第一篇：護理記錄

出院

按醫囑給予今日結賬出院，已作出院宣教：休息、飲食、保持口腔清潔，保護放射野皮膚，堅持沖鼻，練習張口和頸部運動，三年內禁止拔牙，不適隨診，如頭痛加劇、鼻咽出血、骨痛、鎖骨上腫物等出院指導。

白細胞

已報告醫生，矚其加強營養，注意休息，減少外出，戴口罩，避免感冒，病房給予紫外線消毒，做好預防感染的措施。

紅細胞

指導病人多進食補血食物：如花生、紅棗、黑木耳、阿膠等宣教。

放療

按醫囑給予定位放療，已作放療知識宣教，如休息、飲食、放射野皮膚的保護等。

請假

患者經醫生同意請假回家，已告知病人院外發生一切事宜后果自負。

導尿

按醫囑給予留置尿管，接引流袋，引出淡黃色尿液毫升，患者腹脹減輕。

PICC管

經病人同意予留置PICC管，過程順利，病人無訴不適，指導其進行術肢功能鍛煉。

拔PICC管

按醫囑給予拔除PICC管，病人無訴不適，囑其按壓十分鐘，保持敷料干燥。

化療

按醫囑行全身化療，化療前予留置短留置針，回血好。并行化療相關知識宣教及交代注意事項。

按醫囑行全身化療，化療前予接上PICC管或CVC管，并行化療相關知識宣教及交代注意事項。

主管護士查房：

胸腔穿刺

在局麻下行胸腔穿刺術，術程順利。術后留置胸腔引流管接引流袋，引出血性胸水ml。引流完畢，按醫囑于胸腔引流管內注入***藥。指導病人進行深呼吸和有效的咳嗽，適當變動體位，保持傷口敷料干潔。

主管護士查房：

PG皮試

按醫囑行青霉素皮試，皮試前詢問無過敏史，于左手或右手前臂掌側下1/3皮內注入青霉素皮試液50U。

皮試結果顯示為局部皮丘已消失或無改變，周圍無偽足，無紅腫、硬結，病人無自覺癥狀，判斷結果為陰性，可行抗炎治療。

結核菌素試驗

按醫囑予結核菌素0.1ml（5TU）于前臂掌側下1/3皮內注入，囑其勿用手抓局部，48-72h檢查注射部位反應。

48h后檢查注射部位：局部皮丘已消失或無改變、見有硬結、水泡，橫徑為mm，縱徑為mm，病人無自覺癥狀。

72h后檢查注射部位：見有硬結、水泡，橫徑為mm，縱徑為mm，結果為陽性。

芬太尼貼

現按醫囑予芬太尼**mg貼前胸壁，指導病人不要自行撕脫，注意保持貼粘部位周圍皮膚清潔干燥，已告之該藥可能出現的副作用。

腹穿、腹腔化療

在局麻下行腹穿刺術，留置腹腔引流管一條。引出淡黃色澄清或血性腹水ml，抽液完畢后腹腔注入***藥，指導病人Q1/2h轉動體位，以利于藥液與腹腔內部充分接觸，發揮藥效。病人表示明白并能配合。

主管護士查房：

放療中宣教

Ⅰ°皮炎（色素、干性脫皮）

穿寬松棉質柔軟衣服，照射野皮膚用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗；禁用肥皂、沐浴露擦洗或熱水沐浴；禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑；避免冷熱刺激，如熱敷、冰袋等，禁止剃毛發，宜用電剃須刀；外出防止日光直接照射，應予遮擋，不要搔抓，皮膚脫屑切忌用手撕剝。遵醫囑予保護劑外涂。

