第一篇：北京市醫療機構執業登記注冊 辦理須知

北京市醫療機構執業登記注冊辦事指南

一、依據

《行政許可法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》、《香港和澳門服務提供者在內地設立獨資醫院管理暫行辦法》、《醫療機構校驗管理辦法（試行）》、《北京市醫療機構許可管理辦法》等。

二、受理范圍

除醫學檢驗所、中外合資、合作及香港和澳門服務提供者設置的門診部和診所由所在區縣衛生計生行政部門辦理登記外，其他醫療機構均由原批準其設置的衛生計生行政部門辦理登記。

三、提交材料

1.《醫療機構申請執業登記注冊書》一式1份（樣式見附件1）。2.《設置醫療機構批準書》或《設置醫療機構備案回執》。

3.醫療機構房屋產權證明或者使用證明（包括房屋產權及使用方面的證件、證明和協議等）。

4.驗資證明、資產評估報告。

5.醫療機構建筑設計平面圖（標明比例、面積、房屋用途等）。

6.醫療機構規章制度（包括醫院管理工作制度、臨床部門工作制度、護理工作制度、醫院感染工作制度、藥事部門工作制度、醫技科室工作制度、財務部門工作制度、內部審計工作制度等。還應包括醫療機構的污水、污物、糞便處理方案及通訊、供電、上下水道、消防設施情況和醫療廢物轉運協議等）。

7.醫療機構法定代表人或者主要負責人以及各科室負責人名錄（見附件2）和有關資格證書、執業證書、職稱證明復印件（附法定代表人或主要負責人任職證明、任免文件和簽字表，見附件3和附件4）。

8.《醫療機構分類登記審批表》（見附件5）。

9.醫療機構竣工驗收的相關批準文件或證明材料（包括環保、消防部門的批準文件、審核意見或備案憑證；申請登記醫學影像科中X線診斷專業、CT診斷專業、核醫學專業、介入放射學專業、放射治療專業等與放射診療有關的診療科目的，需提交《放射診療許可證》或《建設項目竣工衛生驗收認可書》，涉及甲、乙類大型設備配置的還需提交大型設備配置許可的批準文件）。

10.申請門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健所和衛生站登記的，還應當提交附設藥房（柜）的藥品種類清單、衛生技術人員名錄及其有關資格證書、執業證書復印件。

11.設置醫療美容診療科目的還需提交《北京市醫療美容項目分級管理審核表》（見附件6）。

四、辦理時限

自正式受理申請后10個工作日內完成，如10個工作日內不能作出決定的，經本行政機關負責人批準，可以延長許可決定時限，但最長不超過45日。

五、提交材料的要求

1.申請方須如實提交有關材料和反映真實情況，并對其申請材料內容的真實性負責。

2.申請材料應用黑色或藍色鋼筆、簽字筆填寫或打印，內容須完整、清楚，不得空項；網上下載表格不等改變其樣式和規格；申請材料應按順序提交，用A4紙打印或復印各項材料。

3.復印件應在材料上注明“此復印件與原件相符”字樣，由設置單位加蓋公章或由設置人簽字并標明日期。

4.申請方如委托代理人辦理相關許可事項，應填寫《授權委托書》（樣式見附件7），并提交委托人、受委托人身份證原件及復印件1份。

5.申請方憑《行政許可申請材料接收憑證》領取審批結果，若“憑證”丟失，申請方須帶身份證及機構開據的證明信領取審批結果。

六、注意事項

1.根據《醫療機構管理條例實施細則》，有以下情形之一的，不得充任醫療機構的法定代表人或者主要負責人：

（1）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人。（2）醫療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫務人員。（3）發生二級以上醫療事故未滿五年的醫務人員。

（4）因違反有關法律、法規和規章，已被吊銷執業證書的醫務人員。（5）被吊銷及吊扣《醫療機構執業許可證》的醫療機構法定代表人或者主要負責人。

2.根據《醫療機構管理條例實施細則》及《執業醫師法》，設置診所的個人須同時具備下列條件：

（1）依法取得執業醫師資格證書和醫師執業證書；

（2）經注冊后在醫療、預防、保健機構中從事五年以上同一專業臨床工作。3.本市建立執業登記現場審查制度。衛生計生行政部門受理醫療機構執業登記申請后，將組織審核專家組對擬執業登記的醫療機構科室設置、儀器設備、基本設施以及執業人員資質、基本知識和技能等進行現場抽查審核,形成書面意見。現場審核不合格的，不核發《醫療機構執業許可證》。

4.專家評審所需時間不計算在辦理時限內。

七、其他（受理機關辦事地址、辦事時間、乘車路線、聯系方式等，以下為北京市衛生計生委行政許可大廳有關信息）

咨詢電話：12320 辦理部門：北京市衛生計生委行政許可大廳

辦公時間：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，節假日除外 地址：北京市西城區棗林前街70號B座1層東北門“中環辦公樓窗口大廳”內（南鄰南菜園街1號北京中環假日酒店）郵編：100053 乘車路線：

