第一篇：2009年上海市醫院管理年活動實施方案

2009年上海市醫院管理年活動實施方案

自2005年以來開展的“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，是衛生部堅持以人為本，貫徹科學發展觀，解決人民群眾反映突出的看病就醫問題，構建社會主義和諧社會的一項重大舉措。2009年，是本市貫徹落實國家醫改方案，深化醫藥衛生體制改革全面啟動和整體推進的一年，本市的醫院管理年活動要圍繞保障醫療安全，提高醫療質量，控制醫藥費用，提高服務效率，改善服務體驗，積極推動公立醫院改革，為實現醫藥衛生體制改革的總體目標提供有力的支撐。根據2009年衛生部關于醫院管理年活動的總體部署，結合本市實際，制定本方案。

一、活動目的貫徹落實《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2010）》和衛生部《2009年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》，堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，加強本市醫療服務監管，推進公立醫院改革，逐步建立健全本市醫院管理評價體系和評價制度，引導和促使醫院規范執業行為，重視內涵建設，加強醫療質量安全管理，提高醫療服務質量和效率，為群眾提供安全、有效、方便的醫療服務，努力讓群眾看好病，維護群眾的健康權益。

二、活動范圍

2009年醫院管理年活動范圍為本市各級各類醫院（包括民辦醫院），重點是公立醫院。

三、組織架構

（一）市、區縣衛生行政部門分別成立醫院管理年活動領導小組和辦公室（市衛生局醫院管理年活動領導小組及辦公室成員名單見附件），分別負責全市及區縣所轄醫療機構（包括本區的部隊、企業、民辦醫院）的醫院管理年活動的指導、評價和監督檢查工作。

各區縣衛生局醫院管理年活動領導小組應按照市衛生局的統一部署，結合轄區實際情況，負責本區縣醫院管理年活動的具體實施，并定期向市衛生局書面報告活動進展情況。

（二）各醫院應成立醫院管理年活動領導小組，負責本單位醫院管理年活動的具體實施。領導小組組長（第一責任人）由院長擔任。

四、工作目標和重點工作

（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。

1、各級各類醫院要堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，嚴格實施醫療技術分級管理。

2、規范臨床檢查、診斷、治療、藥物使用和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術。

3、堅持以病人為中心，優化服務流程，改善服務環境，開展門診預約診療服務，加強醫患溝通，提高病人滿意度，改善服務體驗。

4、進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。

5、完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。

（二）著力落實醫院感染管理各項措施。

1、各級各類醫院要嚴格貫徹落實《醫院感染管理辦法》及控制醫院感染的一系列技術規范、標準。

2、根據《醫院感染管理辦法》和相關技術規范的規定，強化組織管理，建立完善的醫院感染管理組織體系和醫院感染管理責任制，落實預防和控制醫院感染的工作措施。

3、加強醫院感染監測工作，及時發現醫院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險；醫院要建立醫院感染病例診斷和報告制度，發生醫院感染時，必須按照有關規定及時報告。

4、全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理工作，嚴格執行有關規章制度和技術操作規范。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復

使用的醫療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

（三）加強手術和麻醉醫療安全管理。

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

2、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告、審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。

3、建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（四）優化服務環境和流程，提高服務效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，逐步實行電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

4、以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。

（五）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標。

各級各類醫院要嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫療安全工作的各項措施落到實處，確保醫療安全管理工作取得實效，確保2009年各項病人安全目標落到實處。

（六）單病種質量管理改進。

進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量管理改進。六項單病種質量管理改進評價指標見附件（“單病種質量管理改進評價指標”適用于二級及以上醫院，重點是三級甲等醫院）。

（七）合理使用抗菌藥物。

1、醫院有落實《衛生部關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛醫發〔2004〕285號）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）的制度，并認真組織實施。

2、認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫師臨床合理應用抗菌藥物。

3、以Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

（八）加強臨床檢驗的質量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

2、制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。

3、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

五、實施步驟

（一）動員部署階段（2009年5月中旬-9月）

1、轉發并學習《衛生部關于印發<2009年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案>的通知》（衛醫管發〔2009〕38號）。

2、建立完善衛生行政部門和醫院的醫院管理年活動領導小組及辦公室等組織架構。

3、印發《2009年上海市醫院管理年活動實施方案》和《2009年上海市醫院管理年活動督查標準》。

4、召開上海市2009年醫療工作會議，進一步強調2009年上海市醫院管理年工作目標和任務。

（二）組織實施階段（2009年8月－2010年3月）

1、2009年8月下旬至9月上旬，各醫院根據衛生部文件精神和本文件具體要求，制定本院的實施方案和工作措施，自查自糾，認真整改。

2、2009年9月中下旬，各辦醫主體（區縣衛生局、申康醫院發展中心、各有關大學）對所轄醫院2009年醫院管理年活動進行本系統的全覆蓋督查，其中部隊醫院（二軍大附屬醫院除外）和企業醫院由所在地的區縣衛生局負責督查，國際婦幼保健院由申康醫院發展中心負責督查。請各辦醫主體于2009年10月10日前將本系統全覆蓋督查結果匯總后書面報市衛生局醫院管理年活動領導小組辦公室。

3、2009年10月中旬－11月中旬，市衛生局組織全市性的醫院管理年活動督查工作。

4、2009年11月下旬-12月，市衛生局根據全市性督查結果，有針對性地組織復查和抽查。同時根據衛生部確定的督導日程，迎接衛生部專家組對本市的醫院管理年活動督導。

