第一篇：龍安鎮衛生院2011年醫療質量萬里行”活動實施方案

龍安鎮衛生院2011年“醫療質量萬里行”

活動實施方案

為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據縣衛生局《關于印發2011年 “醫療質量萬里行”活動實施方案的通知》號)精神，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想和工作目標

實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。深入推進“醫療質量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動）與三好一滿意緊密結合，建立健全醫療質量和安全管理的各項制度，建立科學的醫療質量安全評價體系，建立醫療質量持續改進機制，確保醫療安全，構建和諧的醫患關系。

二、活動范圍及主題

衛生院及一體化管理村衛生室

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”

三、組織管理

成立龍安鎮衛生院“萬里行”活動領導小組，負責制定活動方案并組織實施。

組長：張 明

副組長：蘇 春徐孝如

成員：關志華、歐海燕、盧瓊新、歐楊妮、龔文慧、周宏娟、鐘 杰、李 品、鐘振國。

四、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與醫院管理年活動、“平安醫院”、“三好一滿意”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，促進醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”。努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1、繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識；繼續加大對全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2、加大公眾就醫知識宣傳教育力度。充分利用相關科普讀物和宣教材料，結合公共衛生項目，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用，采取現場講座、展覽展示、健康咨詢等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳開展“醫療質量萬里行”活動的情況。加強輿論引導，突

出管理、突出質量、突出服務、突出安全。營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。

貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，簡化門急診和入、出院服務流程、繼續推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢，結合公共衛生均等化服務，積極探索責任醫生制、主動上門服務等模式，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

（三）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范相關科室建設，實施院務公開。

1、嚴格落實核心制度的落實工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、貫徹落實《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

3、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

（四）進一步加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。

1、進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2、貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發?2010?7號）及相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

3、扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，根據臨床護理工作量合理調配護士人力，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

（五）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。

（六）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

五、工作步驟

根據縣衛生局的統一部署和要求，結合我院工作實際，活動

分三個階段開展。

(一)動員部署階段(2011年5月)

制定《龍安鎮衛生院2011年“醫療質量萬里行”活動實施方案》，抓緊部署，制定具體工作方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，完成“萬里行”活動的準備、動員和組織發動工作，形成開展“萬里行”活動良好氛圍。

（二)組織實施階段(2011年6月-10月)

根據實施方案要求，圍繞活動工作重點，全面認真組織自查自糾，明確責任，對自查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。加強管理，以多種形式促進醫療安全，提高醫療質量，進一步完善質量、安全管理和評價體系。領導組要加強督查和落實。

(三)總結交流階段(2011年11月—12月)

認真做好工作總結，學習兄弟單位好的做法和先進經驗，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

六、工作要求

（一）切實加強管理，杜絕松懈情緒。醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫院的聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。開展“醫療質量萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的重要手段，應常抓不懈。

（二）強化質量管理，消除安全隱患。完善落實各項規章制度，建立健全醫療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，進一步加強對醫療技術、醫療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患的整改力度，要有重點、有措施、見實效，切實保障醫療安全。

（三）明確活動目標，動員社會參與。明確活動目標，加強輿論宣傳引導，宣傳推廣管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型進行交流，為醫院的改革和發展營造良好氛圍。

（四）建立長效機制，逐步轉向常態。加強醫院管理，提高醫療服務水平是一項長期工作任務。我院將結合2年來的活動經驗和體會，逐步研究形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制。

（五）及時總結，不斷提高。加強“萬里行”活動信息的收集上報工作，專人負責，及時總結加強醫療質量和安全管理的新舉措、新做法、新成效，通報活動開展情況。每一階段結束后，及時將工作開展情況的書面總結報縣局“萬里行”活動領導小組辦公室。

