第一篇：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請

辦理機構(gòu)：寶山區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所

辦理地點：寶山區(qū)月明路158號輔摟

辦理時間：每周一至周五全天

聯(lián)系電話：33796357

政策依據(jù)：

國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、上海市政府《上海市醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、市衛(wèi)生局《上海市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批、執(zhí)業(yè)登記實施意見》。受理登記具備條件：

1、有《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書》；

2、符合國家規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；

3、有符合規(guī)定的組織機構(gòu)；

4、有與所開展的業(yè)務(wù)相適用并符合規(guī)定的資金、儀器設(shè)備、衛(wèi)生技術(shù)人員以及通信、供電、上下水道等必要設(shè)施；

5、有相應(yīng)的規(guī)章制度；

6、能獨立承擔(dān)民事責(zé)任

須提交材料：

1、《醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》；

2、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書》；

3、房屋產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；

4、驗資證明；

5、醫(yī)療機構(gòu)建筑設(shè)計平面圖；

6、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度；

7、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名及其資格證書或者執(zhí)業(yè)證書。

辦理時限：

自收到醫(yī)療機關(guān)執(zhí)業(yè)申請人提交的全部材料之日起45天內(nèi)進(jìn)行審查核實。對符合條件的，予以登記并發(fā)給《醫(yī)療機關(guān)執(zhí)業(yè)許可證》；對不符合條件的，應(yīng)當(dāng)說明告知執(zhí)業(yè)登記申請人。

第二篇：醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記承諾書范文

醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記承諾書

本人（或單位）謹(jǐn)作出以下承諾：

一、在辦理此次業(yè)務(wù)中所提交的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請材料和內(nèi)容均真實、合法，如有不實之處，愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

二、依據(jù)《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》第三十條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)場所依法需要辦理規(guī)劃國土、環(huán)境保護(hù)、消防等行政許可的，在取得相應(yīng)許可后方可進(jìn)行施工和開展執(zhí)業(yè)活動。

三、依據(jù)《深圳市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記辦法（試行）》第十二條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，及時辦理醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊或者備案。醫(yī)師、護(hù)士經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊或者備案后，醫(yī)療機構(gòu)方可開展相應(yīng)執(zhí)業(yè)活動。

四、本人（或單位）如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合有關(guān)規(guī)定的，行政許可決定機關(guān)依法不予受理、不予行政許可或者撤銷已核發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并依法予以行政處罰。本人（或單位）在規(guī)定年限內(nèi)不得再次申請該行政許可。

五、本人（或單位）在未獲得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下擅自開展執(zhí)業(yè)活動的，衛(wèi)生計生行政部門依法予以查處。

本承諾書一式３份，行政許可受理機關(guān)、行政許可決定機關(guān)和本人（或單位）各一份。

承諾人（單位加蓋公章）： 年 月 日

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)登記申請?zhí)峤徊牧?/a>

執(zhí)業(yè)登記申請需提交以下材料：

1.醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書 2.附件：

1設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書 2設(shè)置批準(zhǔn)的批文

3資信證明（無上級主管單位的需提交銀行出具的資信證明（存款證明））4醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字表

5醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）任職證明及負(fù)責(zé)人任命書 6主要科室負(fù)責(zé)人名錄 7醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度目錄 8所有聘用人員的資質(zhì)證明 9機構(gòu)平面圖

10租賃房屋的備案證 11藥品清單

12污水處理系統(tǒng)的安裝協(xié)議竣工證明驗收合格證明 13醫(yī)療固體廢棄物委托代處置協(xié)議書 14消防驗收意見書

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（定稿）

附表2 醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

設(shè)置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登

記

號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）

申請日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號 字（）第 號 浙 江 省 衛(wèi) 生 廳 制

填 表 說 明

一、封面的填寫

1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。

2、設(shè)置單位（人）：指本醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或醫(yī)療機構(gòu)的投資人。

3、組建負(fù)責(zé)人：指醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)任負(fù)責(zé)人。

4、登記號：即醫(yī)療機構(gòu)代碼。按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。除“診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）”為12位碼外，其他醫(yī)療機構(gòu)為18位碼。