（三）總結交流階段（2010年1月－3月）

1、2010年1－2月，各辦醫主體對本系統的2009年醫院管理年活動進行總結，并書面報市衛生局醫院管理年活動領導小組辦公室。

2、2010年2－3月，市衛生局匯總本市2009年醫院管理年活動的總體情況并向衛生部書面報告，參加衛生部召開的醫院管理年活動經驗交流會。

六、工作要求

（一）切實加強領導，狠抓制度落實。2009年，是深化醫藥衛生體制改革全面啟動和整體推進的一年，各辦醫主體要切實加強對醫院管理年活動的領導，狠抓各項措施的落實，加強醫療服務監管工作力度，嚴格規范醫院和醫療行為，提高醫療質量管理水平，保障病人安全。

（二）深化管理年活動形式和內容，探索建立醫院管理評價制度。各單位要按照衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》及醫院管理年活動有關要求，落實2009年醫院管理年活動方案，在此基礎上按照“以評促建，以評促管，評改結合，重在內涵”原則，開展醫院管理整體評價工作，將醫院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。

（三）認真總結分析，提高醫院管理年工作效力。各辦醫主體要對所轄醫療機構醫院管理年的開展情況認真總結，量化檢查和評價結果，并與醫院等級評審復核工作相結合，在系統內部進行全面通報。附件：上海市衛生局醫院管理年活動領導小組名單 組 長：徐建光 市衛生局局長

副組長：韓慰軍 市衛生局副局長、市干部保健局局長黃 紅 市衛生局黨委副書記夏 毅 市衛生局副局長 李衛平市衛生局副局長

成 員：袁忠儉 市衛生局辦公室主任

晏 波 市衛生局醫療服務監管處處長張 煒 市衛生局醫政管理處處長季偉蘋 市衛生局中醫監管處處長王林初 市衛生局規劃財務處處長鳳偉總 市衛生局監察室主任王 彤 市衛生局新聞與宣傳處處長葛燕萍 市衛生局衛生監督處處長孫曉明 市衛生局基層衛生處處長陳曉紅 市衛生局干部人事處處長徐天強 市衛生局衛生監督所所長

馬國新 市干部保健局干部醫學預防處處長

市衛生局醫院管理年活動領導小組建立各相關處室的聯席會議制度，部署和協調本市醫院管理年活動

各項重點工作。

市衛生局醫院管理年活動領導小組下設辦公室，主要職責是負責綜合協調、組織督查、信息匯總與上報、編寫簡報和工作交流等工作，其中組織督查、信息匯總、編寫簡報等日常工作由市衛生局衛生監督所醫療質量科具體承擔。附件2：

2009年上海市醫院管理年活動督查標準

2009年上海市醫院管理年活動督查標準以衛生部文件確定的8項年度工作為重點，同時結合2005-2008年醫院管理年督導情況制定，具體內容見下表。

2009年上海市醫院管理年活動督查標準一覽表

序號 表1

重點工作

強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫療費用。

分值 100分

備注

表2 著力落實醫院感染管理各項措施

200分

表3 表4

加強手術和麻醉醫療安全管理 優化服務環境和流程，提高服務效率

100分 100分

表5 繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標

200分

表6 單病種質量管理改進 150分 其中6個單病種各25分

表7 表8

合理使用抗菌藥物 加強臨床檢驗的質量控制 合計

75分 75分 1000分

第二篇：醫院管理年活動實施方案

2009年醫院管理年活動實施方案

為認真貫徹落實衛生部2009年“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動方案，在結合省衛生廳具體意見和總結我院2005年-2008年醫院管理年活動的基礎上，特制定我院本醫院管理年活動實施方案和工作措施，請各科室遵照執行。

一、指導思想

“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動自2005年在我院開展以來，對規范醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，建立科學、規范的醫院管理長效機制發揮了重要作用。通過繼續深入開展醫院管理年活動，進一步完善和落實醫院管理年活動的內容和措施，查漏補缺，持續改進和提高醫療質量，將長效機制轉入常態管理，以不斷提高醫療服務的水平和質量，促進醫院全面發展.二、目標原則

（一）基本目標原則是嚴格按照衛生部醫院管理年活動工作目標和重點要求在全員范圍內繼續深入開展醫院管理年活動。

（二）堅持以病人為中心、以質量為核心，把維護群眾利益，保證醫療質量和安全，構建和諧醫患關系，優化執業環境作為主要內容。

（三）以完善管理措施，規范執業行為，強化因病施治、合理用藥、合理檢查、合理用血、預防和控制醫院感染、推行院務公開等為內容對醫院管理年活動進行自查評價。

（四）結合《四川省醫院復查及管理評價標準》，加強醫院管理，促進內涵建設。

（五）認真貫徹落實衛生部2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》、《醫師定期考核管理辦法》。

