第一篇：“醫療質量整治活動”自查自糾階段總結

烏什縣維吾爾醫醫院關于“醫療質量整治活動”

自查自糾報告

為進一步加強我院醫療質量安全管理，改善醫療服務，有效防范醫療糾紛和事故的發生，我院根據《烏什縣醫療質量管理專項整治工作方案》，有關精神，并就如何抓好醫療安全提出了應對防范措施及要求。我院制定了工作方案，召開全院動員大會，各科室按照方案要求開展了階段性的工作。

會議要求醫療質量專項整治活動要與當前“醫院管理年”、“三好一滿意”及“平安醫院創建”三項工作結合起來，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴格督查、切實整改、落實提高”活動的熱潮，塑造良好的社會形象。2月20日-2 月24 日 院7個科室及院部 60名在崗職工上交了自查自糾材料，通過自查自糾材料與我院現在的情況相結合，發現了許多問題，主要表現在：、依法執業

通過開展醫院管理年活動及醫院等級評審活動，醫院醫護人員嚴格依法執業。目前存在的問題醫院醫護人員緊缺、部分人員資質不合格，由于人力資源緊缺，醫院醫護人員進修和培訓機會偏少，部分處方要求仍不達標，部分醫護人員技術操作不規范，人員法律意識稍淡薄，部分科室安排人員不合理，醫院部分規章制度還不完善，這使我們在開展某些工作上難上加難，這也是大多數醫院存在的共性問題。、核心制度的落實

醫院制定了符合醫院實際的 11項核心制度，通過醫院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，由于工作忙不能每個門診病人都書寫病歷；三級醫師查房制度由于人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫師水平的作用；病歷書寫質量仍不理想，尤其是醫療質量較差的科室，需要持續提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實，造成了醫療安全隱患。

3、院內感染方面 部分醫務人員自我防護意識淡薄，對“標準預防”概念模糊不清,未按“標準預防”的措施執行，工作中不能做到及時正確的洗手或手消毒，,這樣很容易發生院內交叉感染。部分護理人員用后的輸液瓶，針頭沒及時處理，醫療廢物容器要求做到密閉，有標志，而部分科室醫療廢物無標志或填寫不全．科室消毒液濃度不正或液量不夠。

4、醫患糾紛方面

我院對預防醫患糾紛突發事件意識淡薄，部分工作預案和事件報告制度仍不太完善，部分工作未經落實，突發事件負責人不清，防控處置能力較弱，總之、醫院在醫患糾紛處置工作中存在一些安全隱患。

改進措施、依法執業

在醫院組織學習《執業醫師法》、《護理條例》、《刑事法律正案》等有關法律法規，提高我院職工的法律意識和責任心，加強醫德醫風教育，嚴肅行業紀律，不斷提高醫護人員醫德，醫術、敬業奉獻精神、引導醫務人員樹立正確的思想，同時也狠抓“三基三嚴”培訓，廣泛開展崗位練兵，提高我院醫務人員基礎知識、基本理論和基本操作技能，以徹底落實醫療安全管理核心制度，自覺做到規范執業、規范行醫，達到嚴防醫療事故和醫療糾紛的發生。大力引進人才，加大對新錄用人員、聘用人員、實習、進修人員的管理力度，對他們制定培訓計劃和考核辦法，讓他們在兩年內取得相應資格證書，逐漸健全我院各項規章制度，不斷完善我院診療、護理常規，強化醫護人員崗位責任制度，使我院在中醫藥適宜技術方面得到快速發展，各項工作順利進行。、核心制度落實

要求各職能科室每月不定期下到臨床科室進行督查，尤其是重點科室、重點環節（病人住院期間的關鍵時期、質控的關鍵環節）、重點人員（新上崗人員、實習、進修人員及轉科人員），加強質量檢查和考核獎懲，不斷完善醫護人員雙簽字制度，特別是對自行聘用無資質醫生、護士獨立上崗情況要進行嚴格檢查、。這些工作由醫院醫務科專門派人督查負責，一旦發生上述情況，對當事人和責任人嚴肅處理，對工作責任心不強，玩忽職守、違反診療常規等造成醫療差錯和事故的當事人和責任人，要依法予以追究，就不姑息遷就。我院根據衛生部臨床醫護配置要求，進最大努力充實臨床一線醫護人員，根據護理工作量和患者病情配置護士，要做到病房實際床位數與護士數的比例≥1：0.4，做到每名護士平均負責患者數量不超過8人。在工作的過程中不斷深入查找工作中存在的問題，堅持“四不放過”，堅持糾建并舉、重在整改、注重實效的原則，從人才、技術、管理等方面的入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度。