第二篇：鎮衛生院2011醫療質量萬里行工作總結

xxxx鎮衛生院2011

“醫療質量萬里行”工作總結

2011,根據衛生部、省衛生廳、市區衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、院領導班子認真學習《衛生部辦公廳關于印發<2011年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（衛辦醫政發[2011]82號），以及省廳，市、區衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、副院長任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展，各科室負責人具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院中層領導會，科室職工會，認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查，由院級領導組對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、橫幅等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措，宣傳開展本次活動的意義、要求，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務培訓、處方和病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2011年，共選派各科室醫務人員xx人參加省、市級培訓xx次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的選拔和培養，2011年1-10月份，共選派xx人到市級以上醫院進修學習。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

3、組織理論考試和技術比武。我們以培養提高醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術。今年我院對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進行了理論和技能考試。在此基礎上，選出優勝者參加了全區全市衛生急救技能競賽活動，獲得了優秀獎，在同級兄弟衛生院中位居前列。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，多次召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療質量和安全工作大會”，查擺安全隱患，制訂醫療安全措，全面提高醫療質量。

1、加強了安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設備齊全，保衛科統一管理，并在各科室設有專人管理。年初保衛科組織了全院醫務人員進行了消防演練，進一步提高了醫護人員的消防安全防范能力。

2、嚴格落實了醫療護理核心制度。院醫務科、護理部按照有關要求，建立了醫療技術管理檔案，落實了醫療質量和醫療安全核心制度。同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》，加強對醫師執業的定期考核和評價，實施動態管理。

3、加強了臨床合理用藥。一是建立和完善衛生院藥事管理小組，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫療費用。二是定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉

藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、開展了病歷書寫質量評比活動。按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，xxxx省衛生廳《醫療文書規范與管理》補充規定，進一步規范了處方和病歷管理，建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核，提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

5、強化了醫院感染管理。首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，院感染辦制定了《xxxx鎮衛生院突發醫院感染事件應急預案》，加強對注射室、手術室、急診科、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。其次按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。

6、加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武。進一步加強急救隊伍建設，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓考核制度，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種急救技術。開展了急救技能大比武，內容包括為單人徒手心肺復蘇術，三人心肺復蘇技術等。通過技能比賽，提高醫護人員的應急反應和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協調能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

2011年是“醫療質量萬里行”活動的第一年，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動衛生事業穩步前進，為經濟發展和社會穩定，做出新的更大的貢獻！

2011年xx月xx日

第三篇：衛生院醫療質量萬里行活動實施方案（共）

xxxx

年“醫療質量萬里行”活動實施方案

為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據縣衛生局《關

于印發xxx醫療質量萬里行”活動實施方案的通知》(xxx?xxxx?xx號)精神，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想和工作目標

實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。深入推進“醫療質量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動）與三好一滿意緊密結合，建立健全醫療質量和安全管理的各項制度，建立科學的醫療質量安全評價體系，建立醫療質量持續改進機制，確保醫療安全，構建和諧的醫患關系。

二、活動范圍及主題

衛生院及一體化管理村衛生室

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”

三、組織管理

成立衛生院“萬里行”活動領導小組，負責制定活動方案并組織實施。

組長：

副組長：

成員：

四、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與醫院管理年活動、“平安醫院”、“三好一滿意”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，促進醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”。努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1、繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識；繼續加大對全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2、加大公眾就醫知識宣傳教育力度。充分利用相關科普讀物和宣教材料，結合公共衛生項目，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用，采取現場講座、展覽展示、健康咨詢等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳開展“醫療質量萬里行”活動的情況。加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。

貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理

工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，簡化門急診和入、出院服務流程、繼續推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢，結合公共衛生均等化服務，積極探索責任醫生制、主動上門服務等模式，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

（三）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范相關科室建設，實施院務公開。

1、嚴格落實核心制度的落實工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、貫徹落實《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

3、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

（四）進一步加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。

1、進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任

制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2、貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發?2010?7號）及相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

3、扎實開展“優質護理服務示范工程”活動，建立護士績效考核制度，臨床護士護理患者實行責任制，根據臨床護理工作量合理調配護士人力，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

（五）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。

（六）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

五、工作步驟

根據縣衛生局的統一部署和要求，結合我院工作實際，活動分三個階段開展。

(一)動員部署階段(xxx年5月)