三、工作措施

（一）分解并下發2009年衛生部醫院管理年活動工作目標和重點要求，明確任務，責任到人。

（二）繼續執行《四川省醫院復查及管理評價標準》，并對照檢查 執行情況。

（三）進一步完善已建立的長效機制，促進在全院規范運行。

（四）建立院長、職能科室、臨床科室質量管理三級查房制度，采取隨機抽查方式對科室進行檢查和考核，并與獎懲掛鉤。

（五）每月不定期抽查門診、住院病歷書寫質量及十三項醫療質量核心制度的執行情況，分析、監控醫療主要指標完成及醫療環節、服務流程等運行情況。

（六）醫院管理年活動領導小組將定期和不定期督促檢查，實施監控。

四、工作要求

（一）克服松懈和厭倦情緒，層層做好再宣傳、再發動工作，采取有效措施確保醫院管理年活動各項目標的實現。

（二）突出工作重點，帶動整體工作。2009年醫院管理年活動以強化醫療業務管理、落實醫院感染管理、加強手術和麻醉醫療安全管理、優化服務環境和流程、深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動、單病種質量管理改進、合理使用抗菌藥物和加強臨床檢驗的質量控制為重點。各科室要圍繞工作重點制定具體措施，確保完成各項指標，同時以點帶面全面改進醫院管理。

（三）要求各職能科室、各臨床科室針對存在的問題，制定整改措施；同時對照醫院復查標準認真查漏補缺，完善資料。

（四）加強處方、病歷的規范化管理。醫院將開展處方點評工作，登記并通報不合理處方；

（五）做好總結交流、表彰先進工作。各科室要不斷總結四年來醫院管理年活動的經驗與不足，醫院將對扎實工作，成效顯著的科室和個人予以表彰。

五、工作重點

（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。

1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規 范、常規，做到依法執業，行為規范。

2、堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、交接班制度、術前討論制度、手術分級制度、查對制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、病歷書寫規范及管理制度、手術安全核查制度、處方管理等制度，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，嚴格實施醫療技術分級管理。

3、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術。

4、進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。

5、執行我院基礎質量管理方案，將“三基三嚴”貫徹于醫療全過程。

6、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

7、護理質量管理。完善和改進包括護理質量管理責任護理質量目標及措施管理辦法、護理質量查房及管理措施、整體護理管理辦法、護理文書質量管理、護理缺陷監控辦法等。

8、加強醫技與臨床專業技術質控。制定和完善專業質控技術實施方案，包括臨床各科、中西藥房、麻醉科、檢驗科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃鏡室等科室必須開展醫療質控工作。

（二）著力落實醫院感染管理各項措施。

嚴格貫徹落實《醫院感染管理辦法》。組織和開展院內感染控制工作，制定活動計劃、主要對策措施、重點科室的監控措施、院內消毒隔離措施、院內感染病例報告、病原菌檢測、漏報率控制、感染控制及無菌技術在職人員培訓、抗生素使用監控等。加強醫院感染監測工作，及時發現醫院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險。

（三）加強手術和麻醉醫療安全管理。

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

2、實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度，手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。

3、建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（四）優化服務環境和流程，提高服務效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，逐步實行電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

4、以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。

（五）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標。

嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保2009年各項病人安全目標（見附件1）落到實處。

（六）單病種質量管理改進。

進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量管理改 進。六項單病種質量管理改進評價指標見附件2。

（七）合理使用抗菌藥物。

1、認真執行《衛生部關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛醫發?2004?285號）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）的制度。

2、認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫師臨床合理應用抗菌藥物。

3、以Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

（八）加強臨床檢驗的質量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定

2、制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。

3、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

六、實施步驟

（一）準備和部署（2009年5月）

1、召開科主任會議傳達和動員。

2、下發實施方案，對2009年醫院管理年活動進行全面部署。

3、分解工作目標和重點要求，明確責任。

4、召開醫院醫療質量管理委員會工作會議，總結前四年醫院管理年活動效果，查找存在的問題，研討實施細則，安排具體工作任務。

（二）組織實施（2009年5月至20010年4月）

1、對照衛生部2009年醫院管理年工作目標和重點要求，按照制定的實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。

2、監督、檢查、考核、評估，確保實施效果。

（三）總結表彰（2010年4月-5月）認真總結經驗及成效，表彰先進典型，研究加強醫院管理與評價的長效機制。同時，不斷改進醫療服務的有效措施，不斷提高醫療質量與管理水平。

2009年4月23日

附件1：

病人安全目標（2009版）

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

五、提高用藥安全。

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

七、防范與減少患者跌倒事件發生。

八、防范與減少患者壓瘡發生。

九、主動報告醫療安全（不良）事件。

十、鼓勵患者參與醫療安全。

附件2：

六項單病種質量管理改進評價指標

一、急性心肌梗死

（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。

1．到院30分鐘內實施溶栓治療；

2．到院90分鐘內實施PCI治療；

3．需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉院。

（四）到達醫院后即刻使用β-受體阻滯劑（有適應癥，無禁忌癥者）。

（五）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示

（有適應癥，無禁忌癥者）。

（六）出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應癥，無禁忌癥者）。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數與住院費用。

二、心力衰竭

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應癥，無禁忌癥者）。

（三）到達醫院后即刻使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）到達醫院后使用β-受體阻滯劑（有適應癥，無禁忌癥者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。

（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，無禁忌癥者）有明示。

（七）出院時繼續使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，無禁忌癥者）有明示。

（八）非藥物治療臨床應用符合適應癥。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數與住院費用。

三、肺炎（住院）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1．在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養； 2．住院24小時以內，采集血、痰培養。

（四）抗菌藥物時機。

1．入院4小時內接受抗菌藥物治療；

2．入院6小時內接受抗菌藥物治療；

3．入院8小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1．重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2．非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3．目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用。

四、腦梗死

（一）接診流程。

1．按照卒中接診流程；

2．神經功能缺損評估；

3．完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規、急診 生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。

