第一篇：醫院醫囑制度

醫院醫囑制度

1、醫囑是病人所有醫療和急救的措施實施的法律依據，必須按規定嚴格執行，不得拖延和隨意更改。

2、醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和重整必須準確，嚴禁涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名確認。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。書寫、執行醫囑必須簽名并注明時間。

3、醫師寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中，不得下達口頭醫囑。

4、緊急情況（搶救）下方可使用口頭醫囑，醫生下達口頭醫囑時應口述清楚，護士應將醫囑內容復述一遍，核對無誤后，方可執行，并保留用過的安瓿和物品，經在場二人核對無誤后再棄去，搶救結束后醫生及時補記在醫囑本上。

5、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長和病房主治醫師總查對一次。轉抄、重整醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

6、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別書寫于醫囑記錄單和各項執行單上。

7、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

8、醫師無醫囑時，護士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向住院醫師報告。

9、試用期醫師及實習醫師的醫囑必須經上級醫師簽字后方可執行。

第二篇：骨傷科醫院醫囑制度

***骨傷科醫院醫囑制度

一、醫囑一般在上班兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確。如需要整改、撤銷時，要用紅筆填寫“取消”并簽名，臨時醫囑必須及時向護理人員交待清楚，醫囑按時執行。

二、開寫、執行醫囑必須有醫、護人員簽全名，并注明時間。

三、醫師開出醫囑后，仔細復查，無誤后交護理人員執行，護理人員對可疑醫囑必須詢問清楚方可執行。

四、在搶救和手術中，不得不下口頭醫囑時，由經治醫師下口頭醫囑，護士復誦一遍，經醫師核實無誤后方可執行。事后要及時補寫醫囑。

五、醫師下達醫囑要認真負責，不允許不見患者下醫囑。

六、護士要每班查對醫囑，夜班查對白班醫囑，每周由護士長總查對一次。護理部對醫囑要隨時抽查。查對人員要簽字。

七、手術后和產后，患者要停止術前和產前醫囑，從開醫囑并且分別轉抄醫囑本和各項執行單上。

八、需要下一班執行的醫囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標明。

九、一般情況下，無醫囑護士不得對患者對癥處理，如在搶救患者緊急情況下，醫師不在場，護士可作臨時必要處理，但要做好記錄，及時向醫師匯報。

***骨傷科醫院

第三篇：醫囑相關制度

瓦房店第三醫院

醫囑管理制度及規范

一、政策

由臨床醫生為病人下達醫囑，必須遵循的制度。

二、目的

對臨床醫務人員在醫囑下達和執行過程中的行為進行規范，以確保醫療質量和醫療安全。

三、標準

1、醫囑必須由獲得本院處方權的職業醫生在其范圍內下達，只有經醫務科核準，有處方權資格的醫生才可以下達電子醫囑。沒有處方權的醫生不可以下達醫囑。

2、醫囑分為長期醫囑、臨時醫囑（24小時以內的醫囑，或者只執行一次，但持續時間超過24小時的醫囑，化療泵給藥）、口頭醫囑。住院病人的所有醫囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫囑單、麻醉記錄單。醫囑單包括長期醫囑單、臨時醫囑單。在搶救時或手術中所用的口頭醫囑應在搶救結束后或手術結束時補錄醫囑。門診病人的所有醫囑要記錄在門診病歷中。

3、新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人達到病房后2小時內開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內開出。每天例行查房的醫囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫囑。

4、醫囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫囑先后順序要符合醫院要求。下達醫囑的時間要精確到分。

5、藥物醫囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、每分鐘的滴速或毫升數量。靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內容都不可以省略。⑴特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環孢霉素A等藥物必須按Q×h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質、高級別抗生素的使用要按照醫院的相關規定執行，藥劑科要進行監督，如有違反規定適時向臨床醫生發出書面通知，建議臨床醫生及時停藥。臨床醫生在收到通知時要及時報告上級醫師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應由藥劑科及時報告醫務科和質控辦。

⑶“自理”藥品管理規定：由病人或病人家屬在醫院內自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫囑欄開出外用藥物醫囑并應詳細寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數等內容。護士發藥時向病人/家屬詳細講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當醫生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫生開出長期醫囑，護士根據醫囑執行。