5、申請日期：指注冊書上交衛(wèi)生行政主管部門的日期。

6、批準(zhǔn)文號：由省、各市（地）衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一編號填寫。

二、醫(yī)療機構(gòu)簡況的填寫：

1、醫(yī)療機構(gòu)名稱：指經(jīng)由衛(wèi)生行政主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)全稱。醫(yī)療機構(gòu)的名稱應(yīng)由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛(wèi)生部第35號令《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第四十條）。

2、醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：只能填一個。

3、所有制形式：在后面括號中填寫應(yīng)選項的號碼，只能填一個。

4、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。例：該醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位是省屬，那么它的隸屬關(guān)系填省屬（2）；若該醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位是地區(qū)屬，它的隸屬關(guān)系填地區(qū)屬（3）；企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)按此確定，不能籠統(tǒng)地劃歸其他類（9）中。

5、醫(yī)療機構(gòu)類別：只能填一個。

6、醫(yī)療機構(gòu)等級：已參加醫(yī)院評審的醫(yī)療機構(gòu)填寫評審結(jié)果，尚未評審的醫(yī)療機構(gòu)填寫“尚未評審”。

7、設(shè)置單位：指本醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或醫(yī)療機構(gòu)的投資人。

8、設(shè)置單位性質(zhì)：只能填一個。

9、主管單位名稱：即設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。

10、服務(wù)對象：只選擇一項填在括號中。

11、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。其中出生年月日欄，應(yīng)將日期也填報上，專業(yè)欄填寫所修專業(yè)，不要填工作科室專業(yè)名稱。

12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。

13、資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。

14、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。

三、診療科目的填寫： 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃√方式填報，醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報至所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。如分二級科目的，一定要先將一級科目劃√。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。只開展專科病診療的機構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。部分醫(yī)療機構(gòu)（如中小學(xué)、幼兒園衛(wèi)生室）無醫(yī)生有護(hù)士的填報預(yù)防保健科；有醫(yī)生但未分專科的，填報全科醫(yī)療科。

四、人員情況的填寫： 在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。各科人員數(shù)填寫完后，認(rèn)真核對，合計準(zhǔn)確。

1、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。

2、人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“工程技術(shù)人員”和“財會人員”之和。“人員情況”第一行“行政后勤人員數(shù)”應(yīng)為“管理人員”和“其他人員”之和。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)需填上鄉(xiāng)村醫(yī)生、村衛(wèi)生員數(shù)。

4、具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項目。但其人員數(shù)不統(tǒng)計在職工總數(shù)中。

5、“其他中醫(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。

6、“管理人員”指醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人保科、醫(yī)教科、護(hù)理部、總務(wù)科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設(shè)備科的工程技術(shù)人員和財務(wù)人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復(fù)治療人員”指從事運動治療、作業(yè)治療、語言治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療人員。

五、儀器設(shè)備的填寫： “普通設(shè)備”按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫，只填名稱，不要填數(shù)量。

六、業(yè)務(wù)工作概況的填寫：

1、出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。

2、平均開放病床數(shù)：以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或是366天）除所得的商數(shù)。

3、實際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。

4、實際開放總床日數(shù)：指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數(shù)：指出院者住院日數(shù)的總和。

6、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) /平均開放病床數(shù)

7、出院者平均住院日計算公式： 出院者占用床日數(shù) / 出院實際占用總床日數(shù) / 實際開放總床日數(shù)

9、國家撥款中：經(jīng)常性撥款指財政撥給醫(yī)院的差額補助；專款指財政專項撥款。

10、業(yè)務(wù)收入：指醫(yī)院的收入合計，含醫(yī)療、藥品、試劑和其它收入。

11、業(yè)務(wù)補助和專項補助：指工業(yè)及其它部門舉辦的醫(yī)療機構(gòu)中，由主辦單位撥給的業(yè)務(wù)性補助和專項補助經(jīng)費。

12、集資：指醫(yī)療機構(gòu)以各種名義集資款。

13、貸款：指醫(yī)院向銀行或向財政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優(yōu)惠價收入。