（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或尿激酶應用的評估。

1．實施靜脈t-PA或尿激酶應用評估；

2．應用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時內抗血小板治療。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。

1．住院期間進行血脂評價；

2．住院期間使用他汀類藥物治療。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用。

五、髖、膝關節置換術

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術后深靜脈血栓形成。

（四）手術輸血量小于400毫升（單側）。

（五）術后康復治療。

（六）內科原有疾病治療。

（七）手術后并發癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內出院。

（十一）患者住院天數與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）手術適應癥與急癥手術指征。

（三）使用乳房內動脈。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術后活動性出血或血腫的再手術。

（六）手術后并發癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內出院。

（十）患者住院天數與住院費用。

第三篇：醫院管理年活動實施方案

醫院管理年活動實施方案

為繼續深入開展醫院管理年活動，結合我院工作實際，制定本方案。

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為宗旨，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，優化執業環境，惠民利民，促進醫患關系和諧作為主要內容；以落實院長、科主任負責制，建立醫院規范化管理和醫院績效評價長效機制為主要措施，進一步提高服務質量，降低醫藥費用，使群眾親身感受到加強醫院管理活動帶來的實際效果。

二、具體措施

（一）、醫院文化建設組 負責人：胡海峰，張加興

1、開展“三好一滿意”創建活動，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，努力實現服務好、質量好、群眾滿意的創建目標。

2、根據市衛生局《關于加強衛生文化建設的意見》，結合本院實際情況，制定切實可行的醫院文化建設內容和要求，開展創建學習型醫院活動，不斷提高廣大干部職工的文化素養和道德修養。

3、堅持培訓制度，提高全體員工的綜合素質。醫院統一制定印發《員工培訓手冊》及《員工手冊》，完善《職工違規違紀處罰辦法》，規范員工行為。

4、維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。為患者提供安全、溫馨、私密性良好的診區和便民服務措施，建造良好就診秩序；推行首診、首問負責制，公示醫患雙方的權利和義務，醫務人員掛牌上崗，為病人就診提供便利條件。

5、優化就醫流程，簡化就醫環節，方便病人就醫。咨詢服務。加強窗口科室規范化管理，落實每周考核反饋制度，提高窗口科室工作效率，縮短患者等候時間。

6、服務標識規范、清楚、醒目、簡單易懂，科室樓層布局合理，就診流程指示明確，開設便民惠民門診，公布專家座診時間，提供信用卡結算服務，各項檢查結果報告單有便捷通道派專人管理，節假日正常辦理出、入院手續。

7、嚴格執行《湖南省各級各類醫療機構工作人員行為規范》、《湖南省各級各類醫療機構十大窗口服務規范》，進一步規范醫療機構各類工作人員和窗口科室的服務行為，增強溝通能力，提高服務質量，提倡使用普通話、文明用語，開展“多講一句話”，“每月明星”、“優質服務窗口”及“優秀服務明星”評比活動。

8、堅持醫患溝通制度，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，定期召開病陪人座談會，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。認真落實患者有獎投訴舉報制度，投訴電話、意見箱每周開啟一次。

9、按時召開醫德醫風社會監督員座談會，開展民主評議行風活動，設立院長接待日、院長信箱，全方位接受社會各界的意見和建議。

10、嚴格規范醫療服務行為。以規范處方、用藥、檢查為重點，進一步完善行業監管制度，嚴格醫療服務行為監督，促進因病施治、合理用藥、合理檢查。堅持處方公示制度、處方點評制度，堅持每月一次門診處方書寫與質量考評，定期公示處方，杜絕“大處方”、違規處方的出現。

11、加強廉潔行醫教育，自覺抵制醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，不斷增強遵紀守法意識。加強對重點科室和重點崗位人員的民主監督與管理，與藥品、器械經銷商簽訂拒收紅包回扣服務承諾協議書，院內建立廉政帳戶。規范醫務人員收入分配制度，對開單提成、收受“紅包”、收受商業賄賂等違規、違紀行為嚴肅查處。

12、落實糾風工作責任制，堅持“誰主管、誰負責”的原則，把政風行風建設納入行政業務工作，同部署、同落實、同檢查、同考核。

13、積極做好“平安醫院”創建活動，優化醫療環境。加強與綜治委、公安機關的聯系、匯報，與院科室負責人簽定社會治安綜合治理責任書，把綜合治理工作納入科室正常管理之中，保證各項安全防范措施落實到位。

14、建立健全各項安全規章制度，制訂滅火搶險預案、易燃易爆危險物品管理規定、處理突發事件的一般程序等相關規定，加強門診、財務、藥品、劇毒品、倉庫等重點部門的監督管理.15、積極做好醫院的安全防范工作，提高全院員工的防范意識，加大“人防、物防、技防”治安防范力度，達到“以防為主、群防群治、確保安全”的目的，保證各項工作順利進行。

16、加強對防火器材的管理，保證防火器材時刻處于備用狀態，安裝電子監控，消防自動報警系統，提高安全防范能力。

17、加強醫院安保人員和兼職護院隊員的管理，確保醫院正常的工作環境，確保醫務人員人身安全。

18、積極配合有關部門做好法制宣傳教育工作，與公安機關密切聯系，積極配合公安部門治理醫院周邊環境,加大對治安、盜竊、刑事案件進行偵破和查處力度，防止和及時處置“職業醫鬧”的尋釁滋事，優化醫療執業環境。