制定《xxx衛生院xxxx年“醫療質量萬里行”活動實施方

案》，抓緊部署，制定具體工作方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，完成“萬里行”活動的準備、動員和組織發動工作，形成開展“萬里行”活動良好氛圍。

（二)組織實施階段(xxxx年6月-10月)

根據實施方案要求，圍繞活動工作重點，全面認真組織自查自糾，明確責任，對自查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。加強管理，以多種形式促進醫療安全，提高醫療質量，進一步完善質量、安全管理和評價體系。領導組要加強督查和落實。

(三)總結交流階段(xxx年11月—12月)

認真做好工作總結，學習兄弟單位好的做法和先進經驗，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

六、工作要求

（一）切實加強管理，杜絕松懈情緒。醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫院的聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。開展“醫療質量萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的重要手段，應常抓不懈。

（二）強化質量管理，消除安全隱患。完善落實各項規章制度，建立健全醫療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，進一步加強對

醫療技術、醫療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患的整改力度，要有重點、有措施、見實效，切實保障醫療安全。

（三）明確活動目標，動員社會參與。明確活動目標，加強輿論宣傳引導，宣傳推廣管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型進行交流，為醫院的改革和發展營造良好氛圍。

（四）建立長效機制，逐步轉向常態。加強醫院管理，提高醫療服務水平是一項長期工作任務。我院將結合2年來的活動經驗和體會，逐步研究形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制。

（五）及時總結，不斷提高。加強“萬里行”活動信息的收集上報工作，專人負責，及時總結加強醫療質量和安全管理的新舉措、新做法、新成效，通報活動開展情況。每一階段結束后，及時將工作開展情況的書面總結報縣局“萬里行”活動領導小組辦公室。

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第四篇：鎮中心衛生院2011年開展醫療質量萬里行實施方案

**鎮中心衛生院開展“醫療質量萬里行”活動

實施方案

根據衛生部關于印發《2011年 “醫療質量萬里行”活動實施方案》的通知（衛醫政發[2011]28號）、省衛生廳辦公室關于印發《2011年貴州省“醫療質量萬里行”活動實施方案》的通知（黔衛辦發[2011]82號）縣衛生局關于轉發《2011年貴州省“醫療質量萬里行”活動實施方案》的通知（*衛發[2011]53號）精神,為加強醫療管理，提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆五中全會和深化醫藥衛生體制改革的意見以及衛生工作會議精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，深化醫院改革，繼續把“以病人為中心”，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。

二、活動主題

以“持續改進質量，保障醫療安全”為活動主題。

三、活動目標

通過開展“醫療質量萬里行”活動，提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規范的醫院管理長效機制，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意、讓上級部門滿意。

四、活動范圍

全院各科室，重點是臨床、醫技輔助科室。

五、活動原則

（一）將“醫療質量萬里行”與“愛嬰醫院創建”及“平安醫院創建”等專項活動相結合，全面促進醫療質量持續改善和提高。

（二）全面梳理和重點整治相結合，切實保障醫療安全。

堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查臨床科室、輔助科室和后勤保障等部門的質量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環節，杜絕違法違規執業行為和非法行醫，杜絕虛假廣告。對重點部門、重點科室、重點環節、重點人員和重點時段要加大管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕重大醫療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結合，確保活動取得實效

按照本方案的要求，各部門、科室、對醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。職能科室對活動開展情況和各科室自查結果進行督查，通過單項督查和綜合督查方式對各科室進行全面檢查，促進活動取得實效。

（四）內部動員與社會宣傳相結合，營造良好的活動氛圍

衛生院通過全院動員大會等形式充分動員全院所有員工的積極性，使全體職工都參與到“醫療質量萬里行活動”中來。同時，要充分發揮各科室和院內宣傳園地的作用，營造良好活動氛圍；同時利用宣傳欄等傳播形式，宣傳“醫療質量萬里行”活動在我院的開展情況，宣傳我院的先進典型，宣傳我院的服務宗旨，切實履行醫院的社會職責；廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識，吸引全社會的關注，營造良好的活動氛圍。