15、檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。

16、門診收入分類中各欄相加應(yīng)等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應(yīng)等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。

18、診療費：指新醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)中的門診、住院診療費收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎金補貼：指各類獎金支出及業(yè)余醫(yī)療補貼。

21、藥品購置：指藥品費支出。

22、設(shè)備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設(shè)備人數(shù)

8、床位使用率（%）計算公式： 購置費。

23、消耗品購置：指衛(wèi)生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。

25、其他：指補助工資－業(yè)余醫(yī)療提成＋職工福利＋公務(wù)費＋原材料＋業(yè)務(wù)費＋租賃費＋其他費用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）/（上一年全年門診診療人次總數(shù)＋急診診療人次總數(shù)）門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等收入。

27、平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等收入。

28、出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 出院者平均住院日

七、提交文件、證件和上級主管部門意見的填寫 表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容用附件另附（用十六開紙大小）

（一）申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件：

1、《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書》（附件1）；（申請設(shè)置新的醫(yī)療機構(gòu)填寫此表，符合有關(guān)規(guī)定已批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫，但應(yīng)附批準(zhǔn)文件）。

2、資信證明（由注冊的會計師事務(wù)所或?qū)徲嫀熓聞?wù)所出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)均由上級主管部門出具）（附件2）。

3、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字表（附表3）。

4、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人任職證明（附件4）。（附職務(wù)任免通知、文件）。

5、主要科室負(fù)責(zé)人名錄（內(nèi)容為科室、姓名、性別、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、身份證號碼）（附件5）。

6、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度目錄（附件6）。

7、醫(yī)療機構(gòu)建筑設(shè)計平面圖的復(fù)印件（附件7）。

8、房產(chǎn)證明或房屋租賃證明（附件8）。

（二）上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。

八、審查意見以后各項由縣級以上衛(wèi)生行政部門填寫。

1、審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見依照登記注冊權(quán)限，醫(yī)療機構(gòu)注冊書逐級上報衛(wèi)生行政部門簽署意見，最后由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門作出審核、審查意見。

2、核準(zhǔn)登記事項核準(zhǔn)藥品種類：不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)由縣級衛(wèi)生行政部門規(guī)定并進(jìn)行核準(zhǔn)。

醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況

醫(yī)療機構(gòu)名稱

開業(yè)日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他 醫(yī)療機構(gòu)類別：（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)醫(yī)院（3）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（4）民族醫(yī)醫(yī)院（5）口腔醫(yī)院（6）腫瘤醫(yī)院（7）兒童醫(yī)院（8）精神病醫(yī)院（9）傳染病醫(yī)院（10）心血管病醫(yī)院（11）血液病醫(yī)院（12）皮膚病醫(yī)院（13）整形外科醫(yī)院（14）美容醫(yī)院（15）康復(fù)醫(yī)院（16）療養(yǎng)院（17）婦幼保健院（18）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（19）綜合門診部（20）中醫(yī)門診部（21）中西醫(yī)結(jié)合門診部（22）民族醫(yī)門診部（23）普通專科門診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫(yī)療美容門診部（27）診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室（28）中醫(yī)診所（29）中西醫(yī)結(jié)合診所（30）民族醫(yī)診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫(yī)療美容診所（34）精神衛(wèi)生診所（35）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（36）衛(wèi)生站（37）村衛(wèi)生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業(yè)病防治所（40）職業(yè)病防治院（41）急救戰(zhàn)（42）急救中心（43）市級臨床檢驗中心（44）省臨床檢驗中心（45）護(hù)理站（46）護(hù)理院（47）其它（）醫(yī)療機構(gòu)等級： 設(shè)置單位： 設(shè)置單位性質(zhì)：（1）衛(wèi)生行政部門（2）其它行政部門（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會團(tuán)體（6）醫(yī)學(xué)院校（7）個體（8）其他（）主管單位名稱： 服務(wù)對象：（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址： 所在地為：（1）城鎮(zhèn)（2）鄉(xiāng)村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 人 職務(wù) 職稱 人 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注

醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃“√”