（二）、財務管理組 負責人：肖國會，劉曉芬

1、加強財務管理，規范收支活動。制訂《醫院財務管理辦法》，嚴格規范醫院各項收支活動，制訂現金收付、銀行帳戶及結算管理條例，指導醫院日常經營與管理，完善對部門定期稽核制度，杜絕私收費和小金庫等違紀現象的滋生。票據的領用由專人保管、專人發放、專人復核。實行會計監督、章證分管、各司其責。

2、完善醫院決策機制。充分發揮醫院管理委員會、醫院領導集體決策機構（班子辦公會議）、醫院藥事管理委員會、醫院器械管理委員會、醫院采購管理小組、醫院各類保險管理小組職能，保證醫院重大項目集體討論、集體決策，減少決策失誤，推行重大經濟事項領導負責制。

3、推行醫院績效管理，實施院科兩級成本核算。建立成本核算與考核相結合的績效管理分配領導小組，指導科室合理收費、建立收費監控措施，在核算與考核中，加大床位周轉次數、藥品收入可控比值、病人治愈率、好轉率等質量指標的核算比例，杜絕藥品提成、檢查提成。

4、執行經濟分析制度。每月由財務、績效部門根據醫院經濟運行和分配執行情況，寫出醫院經濟運行報告，分析運行質量，控制運行成本，降低運行風險。

5、實行住院病人費用每日清單制度。計劃財務部是醫院收費唯一管理部門，住院處、收款室、掛號處依據物價部門核定的收費標準實施收費，并在社會工作部、各收費科室物價收費員、監督員的配合下，利用病人費用一日清單、發票明細，以及價格公示欄、電子顯示屏等設施，實施日常的收費價格公示，并確保及時更新告知患者。

6、設置投訴箱、公布投訴電話。指定紀檢監察室、門診部、醫務部為受理投訴部門，及時處理各類醫療質量、價格收費的投訴。

7、成立醫院采購領導小組。對醫院藥品、器材、重大物資采購歸口管理，并嚴格按照市紀委、衛生主管局的要求，實行委托招標、聯合招標、比價采購、議價采購等多種方式，陽光操作，避免不正當商業行為的發生。

（三）、醫療質量組 負責人： 歐金偉。周云

1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規和診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度，尤其是十二項核心制度的落實，做到人人知曉，落實到位。實行科主任負責制，強調科室負責人的管理職能，做好人員梯隊培養，加強科室業務學習，不斷提高診療水平。

2、強化醫護人員“三基三嚴”訓練，醫護人員應熟練掌握基本臨床技能，根據專業特點開展全員崗位練兵活動，不斷提高專業技術人員的綜合素質和臨床思辨能力。將“三基三嚴”訓練與績效考核相結合，整頓學風，掀起臨床業務人員的學習熱潮。

3、認真落實病歷文書管理的有關規定，加強運行病歷的實時監控管理，切實提高病歷的內涵質量和學術水平。嚴格按照病歷文書書寫要求書寫病歷，提高甲級病歷率，杜絕丙級及丁級病歷。提高病歷三日歸檔率和病歷質量。

4、結合醫院“醫療安全百日競賽”活動，建立長效監管機制，認真落實不良記錄制度。建立健全疑難危重病例的管理，科學設計搶救工作流程，加強科室間的協作，確保疑難危重癥診治工作的順利有序進行，提高搶救成功率。

5、進一步加強醫患糾紛處置力度，規范醫務人員的診療行為，從源頭上預防醫療事故的發生，嚴格執行醫療事故報告制度和醫療糾紛登記制度。加強醫患溝通，完善醫療糾紛處理流程，化解醫患矛盾。對已經發生的醫患糾紛，認真組織人員討論分析，認定責任，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依照相關規定給予相應處罰。

6、認真做好傳染病的防治工作，加大傳染病防治宣傳力度，細化傳染病診治流程，減少院內感染的發生率，切實做好門診分診、預檢、網絡上報以及有關人員的培訓工作，做好傳染病暴發流行的處置工作。

7、加強護理管理、提高護理服務水平和專業技術能力。增強科室護士長的管理職責，加強護理人員執業管理，合理配備護理人員，規范護理行為，營造關愛患者的氛圍。樹立“以病人為中心”的服務理念，認真落實衛生局要求的“四個一點”精神；強化分級管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理，提高急危重癥患者搶救成功率。正確實施各項治療和護理措施，密切觀察病人病情變化并及時規范記錄，為患者提供康復和健康指導，確保護理工作安全。

8、認真貫徹《醫院感染管理辦法》，重視醫院感染管理工作。健全醫院感染三級組織管理體系，加強院內感染監測。針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施；切實做好醫療廢棄物集中處置工作；重點加強手術室、產房、新生兒監護室、母嬰室、感染性疾病科、口腔科等部門的醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，加強重點科室、重點人員、重點環節的“手衛生”意識，并制訂相應的培訓計劃，有效預防和控制醫院感染；加強醫護人員職業暴露的防護措施。

9、認真執行《湖南省醫院急診科基本標準（試行）》，健全急診急救制度，積極開展院前救護。科學配置急救人員及急救設備，提高急診急救水平，確保合理、規范救治。

10、加強臨床檢驗、醫學影像（放射、超聲）管理，實行限時報告制度。落實臨床檢驗結果“一單通”認可制度，減少重復檢查，減輕病人負擔。認真做好輔助檢查質量控制，不斷提高業務質量和診斷水平，及時準確書寫診斷報告。杜絕非醫學胎兒性別鑒定。