明確相關部門職責，增強對醫患糾紛突發事件或群體性時間的防控處置能力；成立醫患糾紛調處辦公室，指定專人負責，對對醫患糾紛引發的治安案件，能解決的自己解決，自己未能解決的上報衛生部門解決；建立醫療治療安全事件報告制度，增強醫療質量和安全事件分析、預警和處理能力。，嚴防醫療安全差錯事故，這些工作由醫院醫務科專門派人負責。、院感方面

強化標準預防，提高自我防護意識：醫院制定職業暴露報告制度及防護措施，加強標準預防及六步洗手法的培訓和考核，提高醫務人員自我保護意識和正確洗手的重要性。院感辦和護理部加強督察再發現這種行為按醫院規章制度處理。

用后的安瓶，針頭應及時處理．用后隨手直接分類放入相應容器內．做到一步到位，不留給其他人二次處理收拾，防止職業暴露的發生．一旦發生上述情況，對當事人和責任人給予嚴肅處理。

加強對醫療廢物管理，加大硬件投入。對此發揮院感科職能作用嚴格監督責任到人，使消毒制度真正落到實處。

4、醫療糾紛方面

我院制定處置醫患糾紛突發事件的工作安排，由院長統一安排部署，明確了責任人，與此同時建立醫療質量安全事件報告制度，同時實行醫患糾紛告知制度，面對面地聽患方意見，認真負責解答患方提出的質疑，疏導患者情緒，化解患者疑惑，不滿和怨氣。明確告訴患方解決糾紛的途徑，引導患者依法維權，穩妥就地化解矛盾糾紛，努力構建和諧醫患關系，全面排查醫患糾紛，徹底消除醫患糾紛工作中的安全隱患，增強對我院醫患糾紛突發事件或群體性事件的防空處置能力，使我院能在突發事件中第一時間報告當地公安，衛生部門，共同協助做好處置工作。、加強人員素質培養

堅持“以病人為中心”，始終把維護群眾利益放在首位，做到全心全意為人民服務，充分尊重患者知情權，選擇權，自覺履行告知義務，及時向患者及其家屬說明患者病情、診療方案、疾病風險等。以徹底做好“醫德好、服務好、質量好，群眾滿意”、加強溝通技巧的培養

醫患溝通是醫療活動中十分重要的環節，我院組織學習了醫患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的三個環節的溝通，最大限度避免醫療安全隱患；醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態。

醫療安全無小事，醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故。通過我們阿克蘇地區在醫療質量安全管理工作方面發生的醫療糾紛及醫療事故案件，我院深刻吸取了教訓，我們作為醫務工作者充分意識到醫療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫療安全意識，以醫療安全為核心，結合醫院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫院存在的醫療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫療差錯事故的發生。

烏什縣維吾爾醫醫院

2012-2-20

第二篇：“醫療質量專項整治活動”自查自糾階段總結

灘面鄉衛生院

“醫療質量專項整治活動”自查自糾階段總結

“醫療質量萬里行”活動進入組織實施階段以來，我院醫療質量萬里行活動領導小組要求各科室根據《衛生部關于印發<2010年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（衛醫政發[2010]44號）和《自治區衛生廳關于印發2010年廣西醫療服務質量大檢查專項活動實施方案的通知》（桂衛醫[2010]137號）的部署，全面開展自查自糾活動。各部門、科室從9月份開始對本部門、科室工作進行全面客觀的檢查，分析醫療質量與安全管理現狀，發現本科室存在的質量問題和安全隱患，認真討論后進行整改落實。

一、葉院長要求醫療質量專項整治活動要與當前“醫院管理年”、“醫療質量萬里行”、“院務公開”及“平安醫院創建”四項工作結合起來，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴格督查、切實整改、落實提高”活動的熱潮，塑造良好的社會形象。9月 1日-9 月10 日，完成了動員宣傳工作，9月11日-9 月20日，完成了自查自糾工作。通過前一階段的工作，發現存在許多問題，現總結如下：

（一）依法執業

通過開展醫院管理年活動，醫院醫護人員嚴格依法執業，目前存在的問題是 檢驗科工作人員不符合資質，這也是大多數醫院存在的共性問題。

（二）就醫環境，服務流程。

目前存在的問題是我院就醫環境不夠完善，盡管醫院與以往相比，有了很大進步，但仍存在衛生狀況不夠好、就醫環境有些嘈雜、人性化設施不夠完善等問題。門急診服務、出院服務流程不夠完善等問題。

（三）核心制度的落實

醫院制定了符合醫院實際的 11項核心制度，通過醫院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但仍存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，醫師查房制度由于人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫師水平的作用；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫療質量較差的科室，需要持續提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實，造成了醫療安全隱患。

（四）院感控制方面

醫院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監測發現的部分問題仍難以解決，如產房的布局存在問題等，手衛生規范的落實不夠。