代碼

診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專業(yè) □01、預(yù)防保健科 □07、05 小兒腎病專業(yè) □02、全科醫(yī)療科 □07、06 小兒血液病專業(yè) □07、07 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □07、08內(nèi)科 □03、小兒內(nèi)分泌專業(yè) □07、09呼吸內(nèi)科專業(yè) □03、01

小兒遺傳病專業(yè) □07、10消化內(nèi)科專業(yè) □03、02 □07、11小兒免疫專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □03、03 □07、12其他 心血管內(nèi)科專業(yè) □03、04

血液內(nèi)科專業(yè) □03、05 腎病學(xué)專業(yè) □03、06 小兒外科 □08、內(nèi)分泌專業(yè) □03、07 小兒普通外科專業(yè) □08、01免疫學(xué)專業(yè) □03、08

小兒骨科專業(yè) □08、02變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □03、09 小兒泌尿外科專業(yè) □08、03老年病專業(yè) □03、10 小兒胸心外科專業(yè) □08、04其他 □03、11 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □08、05□08、06其他 外科 □04、普通外科專業(yè) □04、01 □09、兒童保健科 神經(jīng)外科專業(yè) □04、02 □09、01兒童生長發(fā)育專業(yè) 骨科專業(yè) □04、03 □09、02兒童營養(yǎng)專業(yè) 泌尿外科專業(yè) □04、04 □09、03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 胸外科專業(yè) □04、05 □09、04兒童五官保健專業(yè) □04、06 心臟大血管外科專業(yè) □09、05兒童康復(fù)專業(yè) □04、07 燒傷科專業(yè) □09、06其他 □04、08 整形外科專業(yè) □

10、眼科 婦產(chǎn)科 □05、婦科專業(yè) □05、01 □

11、耳鼻咽喉科 產(chǎn)科專業(yè) □05、02 耳科專業(yè) □11、01計劃生育專業(yè) □05、03 鼻科專業(yè) □11、02優(yōu)生學(xué)專業(yè) □05、04 咽喉科專業(yè) □11、03生殖健康與不孕癥專業(yè) □05、05 □11、04其他 □05、06 其他 口腔科 □

12、口腔內(nèi)科專業(yè) □12、01婦女保健科 □06、口腔頜面外科專業(yè) □12、02青春期保健專業(yè) □06、01 正畸專業(yè) □12、03圍產(chǎn)期保健專業(yè) □06、02 口腔修復(fù)專業(yè) □12、04更年期保健專業(yè) □06、03 口腔預(yù)防保健專業(yè) □12、05婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □06、04 □12、06其他 婦女營養(yǎng)專業(yè) □06、05 □06、06 其他 □

13、皮膚科 □13、01皮膚病專科 □07、兒科 □13、02性傳播疾病專業(yè) □07、01 新生兒專業(yè) 其他 □13、03□07、02 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) □07、03 小兒呼吸專業(yè) □07、04 □

14、醫(yī)療美容科

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 精神科 □

15、□30、04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 精神病專業(yè) □15、01 □30、05其他 精神衛(wèi)生專業(yè) □15、02 藥物依賴專業(yè) □15、03 □

31、病理科 精神康復(fù)專業(yè) □15、04 □15、05 社區(qū)防治專業(yè) 醫(yī)學(xué)影像科 □

32、□15、06 臨床心理專業(yè) X線診斷專業(yè) □32、01□15、07 司法精神專業(yè) CT診斷專業(yè) □32、02其他 □15、08 磁共振成像診斷專業(yè) □32、03核醫(yī)學(xué)專業(yè) □32、04超聲診斷專業(yè) □32、05傳染科 □

16、心電診斷專業(yè) □32、06腸道傳染病專業(yè) □16、01 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32、07呼吸道傳染病專業(yè) □16、02 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □32、08肝炎專業(yè) □16、03 介入放射學(xué)專業(yè) □32、09蟲媒傳染病專業(yè) □16、04 放射治療專業(yè) □32、10□16、05 動物源性傳染病專業(yè) 其他 □32、11□16、06 蠕蟲病專業(yè) □16、07 其他 中醫(yī)科 □50、內(nèi)科專業(yè) □50、01□

