第一篇：醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度(質(zhì)控流程及細(xì)則)

+++++醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度

（質(zhì)控流程及細(xì)則）

為保障我院醫(yī)療安全運(yùn)行，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。本著加強(qiáng)各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時的統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度，具體內(nèi)容如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下、由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。

2、醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式，組織相關(guān)職能部門對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

3、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理和安全會議，各部門對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的經(jīng)驗進(jìn)行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。

4、各職能部門對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進(jìn)行調(diào)查研究，進(jìn)行質(zhì)量分析，做好文字記錄，以醫(yī)療質(zhì)量簡報的形式下發(fā)到各科室。同時，負(fù)責(zé)做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。

5、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行全面管理，定期逐一檢查登記并考核上報。

6、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔(dān)任組長，分管院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作，質(zhì)控辦負(fù)責(zé)具體協(xié)調(diào)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

8、各職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

9、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

10、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

11、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相 關(guān)職能部門。

2012年3月20日（初稿）

第二篇：醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度(質(zhì)控流程及細(xì)則)

涪陵協(xié)和醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度

為保障我院醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，由分管院長負(fù)責(zé)，對醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦及主要臨床和醫(yī)技科室。在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度，具體內(nèi)容如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下、由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。

2、醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式，組織相關(guān)職能部門對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

3、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，各部門對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的經(jīng)驗進(jìn)行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。

4、各職能部門對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進(jìn)行調(diào)查研究，進(jìn)行質(zhì)量分析，做好各種記錄，以醫(yī)療質(zhì)量簡報的形式下發(fā)到各科室。同時，負(fù)責(zé)做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。

5、各質(zhì)控小組負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行全面管理，定期逐一檢查登記并考核上報。

6、每月由分管院長負(fù)責(zé)全院的業(yè)務(wù)大查房，對各種存在的問題及時總結(jié)，提出改進(jìn)措施，并及時反饋到科室。同時作為下次打查房的重點(diǎn)內(nèi)容檢查。

7、本院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會、病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和倫理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。發(fā)現(xiàn)問題互相協(xié)調(diào)解決。

8、各職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

9、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

10、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感辦等職能部門應(yīng)總結(jié)分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

涪陵協(xié)和醫(yī)院 二〇一三年二月十日

第三篇：多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度

質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度

為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，成員醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。本著加強(qiáng)各部門間在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時的統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調(diào)制度，具體內(nèi)容如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下、由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。

2、醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

3、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，各部門對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的經(jīng)驗進(jìn)行交流總結(jié)，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實(shí)效果。

4、對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進(jìn)行調(diào)查研究，質(zhì)量分析，做好文字記錄，以醫(yī)療質(zhì)量通訊的形式下發(fā)各科室。并負(fù)責(zé)做好質(zhì)控工作中相關(guān)問題的答疑。

5、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

6、成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由院長擔(dān)任組長，分管院長擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科

室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

8、各職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

9、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

10、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

11、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

醫(yī)務(wù)科

2011年4月20日

第四篇：多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)會制度

多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)會制度

一、由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院務(wù)等相關(guān)部門，負(fù)責(zé)質(zhì)量安全的管理協(xié)調(diào)工作。

二、明確各自職責(zé)和任務(wù)，認(rèn)真履行對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量安全

與質(zhì)量危機(jī)管理，并進(jìn)行督導(dǎo)、落實(shí)和檢查。

三、按照醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、措施、效果、評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

四、嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章內(nèi)容，五、督導(dǎo)和檢查醫(yī)、護(hù)、技質(zhì)量安全的實(shí)時監(jiān)控與管理。

六、每季度進(jìn)行一次聯(lián)合檢查，召開一次會議，對醫(yī)護(hù)技質(zhì)量進(jìn)行信息分析與

評價，做好工作記錄。

七、針對存在的質(zhì)量安全問題，制定措施，通過運(yùn)行機(jī)制與程序，協(xié)調(diào)解決，改進(jìn)工作。

第五篇：急診科多部門協(xié)調(diào)制度

急診科多部門、多科室間的協(xié)調(diào)制度

為加強(qiáng)門急診管理工作，必須堅持首診負(fù)責(zé)制的原則，加強(qiáng)疑難病例及臨界病人的診療管理，做好各科室間的協(xié)調(diào)工作，充分發(fā)揮醫(yī)院整體功能，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。為保障多發(fā)傷、復(fù)合傷患者及疑難病例得到及時有效的搶救治療，結(jié)合我院情況，制定以下規(guī)范:

1、對門急診病人尤其是重危、疑難病人和科間“臨界病人”首診科室值班醫(yī)生必須詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，按“七有一簽名”：就診時間和科別、主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗室檢查、診斷、診療意見和簽名的要求完成門診病歷記錄，不允許一字不寫而叫病人換號改科就診或送他科會診。

2、疑難病或臨界病員因病情急需首診科室應(yīng)在先采取初步急救措施的基礎(chǔ)上，邀請相關(guān)科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，并按有關(guān)規(guī)定認(rèn)真處理，有技術(shù)上的困難應(yīng)請示本科上級醫(yī)師協(xié)助處理。應(yīng)邀各級醫(yī)師不得以任何借口推諉，否則由此產(chǎn)生的后果，應(yīng)邀科室相關(guān)人員負(fù)主要責(zé)任。

3、如合并兩科以上疾病的患者則應(yīng)以影響病人生命安全的主要疾病為依據(jù)，先由有關(guān)科室處置，需兩科以上配合搶救時，應(yīng)通力合作，積極配合，組織搶救有關(guān)醫(yī)師不得推諉。

4、凡屬專科疾病若專科醫(yī)生又不在，則由當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)急給予認(rèn)真檢查和處理，若病情復(fù)雜或危重時，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。

5、應(yīng)收入院的病人如遇收入某科有困難時，且病情危急一時不能確診急診科室醫(yī)師或值班醫(yī)師經(jīng)請示醫(yī)務(wù)科或夜間總值班同意后 有權(quán)根據(jù)病情決定收治有關(guān)科室，各科不得拒收，凡拒收造成醫(yī)療糾紛或事故者，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

6、各種疑似傳染病患者必須明確診斷后才能轉(zhuǎn)診，若病情危重或因其他原因不能轉(zhuǎn)診時，應(yīng)就地隔離搶救，不得推諉。

7、如遇大批來院搶救的病員而所收治的科室難以承擔(dān)時，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)安排。

8、對于多發(fā)傷、復(fù)合傷患者，首診醫(yī)師接診后應(yīng)及時通知專科醫(yī)師，專科醫(yī)師接到通知后要及時應(yīng)邀會診，不得推諉延遲，否則因延誤病情導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等不良后果，由應(yīng)邀科室及當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

9、對于病情危急患者首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情情況先及時予以相應(yīng)的處理，同時邀請相關(guān)專科科室會診。

10、專科醫(yī)師確定需緊急手術(shù)搶救者，要立即開通“綠色通道”，用電話通知手術(shù)室，手術(shù)室當(dāng)班護(hù)士應(yīng)記錄病人的姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)組人員、通知人姓名等。

11、手術(shù)室接到手術(shù)通知后立即通知麻醉師，麻醉師必須在 30 分鐘內(nèi)完成各項準(zhǔn)備。

12、專科醫(yī)師對病情處理有困難時，要及時請示上級醫(yī)師協(xié)助診治。

13、手術(shù)完成后的病人要收住專科科室，如有爭議由醫(yī)務(wù)科裁決。

撫順市中醫(yī)院 2011年1月7日