第一篇：醫療質量萬里行 活動階段工作總結

醫療質量萬里行 活動階段工作總結

省衛生廳醫政處：

我院根據衛生部《**年“醫療質量萬里行”活動方案》精神，結合本院實際，在總結**年“醫療質量萬里行”活動經驗的基礎上，繼續積極開展“醫療質量萬里行”活動，取得一定成績，特總結匯報。

一、活動指導思想、目的

進一步貫徹落實國家強化醫藥衛生體制改革的有關要求以及衛生部對活動工作的統一部署，緊密結合省衛生廳“提升醫療服務品質，創建人民滿意醫院”、“ 三好一滿意”、優質護理服務活動方案、創先爭優和抗菌藥物專項整治活動。堅持以科學發展觀為指導，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為目標，提高醫療質量，保障醫療安全，著力提升醫療服務水平，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，保障人民群眾權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動步驟

1、召開大會學習上級文件精神，從思想上高度重視，認識到開展活動的重要意義。

2、成立活動領導組織機構：醫院院長親自掛帥，擔任活動領導小組組長。

3、反復討論研究，形成切實可行的活動方案。

4、召開全院職工大會進行總動員。明確工作重點、組織分工、部署活動安排。

5、組織實施，開展活動。

三、活動重點內容

（一）、繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。制作宣傳欄、橫幅。

1．繼續加強醫護人員“三基” 培訓。加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．利用相關科普讀物和宣教材料，加大公眾就醫知識宣傳教育力度。

（二）、進一步加強醫療服務管理，強化服務意識，改進服務態度，優化服務流程，增加導診人員，加強醫患溝通，不斷提高醫療服務能力和服務水平，開展患者滿意度調查統計、分析處理。

1.繼續貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《＜關于深入開展志愿服務活動的意見＞的任務分工方案》，積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。開展下鄉送醫送藥服務。

2.繼續貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，開展電話預約等方式門診掛號服務、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、開展“先診療，后結算”模式。

（三）、繼續貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，加強醫療質量管理與控制。

1．有專門的部門和人員負責醫療質量管理與控制工作，按照相關規定報送質控信息，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

2.按照有關規定，開展臨床路徑、單病種質控病例信息登記工作。

3.加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

（四）、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范醫療機構相關科室建設，實施院務公開。

1.嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

2.推行臨床路徑，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；開展同級醫療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規范》，定期開展醫療機構病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4.進一步加強急診科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理。

5.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強醫療機構院務公開意識，探索實行單病種醫療費用公開，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

6.根據《衛生部辦公廳關于啟用“白內障復明手術信息報告系統”的通知》按規定上報白內障手術信息。

（五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益。

2.貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》及相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，向患者和社會公布，并遵照落實。切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。婦產科開展及時給產婦送上熱騰騰的雞疍姜糖湯；針對病人跌倒事件加強護士教育、衛生宣教，制作、掛貼防滑倒、跌倒標志牌。

3.嚴格按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優質護理服務示范工程。醫院深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院臨床一線護士占護士總數的比例＝95%，依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配置護士，病房護士數與實際床位數的比例≥0.4：1。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。實施護士崗位管理。每月有開展優質護理服務示范工程專項經費。

（六）、繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。

1.醫院院長作為本院醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

3.建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。加強醫療安全管理，醫護人員培訓學習《侵權責任法》，作好醫患溝通工作，參加海南省醫療保險。

（七）、培訓學習、貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1.成立本機構藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，并認真組織培訓、實施工作，促進臨床合理用藥。通過努力，我院的藥占比從60%降達36.6%。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1.繼續推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

（九）、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。

1.建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。

2.積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強手術室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。為了規范醫療廢物管理，投入經費改造醫療廢物暫存處。

4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及置管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。

6.開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

（十）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫院內實驗室生物安全、質量控制和管理、制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面規范。

（十一）、規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

1.遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定，無非法采集血液，確保臨床用血來自衛生行政部門指定的血站。

2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃。

4.設立血庫并合理配備技術人員、設備設施；建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。

5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。

1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。

2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。

3.確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，進行醫院消防安全講座培訓、加強應急處置和逃生演練。5.加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫療機構的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

2.做好放射診療設備定期檢測工作；

3.做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作；

4.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動過程中醫院領導及職能科長經常深入科室調查研究、召開座談會、設立意見箱、投訴電話、廣泛征求群眾意見等方式找出存在問題，進行認真歸納整理，制定整改措施，落實整改責任，不斷完善各項規章制度。

五、存在問題:

1、個別醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識有待提高。

2、由于缺乏人員，病理科技術力量薄弱。

3、I類切口手術預防用藥欠規范。

4.由于經費不足，未開展電子病歷系統建設項目和電子病歷的臨床應用。

第二篇：醫療質量萬里行活動總結】

醫療質量萬里行活動總結

開展醫療質量萬里行活動是醫院管理年活動的延續，也是推動醫院建設與長遠發展的大事，為此，在不斷提高科室管理水平，是提高科室管理水平，提高醫療質量的前提下，針對科室發現的問題，特提出以下問題及整改方案。

一：科室規章制度執行不嚴，遲到早退現象仍有發生，但是礙于情面，未按相應的規章制度進行管理，也未對當事人作處理，留下不良隱患。

二：病房管理工作不到位。查對制度執行不嚴，護士在配藥及加藥過程中存在安全隱患，查對制度未做到位，護士在進行各項操作時，均不能夠按照程序進行有效的查對。如：護士配藥時不看藥物的劑量，單憑記憶中的劑量加藥或者馬虎的看一眼就完事，不能夠準確的執行整個配藥過程

三：缺乏溝通與交流的技巧 護士在采集病人健康史的活動中，不能有效地應用溝通和交流技巧，表現為(1)封閉式提問，拿著評估表，逐項逐項問病人，病人有“查戶口”的感覺，另外，封閉式提問也不利于資料收集的完整性。(2)語言生硬刻板，象在背教科書，聽起來象“形式主義”、“教條主義”，完全未根據實際情況進行有效的交流。

四：巡視病房不及時，往往依賴于呼叫器，不主動巡視病房成為護士的通病。加藥時不控制輸液的速度，如阿奇霉素輸入過快，常常會使病人有胃腸道反應，這就要求護士一定要根據醫囑及藥物的性質調節滴速。

五：醫囑執行時有遺漏的情況發生，常常將測血壓或血糖的醫囑處理遺漏。

六：中夜班護士晨晚間護理工作不到位。早晨采集血標本時，常常將血沉及凝血標本遺漏，沒有責任心，增加患者的痛苦也加大自己的工作量。

針對以上問題，采取了相應的對策，按照制度辦事，人人平等，雖然偶爾會有個別護士遲到，但較以前明顯好轉。護士在執行各項操作時，應嚴格執行查對制度，減少和杜絕醫療差錯和事故的發生，告知各班護士主動巡視病房和加強晨晚間護理的重要性。認識護理評估的重要性 護理評估不同于醫療評估，只有做好了護理評估，才能繼續實施護理診斷、計劃、實施、評價，為病人解決問題，實施整體護理。在護理評估過程中，護士與病人進行了語言和非語言的溝通，護士將自己對病人真誠的關心、愛護、同情、理解、支持傳遞給病人，使病人容易對護士產生親切、信任感，便于建立良好的護患關系。

總之，護理工作離不開耐心和責任心。在以后的工作道路上，只有不斷總結經驗和積累新的知識，持續改進質量，才能更好的服務于患者和社會，保障醫療安全。

第三篇：醫療質量萬里行活動總結

醫療質量萬里行活動總結

為進一步促進我院質量管理，規范醫療服務行為，按照上級部門的統一部署，結合我院實際，積極開展“醫療質量萬里行”活動，不斷強化醫院技術管理，提高醫療質量，確保醫療安全。在11月份市衛生局組織的專項考評中，獲得參檢專家的良好評價，現總結如下：

一、醫療：

1、全面落實醫療核心制度，每月檢查一次，各臨床科室落實到位，有記錄。

2、建立了醫療技術管理檔案，重新梳理了已開展的醫療技術，無二、三類醫療技術臨床應用。建立了手術分級管理制度，并實施動態管理。

3、繼續推進與落實病人安全目標，建立醫患溝通制，有入院時，住院期間，出院時，手術前，手術后溝通，有記錄，有病人或家屬簽字。執行手術安全核查制度，手術風險評估制。4,規范輸血，成分輸血達100%。無違規用血。

5、堅持病歷檢查，運行病歷每2周檢查一次，歸檔病歷每1月檢查一次，不合格落實處罰。

二、護理：

1.組織機構健全，實施了護理二級管理。制定并完善了護理工作制度，護理人員崗位職責，疾病護理常規，臨床護理應急預案，保證實施。

2.科學配置護理人力，2009年新增護士9人，制定了緊急狀態下護理人力調配方案，較好完成了甲流防控、“7.13”車禍救治中護理人力調配。

3.認真落實 《護理條例》，嚴格執行護士準入調入制度，護士執證上崗，按規定對護理單元配置護士，對合同護士基本實現了同工同酬。4.實行二級護理質量管理。成立了護理質量管理委員會。護理質量管理委員會下設2個質量檢查小組，定期與不定期檢查護理質量，有反饋有跟蹤，質控小組定期召開會議，討論質量存在問題及改進辦法。對提高護理質量起到了推動作用。2009年細化了手術室及供應室護理質量檢查標準，建立了護士長夜查房制度。