56、423棗林前街西口下車南行過十字路口西側；5、49、53、122、381、410、456、676、716、732、800、939、運通102椿樹館街下車東行至諾林大酒店斜對面

網址：http://www.tmdps.cn（北京衛生信息網）中點擊“許可大廳”查找相應辦理事項。

附件：

1.醫療機構申請執業登記注冊書及樣例 2.醫療機構人員名錄填報表

3.醫療機構法定代表人/主要負責人任職證明 4.醫療機構法定代表人主要負責人簽字表 5.醫療機構分類登記審批表

6.北京市醫療美容項目分級管理審核表 7.授權委托書

第二篇：申請醫療機構執業登記注冊須知

申請醫療機構執業登記注冊須知

（100張床位以下）

審批程序：受理—審核—審定

需提交材料目錄（鋼筆或簽字筆填寫,復印件用A4紙）：

1、《醫療機構申請執業登記注冊書》；

2、《設置醫療機構批準書》或《設置醫療機構備案回執》；

3、《醫療機構分類登記審批表》；

4、資信證明或由注冊會計師事務所或審計事務所出具的《驗資報告》；

5、醫療機構法定代表人簽字表、任職證明及不在公職的證明（醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況，提交設置單位的《組織機構代碼證》和《法人代碼證書》或《企業法人營業執照》；

6、醫療機構主要負責人簽字表、任職證明及不在公職的證明；

7、醫療機構醫務人員名錄及身份證明、畢業證書、資格證書、執業證書、職稱證書、退休證明的A4紙復印件或檔案存放人才中心證明（實地驗收時提交原件）；

8、醫療機構用房產權證明或使用證明；

9、醫療機構建筑設計平面圖；

10、醫療機構規章制度目錄；

11、藥品種類清單（門診部以下）；

12、收費價目表；

13、設有醫學影像科（如：X線診斷專業、CT診斷專業等）醫療機構需提交《放射診療許可證》正、副本復印件或區衛生監督所出具的《建設項目竣工衛生驗收認可書》；

14、醫療廢物轉運協議或代收協議；

15、工商部門的《名稱預先核準通知書》原件和A4紙復印件；

16、醫療機構方位圖；

17、環保部門驗收合格證明性文件（如環保部門出具的《關于對***項目環境影響報告表的批復》）；

18、醫療機構類別為醫院，須提交公安消防部門出具的建筑工程消防驗收意見書。其他醫療機構必須有消防設施并符合消防有關要求。

19、開展醫療美容科目的需提交開展的醫療美容項目備案。

20、開展健康體檢科目的需提交健康體檢項目目錄備案。

21、衛生行政部門規定提交的其他材料。

期限：材料齊全，符合法定形式。經實地驗收合格者，自接收材料起45日完成。

費用：未定。

提交材料須知：

1、填寫行政許可申請表；

2、申請人委托代理人辦理須出具《授權委托書》及受委托人身份證件。委托內容發生變更的，應重新授權委托。

3、申請材料反饋文書憑受理通知書和辦理人身份證領取。

4、申請材料用A4紙打印、復印或用藍（黑）色簽字筆（鋼筆）以正楷字體書寫無誤，若有涂改須在涂改處由申請單位蓋章或申請人簽字。

5、所有復印件（除房產證加蓋房屋產權單位公章、房屋租賃合同加蓋出租方公章外）應加蓋申請單位公章，注明：“復印件與原件一致”、時間、申請人簽名，并攜帶原件現場審核。

受理時間：周一至周五辦理，上午8：30-11：00，下午1：00-4：00節假日除外；聯系電話：65859685辦公地點：朝陽區衛生局機關一層服務大廳106室

辦公地址：北京市朝陽區甜水園東里甲1號

所需材料

1、《醫療機構申請執業登記注冊書》；

2、《設置醫療機構批準書》或《設置醫療機構備案回執》；

3、《醫療機構分類登記審批表》；

4、資信證明或由注冊會計師事務所或審計事務所出具的《驗資報告》；

5、醫療機構法定代表人簽字表、任職證明及不在公職的證明（醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況，提交設置單位的《組織機構代碼證》和《法人代碼證書》或《企業法人營業執照》；

6、醫療機構主要負責人簽字表、任職證明及不在公職的證明；

7、醫療機構醫務人員名錄及身份證明、畢業證書、資格證書、執業證書、職稱證書、退休證明的A4紙復印件或檔案存放人才中心證明（實地驗收時提交原件）；

8、醫療機構用房產權證明或使用證明；

9、醫療機構建筑設計平面圖；

10、醫療機構規章制度目錄；

11、藥品種類清單（門診部以下）；

12、收費價目表；

13、設有醫學影像科（如：X線診斷專業、CT診斷專業等）醫療機構需提交《放射診療許可證》正、副本復印件或區衛生監督所出具的《建設項目竣工衛生驗收認可書》；

14、醫療廢物轉運協議或代收協議；

15、工商部門的《名稱預先核準通知書》原件和A4紙復印件；

16、醫療機構方位圖；

17、環保部門驗收合格證明性文件（如環保部門出具的《關于對***項目環境影響報告表的批復》）；

18、醫療機構類別為醫院，須提交公安消防部門出具的建筑工程消防驗收意見書。其他醫療機構必須有消防設施并符合消防有關要求。

19、開展醫療美容科目的需提交開展的醫療美容項目備案。20、開展健康體檢科目的需提交健康體檢項目目錄備案。

21、衛生行政部門規定提交的其他材料。

第三篇：醫療機構執業登記注冊程序

醫療機構執業登記注冊程序

醫院驗收程序

（一）、提交《設置醫療機構批準書》。

（二）、填寫“醫療機構申請執業登記注冊書”