（五）內涵建設與長效機制相結合，促進醫院管理可持續發展

醫院在強化醫療質量管理中，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育，要將當前任務與長遠建設相結合，在活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我院的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。

六、主要內容

（一）持續提高醫療質量

1、嚴格落實醫療質量和醫療安全的各項核心制度。尤其是首診負責、醫師查房、危重患者搶救、交接班、病歷書寫制度等核心制度的落實工作。

2、加強醫護人員“三基三嚴”培訓。特別是年輕醫師的培訓與考核。

3、鞏固和完善醫療質量控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。各科室醫療質量管理小組要切實履行職責，形成全員、全程、全方位的醫療質量管理。

4、貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，堅持醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量。

5、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公室關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極響應國家號召使用基藥目錄內藥物，積極推進臨床合理用藥。

6、推進臨床路徑和單病種質量管理，提升整體醫療質量水平。

（二）保障病人醫療安全

1、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點加強手術室、消毒供應室及母嬰病房的管理，有效預防和控制醫院感染。

2、完善重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序，及時、主動報告醫療安全（不良）事件，認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故。完善醫務人員之間的有效溝通及醫患溝通制度。

3、繼續加強手術和麻醉醫療安全管理。實行患者病情評估制度，加強圍手術期質量管理，嚴格執行各種診療工作常規，落實《手術核對表》，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。堅持麻醉操作麻醉醫師負責制，規范麻醉工作程序。加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴格執行“三查七對”制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，做到正確執行醫囑，加強輸液規范化管理。

5、加強病歷管理，提高病歷書寫質量。堅持病歷環節質量和終末質量督查。重點督查各種知情同意書的簽署、授權委托書的簽署、特殊檢查、特殊處置有無分析記錄、診療計劃是否規范、手術記錄是否及時、抗生素應用是否合理等。

6、全面排查醫院基礎設施、技術設備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強醫院后勤管理，完善各類應急預案，定期開展應急演練。

7、貫徹執行《侵權責任法》，保障醫患雙方的合法權益，化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

（三）全面改善醫療服務

1、優化門診流程，增加便民措施。優化門診布局結構，在醒目的位置張貼就診流程及合醫報銷流程圖。加強門診信息公開和咨詢服務。合理安排患者就診

過程，提供方便快捷的檢查結果查詢服務，增加便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體檢，逐步提高服務質量。

2、加強急診管理，及時救治急危重癥患者。落實首診負責制，與120建立聯動協調制度，與衛生室建立急診、急救轉介服務制度。

3、改善住院、轉診服務流程，提高服務水平。為患者辦理入院、出院手續提供個性化服務和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導工作，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強轉診患者的交接，及時傳遞患者相關信息，為患者提供連續醫療服務。

4、改革醫療收費服務管理與合醫結算服務管理。減少患者醫藥費用預付，方便參合患者就醫。與合醫局協作配合，探索實施總額預付、單病種付費（收費)。

5、規范臨床護理服務，實施整體護理模式。落實護理人員配置標準，健全護理管理規章制度，嚴格執行護理技術操作規范。積極參與《優質護理服務》活動，提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確保基礎護理與分級護理措施落實到位。注重人文關懷，規范服務行為，提升服務質量，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護理服務。為患者提供安全、優質、滿意的護理服務

6、加強精細化管理，提高服務績效。以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程。加快醫院信息化建設，合理配置和利用醫療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節，減少患者的等候時間。

7、加強投訴管理，暢通溝通渠道。實行醫療工作“首訴負責制”，及時處理并答復投訴人。

七、實施步驟

（一）動員部署階段（2011年7-8月）

1、制定活動方案

制定活動實施方案，完善各項工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎。

2、深入開展宣傳發動

7月中旬召開全院職工和全體衛生員會議進行動員部署，全面啟動“醫療質量萬里行”活動。各科室要做好組織和動員工作，全院開展各種形式的宣傳，廣泛動員，統一思想，營造良好活動氛圍。

3、建立組織機構

成立水尾鎮“醫療質量萬里行”活動領導小組，組長：**

副組長：**

成員：**

下設辦公室，辦公室設在衛生院，由張能江具體辦公。

（二）組織實施階段（2011年8月～2011年12月)