Ⅱ°皮炎（濕性脫皮）保持放射野皮膚干潔，避免衣物摩擦，遵醫囑予停止放療，清創，紅外線照射后噴依劑復。

口干、輕微咽痛

保持口腔清潔，飯后用軟毛刷雙氟牙膏刷牙，勤漱口，多飲水及富含VICC的果汁，也可用金銀花、花旗參沖服，應進軟食勿食過冷、過硬、過熱食物，忌辛辣刺激性食物。

中度咽痛（口腔粘膜充血水、點狀白膜、潰瘍）：

鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，按醫囑予含漱口液，一天4-6次。

重度咽痛（極度充血、糜爛、出血、片狀白膜）：

暫停放療，加強口腔護理，清除口腔內濃性分泌物，督促病人漱口8-10次/日，注意觀察有無霉菌、真菌感染，按醫囑予氟康挫含漱或口服，加強抗炎、營養治療。

WBC（白細胞）不低于2.0×109/L，囑病人注意休息，加強營養，避免著涼感冒，報告醫生，按醫囑對癥治療。

WBC（白細胞）低于2.0×109/L

鼓勵病人多進食，注意休息，減少外出，戴口罩，避免著涼感冒，病房給予紫外線消毒bid，按醫囑給予對癥治療。

WBC（白細胞）＜1.0×109/L:

協助病人多進食，漱口，充分休息，禁止家屬探視，戴口罩，注意保暖，采取單向保護性隔離，病房紫外線消毒tid嚴密檢測體溫，按醫囑給予對癥抗炎、支持治療。

化療惡心嘔吐

指導病人采取分散注意力療法，如與病友交談，聽音樂，看電視，適當活動等；保持病室環境整潔，空氣新鮮，嘔吐物置于不透明密閉容器中，協助漱口，清理臟物，取舒適體位，按醫囑予鎮靜、止吐藥。

嘔吐后

進食營養豐富易消化食物，忌進食過熱、粗糙、辛辣等食物，多飲白開水，飯前、后睡前刷牙去除口味，限制進食含5-HT豐富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等。

化療后腹瀉

宜進食少渣、低纖維食物，多飲白開水，避免進食產氣、生冷、辛辣刺激性、油膩食物。保持個人清潔衛生，預防肛門周圍皮膚損傷。

化療后便秘

多飲白開水或用溫開水加蜂蜜沖服，進食少少渣、粗纖維食物，帶皮的新鮮水果，如香蕉、各種蔬菜等，適當活動，按摩腹部，按醫囑予開塞露、果導、麻仁潤腸丸對癥治療。

化療后脫發

向病人說明化療間歇期頭發會重新生長，減輕病人顧慮，也可戴適當假發套，協助清理床上脫發，減少對病人不良刺激。

血小板低于50×109/L

囑病人避免外出活動，防止身體受壓或外傷，各部位穿刺后，按壓時間延長，保持口腔、鼻腔的清潔、濕潤、勿用手摳鼻痂，用牙簽剔牙，禁止使用剃須刀。

血小板低于20×109/L

采取保護性隔離，病人限制活動防止摔傷，監測生命體征，密切觀察有無出血癥狀，如皮膚瘀斑，出血點，嘔吐物有血、血尿、血便、惡心嘔吐、視力模糊，意識障礙等，必要時輸血小板。