（三）提交以下材料：

1、醫療機構用房產權（或使用）證明；

2、醫療機構建筑設計平面圖；

3、驗資證明、資產評估報告；

4、法人代表任職證明；

5、法人代表簽字表；

6、規章制度、崗位職責、操作規程；

7、科室設置平面圖；

8、診所人員備案化名冊及有關證件；

9、藥品使用種類清單；

10、自查報告。

（四）申請人提交材料后，依照醫療機構基本標準，進行硬件和軟件準備工作。

（五）申請人提交合格的執業登記材料后，衛生局予以受理，受理后將組織人員進行評審及實地考察，并進行基本知識和技能考核。對達不到基本標準及執業條件的，可給予限期整改（不超過一個月）。

（六）區衛生局自受理執業登記申請之日起45天內，根據“條例”和“醫療機構基本標準”進行審核，審核合格的予以登記，發給《醫療機構執業許可證》。審核不和格的以書面形式通知申請人。附：一級中醫醫院驗收標準。

一、床位： 住院床位總數２０至７９張。

二、科室設置： 至少設有三個中醫一級臨床科室和藥房、化驗室、Ｘ光室。

三、人員：

（一）每床至少配有０．７名衛生技術人員；

（二）中醫藥人員占醫藥人員總數的比例不低于６０％；

（三）至少有３名中醫師，１名中藥士，４名護士及相應的放射、檢驗人員 ；

（四）至少有１名具有主治醫師以上職稱的中醫師。

四、房屋： 每床建筑面積不少于３０平方米。

五、設備：

（一）基本設備： 心電圖機 洗胃機 呼吸球囊 吸引器 必備手術刀包 顯微鏡 離心機 分光光度計 中藥煎藥設備 各類針具 紫外線殺菌燈 婦科檢查臺 給氧裝置 Ｘ光機 針麻儀 高壓滅菌設備 電冰箱 蒸餾水裝置

（二）病房每床單元設備： 床 １ 張 被子 １．２條 褥子 １．２條 被套 ２ 條 枕頭 ２ 個 床頭柜 １ 個 床墊 １．１條 床單 ２ 條 枕套 ４ 個 病員服 ２ 套

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術 操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市中醫（藥）行政管理部門確定。

第四篇：醫療機構申請執業登記注冊書（定稿）

附表2 醫療機構申請執業登記注冊書

設置單位（人）（章）組建負責人（章）登

記

號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫療機構代碼）

申請日期 年 月 日 批準文號 字（）第 號 浙 江 省 衛 生 廳 制

填 表 說 明

一、封面的填寫

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

2、設置單位（人）：指本醫療機構的上級主管單位或醫療機構的投資人。

3、組建負責人：指醫療機構現任負責人。

4、登記號：即醫療機構代碼。按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。除“診所、衛生所、醫務室、衛生站、村衛生室（所）”為12位碼外，其他醫療機構為18位碼。

5、申請日期：指注冊書上交衛生行政主管部門的日期。

6、批準文號：由省、各市（地）衛生行政主管部門統一編號填寫。

二、醫療機構簡況的填寫：

1、醫療機構名稱：指經由衛生行政主管部門核準的醫療機構全稱。醫療機構的名稱應由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衛生部第35號令《醫療機構管理條例實施細則》第四十條）。

2、醫療機構性質：只能填一個。

3、所有制形式：在后面括號中填寫應選項的號碼，只能填一個。

4、隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。例：該醫療機構的設置單位是省屬，那么它的隸屬關系填省屬（2）；若該醫療機構的設置單位是地區屬，它的隸屬關系填地區屬（3）；企事業單位下設醫療機構按此確定，不能籠統地劃歸其他類（9）中。

5、醫療機構類別：只能填一個。

6、醫療機構等級：已參加醫院評審的醫療機構填寫評審結果，尚未評審的醫療機構填寫“尚未評審”。

7、設置單位：指本醫療機構的上級主管單位或醫療機構的投資人。

8、設置單位性質：只能填一個。

9、主管單位名稱：即設置單位或系統內衛生主管部門的名稱。

10、服務對象：只選擇一項填在括號中。

11、法定代表人（主要負責人）：醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫療機構主要負責人情況。其中出生年月日欄，應將日期也填報上，專業欄填寫所修專業，不要填工作科室專業名稱。