⑷“自備”藥品醫囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執行。

6、醫生下達醫囑后，由護士逐項核對并執行。護士執行要打印分類醫囑執行單，執行后在分類執行單上簽全名及執行時間。

醫生下達的搶救病人緊急抽血檢查項目醫囑要求在30分鐘內執行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結果，并報告給醫生。除血培養、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫生要在1小時內得到急診檢驗結果。其他緊急檢查項目醫囑要30分鐘內執行，并積極配合醫生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫生在1小時內得到檢查的初步結果。因某些特殊原因使一些醫囑無法執行時，如病人拒絕執行、病人臨時離開醫院等，護士要及時向主管醫生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫生在開出急診檢驗檢查醫囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關的檢驗結果時，要及時追問，查找原因。

7、醫生下達檢驗醫囑后所有檢驗標本采集前由護士貼上條碼標簽，條碼標簽上應有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目，護士采集標本后再次確認標本條碼，外送人員將標本送至檢驗科前要確認標本條碼，以確定標本送出的時間。檢驗科接到標本后進行標本的條碼的確認，以確認標本接收的時間。檢驗科工作人員及病區工作人員在核對標本時若發現異常情況應及時相互溝通和聯系、核實。

8、醫生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學檢查的醫囑或醫生認為有溝通必要的臨床檢驗醫囑時，要在申請單或醫囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫生或其他有資格的工作人員根據相關信息資料給出正確的檢查報告。開單醫生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

9、同一時間下達的多項醫囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫囑內容較多，在一行內寫不完整可以跨行，但同一行內只允許有一條醫囑。

10、長期醫囑：內容包括專科護理常規、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。

⑴ 藥物長期醫囑流程：當日下達的長期醫囑當日執行。長期醫囑藥物執行時間在一組要求時間的前后一小時內均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應符合醫囑要求。

長期備用醫囑（PRN）應記錄在長期醫囑單上，每次需要執行時，醫生需開具臨時醫囑方可執行，特殊情況下可在執行后6小時內補開醫囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5℃時，護士請示醫生同意后由護士執行。

⑵ 病重醫囑標準：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現明顯異常，或者經醫生評估，病人病情隨時有可能出現變化并導致嚴重后果時，應告病重。病重病人的護理級別應與病情相適應。

〔3〕標準醫囑：由醫院認可的、臨床醫護人員共同執行的常規醫囑。詳見附件。

11、臨時醫囑的書寫順序：先寫三大常規、肝功能等診斷性醫囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫囑。

12、病人出院時必須開出院醫囑，包括出院帶藥。

13、醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執行醫囑。對明顯違反診療常規的錯誤醫囑，藥學人員、護士有責任及時通知醫生進行更改。對有疑問醫囑，必須查清確認后方可執行。

14、如本班護士未能執行的醫囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。

15、護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權根據心肺復蘇搶救程序等護理規范對病人進行緊急處置，并及時報告醫生。所有需要在醫院內由醫護人員執行的藥物醫囑執行后必須記錄且保存在病歷中。

16、口頭醫囑：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生、麻醉師可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時可以執行電話醫囑，其他情況不允許使用口頭醫囑或電話醫囑。護士在執行口頭或電話醫囑時在《口頭醫囑單》中記錄醫囑者姓名、醫囑內容，并將復述醫囑內容，經開醫囑醫生確認無誤后執行，執行后記錄執行時間，并簽名。在搶救或手術結束后6小時內由下達口頭醫囑的醫生在《口頭醫囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執行口頭醫囑，事后在搶救或手術結束后6小時內補記醫囑內容。

17、病人術后，應停止術前醫囑，重開術后醫囑。開術后醫囑時，必須在長期醫囑中寫明“術后醫囑”，術后醫囑開出后，術前醫囑自動停止。

18、如果臨時醫囑開出后發現需要更改，護士未執行的情況下，醫生可在醫囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經執行過的臨時醫囑不能再取消，也不準自行銷毀原有醫囑。長期醫囑已生效但沒有執行需要取消則按照長期醫囑的停止進行操作。

19、如果醫囑更改過多，須重整醫囑。

20、由兩種以上的藥物組成的一組醫囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。

21、護士每日應查對全部醫囑。

22、醫囑處理過程中發現的錯誤科室要按醫院的政策進行登記、上報、總結、分析，以便總結經驗，不斷提高醫療質量。醫囑單是醫療訴訟中的重要證據，也是醫療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準私自藏匿、銷毀、涂改。當病人住院時間太長，病歷太厚時，經主管醫生同意，可以將部分醫囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫囑整理好放入病歷中。