11、嚴格執行輸血流程，成分輸血達到要求，科學合理用血，把好輸血各關口，杜絕非法自采自供血液。

（四）、藥品管理 負責人：王秀會。彭小鳳

1、按照《醫療機構藥事管理暫行規定》開展工作，嚴格執行有關法律法規，落實和完善各項規章制度。

2、嚴格執行藥品、器械招標采購流程，陽光操作，在保證臨床用藥的前提下，按照《處方管理辦法》規定，實行“一品雙規”。

3、加強對麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學品和類固醇類興奮劑等特殊藥品的管理和規范使用。

4、加強對抗菌藥物、貴重藥品的使用監測，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，定期、不定期對臨床抗菌藥物應用進行督查，公布抗菌藥物使用金額和數量前10位品種。采取靈活方式開展對醫務人員抗菌藥物合理使用培訓，提高臨床醫務人員抗菌藥物使用水平。

5、加強處方管理，實行通用名開具處方，開展處方點評工作，登記并通報不合格處方。

6、加強藥師培養，積極開展臨床藥學工作，鼓勵藥師下臨床，配合臨床醫師做好臨床醫療工作。

7、實施臨床用藥監控，做好藥品不良反應收集上報工作。

8、配合有關部門，做好對臨床科室的藥品管理、使用的考核與指導工作。

9、定期召開藥事管理委員會例會，分析臨床用藥特點、現狀，找出不足，指導臨床科學、合理、規范用藥。

10、保證醫療設備合法、合理、安全使用，避免發生差錯事故。

三、實施步驟

（一）準備和部署（2009年7月）

1、認真學習領會《懷化市2009年醫院管理年活動實施方案》，制訂我院方案。對2009年醫院管理年活動進行宣傳發動、全面部署和安排。

2、召開醫院管理年工作會議，明確2009年工作目標和任務。

（二）組織實施（2009年7月－2009年12月）

1、各科室、部門認真組織學習實施方案，狠抓落實。

2、各科室做好自查自糾工作，各職能科室加強督查力度，對存在的問題及時進行整改，不斷完善管理年活動工作。迎接市局的督導檢查。

（三）總結交流（2012年2月）

1、召開總結大會，認真總結開展管理年活動的經驗及成效，對活動中表現突出的科室及人員進行表彰。

2、分析存在的問題，研究部署下一開展醫院管理年活動的有關工作。

四、領導機構

醫院成立“醫院管理年活動”領導小組，下設辦公室。組長：賀澤賢

副組長：胡海峰，歐金偉。

組員：張加興。張海山。周云。趙培菊，熊開福。向宇成 辦公室主任 ：劉曉芬

附：“四個一點”

為病人多做一點：多巡視、多觀察、多關心、多照顧、多為病人解決實際問題；

為病人多講一點：多指導、多宣教（包括入院、出院、飲食、用藥、檢查前后、手術前后、治療前后及康復訓練等健康宣教），多溝通、多解釋病人疑問；

讓病人少等一點：門診預檢等候時間少一點，門診靜脈輸液等候時間少一點、門診換藥等候時間少一點；

讓病人滿意一點：護士服務態度讓病人滿意一點，護士技術操作讓病人滿意一點，病室環境讓病人滿意一點。

江口中心衛生院

2009-01-03

第四篇：醫院管理年”活動實施方案

醫院管理年”活動實施方案

檢查督導全縣“醫院管理年”活動工作情況，確保“醫院管理年”活動取得實效，根據《**縣“》的內容，制定本方案。

一、督查對象

全縣各級各類醫療機構。

二、督查內容

組織領導

．成立“醫院管理年”活動領導小組和工作專班。

2．制定“。

3．召開會議對“醫院管理年”活動進行動員、安排和部署。

4．及時匯總上報工作開展情況。

宣傳教育

5．通過橫幅、板報、電子屏等形式對“醫院管理年”活動進行院內宣傳。

6．通過報紙、電視、電臺、網絡等媒體對“醫院管理年”活動進行社會宣傳。

依法執業

7．組織醫務人員認真學習《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》等法律法規和相關政策，做好學習記錄。

8．嚴格執行醫療機構準入制度。醫療機構持有《醫療機構執業許可證》，嚴格按核準的診療科目執業，未經批準不得設立各類診療中心，不得隨意更改和加掛機構名稱。無“承包科室”和“出租科室”。無非法性病診療活動。

9．嚴格執行醫務人員準入制度。醫師持有《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，護士持有《護士執業證書》。醫療機構及其從業人員在法定時限內辦理變更、注銷等執業手續。無非法聘用人員現象。

0．嚴格執行崗位責任制和診療護理技術規范、常規，做到

醫務人員人人知曉，執業行為規范。

醫療質量和醫療安全

1．有院質量管理委員會和科室質量管理組織，醫院領導定期（至少每季度一次）召開會議專題研究提高醫療質量和保障醫療安全工作。明確院長是醫院醫療質量管理第一責任人。

2．健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、疑難病本文于知音網站例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、住院醫師培養考核制度等。

3．急診科專業設置、人員配備合理，搶救藥品、器械齊全，處于備用狀態。急診科醫務人員相對固定，值班醫師能勝任急診搶救工作。急診會診要迅速到位，做到急診室、入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