12、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數填寫。

13、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。

14、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。

三、診療科目的填寫： 在診療科目代碼前的□內用劃√方式填報，醫療機構凡在某一級科目下設二級學科（專業組）的，應填報至所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。如分二級科目的，一定要先將一級科目劃√。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。部分醫療機構（如中小學、幼兒園衛生室）無醫生有護士的填報預防保健科；有醫生但未分專科的，填報全科醫療科。

四、人員情況的填寫： 在每項空格中填寫相應項目的人數。各科人員數填寫完后，認真核對，合計準確。

1、職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

2、人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。

3、“人員情況”第一行“其中衛生技術人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術人員數”應為“工程技術人員”和“財會人員”之和。“人員情況”第一行“行政后勤人員數”應為“管理人員”和“其他人員”之和。農村醫療機構需填上鄉村醫生、村衛生員數。

4、具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。但其人員數不統計在職工總數中。

5、“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。

6、“管理人員”指醫療機構的負責人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人保科、醫教科、護理部、總務科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設備科的工程技術人員和財務人員除外。

7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政后勤人員。

8、“康復治療人員”指從事運動治療、作業治療、語言治療、物理因子治療和傳統康復治療人員。

五、儀器設備的填寫： “普通設備”按醫療機構基本標準的醫療設備標準逐項填寫，只填名稱，不要填數量。

六、業務工作概況的填寫：

1、出院人數：指所有住院后出院的人數。

2、平均開放病床數：以“實際開放總床日數”被本年日歷日數（365天或是366天）除所得的商數。

3、實際占用總床日數：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。

4、實際開放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床。

5、出院者占用總床日數：指出院者住院日數的總和。

6、床位周轉次數計算公式： 出院人數 /平均開放病床數

7、出院者平均住院日計算公式： 出院者占用床日數 / 出院實際占用總床日數 / 實際開放總床日數

9、國家撥款中：經常性撥款指財政撥給醫院的差額補助；專款指財政專項撥款。

10、業務收入：指醫院的收入合計，含醫療、藥品、試劑和其它收入。

11、業務補助和專項補助：指工業及其它部門舉辦的醫療機構中，由主辦單位撥給的業務性補助和專項補助經費。

12、集資：指醫療機構以各種名義集資款。

13、貸款：指醫院向銀行或向財政貸、借入的資金。

14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優惠價收入。

15、檢查費：包括檢查收入、放射收入、化驗收入。

16、門診收入分類中各欄相加應等于決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。

17、住院收入分類中各欄相加應等于年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。

18、診療費：指新醫療收費標準中的門診、住院診療費收入。

19、基本工資：工資目開支的工資。20、獎金補貼：指各類獎金支出及業余醫療補貼。

21、藥品購置：指藥品費支出。

22、設備購置：在專用基金、專項撥款中列支的各種設備人數

8、床位使用率（%）計算公式： 購置費。

23、消耗品購置：指衛生材料、其它材料、低值易耗品支出。

24、維修：指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。

25、其他：指補助工資－業余醫療提成＋職工福利＋公務費＋原材料＋業務費＋租賃費＋其他費用＋院長基金支出＋集體福利基金支出。

26、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）/（上一年全年門診診療人次總數＋急診診療人次總數）門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等收入。

27、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）/ 上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查治療費等收入。