5.認真落實各項護理核心制度，制定護理不良事件報告制度，通過對不良事件的報告和處理，改進相應的護理工作流程。

6.組織護士學習衛生部新下發的分級護理原則，并在護理工作中認真實施。

7.加強對重點科室的護理管理，細化轉接流程，建立交接登記本，急診科、手術室、婦產科在轉接病人過程中，認真交接，仔細登記。

8.努力提高護士專業水平，護理實行二級培訓，有護士分層培訓計劃并實施，定期開展業務學習和護理查房，已完成對全院護士心肺復蘇培訓，全員合格，在衛生局10月份舉辦的急救技術大比武活動中，劉永瑩護士長獲得了單人心肺復蘇二等獎。在全院掀起了愛崗敬業，崗位練兵的熱潮，全體護士專業技能進一步提高，為病人提供了優質的服務。

9.認真抓好?？谱o士培訓、護理管理培訓。今年派出手術室、供應室、婦產科5名護理骨干及護士長8人次參加專科護士培訓及管理培訓，并獲得相應資格證書。10.注重知識更新，共派出4人參加進修學習。

三、醫院感染管理：

1.制定各項醫院感染管理規章制度

隨著醫學及消毒隔離制度的不斷完善，原有的感染管理制度已經不能適應醫學發展的需求，在醫院主管領導的支持下，我院重新制定了重癥監護病房相關管理制度、新生兒重癥監護病房相關管理制度、手術室、分娩室、供應室等消毒隔離制度等醫院感染管理的各項規章制度，為我院感染管理工作規范化提供了理論依據。

2.加強培訓，掌握院內感染及傳染病等相關理論知識 今年，我院組織全員培訓兩次，并誠邀外院專家進行感染知識講座，掌握院內感染等相關知識，為更好地防范院內感染暴發奠定了基礎。又根據今年傳染病的流行特點，分期分類別對相關人員進行手足口病和甲型H1N1流感知識進行培訓、考核總結。從而有效地降低了院內感染率。3.發揮醫院感染管理委員會的職能，重點整改醫院感染管理存在的問題

今年由于各科人員有所調整，醫院組織召開醫院感染管理委員會大會，重新選舉管理委員會成員，明確責任分工，定期召開會議，針對醫院感染中存在的問題及時提出整改措施，并把醫院院內感染分布情況通報至各個科室，及時改進了防范措施，提高了醫院感染管理水平。4.對個科室的感染管理工作定期檢查，制定相關獎懲措施

根據醫院的工作安排要求，由醫教科、護理部、感染管理科組成聯合檢查組，在主管院長的帶領下，每月兩次下科室檢查工作，針對檢查中發現的問題及時指出，令其改正，如長期不進行整改的，根據處罰制度進行處罰，冰限期整改。通過督導檢查，各科室取消了浸泡器械，均改為高壓滅菌，各科室的無菌包均由供應室統一回收、清洗，保證了清洗和滅菌質量。各科室能夠正確處置醫用垃圾，并分類放置，統一集中回收。通過定期督導檢查，有效地提高了醫院感染管理質量和管理水平。

四、藥事管理

藥械科在活動中認真按照檢查標準逐條對照，認真準備和完善，做到了資料齊備，制度健全，各種管理規范。存在的問題主要是處方書寫方面和臨床合理應用抗菌藥物方面的問題，通過協調臨床科室積極整改，加強對臨床醫師抗菌藥物分級使用細則的學習，嚴格按我院抗菌藥物分級目錄要求應用抗菌藥物，加強藥房藥劑人員餓業務學習，在調劑處方時嚴格把關，做到四查十對，對不合格處方書寫及時指出并要求整改。做好了日常各項工作。

五、檢驗科

在活動中建立了生物安全管理責任制，設立了生物安全委員會，建立了生物安全管理制度。建立并維持風險評估和風險控制程序，并持續進行風險識別、風險評估和實施必要的控制措施。做好個人防護。制定了實驗室生物安全事件和涉恐事件應急預案。

