑷醫療用房的合法產權證明或租賃合同（復印件）□⑸醫療機構用房平面圖□ ⑹驗資證明、資產評估報告□⑺醫療機構法定代表人或主要負責人，以及各科室人員名單和有關資格證書、執業證書等□⑻醫療機構規章制度□⑼醫療機構技術操作規程⑽醫療機構用房的消防驗收情況（提供消防部門的《消防安全檢查意見書》復印件）□

⒊申請校驗

⑴《醫療機構執業許可證》正副本□⑵《醫療機構校驗申請書》□

⒋申請變更

①變更的原因和理由的書面申請□②《醫療機構執業許可證》副本及正本的復印件□③《醫療機構申請變更登記注冊書》□

⑴變更主要負責人：①由醫療機構法定代表人簽署的原主要負責人的免職證明和新主要負責人的任 職證明□②原主要負責人和新主要負責人共同簽署的變更協議書〔無法定代表人的醫療機構〕□③ 新主要負責人：簡歷□身份證□畢業證□職稱證□醫師資格證書□醫師執業證書□在編證明（內部 醫療機構）□非在職證明□⑵變更診療科目①擬開展診療科目的人員、設備和房屋情況□⑶變更床 位（牙椅）①擬增床位（牙椅）的可行性分析報告或醫療服務需求分析報告□⑷變更執業地址①選 址報告□②醫療機構的污水、污物、糞便處理方案，通訊、供電、上下水道、衛生設施、消防設施 設置方案□③醫療機構在服務半徑中與其他醫療機構的關系及相互影響情況□

5．其它

①現有人員情況登記表□②醫療機構現有人員登記表□ ③《醫師執業證》復印件□ ④《醫師資格證》復印件□ ⑤《護士執業證》復印件□

以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式，本機關將在一個工作日內予以告知。

四平市衛生局(蓋章)

年月日

當事人(簽字)

年月日

第一聯存檔，第二聯交申請人

申請材料補正通知書

衛字[]第號

經審查，你（單位）所提交的關于的申請材料

（1、不齊全；

2、不符合法定形式），請補正以下材料：

特此通知。

四平市衛生局（蓋章）

年月日

第一聯存檔，第二聯交申請人

第二篇：申請材料接收憑證

南京市市政公用工程質量安全監督站

工程監督申報材料接收憑證

編號：

監督注冊(登記)號：

申請單位：

經 辦 人：聯系電話：身份證號：工程名稱：

接收材料目錄：（在框中打“√”選擇，打★為首次遞交必需材料）

□

1、工程監督申報表三份★

□

2、安全責任保證書一份★

□

3、工程立項批文★

□

4、施工中標通知書★

□

5、施工圖審查批準書

□

6、建設工程規劃許可證

□

7、施工合同

□

8、監理合同

□

9、危險性較大的分部分項工程清單受理意見：□你單位遞交的材料齊全，予以接受。

□你單位遞交的材料不齊全，尚缺上列須提交材料中的項，請依照相關規定補充齊全，依法完善相關手續。行政告知：辦理施工許可證前應辦理安全開工條件、質量條件審查備案；未按

規定取得施工許可證的工程不得開工；開工前應辦理硬件設施達標證明。

申辦單位經辦人：日期：

服務受理科受理人：日期：電話： 025-86996620

南京市市政公用工程質量安全監督站（章）

年月日

注：本表一式三份，建設單位一份、市政監督站兩份。

第三篇：工傷認定申請材料接收憑證

北京市豐臺區人力資源和社會保障局 工傷認定申請材料接收憑證（存根）

(編號)

今收到（申請人）報送的關于（受傷人姓名）的工傷認定申請材料 份 / 頁。（見材料清單）

申請人：（蓋章）經辦人：（簽字）

年 月 日 年 月 日

接收人：（簽字）

年 月 日

注：申請人對提交的全部材料的真實性負責。如有不實，申請人承擔相應的法律責任。

北京市豐臺區人力資源和社會保障局

工傷認定申請材料接收憑證

(編號)

今收到（申請人）報送的關于（受傷人姓名）的工傷認定申請材料 份 / 頁。（見材料清單）

（工傷認定專用印章）

年 月 日

注：申請人對提交的全部材料的真實性負責。如有不實，申請人承擔相應的法律責任。

申請人請在材料交齊第60天到410房間領取相關法律文書及工傷證。電話：63258228

-----

北京市豐臺區人力資源和社會保障局

工傷認定申請材料接收憑證

(編號)

今收到（申請人）報送的關于（受傷人姓名）的工傷認定申請材料 份 / 頁。（見材料清單）

（工傷認定專用印章）

年 月 日

注：申請人對提交的全部材料的真實性負責。如有不實，申請人承擔相應的法律責任。

申請人請在材料交齊第60天到410房間領取相關法律文書及工傷證。電話：6325822８

第四篇：排污許可證申請材料接收憑證

排污許可證申請材料接收憑證

編號：（）第號

申請人：

申請事項：

接收材料目錄：

接收方式：

接收地點：

接收時間：

申請人簽字及聯系方式：

【申請人采用郵寄、留置或者其他方式提交申請材料的，應當記明其他方式，并附有關憑證】

接收人簽字及聯系方式：（本憑證一式兩份，一份許可機關存檔，一份申請人收執）

（蓋章）

年 月 日

第五篇：生活飲用水申請材料許可接收憑證

衛生行政許可文書

行政許可申請材料接收憑證

編號：

烏審旗水務和水土保持局查干淖爾水廠 ：

本機關現已收到你（單位）提交的申請 集中式供水 行政許可的下列材料：

1、法人身份證復印件□

2、營業執照復印件□

3、供、管水人員健康證復印件□

4、委托檢驗協議書□

5、水塔周圍30米內平面圖□

6、工藝流程圖□

7、各項管理制度□

8、供水突發事故應急預案□

9、衛生管理組織機構□

10、企業基本情況□

11、涉水產品批件□

12、水質檢驗報告□

以上材料共 12 件。

以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式，本機關將在五個工作日內予以告知。

衛生和計劃生育行政部門（蓋章）

年 月 日

當事人（簽字）： 收件人（簽字）：

年 月 日 年 月 日

第一聯存檔，第二聯交申請人

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會制定