28、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）/ 出院者平均住院日

七、提交文件、證件和上級主管部門意見的填寫 表內只填寫目錄，具體內容用附件另附（用十六開紙大小）

（一）申請執業登記提交的文件、證件：

1、《設置醫療機構批準書》（附件1）；（申請設置新的醫療機構填寫此表，符合有關規定已批準開業的醫療機構可不填寫，但應附批準文件）。

2、資信證明（由注冊的會計師事務所或審計師事務所出具，企事業單位下設醫療機構均由上級主管部門出具）（附件2）。

3、醫療機構法定代表人或主要負責人簽字表（附表3）。

4、醫療機構法定代表人或者主要負責人任職證明（附件4）。（附職務任免通知、文件）。

5、主要科室負責人名錄（內容為科室、姓名、性別、職稱、職務、學歷、身份證號碼）（附件5）。

6、醫療機構規章制度目錄（附件6）。

7、醫療機構建筑設計平面圖的復印件（附件7）。

8、房產證明或房屋租賃證明（附件8）。

（二）上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衛生主管部門填寫。

八、審查意見以后各項由縣級以上衛生行政部門填寫。

1、審查、主管領導意見依照登記注冊權限，醫療機構注冊書逐級上報衛生行政部門簽署意見，最后由相應的衛生行政部門作出審核、審查意見。

2、核準登記事項核準藥品種類：不設床位的醫療機構由縣級衛生行政部門規定并進行核準。

醫 療 機 構 簡 況

醫療機構名稱

開業日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號（醫療機構代碼）醫療機構性質（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉（鎮）屬（7）村屬（8）其他 醫療機構類別：（1）綜合醫院（2）中醫醫院（3）中西醫結合醫院（4）民族醫醫院（5）口腔醫院（6）腫瘤醫院（7）兒童醫院（8）精神病醫院（9）傳染病醫院（10）心血管病醫院（11）血液病醫院（12）皮膚病醫院（13）整形外科醫院（14）美容醫院（15）康復醫院（16）療養院（17）婦幼保健院（18）鄉（鎮）、街道衛生院（19）綜合門診部（20）中醫門診部（21）中西醫結合門診部（22）民族醫門診部（23）普通專科門診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫療美容門診部（27）診所、衛生所（室）、醫務室（28）中醫診所（29）中西醫結合診所（30）民族醫診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫療美容診所（34）精神衛生診所（35）中小學衛生保健所（36）衛生站（37）村衛生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業病防治所（40）職業病防治院（41）急救戰（42）急救中心（43）市級臨床檢驗中心（44）省臨床檢驗中心（45）護理站（46）護理院（47）其它（）醫療機構等級： 設置單位： 設置單位性質：（1）衛生行政部門（2）其它行政部門（3）事業（4）企業（5）社會團體（6）醫學院校（7）個體（8）其他（）主管單位名稱： 服務對象：（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫療機構地址： 所在地為：（1）城鎮（2）鄉村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負責 出生年月 專業 負責 出生年月 專業 人 職務 職稱 人 職務 職稱 最高學歷 最高學歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數 牙科診椅數 備注

醫療機構診療科目申報表 請在□中劃“√”

代碼

診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專業 □01、預防保健科 □07、05 小兒腎病專業 □02、全科醫療科 □07、06 小兒血液病專業 □07、07 小兒神經病學專業 □07、08內科 □03、小兒內分泌專業 □07、09呼吸內科專業 □03、01

小兒遺傳病專業 □07、10消化內科專業 □03、02 □07、11小兒免疫專業 神經內科專業 □03、03 □07、12其他 心血管內科專業 □03、04

血液內科專業 □03、05 腎病學專業 □03、06 小兒外科 □08、內分泌專業 □03、07 小兒普通外科專業 □08、01免疫學專業 □03、08

小兒骨科專業 □08、02變態反應專業 □03、09 小兒泌尿外科專業 □08、03老年病專業 □03、10 小兒胸心外科專業 □08、04其他 □03、11 小兒神經外科專業 □08、05□08、06其他 外科 □04、普通外科專業 □04、01 □09、兒童保健科 神經外科專業 □04、02 □09、01兒童生長發育專業 骨科專業 □04、03 □09、02兒童營養專業 泌尿外科專業 □04、04 □09、03兒童心理衛生專業 胸外科專業 □04、05 □09、04兒童五官保健專業 □04、06 心臟大血管外科專業 □09、05兒童康復專業 □04、07 燒傷科專業 □09、06其他 □04、08 整形外科專業 □

10、眼科 婦產科 □05、婦科專業 □05、01 □

11、耳鼻咽喉科 產科專業 □05、02 耳科專業 □11、01計劃生育專業 □05、03 鼻科專業 □11、02優生學專業 □05、04 咽喉科專業 □11、03生殖健康與不孕癥專業 □05、05 □11、04其他 □05、06 其他 口腔科 □

12、口腔內科專業 □12、01婦女保健科 □06、口腔頜面外科專業 □12、02青春期保健專業 □06、01 正畸專業 □12、03圍產期保健專業 □06、02 口腔修復專業 □12、04更年期保健專業 □06、03 口腔預防保健專業 □12、05婦女心理衛生專業 □06、04 □12、06其他 婦女營養專業 □06、05 □06、06 其他 □

13、皮膚科 □13、01皮膚病專科 □07、兒科 □13、02性傳播疾病專業 □07、01 新生兒專業 其他 □13、03□07、02 小兒傳染病專業 小兒消化專業 □07、03 小兒呼吸專業 □07、04 □

14、醫療美容科

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 精神科 □

15、□30、04臨床免疫、血清學專業 精神病專業 □15、01 □30、05其他 精神衛生專業 □15、02 藥物依賴專業 □15、03 □

31、病理科 精神康復專業 □15、04 □15、05 社區防治專業 醫學影像科 □

32、□15、06 臨床心理專業 X線診斷專業 □32、01□15、07 司法精神專業 CT診斷專業 □32、02其他 □15、08 磁共振成像診斷專業 □32、03核醫學專業 □32、04超聲診斷專業 □32、05傳染科 □

16、心電診斷專業 □32、06腸道傳染病專業 □16、01 腦電及腦血流圖診斷專業□32、07呼吸道傳染病專業 □16、02 神經肌肉電圖專業 □32、08肝炎專業 □16、03 介入放射學專業 □32、09蟲媒傳染病專業 □16、04 放射治療專業 □32、10□16、05 動物源性傳染病專業 其他 □32、11□16、06 蠕蟲病專業 □16、07 其他 中醫科 □50、內科專業 □50、01□