4．認真執行《醫療廢物管理條例》和《醫院感染管理規范》，配備醫院感染管理專兼職人員，并持證上崗。有院感管理制度、計劃和總結。重點加強對感染性疾病科、口腔科、手術室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等部門的消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理，控制醫院感染率。

5．按照《傳染病防治法》的規定，有負責傳染病疫情報告管理的部門和人員，有傳染病疫情報告制度；鄉鎮以上單位實現傳染病疫情網絡直報；疫情報告內容、方式、時限、程序符合規定。

6．合理檢查、合理用藥、因病施治，重落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展耐藥菌株監測。

7．加強臨床重點專科建設，制定醫院臨床重點專科發展規劃，給予相應的人、財、物投入，促進臨床重點專科的發展。

8．建立健全并落實分級護理制度，做好基礎護理、一級護理和專科護理，正確施行護理程序，提高基礎護理合格率和危重患者護理合格率。

9．加強臨床實驗室室內質量控制工作，開展臨床檢驗室間質量評價活動。

20．按照輸血管理規定，積極推行成份輸血，保證血液安全，杜絕非法采供血液。

21．制定防范、處理醫療事故預案，防范措施到位，杜絕醫療事故的發生。如出現醫療事故，能及時、認真、妥善處理。及時上報重大醫療過失行為和醫療事故。

22．建立、完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并要求語言通俗易懂。進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療前，要得到患者的書面簽字知情同意。

醫院服務

23．根據病人流量，增加掛號、劃價、收費、取藥、采血、診斷等服務窗口數量，縮短病人等侯時間。掛號、劃價、收費等服務窗口做到收費標準明碼標價。縮短檢驗、心電圖、超聲、影像、常規檢驗檢查項目的預約和報告時間。

24．提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民措施，門急診做到有醫院就診指南，有導診咨詢臺、候診椅，大中型醫院有飲水設施、輪椅、電話等。注射室、輸液室、換藥室、檢查室做好隔離工作，合理安排男女病人的檢查治療。

25．醫院大門口、門急診、病房、醫技科室等處服務標識規范、清楚、醒目。

26．建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。

費用管理和經濟管理

27．嚴格執行物價政策，嚴禁擅自設立新的收費項目，嚴禁分解收費、比照收費和重復收費。

28．在收費處、結賬處、門診和住院各科室等顯著位置通過電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等方式進行醫療服務價格公示。

29．及時向患者提供費用查詢服務，認真執行“住院患者費用一日清單”制度。

30．公布投訴電話，及時處理患者對違規收費的投訴，主動接受社會和病人對醫療收費的監督。

31．做好單病種費用、單病種平均住院日的統計分析，并通過媒體定期向社會公示。

32．醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門和科室設立賬外賬、“小金庫”。

33．貫徹落實醫療機構藥品集中招標采購管理制度，認真開展藥品集中招標采購工作，規范醫療機構的藥品采購行為，降低藥品的虛高定價，確保臨床用藥安全有效。

醫德醫風

34．認真學習張應天同志、桂希恩同志和郭春園同志的先進事跡，并在醫務人員中開展評優、學習活動。

35．有醫德醫風建設的制度和獎懲措施。加強醫德醫風教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。定期收集患者對醫院醫德醫風的意見并及時改進。

36．嚴厲打擊收受、索要患者紅包、回扣、“開單提成”等違規行為。

37．嚴禁發布虛假醫療廣告和信息，誤導患者，欺騙群眾。

三、督查時間

XX年6月至12月。

四、督查方式

采取綜合督查與專項督查相結合、有因督查與重點督查相結合、定期督查與不定期督查相結合、面上督查與暗訪檢查相結合的方式，衛生局根據“醫院管年”活動開展情況隨時運用有因督查、重點督查和暗訪檢查的方式開展檢查，活動期間對轄區內的醫療機構普遍開展一次綜合檢查評估。對檢查評估進行通報，并上報宜昌市“醫院管理年”活動領導小組辦公室。

五、工作要求

各單位領導要高度重視“醫院管理年”活動督導檢查工作，衛生局將對督查結果納入“醫院管理年”活動總結評估范疇，作為活動結束后總結表彰的重要依據。衛生局將以“醫院管理年”活動督導檢查工作為基礎，逐步過渡到明年的醫院管理綜合評價工作。各醫療機構要對照督查方案、督導檢查主要統計指標和督導檢查評分表認真做好自查改進工作。

督查人員要嚴格標準，嚴肅認真，依法督查，發現的問題要及時向被查地方和單位反饋。督查人員的生活接待等一切從簡。

各醫療機構對發現的問題要及時整改。各醫療機構的整改落實情況務必于督查結束之日起30日內以書面形式上報衛生局。

第五篇：2009醫院管理年活動實施方案

皇城社區衛生服務中心2009年

“醫院管理年”活動實施方案

根據省市區關于衛生廳《2009年湖北省“醫院管理年”活動實施方案》和《2009年荊門市“醫院管理年”活動實施方案》文件精神，結合工作實際，制定本方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，堅持以人為本、落實科學發展觀和構建和諧社會為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，不斷加強醫院管理，持續改進醫療質量，規范服務行為，改進服務作風，保障醫療安全，降低醫藥費用，通過深入持久地開展“醫院管理年”活動，建立、健全以“三項制度”為主的醫院管理長效制度，完善醫院管理評審制度和評價體系，促進泉口醫療衛生事業不斷發展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。