熱療后護理

囑病人多飲水，多進食高蛋白，易消化，高維生素的食物，主義觀察局部皮膚反應及血項變化。

藥物外滲護理

立即停止注藥或輸液，將針頭保留并按注射器回抽后注入解毒劑，局部涂氫化老的松軟膏、冰敷24h或冰凍硫酸鎂外敷，抬高患肢。

上肢水腫

進低鹽飲食、增加營養、抬高患肢，躺臥時用枕將手臂墊高至肩水平，進行抬高患肢功能鍛煉，動作輕柔，注意保護皮膚。

下肢水腫

進低鹽飲食，增加營養，抬高患肢，坐位時將腿抬高至髖水平；夜間可將床尾抬高5-8厘米。進行抬高患肢功能鍛煉，動作輕柔，注意保護皮膚。

發熱

囑病人多飲水，及時協助病人更換浸濕的被服，防止受涼，按醫囑予物理降溫。

鼻咽出血（量中）

安慰病人，低頭或側臥，讓血流出勿將血咽下，鼻部敷冰袋，用麻黃素或腎上腺素棉條填塞肌注止血劑,出血停止后勿進食過熱食物，鼻咽大出血

保持鎮靜，病人取側臥位，囑病人勿將血咽下，保持呼吸道通暢，電動吸痰，防止窒息，氧氣吸入，迅速建立2條靜脈通路，遵醫囑靜脈滴入止血藥或輸血。

乳腺癌功能鍛煉

（術后半個月）進行患側手指爬墻抬高，每日記錄高度，加強患側肢體抬高功能。1-3個月：鍛煉上肢旋轉運動，以肩關節為中心，向前向后旋轉，并適度的后伸和負重鍛煉。

宮頸癌后裝治療后護理

鼓勵病人多飲水及時排尿，少食多餐，取舒適體位，保持會陰清潔，注意有無發熱、腹痛、陰道有無出血等。

宮頸癌出院宣教

注意休息，避免重體力勞動，加強營養，少進辛辣飲食，堅持每日沖洗陰道，進行提肛鍛煉，半年內創面未愈合避免性生活，定期復查，不適隨診，如發熱、尿頻、血尿、血便、腹痛等。

吸氧宣教

按醫囑給予吸氧2L/min，已告知氧療的重要性，注意用氧安全，禁煙火，勿自行官、開氧氣和調節氧流量，患者及家屬表示明白。

留置胃管宣教

按醫囑予留置胃管，過程順利，置入長度45cm，膠布固定好，囑病人主義保持口腔清潔，切勿自行拉出胃管，患者表示明白。

鼻飼

已教會病人及家屬掌握胃管注食的方法、量、時間、溫度、速度等。

胃腸減壓

按醫囑予留置胃管接負壓瓶，引出淡綠色或灰褐色胃液，指導病人保持胃管引流通暢，避免受壓、扭曲、脫出，注意口腔清潔，患者表示配合。

拔胃管

病人腹脹減輕，有肛門排氣，按醫囑予拔除胃管，清除膠布痕跡，協助病人漱口。

留置尿管

按醫囑予留置尿管接引流袋，引出淡黃色澄清尿液，囑病人多飲水，避免導尿管和引流管受壓，扭曲，阻塞。下床活動時注意引流管的固定、通暢，尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液返流，發生感染，每夾閉導尿管，每3-4h開放一次。患者及家人表示明白。

高氧霧化吸入

按醫囑予高氧霧化吸入，指導病人深呼吸用口吸氣，用鼻呼氣，霧化時間15-20分鐘，直到藥液噴完為止，注意用氧安全，禁煙火，勿自行調節氧流量，霧化后30分鐘后才能飲水、進食、霧化器自行用清水清洗吹干。

胸腔（腹腔）注藥宣教

按醫囑予胸腔內注入鹽水加諾欣30mg，及鹽水20ml加2%利多卡因5ml和鹽水10ml加地塞米松10mg，后用鹽水20ml封管。指導病人變換體位，左側、右側、平臥、坐位各2次，每種體位維持15分鐘，病人能自主配合。

第二篇：護理記錄

護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。根據醫囑和護理常規的要求進

行記錄。

護理文件是醫院和病人的重要檔案資料，也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料。凡危重、搶救、特殊治療和需嚴密觀察病情者，需做好護理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。1 記錄存在問題

1.1 眉欄、項目填寫不全共30份（15%）通常記錄單有患者般資料部分，由于護理人員疏忽或患者客觀原因常有漏填現象。

1.2 字體潦草，有涂改50份（25%）護理記錄單由護理人員負責記錄患者的病情變化，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后效果，有些護理人員書寫筆跡潦草，不能夠明確辨認，影響其他工作人員對病情的了解。在記錄中常常寫錯字，有些護理人員習慣用刀或膠布將錯字刮掉或粘掉，急救中心搶救記錄（略）或者在原有錯字上反復描寫，樣的做法使護理文件失去了它的法律效力。