六、后勤總務

加強安全生產責任制落實，保障醫療安全。落實各種制度，建立各類應急救援預案，并進行演練。安裝了監視設備，消防設施設備充足、完好，重要設備定期接受質檢或安全部門的檢測。

七、急救技術大比武：

我院積極準備，通過集中培訓，院內比賽選拔，選出2名醫師、4名護士，參加了理論考試，2個集體項目，6個單項的比賽，取得了一個單項二等獎，集體優勝獎的好成績。同時，提高了醫護人員的急救意識和水平。結束語

過去的工作，取得了階段性的戰果，在今后的工作中，我們會繼續總結經驗教訓，認真的學習上級部門有關方針政策，完善各項管理制度，認真開展自查自評，采取有效措施，建立醫院管理的長效機制，規范醫療服務行為，提高和持續改進醫療質量，保障醫療安全。

醫教科

第四篇：醫療質量萬里行活動總結

醫療質量萬里行活動總結

根據衛生部國家中醫藥管理局《關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的通知》精神，以及市衛生局今年醫政工作會議精神，結合本院的實際，本院醫院管理年活動主要工作為。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，進一步加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，以推進醫院管理的科學化、規范化和標準化建設。

二、工作重點要求及具體措施

（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。

重點要求和具體措施：

1、年內組織醫務人員認真學習《母嬰保健法》、《廣東省母嬰保健管理條例》、《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《醫師外出會診管理暫行規定》等法律法規和相關政策，做好學習考核記錄。今年根據《母嬰保健法》在全市范圍開展新生兒疾病篩查及聽力篩查，在本院內開展地中海貧血篩查，以提高出生人口素質。根據《執業醫師法》和《護士管理辦法》對未取得執業證書的技術人員不得獨立上班，繼續由有經驗的師級人員帶教。

2、進一步健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

進一步健全院科兩級質量管理組織，院長與各科主任簽訂綜合目標管理責任書和醫療安全責任書，對醫療質量管理實行責任追究制，院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作，各科主任全面負責本科室醫療質量管理工作。醫務科和護理部落實每周一次總查房及每月一次病案質量檢查，以督促檢查各科各項規章制度及診療護理常規的落實，對新上崗人員進行崗前培訓。

3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。建立院科兩級三基培訓制度，科內每周組織一次業務學習，每月組織一次三基學習，院內每月組織一次病例分析會，對新上崗的醫師嚴格執行住院醫師培訓計劃，嚴格實行輪科及轉正定級考核，采取派出去、請進來的辦法，提高醫務人員技術水平，“三基”考試一年兩次。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，完善藥品用量動態監測及超常預警制度。

每月由藥劑科檢查處方，由醫務科檢查病歷，查看是否合理用藥，因病施治。

5、加強急診科功能建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診入院、急診手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

醫務科制訂應急議案及組織演練，檢查院內急會診醫師是否十分鐘到位，救護車出診是否十分到位?？苾让吭伦圆橐淮螕尵仍O備是否齊全、完好，處于應急狀態。醫務科不定期對全院醫務人員進行心肺復蘇、新生兒窒息復蘇技術考核。

6、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。參加省室間質評活動，臨床化學室間質評全年平均及格VIS≤120。

7、加強科學合理用血，保證血液使用安全，嚴禁非法自采自供血液。

建立臨床用血審批制度，開展成分輸血，成分輸血比例≥85%，全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。

8、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

按照《廣東省醫療衛生機構消毒供應室（中心）審核驗收標準》重新建造消毒供應室，購置消毒器械，做到醫療器械消毒滅菌合格率≥100%，醫院感染率≤10%，醫院感染漏報率≤10%。按照《醫療廢物管理規定》對醫院醫療廢物進行處理。

9、醫院領導每季度對醫院醫療質量進行討論分析，查找存在問題，提出改進措施，保證醫療安全。

（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。重點要求和具體措施：

1、優化流程，簡化環節，合理布局。

（1）建立產前檢查產前咨詢專科門診，專人負責，創建特色產前門診。

（2）改造檢驗室、B超室、心電圖室，將常規檢查集中在門診一樓，方便病人檢查。

2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施。

（1）重新改造新生兒重癥監護中心，創建廣東省新生兒護理搶救中心陽江分中心，以提高陽江地區新生兒搶救水平，降低新生兒死亡率。

（2）計劃改造產科病房及產房，增設溫馨產房，溫馨病房，進一步改善就醫環境，提供私密性良好的診療環境，使產科服務更加人性化。

（3）增設電梯設施，方便就診孕產婦。

（4）進一步規范掛號、導診、分診、咨詢服務，做到門診掛號、分診、導診、咨詢一條龍，并開展預約掛號服務。

3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。做到掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間≤10分鐘。財會、信息、醫務辦每月定期對上述窗口人員進行考核，考核成績與獎金掛勾。檢驗、心電圖、超聲、影像常規檢驗檢查項目自開始檢查到出具結果時間≤30分鐘。