1、開展自查自糾

按照2011年縣衛生局“醫療質量萬里行”活動工作目標和要求，制定實施方案，結合實際，有計劃、有步驟地進行自查自糾。針對醫院管理中存在的問題，認真研究制定具有針對性、實效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強督導檢查

加強對各科室、各部門進行檢查、指導和評價，按照單項督查和綜合督查的方式分階段進行督查，確保活動效果。各科室及衛生室負責進行督導檢查，對檢查情況進行通報。

3、確保整改落實

針對檢查中發現的問題，對各科室提出整改要求，明確整改目標、規定完成時限、確定責任領導和責任人，切實督導各科室認真實施整改。

（三）總結評估階段（2012年初）

1、總結活動經驗

認真總結各科室開展“醫療質量萬里行”活動的經驗及成效，交流各科及各衛生室在加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務，保障醫療安全方面的有效措施。

2、表彰先進典型

表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型，表彰優秀科室及優秀個人。

3、構建長效機制

進一步研究部署2012年“醫療質量萬里行”活動具體方案，完善相關制度規定，逐步建立醫療質量安全管理持續改進的長效機制。

八、工作要求

（一）強化質量安全意識，加強組織領導

醫療質量和醫療安全是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系我院的聲譽和影響，關系我院的公眾形象。開展“醫療質量萬里行”活動，是我院堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。全院應統一思想，充分認識加強醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務工作的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳動員工作，確保活動取得實效。

（二）認真貫徹落實，扎實穩步推進

各科室要認真貫徹落實上級有關文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵各科室結合自身實際，創見性地開展工作，探索建立長效機制，發揚求真務實的工作作風，真抓實干。同時，認真、全面的開展自查自建，推動各項工作扎實穩步開展，全面提升醫院管理工作質量。醫院要重視內涵建設，從人才、技術、管理、服務等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系，加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，改善服務流程，方便群眾就醫，切實將活動的各項要求落實到位。

（三）加強指導檢查，確保取得實效

醫院要按照相關法律、法規、規章及活動部署，加大檢查、指導力度，加強對各科室的監督管理。檢查中發現的問題，要責令整改，并進行跟蹤督導，落實整改。

（四）積極發動宣傳，動員全員參與

“醫療質量萬里行”活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規范的醫院管理長效制度，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，達到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質量、服務、安全”。各科室要圍繞活動核心積極行動，主動協調、組織相關部門，動員員工廣泛參與，為深化醫院的改革和發展營造良好環境。

**鎮中心衛生院

二〇一一年七月十六日

第五篇：茨竹鄉衛生院醫療質量萬里行實施方案

茨竹鄉衛生院2011年“醫療質量萬里行”

活動實施方案

為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據市衛生局《關于印發<重慶市2011年“醫療質量萬里行”活動實施方案>的通知》精神，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想和工作目標

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆六中全會和中央經濟工作會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

深入推進“醫療質量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動），建立健全醫療質量和安全管理的各項制度，建立科學的醫療質量安全評價體系，建立醫療質量持續改進機制，確保醫療安全，構建和諧醫患關系。

二、活動范圍及主題 本院各科室及各村衛生室。

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、組織管理

成立茨竹鄉衛生院“萬里行”活動領導小組，負責制定活動方案并組織實施。

組 長：何天成 副組長：袁立瓊 成 員：各村衛生室醫生

領導小組下設辦公室，袁立瓊任辦公室主任

各科室及村衛生室根據活動的具體要求，落實工作責任，確保各項活動順利實施。

四、工作步驟

根據市、區的統一部署和要求，結合我院工作實際，活動分三個階段開展。

(一)動員部署階段(2011年9月)

制定《茨竹鄉衛生院2011年“醫療質量萬里行”活動實施方案》，抓緊部署；各科室及村衛生室明確工作重點、組織分工、活動安排，完成“萬里行”活動的準備、動員和組織發動工作。

(二)組織實施階段(2011年9月-2012年3月)