1.3 語言表達含糊不清，邏輯性差20份（10%）我們在記錄中常常可以看到“患者一般情況尚可，予以心電圖檢查，建立靜脈通路，予以心電血壓監測，抽血查急診生化、常規……”。這段記錄中沒有清楚的告訴我們患者的神志是否清楚，并且給人手忙腳亂的感覺。1.4 記錄中時間與醫囑執行時間不符30份（15%）搶救時醫生常常把需要執行的醫囑按照人習慣順序記錄在臨床醫囑單上，護士在搶救結束后再依照搶救記錄執行時間來完善醫囑，這樣就使得開囑時間、順序與記錄時間不相符。

1.5 病情觀察記錄不連貫 記錄中護士常常記錄各項檢查，如：X線胸片檢查，血常規，B超等，但在之后的記錄中卻沒有提到這些檢查的結果。2 采取對策

針對以上較易出現的問題，結合本科特點，改進搶救記錄單（圖1）遵循及時、準確、完整、簡要、清晰的基本原則。

2.1 及時 護理記錄必須及時，不得拖延或提早，不能漏記，以保證記錄時效性。

2.2 準確 準確是指記錄的內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，不應護理人員的主觀解釋和有偏見的資料，必要時可成為重要的法律依據。記錄者必須是執行者。記錄時間時應為實際給藥、治療、護理的時間。有書寫錯誤時應在錯誤處所用書寫的鋼筆在錯字上化線刪除，并在上面簽名。

2.3 完整 眉欄、頁碼須首先填寫。記錄應連續，每項內容記錄后簽全名，特殊情況應詳細記錄并及時匯報、交接班。2.4 簡要 記錄內容應盡量簡潔，流暢、重點突出。使用醫學術語和公認的縮寫，避免含糊不清，過修辭，以便醫務人員快速獲取信息。

2.5 清晰 應用藍鋼筆或碳素筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持表格整齊，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。

護理記錄是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字的記載，它是臨床護理工作的重要組成部分，因此書寫必須規范。醫療及護理記錄都屬合法文件，為法律認可的證據。及時、完整、準確的記錄，才能正確反映患者病情進展，才能保護護士自身合法權益。

急診搶救護理記錄要求

2.1 重塑對搶救護理記錄重要性的認識 組織全體護士學習、認識急診搶救護理記錄在醫療糾紛中是舉證倒置的重要依據，樹立證據意識和自我保護意識，自覺把好搶救記錄文書的質量關。學習《病例書寫基本規范（試行）》及我院護理部制訂的護理記錄規范，特別是改進后的格式要求，使護士認識到正確書寫搶救記錄的重要性，如列舉以往由于書寫不到位所帶來的糾紛事例，以此強化護理人員對護理記錄重要性的認識。

2.2 正確書寫搶救護理記錄 由護理質量管理小組成員模擬寫出各 病例搶救記錄的模版以供護士參考。搶救危重患者，未能及時書寫病例的，記錄在臨時草稿本上，后在6 h內據實補記。搶救時間、死亡時間、患者的姓名、年齡、性別都不能記錄馬虎，特別是搶救中生命體征的記錄尤為重要，要求所有記錄字跡工整、清楚、整潔。對于輪轉、進修人員首先培訓如何書寫搶救記錄，其書寫的搶救記錄必須由帶教老師檢查并簽名。一般搶救患者每30 min記錄一次生命體征，病情危重者隨時記錄。由專人每天核對搶救室內的時鐘，使搶救時間、儀器記錄時間及登記時間一致。