二、改進措施、依法執業

要求不符合資質的工作人員 2年內取得相應資格，目前工作只能發送描述性報告單，而不能發送診斷性報告，避免安全隱患。

2、改善就醫環境，優化服務流程，提高服務水平。貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政

發[2010]12號），將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療后結算”模式等，提高服務效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。再者改善醫院衛生狀況、人性化設施、周邊環境。給人民群眾提供一個舒適的就醫環境。、核心制度落實

要求各職能科室每月不定期下到各科室進行督查，尤其是重點科室（如門診、病房、產房、藥房等）、重點環節（病人住院期間的關鍵時期、質控的關鍵環節）、重點人員（如新上崗人員），嚴防醫療安全差錯事故。、院感方面

加強人員素質培養，購置必要設備，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛生、病房等每月監測一次，及時整改，嚴防醫院感染發生。、加強人員素質培養

以前只重視人員衛生技術水平的培養，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規范的進一步落實。、加強溝通技巧的培養

醫患溝通是醫療活動中十分重要的環節，我院組織學習了醫患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的三個環節的溝通，最大限度避免醫療安全隱患；醫患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫患糾紛化解在萌芽狀態。

醫療安全無小事，醫務人員必須嚴格執行醫療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫療安全事故。要充分意識到醫療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫療安全意識，以醫療安全為核心，結合醫院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫院存在的醫療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫療差錯事故的發生。

醫院質量萬里行活動領導小組對本次自查自糾工作非常重視，在醫院中層干部會上葉院長強調，我們能改的要馬上改，一時不能改的也要制定整改措施限期整改，在不斷的自查和整改中，規范醫院科學管理，持續改進醫療質量，切實保障醫療安全，把醫院建設推進到一個嶄新的層次。

灘面鄉衛生院2010年9月23日

第三篇：醫療質量自查自糾總結

小寺溝中心衛生院 醫療質量自查自糾總結

為了深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動和“修醫德、強醫能、鑄醫魂”主題實踐活動，不斷加強我院醫療質量管理，確保醫療安全，減少醫療糾紛，防范醫療事故的發生，按照平泉縣衛生局2012年6月1日關于加強醫院醫療質量安全的會議要求，我院高度重視，立即組織相關人員召開會議，傳達會議精神，成立我院醫療質量管理領導小組，對我院各科室醫療質量進行自查，現將自查情況總結如下：

一、規范執業，杜絕非法行醫和超范圍行醫

我院共有衛生技術人員34名，臨床執業醫師中有一人無執業資質，現未進行獨立執業，處方病歷書寫實行了雙簽字。護理人員全部具有執業資質。

二、認真組織十三項核心制度培訓

我院于2012年6月20日舉辦了醫院十三項核心制度培訓，組織全院職工認真學習了十三項核心制度的具體內容，并將各項制度印成小冊，供職工隨時學習，隨時遵守。同時進一步健全了各項制度，將一部分制度上墻。

三、積極預防醫院感染

我院重新調整了控制醫院感染領導小組，與相關人員簽訂了目標責任書，重點檢查了婦產科、外科、手術室、產房

及注射室的消毒及廢物處理記錄，發現個別科室存在記錄不全的現象。對我院醫療垃圾存放點進行了檢查，發現醫療廢物出現沒有嚴格按照分類標準分類的現象。

四、醫療文書書寫方面

組織相關人員對我院處方及病歷進行了一次抽查，抽查中發現：我院除兩位退休返聘人員未使用電子處方以外，其余門診醫生全部使用電子處方。經過今年2月份對系統的進一步完善，規范了電子處方的書寫，基本符合處方書寫規范要求，個別藥品存在藥品名稱不規范，下一步將聯系人員完善軟件。個別中藥方存在沒有按每行四味要的要求書寫；對出院病歷進行了一次大檢查，發現病歷書寫基本按照規范書寫，但是還存在病歷首頁書寫不完整，存在缺項落項現象，缺少主治醫師、主任及質控醫師、護士簽字。首次病程記錄中存在缺少傳染病史、輸血史、預防接種史的現象，病程記錄存在記錄不完整的現象；今后的工作中我院將進一步加強醫療文書書寫的培訓，不斷提高醫療文書書寫質量，預防和杜絕醫療事故的發生。