17、結(jié)核病科 外科專業(yè) □50、02婦產(chǎn)科專業(yè) □50、03□

18、地方病科 兒科專業(yè) □50、04皮膚科專業(yè) □50、05□

19、腫瘤科 眼科專業(yè) □50、06耳鼻咽喉科專業(yè) □50、07□20、急診醫(yī)學(xué)科 口腔科專業(yè) □50、08腫瘤科專業(yè) □50、09□

21、康復(fù)醫(yī)學(xué)科 骨傷科專業(yè) □50、10肛腸科專業(yè) □50、11□

22、運動醫(yī)學(xué)科 老年病科專業(yè) □50、12針灸科專業(yè) □50、13職業(yè)病科 □

23、推拿科專業(yè) □50、14職業(yè)中毒專業(yè) □23、01 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □50、15塵肺專業(yè) □23、02 急診科專業(yè) □50、16放射病專業(yè) □23、03 預(yù)防保健科專業(yè) □50、17物理因素?fù)p傷專業(yè) □23、04 其他 □50、18□23、05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □23、06 其他 民族醫(yī)學(xué)科 □

51、維吾爾醫(yī)學(xué) □51、01□

24、臨終關(guān)懷科 藏醫(yī)學(xué) □51、02蒙醫(yī)學(xué) □51、03□

25、特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 彝醫(yī)學(xué) □51、04□51、05傣醫(yī)學(xué) □

26、麻醉科 □51、06其他 □30、醫(yī)學(xué)檢驗科 □30、01 臨床體液、血液專業(yè) □

52、中西醫(yī)結(jié)合科 □30、02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □30、03

行政后勤

職工 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 人員數(shù) 人數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人員數(shù) 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī)主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 人 員 情 況

（一）醫(yī)生 中藥主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士

人員 西藥主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師檢驗師 檢驗士

人員 護(hù)理主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 人員 放射主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 技術(shù)人員 口腔主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術(shù) 人員 中西醫(yī) 其他技師 其中： 助產(chǎn)士 其他技工 其中： 結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 其他 衛(wèi)技其他中醫(yī) 其他初級 其中： 一技之長 人員 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 研究研究員 副研究員 助理研究員實習(xí)研究員

人員 教學(xué)教授 副教授 講師 助教 人員

人

員

情

況

（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師 中醫(yī)士 管 副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師

西醫(yī)師 西醫(yī)士

主任西醫(yī)師 副主任藥師 主管中藥師中藥師 中藥士

主任中藥師 理 副主任西藥師主管西藥師西藥師 西藥士

主行西藥師 人 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士

主任護(hù)師 副主任技師 主管技師 技師 技士 主任技師 員 其中：高級 中級 高級 其他技術(shù)人員 無職稱人員 工程師 助理工程師技術(shù)員 無職稱

工程技 高級工程師 術(shù)人員 會計師 助理會計師會計員 無職稱

財會 高級會計師 人員 中級職稱： 無職稱 其它人員 高級職稱 康復(fù)治療人員： 工人： 村衛(wèi)生員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生：

儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱

數(shù) 量名 稱 數(shù) 量（1）伽瑪?shù)叮?0）Y—照相機

（11）體外循環(huán)機（2）核磁共振成像儀（MRI）大（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）型（4）頭部CT（13）碎石機 儀（5）鈷—60治療機

（14）彩色多普勒成像儀 器（6）加速機

（15）自動生化分析儀（10萬元以上）設(shè)（7）500mA X光機

（16）血液透析機

備

（8）800mA X光機

（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA X以上光機（18）X—刀

（19）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

上一業(yè)務(wù)工作概況 急

診門診診 入院 出院平均開 實際占用 實際開放診療服 人次 人次 放病床數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù)遼人次 人次 務(wù) 床位床位使出院者 出院者平家庭 周轉(zhuǎn)用率出診人次 占用總量均住院日病床（張）（%）床日數(shù) 次數(shù) 業(yè)務(wù) 專項 貸業(yè)務(wù)收入集資 捐款 其它 國家撥款 補助 補助 款 收入 來源 經(jīng)常性 專款（萬元）撥款 手術(shù)費掛號費其他 診療費門診 藥品費 檢查費 收入分類（萬元）手術(shù)費床位費其他 診療費住院收入藥品費 檢查費 分類（萬 元）人員開支 大型藥品 設(shè)備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎金離退休人購置 購置 購置 修 折舊（萬元）工資 補貼 員經(jīng)費平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 □門診病人管理 □住院病人管理 計算機應(yīng)□營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財務(wù)管理 見