二O一一年六月

第四篇：醫囑制度

一、醫囑查對制度

1、醫囑必須有雙人核對后方可執行，每日大查對醫囑兩次，晨間查對前一天下午大查對以后的長期醫囑，每日下午大查對一次。晚夜班醫生開具的醫囑護士執行時應與醫生雙人核對。

2、對有疑問的醫囑必須向開具醫囑的醫生問清楚后方可執行。

3、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，使用急救藥品及毒、麻藥品時必須經過二人核對。

4、整理醫囑單后，必須經過二人核對。

5、護士長每周查對醫囑兩次，并登記簽名。

二、給藥、注射、輸液查對制度

1、給藥、注射、輸液時，必須嚴格執行“三查七對”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2、核對電腦錄入與醫囑是否相符。

3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4、給藥前應詢問病人有無過敏史，皮試結果有無標記，用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發藥、注射時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

三、輸血查對制度

1、取血標本時，必須核對患者床號、姓名、性別、住院號，做到準確無誤，凡兩位以上患者同時用血時，血標本要分別、分處采取。

2、嚴格做好三查九對“三查”：查儲血袋的有效期、血液質量以及輸血裝置是否完好。九對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、采血時間、交叉配血試驗結果、血液種類、血量。

3、輸血必須經過兩人核對無誤后方可執行，并在輸血登記本上執行前雙人簽名。

第五篇：醫囑制度

醫 囑 制 度

一.醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。凡用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應寫入醫囑單。醫囑內容應準確、清楚，每項醫囑應只包含一個內容，注明起始和停止時間（具體到分鐘）。

二.醫師下達醫囑應認真負責，嚴禁不看病人就下醫囑的草率作風，醫囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執行。三.醫囑種類

（一）長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。

（二）臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，需要時立即執行。

（三）備用醫囑：根據病情需要分為長期備用醫囑（PRN）和臨時備用醫囑（SOS）二種。

1.長期備用醫囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫囑單內，須由醫師注明停止時間后方為失效。護士執行后，應在臨時醫囑單上記錄相應內容、執行時間，并簽名。

2.臨時備用醫囑僅在醫師開出12小時內有效，寫在臨時醫囑單內，過期尚未執行則失效。

四.常規醫囑一般應在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當日醫囑。新入院病人，一般在入院二小時內開出，急危重癥病人應隨時開出。

五.開醫囑要求時間準確，層次分明，字跡清楚，書寫規范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。若為一組醫囑“取消”，應標注在第一項醫囑的左前方，并由醫師在整組醫囑最后面簽名。六.長期醫囑若因特殊原因不能執行，應由醫師注明停止日期和時間。醫師和執行護士均應簽名。

七.更改醫囑，應先停止原醫囑再重開醫囑。

八.兩種以上藥物組成一組醫囑，如只停用其中一種藥物時應停止全組醫囑然后重開。

九、凡轉科、手術、分娩后及重整醫囑，在長期醫囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫囑，但需注明“空格”。凡長期醫囑單超過三張，必須重整，并在醫囑欄的中央寫上“重整醫囑”及重整時間并簽名。重整醫囑應按原來的日期順序抄錄，并認真核對，防止錯漏。

十.護士在進行醫囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應與有關醫師核實清楚后方可執行。嚴格執行醫囑查對制度，做到每日總對，每班查對，并在《醫囑查對登記本》上簽名，發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。

十一.護士執行醫囑應及時準確，嚴格執行三查七對和執行人簽名制度，實現“責任到人”，嚴防差錯事故發生。

十二.非搶救、手術等緊急、特殊情況，醫師不得下達、護士不得執行口頭醫囑。必須時，醫師下達口頭醫囑后護士須復誦一遍，確認無誤方可執行。事后，醫師應即刻詳實補記醫囑。

十三.凡需下一班次執行的醫囑，兩班護士之間應交代清楚，并在相關記錄上注明。夜間備用醫囑如未執行，應用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。十四.一般情況下，無醫師醫囑護士不得對病人做對癥處理。如遇患者突然變癥而醫師不在的緊急情況，護士在掌握病情的基礎上可給予適當處理，做好記錄并及時向經管或值班醫師報告。