二、活動原則

按照鞏固成果、深化管理、持續改進、不斷創新、提高水平的總體原則，將醫院管理年活動與重點工作相結合，全面深入地開展2009年“醫院管理年”活動。

三、主要內容

（一）加強醫療護理質量管理

1．中心及所轄各社區衛生服務站要堅持首診負責制、院長查房制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》。

2．規范臨床檢查、診斷、治療、藥物使用，優先使用基本藥物和適宜技術。

3．堅持以病人為中心，優化服務流程，改善服務環境，加強醫患溝通，提高病人滿意度。

4．開展醫護人員“三基”考核，采取集中理論考試與抽考相結合，促進醫務人員提高醫療服務水平。

5．加強醫療質量管理。通過督促檢查、交叉檢查和請市級醫院技術骨干進行現場指導、培訓等方式，提高醫療質量水平。

（二）落實院內感染管理措施。一是針對院感工作中重點部門、重點環節開展培訓、督查活動，推動醫院感染控制措施的落實。二是把醫務人員手衛生、醫療廢物的處理、消毒供應中心等重點部門重點環節作為今年院感工作重點，完善并落實預防和控制醫院感染的工作措施，加強醫院感染監測工作，最大限度地降低發生醫院感染的風險。三是規范院內感染事件信息管理，及時、依法、規范處理院內感染事件。

（三）規范醫療安全管理

1．制定重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序，及時、主動、逐級報告醫療安全（不良）事件，認真分析、處理重大醫療過失行為或醫療事故。

2．建立和完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通

及醫患溝通制度。

3．強化病歷書寫質量管理。一是嚴格執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《處方管理辦法》，并按照《湖北省醫療機構病歷書寫規范（2008年版）》，完成病歷書寫培訓工作。二是組織醫院病歷書寫評比活動，提高病歷質量。

4．加強手術和麻醉醫師資格管理。一是實行患者病情評估制度、遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。二是實行手術資格準人、分級管理制度，加強圍手術期質量管理，重點室術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。三是嚴格麻醉醫師資格準入，麻醉醫師原則上必須有執業醫師資格的人員擔任，手術麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，加強監護，麻醉意外及時處理。

（四）實施單病種質量控制

闌尾切除術；

剖宮產術；

單胎順產；

肺炎

（五）規范藥事管理，合理使用抗菌藥物

加強藥事管理。繼續貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》和抗生素使用管理規范，落實合理用藥原則。開展臨床合理用藥知識培訓。嚴格執行藥物不

良反應監測等制度。繼續控制藥占比。全面實施處方點評制度，完善醫院單品種用藥總量，臨床醫師用藥情況和醫師合理用藥評價公示制度。加強麻醉藥品和第一類精神藥品管理，建立和落實麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度和措施，保障麻醉藥品使用的安全性、合理性。

四、實施步驟

（一）動員部署階段（2009年7月～8月上旬）

根據區衛生局下發《東寶區 2009 年“醫院管理年”活動實施方案》，安排部署 2009年“醫院管理年”活動。

（二）組織實施階段（2009年8月中旬～2010年2月）

1．中心按照2009年“醫院管理年”活動工作重點，制定實施方案，結合實際，有計劃、有步驟地進行自查自糾，針對醫院管理中存在的薄弱環節，認真實施整改并接受上級部門的驗收。

（三）總結階段（2010年3月）

認真總結開展“醫院管理年”活動的經驗及成效，加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施。研究完善中心管理與評價的長效機制，部署下一階段的工作。

五、工作要求

（一）統一思想，加強領導，落實責任

加強組織領導，繼續圍繞“形象、管理、質量、安全、服務、費用”這六個方面的中心內容，做到“四個延伸”，即在“醫院

管理年”活動內容上要延伸，在時間上要延伸，在范圍上要延伸，最后達到在效果上延伸。

中心要圍繞“醫院管理年”活動工作重點，落實中心主任責任，制定具體措施，要在形象建設上、落實制度規范上、醫療質量監管上、病歷和處方質量管理上、“三基三嚴”訓練與考核上、改善醫療服務上、護理人員配置上、控制醫藥費用上、反腐倡廉及糾正行業作風上、醫療管理和服務隊伍建設上取得新的突破。

（二）突出重點，強化措施，力求實效

在開展醫院管理年活動的過程中，要堅持“四抓”，即抓真創、抓整改、抓督導、抓落實；在活動范圍上，要堅持“四全”，即全行業、全方位、全覆蓋、全面抓；在活動方式上，要堅持“四統一”，即統一部署、統一標準、統一時間、統一行動。要在全社會特別是在衛生系統進一步掀起“醫院管理年”活動高潮，全面提高醫療服務水平。

（三）加強宣傳，總結經驗，營造良好工作氛圍

要大力宣傳先進典型，充分運用各種新聞媒體宣傳醫院和廣大衛生工作者的正面形象，積極引導社會輿論導向，深入唱響“醫院為社會服務、醫生替患者著想、醫療讓群眾滿意”的活動口號，在轄區內樹立泉口衛生品牌的良好的行業形象。

（四）鞏固成果，建立工作長效機制

中心要針對過去“醫院管理年”活動中存在的問題，強化整改，不斷持續改進，做到“五個落實”，即整改事項落實、整改

措施落實、整改責任落實、整改時限落實、整改效果落實。要在實踐中不斷完善醫院管理評價體系，探索建立醫院管理評價制度和醫院管理長效機制，將醫院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法制化的常態管理軌道，不斷提高醫院管理和醫療服務水平。

二OO九年七月六日