（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫磬、細心、愛心、耐心的服務。重點要求和具體措施：

1、認真落實及制訂本院的服務規范、服務流程、婦產科、兒科收入院標準及門診治療標準；規范醫務人員的語言行為，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，規范醫生的醫療行為。

2、建立醫患溝通制度，病人投訴處理制度，公布投訴電話，及時處理病人投訴。充分尊重病人的知情權和選擇權，進行手術、輸血、麻醉、特殊檢查、特殊治療前，獲得患者（家屬）的書面簽字知情同意。

3、醫務辦、護理部、行政辦每季度進行病人對醫院服務滿意度調查，醫護人員對后勤、醫技人員服務的滿意度調查。滿意度要求達到：

①患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90% ②患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90% ③患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意率≥90% ④患者、醫務人員對醫院后勤服務滿意度≥90% ⑤社會對醫療服務滿意度≥90%

（四）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配制度，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。重點要求和具體措施：

1、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁各部門、科室設立帳外帳、“小金庫”。

2、進一步規范經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。

3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

4、完善收入分配辦法，通過職代會，進一步完善醫院績效分配方案。

（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。重點要求和具體措施：

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制、單病種費用、單病種平均住院日，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。

3、藥劑科每月統計抗生素使用情況，查看是否存在抗生素使用促銷現象以及是否濫用抗生素現象，對有促銷現象的藥物停止使用，并對相應的醫生給予處罰；財會每月檢查一次病歷及門診處方，查看是否合理收費。

（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。重點要求和具體措施：

1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，并開展評優、（優秀護士、優秀醫生、優秀醫技工作者等）學習活動。

2、加強醫德醫風教育和制度教育，人事科建立醫務人員醫德醫風檔案，對醫德醫風考核不合格者，不給予執業醫師及執業護士注冊。

3、嚴禁收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈，鞏固無“紅包”醫院的成果；嚴禁接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

對違反上述規定者，醫院將堅決追查嚴肅處理。

（七）落實五件實事 重點要求和具體措施：

1、簡化就醫流程

（1）制訂本院服務規范，做到掛號、導診、分診咨詢一條龍服務。

（2）設立產前檢查、咨詢專科門診，派專門醫生、護士坐診，提供優質服務。

2、美化醫療環境

（1）改造新生兒重癥監護室。

（2）改造產科病房、產房，設立溫馨產房、病房，為孕產婦提供私密性好的就診環境和人性化服務。

（3）舊院增設電梯方便病人就診。

3、優化服務質量

（1）創建廣東省新生兒護理搶救中心陽江分中心，提高新生兒搶救水平。

（2）創建市宮頸疾病防治中心。

（3）制定本院婦、產、兒科收入院標準，規范醫療行為。

4、構建醫患溝通渠道

（1）建立醫患溝通制度。

（2）病人投訴處理制度。

（3）定期收集病人對醫院服務的意見。

5、尊重維護患者權益

（1）擬制特殊檢查、特殊治療患者知情同意書。

（2）嚴禁大處方，濫檢查。

開展“醫院管理年”活動，能加強醫院制度建設，提高醫療質量，保證醫療安全，改進醫療服務的經驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，總結切實有效的好思路、好做法，建立機制，形成制度，持續改進我們的醫療服務質量，為今后繼續加強管理奠定基礎，促進全院管理水平的提高。

第五篇：2010醫療質量萬里行總結

XX市人民醫院

開展“醫療質量萬里行”活動工作總結

根據市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務。

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、醫院領導班子認真學習《2009年 “醫療質量萬里行”活動方案》，以及市衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，根據“醫療質量萬里行”活動方案，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在。重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院班子成員進行明確分工，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、召開會議宣傳發動。召開了中層領導會，認真學習“醫療質

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，召開 “醫療安全工作會”，查找安全隱患，制訂醫療安全措施。

1、加強安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。

2、嚴格落實醫療護理核心制度，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行了《醫師定期考核管理辦法》。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。

3、加強臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、加強病歷書寫質量管理。按照衛生部《病歷書寫基本規范（新版）》和《醫療機構病歷管理規定》，建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查，加強病歷書寫考核。