17、結核病科 外科專業 □50、02婦產科專業 □50、03□

18、地方病科 兒科專業 □50、04皮膚科專業 □50、05□

19、腫瘤科 眼科專業 □50、06耳鼻咽喉科專業 □50、07□20、急診醫學科 口腔科專業 □50、08腫瘤科專業 □50、09□

21、康復醫學科 骨傷科專業 □50、10肛腸科專業 □50、11□

22、運動醫學科 老年病科專業 □50、12針灸科專業 □50、13職業病科 □

23、推拿科專業 □50、14職業中毒專業 □23、01 康復醫學專業 □50、15塵肺專業 □23、02 急診科專業 □50、16放射病專業 □23、03 預防保健科專業 □50、17物理因素損傷專業 □23、04 其他 □50、18□23、05 職業健康監護專業 □23、06 其他 民族醫學科 □

51、維吾爾醫學 □51、01□

24、臨終關懷科 藏醫學 □51、02蒙醫學 □51、03□

25、特種醫學與軍事醫學科 彝醫學 □51、04□51、05傣醫學 □

26、麻醉科 □51、06其他 □30、醫學檢驗科 □30、01 臨床體液、血液專業 □

52、中西醫結合科 □30、02 臨床微生物學專業 臨床免疫、血清學專業 □30、03

行政后勤

職工 其中衛生 其他技術 人員數 人數 技術人員數 人員數 中醫主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師住院中醫師 中醫士 醫生 西醫主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師住院西醫師 西醫士 人 員 情 況

（一）醫生 中藥主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士

人員 西藥主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師檢驗師 檢驗士

人員 護理主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護士 護理員 人員 放射主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 技術人員 口腔主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術 人員 中西醫 其他技師 其中： 助產士 其他技工 其中： 結合醫師 營養師 營養士 其他 衛技其他中醫 其他初級 其中： 一技之長 人員 衛技人員 中醫學徒 研究研究員 副研究員 助理研究員實習研究員

人員 教學教授 副教授 講師 助教 人員

人

員

情

況

（二）主任中醫師 副主任中醫師主治中醫師中醫師 中醫士 管 副主任西醫師主治西醫師

西醫師 西醫士

主任西醫師 副主任藥師 主管中藥師中藥師 中藥士

主任中藥師 理 副主任西藥師主管西藥師西藥師 西藥士

主行西藥師 人 副主任護師 主管護師 護師 護士

主任護師 副主任技師 主管技師 技師 技士 主任技師 員 其中：高級 中級 高級 其他技術人員 無職稱人員 工程師 助理工程師技術員 無職稱

工程技 高級工程師 術人員 會計師 助理會計師會計員 無職稱

財會 高級會計師 人員 中級職稱： 無職稱 其它人員 高級職稱 康復治療人員： 工人： 村衛生員： 鄉村醫生：

儀 器 設 備 情 況 名 稱

數 量名 稱 數 量（1）伽瑪刀（10）Y—照相機

（11）體外循環機（2）核磁共振成像儀（MRI）大（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）型（4）頭部CT（13）碎石機 儀（5）鈷—60治療機

（14）彩色多普勒成像儀 器（6）加速機

（15）自動生化分析儀（10萬元以上）設（7）500mA X光機

（16）血液透析機

備

（8）800mA X光機

（17）環氧乙烷消毒設備（9）1000mA X以上光機（18）X—刀

（19）眼科準分子激光治療儀 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

上一業務工作概況 急

診門診診 入院 出院平均開 實際占用 實際開放診療服 人次 人次 放病床數 總床日數 總床日數遼人次 人次 務 床位床位使出院者 出院者平家庭 周轉用率出診人次 占用總量均住院日病床（張）（%）床日數 次數 業務 專項 貸業務收入集資 捐款 其它 國家撥款 補助 補助 款 收入 來源 經常性 專款（萬元）撥款 手術費掛號費其他 診療費門診 藥品費 檢查費 收入分類（萬元）手術費床位費其他 診療費住院收入藥品費 檢查費 分類（萬 元）人員開支 大型藥品 設備 消耗品維 儀器其他 支出 基本獎金離退休人購置 購置 購置 修 折舊（萬元）工資 補貼 員經費平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）□病案首頁管理 □醫療統計 □門診病人管理 □住院病人管理 計算機應□營養膳食管理 □科研項目管理 □病房醫囑管理 □藥品管理 用 □人事管理 □其他 □后勤管理 □財務管理 見

提交文件、證件和上級主管部門意

申請執業登記提交的文件、證

件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（章）

審查、主管領導意見、局長核批

審查人意見： 簽字： 年 月

日縣級衛生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級衛生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級衛生主管領導意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長核批： 簽字： 年 月 日

核 準 登 記 事 項 執業許可證登記

號： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫療機構代碼）醫療機構性質：

醫療機構類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負責人）： 所有制形式 注冊資金（資本）： 職工人數：

服務對象： 服務方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：

床位數： 牙椅數： 其他項目：

核準藥品品種：

核發《醫療機構許可證》歸檔、公告情況

批準文號

核準日期

領證人簽字：

領證日期：

發證人簽字： 發證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫療機構 登記公年 月 日 備 注 告

刊登情況

記

錄

記錄人簽字：

附件1

設置醫療機構批準書

批準文號：

字（）第 號 ：

經核準同意按照下列事項設置醫療機構： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務對象： 診療科目： 投資總額： 注冊資金（資本）： 其他 本批準有效期至 年 月 日止。批準機關：（章）