提交文件、證件和上級主管部門意

申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證

件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（章）

審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批

審查人意見： 簽字： 年 月

日縣級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長核批： 簽字： 年 月 日

核 準(zhǔn) 登 記 事 項 執(zhí)業(yè)許可證登記

號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)：

醫(yī)療機構(gòu)類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有制形式 注冊資金（資本）： 職工人數(shù)：

服務(wù)對象： 服務(wù)方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：

床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項目：

核準(zhǔn)藥品品種：

核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)許可證》歸檔、公告情況

批準(zhǔn)文號

核準(zhǔn)日期

領(lǐng)證人簽字：

領(lǐng)證日期：

發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機構(gòu) 登記公年 月 日 備 注 告

刊登情況

記

錄

記錄人簽字：

附件1

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書

批準(zhǔn)文號：

字（）第 號 ：

經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務(wù)對象： 診療科目： 投資總額： 注冊資金（資本）： 其他 本批準(zhǔn)有效期至 年 月 日止。批準(zhǔn)機關(guān)：（章）

附件2 資 信 證 明

設(shè)置單位（人）地

址 資金總額： 萬元 其中：固定資金： 萬元；流動資金： 萬元 固定資金來源 構(gòu)成和數(shù)額 流動資金 來源和數(shù)額 經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔(dān)責(zé)主管年 月 日（章）審查意見： 財政部門 或其認(rèn)定 部門意見 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫 注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附件3 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（主要財務(wù) 任。單位證明

負(fù)責(zé)人簽字：

負(fù)責(zé)人）簽字表

姓 名 職 務(wù)

人事關(guān)系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關(guān)系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復(fù)印件：

本醫(yī)療機構(gòu)印章： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）印章 年 月 日 附件4

醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）任職證明

衛(wèi)生廳（局）：

茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人（主要負(fù)責(zé)人），按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級主管部門（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。

附件5 主要科室負(fù)責(zé)人名錄

科室 姓名 性別 職稱 職務(wù) 學(xué)歷 身份證號碼

附件6 醫(yī) 療 機 構(gòu) 規(guī) 章 制 度 目 錄

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記承諾書(樣式)[模版]

醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記承諾書

深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會：

鑒于本人（或單位）(承諾人,以下簡稱本人)在申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的行政許可事項時，尚不完全具備開展醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：

一、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的選址 本人（或單位）承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址，其場所為合法建筑且可作為醫(yī)療用地，事先自行在顯眼處貼出公示，取得相關(guān)權(quán)益人同意在擬選址開展醫(yī)療服務(wù)，若相關(guān)權(quán)益人不同意的，自行承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

二、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本人（或單位）承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》和環(huán)保部門的要求。開業(yè)前，取得環(huán)保部門出具的《建設(shè)項目環(huán)境影響審查批復(fù)》；開業(yè)后，取得《污染物排放許可證》和簽訂醫(yī)療廢物處理協(xié)議。

三、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本人（或單位）承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。開業(yè)前取得消防部門出具的醫(yī)療機構(gòu)用房《建設(shè)工程消防驗收意見書》或《建設(shè)工程竣工驗收消防備案表》。

四、申報材料

本人（或單位）承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實、合法、有效。

五、法律責(zé)任 本人（或單位）如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《辦事指南》的規(guī)定，行政許可決定機關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。如本申請人在未獲得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下擅自開展執(zhí)業(yè)活動，行政許可決定機關(guān)有權(quán)依法予以查處。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機關(guān)、行政許可決定機關(guān)和本人（或單位）各一份。

承諾人（單位加蓋公章）： 年 月 日