各科室及村衛生室根據實施方案要求，全面認真組織自查自糾，明確責任，對自查中發現的問題要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。加強管理，以多種形式促進醫療安全，提高醫療質量，進一步完善質量、安全管理和評價體系。我院將按照活動實施方案要求，在本階段組織對全院各科室及村衛生室開展“萬里行”活動的情況進行檢查和指導。

(三)總結階段(2012年4月)

認真總結開展“萬里行”活動的經驗和成效，宣傳推廣好的做法和先進經驗，以總結、提高，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

五、工作重點

“萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，與“醫院管理年活動”等創建工作相結合，以醫療安全教育、醫療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫療安全，提高醫療質量，改善醫療環境和醫患關系。

（一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。

1．各科室及村衛生室要加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；要加大對醫療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

2．開展公眾就醫知識宣傳教育。采取多種形式宣傳、教育，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。（1）充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的積極作用，宣傳單位“萬里行”活動的先進做法和經驗；主動協調地方媒體深入基層，開展采訪報道；各科室及村衛生室利用現有資源，積極開展宣傳并主動向上級有關單位投稿、報送活動信息。

（2）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出安全。大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

（3）加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1．認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量，保障醫療安全。重點要求：

（1）衛生院主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

（2）我院應對已經開展的醫療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

（3）應建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

2．貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

（1）要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。盡可能建立臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（4）認真做好合理用藥監測工作，要按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

3．繼續推進與落實“病人安全目標”。

（三）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

（四）全面排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面存在的薄弱環節。重點要求：

1．建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2．加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。

4．盡可能加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5．加強對放射科、氧氣設備、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理。

（五）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。

（六）貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》。

六、工作要求

（一）、統一思想，切實加強組織領導

2011年，是深化醫藥衛生體制改革全面啟動和整體推進的一年，開展2011年“萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措；醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫療機構的聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。要充分認識改善醫療質量的重要意義，切實加強對“萬里行”活動的組織領導，加強醫療服務監管工作力度，狠抓措施落實，嚴格規范醫療行為，提高醫療質量管理水平，保障病人安全。

（二）、狠抓落實，建立長效管理機制

我院將按照相關法律、法規、規章及“萬里行”活動要求，加大檢查指導力度，加強對醫療機構的監督管理，探索建立醫院管理評價制度和醫院管理長效機制。

各科室及村衛生室要堅持內涵建設，本著統籌安排、整體推進的原則，正確處理好醫院改革、發展、建設與管理的關系，把“萬里行”活動與醫藥衛生體制改革、醫院管理年活動、平安醫院創建活動、“強化便民利民惠民措施、優化醫療衛生服務活動”等各項重點工作緊密結合起來，做到同部署、同推進、同檢查、同落實，狠抓各項工

作措施的落實，全面提高醫院工作水平，活動中發現問題及時整改，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕醫療差錯。

（三）、加強督導，務求活動取得實效

我院將按照活動的統一部署和要求，采取明查暗訪、突擊抽查、專項檢查和目標考核等多種形式，對科室及村衛生室開展“萬里行”活動情況進行督查指導，加強對重點工作、薄弱環節的督導與檢查，及時發現醫療質量、安全管理存在的問題，提出切實可行的整改意見，限期整改，務求活動取得實效，并及時通報檢查情況。

（四）、廣泛宣傳，營造良好活動氛圍

各科室及村衛生室要圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。發揮新聞媒體和網絡平臺的積極作用，大力宣傳本單位“萬里行”活動的新鮮做法和經驗，廣泛開展健康教育和科普知識宣傳，努力營造良好的醫患環境，同時也為開展“萬里行”活動營造良好的社會氛圍。

（五）、及時總結，不斷提高

各科室及村衛生室要加強“萬里行”活動信息的收集上報工作，指定專人負責，及時總結加強醫療質量和安全管理的新舉措、新做法、新成效，可以編印活動簡報或通訊等形式，通報活動開展情況。我院“萬里行”活動領導小組辦公室將適時總結推廣各科室及村衛生室好的經驗和做法，同時上報區局。

茨竹鄉衛生院 二○○九年九月二十日