附件2 資 信 證 明

設置單位（人）地

址 資金總額： 萬元 其中：固定資金： 萬元；流動資金： 萬元 固定資金來源 構成和數額 流動資金 來源和數額 經審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責主管年 月 日（章）審查意見： 財政部門 或其認定 部門意見 負責人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動資金來源按照會計科目具體項目填寫 注：無上級主管部門的設置單位或者個人應當提交銀行出具的資信證明。附件3 醫療機構法定代表人（主要財務 任。單位證明

負責人簽字：

負責人）簽字表

姓 名 職 務

人事關系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復印件：

本醫療機構印章： 法定代表人（主要負責人）印章 年 月 日 附件4

醫療機構法定代表人（主要負責人）任職證明

衛生廳（局）：

茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫療機構的法定代表人（主要負責人），按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級主管部門（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要負責人）的任職文件和原任職務的免職文件。

附件5 主要科室負責人名錄

科室 姓名 性別 職稱 職務 學歷 身份證號碼

附件6 醫 療 機 構 規 章 制 度 目 錄

第五篇：醫療機構申請執業登記注冊書[001]

醫療機構申請執業登記注冊書

設置單位（人）

（蓋章）組建負責人簽字

登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫療機構代碼）申請日期 年 月 日 批準文號 字（）第 號 1

附表5-1 填表說明

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

2、醫療機構代碼 按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3、附表5-2 隸屬關系

在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表5-2 所有制形式

在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、附表5-2 服務對象 填寫要求同4。

6、附表5-2 法定代表人 醫療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名； 醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。

7、附表5-3 在診療科目代碼前的□內用劃“∨”方式填報。

8、附表5-3 醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表5-3 只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表5-4 在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、附表5-4 管理人員

指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。

12、附表5-4 康復治療人員

指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。

13、附表5-5 普通設備

按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

14、附表5-6 凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。

15、附表5-6 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床數日數 出院人數

16、附表5-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

17、附表5-6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。

18、附表5-6 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）2

附表5-2醫療機構簡況

出院者平均住院日

醫療機構名稱 開業日期

年

月 登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式

（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處（）主管單位名稱

服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫療機構地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法定代表人 姓名 出生年月 性別 □男 □女 主 要 負 職務 最高學歷 責 人 專業 職稱

占地 建筑 建筑面積中 222面積 M 面積 M 業務用房面積 M 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數 牙科診椅數 備注 3 屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他 附表5-3-1 醫療機構診療科目申報表 請在□中劃“∨” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □01.預防保健科 □07.05 小兒心臟病專業 □02.全科醫療科

□07.06

小兒腎病專業 □07.07 小兒血液病專業 □03.內科 □07.08 小兒神經病學專業 □03.01呼吸內科專業 □07.09 小兒內分泌專業 □03.02消化內科專業 □07.10 小兒遺傳病專業 □03.03神經內科專業 □07.11

小兒免疫專業 □03.04心血管內科專業 □07.12 其他 □03.05血液內科專業 □03.06腎病學專業 □08.小兒外科 □03.07內分泌專業 □08.01

小兒普通外科專業 □03.08免疫學專業

□08.02

小兒骨科專業 □03.09變態反應專業 □08.03

小兒泌尿外科專業 □03.10老年病專業 □08.04 小兒胸心外科專業 □03.11其他 □08.05

小兒神經外科專業

□08.06 其他 □04.外科 □04.01普通外科專業 □09.兒童保健科 □04.02神經外科專業 □09.01 兒童生長發育專業 □04.03骨科專業 □09.02

兒童營養專業 □04.04泌尿外科專業 □09.03

兒童心理衛生專業 □04.05胸外科專業 □09.04

兒童五官保健專業 □04.06心臟大血管外科專業 □09.05 兒童康復專業 □04.07燒傷科專業 □09.06 其他 □04.08整形外科專業 □04.09其他 □10.眼科 □05.婦產科 □11.耳鼻咽喉科

□05.01婦科專業 □11.01 耳科專業 □05.02產科專業 □11.02 鼻科專業 □05.03計劃生育專業 □11.03 咽喉科專業 □05.04優生學專□05.06其他 □12.口腔科 □12.01 口腔內科專業 □06.婦女保健科 □12.02

口腔頜面外科專業 □06.01青春期保健專業 □12.03 正畸專業 □06.02圍產期保健專業 □12.04

口腔科修復專業 □06.03更年期保健專業 □12.05 口腔預防保健專業 □06.04婦女心理衛生專業 □12.06 其他 □06.05婦女營養專業 □06.06其他 □13.皮膚科 □13.01 皮膚病專業 □07.兒科 □ 13.02 性傳播疾病專業 □07.01新生兒專業 □13.03

其他 □07.02小兒傳染病專業 □07.03小兒消化專業 □14.醫療美容科 □07.04小兒呼吸專業 4

附表5-3-2 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □15.精神科 □31.病理科 □15.01精神病專業 □15.02精神衛生專業 □32.醫學影像科 □15.03藥物依賴專業 □32.01