對以上出現的問題我院制定如下整改方案：

一、采取措施，鼓勵無執業人員盡快考取執業資格，在未取得執業資格證之前不能進行獨立執業，處方、病歷書寫繼續實行雙簽字。

二、進一步加強醫院制度建設，使十三項核心制度深入

人心，經常組織相關培訓，繼續加強醫務人員三基三嚴訓練與考核，不斷提高醫務人員的技術水平。

三、重新調整我院控制醫院感染領導小組，與各科室簽訂目標責任書，重點加強婦產科、外科、手術室、產房及注射室的管理，醫療垃圾按要求進行分類和處理。

四、繼續規范醫療文書的書寫，經常組織臨床醫護人員進行病歷處方書寫培訓和比賽，預防和杜絕醫療事故的發生。

第四篇：“醫療質量萬里行”活動自查自糾總結

三臺縣蘆溪中心衛生院

“醫療質量萬里行”活動自查自糾總結

為了進一步提高我院醫療質量，保障醫療安全，按照縣衛生局統一部署和要求，我院2009年已全面開展以“持續改善質量、保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動。根據《三臺縣衛生局[2010年“醫療質量萬里行”活動方案的通知》的要求，我院于9月8日開展了自查自糾活動總結如下：

我院召開專題會議進行研究和部署，制定了“醫療質量萬里行”活動自查自糾活動方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分別召開全院職工會議，學習醫療安全核心制度、醫務人員崗位職責，查找科室存在的醫療安全隱患。全體中層干部一起到各科室，檢查督促，參與討論，確保了自查自糾活動的效果。

自查自糾期間，全院職工本著高度負責的精神，踴躍發言，獻計獻策。對各科室醫療安全自查情況進行了匯總，全院共查找安全隱患5條。院內形成整改措施下發到各各科室，要求各科室認真整改到位，并提出了切實可行的整改措施。住院內科針對醫療文書內醫患談話記錄未在規定的時間內完成，解釋疑難病情不到位等方面的問題，提出了對新入院病人嚴格進行體格檢查，切實提高醫療文書內在質量，及時完成必要的輔助檢查，力求診斷依據充分，對于危重病人的搶救力求迅速、果斷、正確等方面的整改計劃。護理部在自查自糾中，查找了抗生素不合理使用問題。

醫生查找了自己在醫務活動中詢問病史、體格檢查、提前告知與溝通“三個不到位”問題。院長劉清泉分析全院醫護人員的自我剖析后，提出了改進及應對措施：認真落實各項核心醫療制度；制定操作程序嚴格執行；高危病人及時告知患者；確保病人明確危重病情。婦產科在自查自糾中嚴謹認真，針對當班醫生對非自己所管病人病情了解不夠，值班醫生要求接班后巡查所有病人，及時處理異常情況；針對個別醫生病人太多，精力有限，難以確保醫療質量的問題，提出了在院長指導下，合理分配病源，提高醫療質量的舉措。

此次由院長帶隊，組織全院職工按照活動方案進行的自查自糾督導檢查，不走形式、不走過場，均按照活動要求進行了認真整改。通過此次活動，全院干部職工進一步認清了當前的醫療形勢，增強了醫務人員安全意識，強化了醫療風險防范措施，使我院在提升醫療質量和服務水平，防范醫療糾紛方面取得實效。

2010年9月10日

第五篇：藥房醫療質量自查自糾情況總結

中西藥房自查自糾

尊敬的院領導：

中西藥房是醫院的一線服務窗口，其服務質量的好壞直接影響到醫院的形象。本人藥房日常工作自查自糾總結如下：

一、調配、審核處方時注意微小細節，例如門診醫生開具處方和病歷不一致，病歷開具不必要皮試或免試藥物，處方開具必須進行皮試的頭孢類藥物。如果藥房工作人員不認真負責，嚴格把關，有可能造成嚴重后果或不必要麻煩。

二、由此可見，認真審核處方，準確調配藥品，調劑處方必須做到“四查十對”、嚴格執行處方調配操作規程的重要性。再如常見門診醫生開具頭孢類藥物口服藥，例行公事書寫“免試”或“皮試”字樣，沒有慎重詢問有無過敏史。藥房工作人員提示此類藥物為青霉素過敏者禁用，就有一患者因使用青霉素類藥物發生休克進行過搶救措施而拒用藥此類口服藥，經藥房工作人員協調另行開具藥物。

三、嚴格按照《處方管理辦法》要求進行審方司藥，強調藥師審方，確?；颊甙踩盟帯?/p>

四、加強與臨床科室協作和溝通，及時解決臨床用藥難題。定期開展處方點評和抗菌藥物使用情況分析，對不合理用藥、不規范用藥進行通報，監督促進臨床安全合理用藥，提高處方書寫質量。

五、加強特殊藥品管理，嚴格執行特殊藥品管理程序，進行定期檢查，確保特殊藥品的安全使用和管理。

六、藥品供應中偶爾有供應脫節現象。

提高服務質量，保證醫療安全，保障患者用藥安全有效，維護人民群眾權益是醫院永恒的主題，也是我們努力的方向。加強藥房管理，查缺補漏，確保藥房服務質量安全。保持高度責任感和強烈的使命感，為患者創造一個開心、舒心、放心和安心的診療環境，保障患者用藥安全有效。

趙 姍

二〇一二年三月十六日