2.3 追蹤書寫情況 由一主管護師負責檢查每一例搶救記錄的書寫情況，將發現的問題記錄下來置于《急診搶救護理記錄本》的封面以便讓記錄者知道記錄中缺陷所在并加以改正。簽名要清晰。護士長每天早交班看夜班搶救記錄情況，每周抽查一次，對發現的問題及時與當事人溝通，或在護士會上加以說明，每月護理查房時將記錄本中存在的共性問題進行總結和提出整改意見，使搶救護理記錄書寫盡量進入PDCA循環。

體會

3.1 全面評估患者，為醫師搶救患者提供依據 原搶救記錄雖然要求護士從不同方面去評估患者，但由于急診工作量、繁忙，加之輪轉進修實習護士多，常常漏評估患者一些重要指標。新設計制定急診搶救護理記錄格式類似表格版本，能更全面、客觀、及時、詳細記錄患者搶救時的資料，為醫師搶救患者提供有價值的資料。如在搶救一位心力衰竭患者時醫囑5%葡萄糖靜滴，護士立即提醒醫師該患者原有糖尿病史。搶救患者時直接填入所獲得的 字，既方便護士的記錄，又能騰出時間搶救患者。

3.2 避免了漏評估現象，提高護理安全防范能力 急診搶救護理記錄是護理人員為患者進行搶救治療、實施護理以及患者病情動態的記錄，是護士執行醫囑實施搶救的重要依據，漏記、錯記等均可能導致舉證困難。由于記錄方式為打鉤或填空式，可最大限度地避免漏記現象，使搶救護理記錄符合其客觀、真實、及時、準確、完整的標準。如一位患者家屬提出患者皮膚壓瘡是在醫院發生的，當我們將其入搶救室時的皮膚記錄情況出示給家屬看時，家屬才消除了對護士的誤解。又如一位患者在轉院的途中輸液外滲，入院時護士及時告知家屬，避免了不必要的糾紛。因此在患者有疑問或發生醫患糾紛時所復印的急診搶救患者記錄為醫護雙方提供證據，提高了護理安全防范能力，也提高了搶救護理的整體水平。

3.3 為聯系家屬提供線索 每一位患者入搶救室時都詳細記錄患者入室方式、方法。遇到無家屬護送的昏迷患者，可為院保衛部門報警和尋找家屬提供線索贏得時間。

總之，改進、完善急診搶救護理記錄后，護理記錄書寫質量有了明顯的提高，既保證了文書的原始性、完整性，也杜絕了糾紛的發生，提高了護理安全防范能力。

危重患者護理記錄單的書寫原則 護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對的人群為：第一，重癥監護的患者；第二，特級護理的患者；第三，一級護理并有病危或病重醫囑的患者。危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應該具體到分鐘。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內據實補記，不可編造。

二、危重患者護理記錄包括的內容和層次 危重患者護理記錄包括的內容有：患者的姓名、科別、醫療的診所、住院的病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執行醫囑和給藥情況、治療和護理的措施和效果、護士的簽名等。危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。三、危重患者護理記錄單書寫的要求 1.時間的限制 也就是必須在6小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。2.書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規范要求；格式要正確、語言要通通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、準確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。3.記錄的頻次 首先，應根據病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求2小時測量血壓一次，護士就應按醫囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩定，可以適當的延長記錄的間隔時間，沒必要每15～30分鐘記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩的情況下適當的延長。4.危重患者護理記錄單質量標準與質量控制 首先應該字跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，記錄應該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數據記錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地記錄。5.危重患者出入量的記錄 危重患者實入量欄應記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數記錄在病情觀察欄內。危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應記錄在出入量欄內。藥物的用法、效果都應該記錄在病情記錄欄內。比如說時間是13點，我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫升，實入量是1 毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實入量1毫升即可。凡需連續輸液，而本班次未能結束時，為使入量準確，要求記錄本班的實際入量和液體的余量。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續給液量35ml”。如果為二組以上液體，應分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml” 6.危重患者病情平穩時如何記錄 患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩定的，這種情況我們應該如何記錄呢？我們應該按醫囑的要求進行監測記錄。醫囑要求多長時間監測一次，我們就應該多長時間記錄一次。對于一些非時限性的客觀資料，例如一般狀態、、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時描述這些情況了。危重護理記錄單何時更換為一般護理記錄單？當危重患者病情穩定或醫囑改護理級別后，我們應在護理記錄單的末行注明更改的護理級別，另起一行在病情記錄欄內注明轉用“一般患者護理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，不可繼續將內容再記錄在危重患者護理記錄單上 7.護理記錄中是否應該記錄理化檢驗的結果一般的情況下，理化檢驗如果不是陽性的結果，就不可以在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”“床頭隔離”等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的 8.搶救的護理記錄內容 首先，應該包括危重患者記錄的各項內容；第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄；第四，補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執行醫囑的時間，雖然執行醫囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉

如何寫好急診搶救記錄

換去向及時間、死亡時間、尸體料理時間。l 2 括患者主訴、現病史、查體、處理結果。1 3 處理措施及時聞：生命體征測量數值及時間、處理措施及時間、入量、出量及時間、病情變化及時 1 4 總結：患者搶救完畢對其整個搶救過程簡要總 結，包括經驗和教訓。

1．5 簽名：參加搶救者簽全名。6 備注：以上記錄內容要按正規的搶救記錄單，認真填寫。2 書寫要求

急診搶救記錄不僅是評價醫療護理質量、責任

心和收集醫療統計原始資料的依據，也是用于醫療 業務查詢、醫療糾紛、法律訴訟的證據。因此，做為 一 名醫務人員必須以認真負責的精神，以實事求是 的科學態度書寫好急診患者搶救記錄。

2．1 書寫內容要準確，項目齊全，時間及記錄數字 確切無誤，切不能臆造或隨意添加，記錄要詳細。如 請科間會診，應注明幾時幾分、請某科室、某醫生會 診；搶救用藥．應寫清楚藥名 劑量、時間、濃度、用 法；靜脈輸血者，應注明血型、輸血量、新鮮血液還是 庫存血液，上呼吸機對，注明呼吸參數、潮氣量等。總之，記錄越具體越好。

2．2 文字書寫要認真、字跡工整，不得有錯別字、漏 字或不規范字，更不能隨便涂改或勾劃。如果在搶 救記錄中有涂改現象，有時會給醫療糾紛的處理帶 來困難，因此應養成良好的習慣，嚴謹的科學作風，保留真實而完整的搶救資料。存在問題 3．1 記錄不及時或不寫搶救記錄：有的護士對急診 搶救記錄認識不清，思想不重視，認為記錄不記錄無 所謂，只要不耽誤搶救就行，有時只顧搶救，沒有記 錄或為了應付，搶敷完畢后再作回憶性補記。這樣 就會出現搶救記錄不準確。

3．2 病情記錄不準確：有的護士專業基礎理論不扎 實，概念不清 不能及時準確觀察和描述病情變化。如心跳呼吸停止的患者病情這樣描述：“患者呈昏迷 狀態”，死亡的患者卿這樣記錄“患者經搶救無效，臨 床死亡”，這完全是概念性錯誤，對“死亡”概念的三 個分期不明確。患者在心跳呼吸停止8分鐘以吶為 臨床死亡期，8分鐘以后為生物學死_亡期，患者在臨 床死亡期應盡力搶救，進入生物學死亡斯喊!j無搶救 價值，方可停止搶救。

3．3 不能正確使用醫學術語：如死亡患者心電圖這 佯描述“心電圖呈直線”，雖然讓人看了一目了然，但 不是醫學術語，應這樣描述：“心電圖檢查無示波。” 3．4 記錄不完整：一份完整的搶救記錄能反映醫務 』、員的工作作風和對工作認真負責的態度。有的搶