X線診斷專業 □15.04精神康復專業 □32.02

CT診斷專業 □15.05社區防治專業 業 □11.04

其他 □05.05生殖健康與不孕癥專業 □32.03

磁共振成像診斷專業 □15.06臨床心理專業 □32.04

核醫學專業 □15.07司法精神專業 □32.05 □32.07

腦電及腦血流圖診斷專業 □16.傳染科 □32.08

神經肌肉電圖專業 □16.01腸道傳染病專業 □32.09

介入放射學專業 □16.02呼吸道傳染病 □32.10 放射治療專業 □16.03肝炎專業 □32.11 其他 □16.04蟲媒傳染病專業

□16.05動物源性傳染病專業 □50.中醫科 □16.06蠕蟲病專業 □50.01 內科專業 □16.07其他 □50.02 外科專業 □50.03 婦產科專業 □17.結核病科 □50.04 兒科專業 □18.地方病科 □50.05

皮膚科專業 □19.腫瘤科 □50.06 眼科專業 □20.急診醫學科 □50.07

耳鼻咽喉科專業 □21.康復醫學科 □50.08

口腔科專業 □22.運動醫學科 □50.09

腫瘤科專業

□50.10

骨傷科專業 □50.11 肛腸科專業 □23.職業病科 □50.12 老年病科專業 □23.01職業中毒專業 □50.13

針炙科專業 □23.02塵肺專業 □50.14 推拿科專業 □23.03放射病專業 □50.15 康復醫學專業 □23.04物理因素損傷專業 □50.16

急診科專業 □23.05職業健康監護專業 □50.17 預防保健科專業 □23.06其他 □50.18 其他 □24.臨終關懷科 □51.民族醫學科 □51.01 超聲診斷專業 □15.08其他 □32.06

心電診斷專業 維吾爾醫學 □25.特種醫學與軍事醫學科 □51.02 藏醫學 □51.03 蒙醫學 □26.麻醉科 □51.04 彝醫學 □51.05 傣醫學 □30.醫學檢驗科 □ 51.06 其他 □30.01臨床體液、血液專業 □30.02臨床微生物學專業 □52.中西醫結合科 □30.03臨床生化檢驗專業

□30.04臨床免疫、血清學專業

□30.05其他 5

附表5-4 人員情況 職工總數 衛生技術人員數 行政后勤人員數 主任醫師 副主任醫師 主治醫師 住院醫師 醫士 醫 生 藥劑士

主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑 人員 檢驗士 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗 人員 護士 護理員 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護理 人員 放射 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 技術 人員 工程 工程師 高級工程師 助理工程師 技術員 技術 人員 副研究員 研究員 助理研究員 實習研究員 研究 人員 教授 副教授 講師 助教 教學 人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 財務 人員 工人 管理人員 營養士 營養師 助產士 康復治療人員 村衛生員 鄉村醫生 其他人員 6

附表5-5 儀器設備情況 名 稱 數量 名 稱 數量（1）伽瑪刀

（10）γ—照相機

（2）核磁共振成像儀（11）體外循環機（MRI）（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）

大（4）頭部CT（13）碎石機 型 儀（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 器 設（15）自動生化分析儀（10（6）加速器 備 萬元以上）（7）500mA X光機

（16）血液透析機（8）800mA X光機（17）環氧乙烷消毒設備（9）1000mA以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。7

附表5-6 上一業務工作概況

出院者床位使門診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次 療人次 人人次 轉次數 床（張）次 院日（%）服務量 國家撥款 業務 集資 捐款 貸款 其它 經常性收入來專款 收入 撥款 源（萬元）住院 藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診查費 其他 業務收入床位費 分類（萬元）人員開支 消耗品支出 維 修 其 它 藥品購置 設備購置 購置 基本 獎金（萬元）工資 補貼平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）

□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫療統計 計算機 □病房醫囑管理 □藥品管理 □營養膳食管理 □科研項目管理 應 用 □后勤管理 □財務管理 □人事管理 □其他 8

附表5-7 提交文件、證件和上級主管部門意見

申請執業

登記提交

的文件、證

件 上級主管 部門簽署 意 見 年 月 日（公章）9 附表5-8 審查、主管領導意見、局長核批 審 查 人 員 意 見 簽字： 年 月 日 主管領 導意見 簽字： 年 月 日 局 長 核 批 簽字： 年 月 日 10

附表5-9 核準登記事項 執業許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫療機構類別： 名稱： 地址： 郵編：□□□□□□ 法定代表人（主要負責人）所有制形式： 注冊資金（資本）： 職工人數： 服務對象： 服務方式： 22 占地面積： M建筑面積： M診療科目 床位數： 牙椅數： 其他項目： 核準藥品種類： 11

附表5-10 核發《醫療機構執業許可證》及歸檔、公告情況

批準文號

核準日期

領證人簽字：

領證日期： 發證人簽字：

發證日期： 登記文件、證件、資料

歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫療機構 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12