救記錄則丟三落四，記錄不完整，如未記錄患學至 診的時間、生命體征、病情、或患者去向不明，是住院、留觀、還是處理后回家或死亡；有的則沒有簽名(指參加搶救人員)等等。

3．5 資料保存不當：有的搶救記錄待患者處理完畢 可隨住院手續一同帶到病房，供病房醫生參考，了解 搶救過程。有的則隨即丟掉，沒有妥當的保管方法，時間久了，再查找資料很困難。為了保存其完整的 搶救資料，急診搶救記錄也應和其他的醫療護理文 書一樣，科室統一整理，統一保管。總之，要想寫好急診搶救記錄，在擼救過程中 必須嚴密組織，明確分工 安排1人作記錄，1人維 持循環通路 保證用藥．另1人維持呼吸，保持呼吸 道通暢，使工作有條不紊，忙而不亂。平時護士長還 應對搶救記錄定期抽查、講評，并結合搶救記錄開展 病例討論和護理查房，使同志們認識到寫好搶救記 錄的重要性，不斷提高急診急救水平。

第三篇：護理記錄

新入：

1.病員主因“反復咳嗽，咯痰伴氣促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫囑予內科一級護理，通知病重，24小時留陪，低鹽低脂飲食,每4小時監測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導管吸氧2升每分鐘。0.9%生理鹽水20毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小時靜脈泵入，予速尿20毫克靜脈推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環，營養心肌，維持水電解質平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：1分，壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風險;Barthel評分為：100分，建議三級護理；工具性日常生活活動能力評分:4分,為中度依賴患者;疼痛評分:0分;跌倒風險篩查評分為：6分，為跌倒高危患者，予跌倒干預措施：1.床頭懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強陪護；2.加床欄保護;3.向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應及注意事項；5.環境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導患者使用呼叫器；8.必要時提供尿壺和便器；9協助患者上下床及協助行走；10必要時使用保護具。已行入院介紹及健康教育。

2．病員主因“咳嗽、咯痰、心累、氣促伴雙下肢浮腫10+天”入院，輪椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇輕度紫紺。醫囑予內科一級護理，通知病重，24小時留陪，低鹽低脂軟食,吸氧2升每分鐘 ,每4小時監測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予止咳、祛痰、平喘、營養心肌、改善微循環等對癥支持治療。入院時速尿20毫克靜脈推注。入院MEWS評分：1分，疼痛評估： 分；工具性日常生活活動能力評分:2分,為嚴重依賴患者,協助絕大部分生活護理，加強護理看護及基礎護理；壓瘡評分為17分，為壓瘡低危患者；Barthel為：50分，建議一級護理；跌倒風險篩查評分為：8分，為跌倒高危患者，予跌倒干預措施：1.床頭

懸掛標識牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識宣教，加強陪護；2.加床欄保護;3.向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護；4.向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良反應及注意事項；5.環境安全；6.將用物放于患者方便取用的位置；7.指導患者使用呼叫器；8.必要時提供尿壺和便器；9協助患者上下床及協助行走；10必要時使用保護具。

3．病員主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差。醫囑予內科二級護理，24小時留陪，低鹽低脂飲食，鼻導管氧氣吸入2升/分,每8小時監測血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，予必要時抗感染，止咳、祛痰，維持水電解質平衡，對癥、支持等治療。入院MEWS評分：3分，疼痛評分:0分;跌倒風險篩查評分為：0分，無跌倒風險；壓瘡篩查評分為：23分，無壓瘡風險;Barthel評分為：100分，建議三級護理；疼痛評分:0分;已行入院介紹及健康教育。

疾病相關知識：

1.臥床休息，保持呼吸通暢。持續低流量吸氧2升分鐘。2.保持病房空氣流通。3.戒煙酒，保持情緒穩定。

4.低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便。5.24小時留陪，專人守護。

外出回病房: 1.病員于此時回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計劃進行。

出院記錄: 1.病員神志清楚,精神較好,感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解,于今日病情好轉出院, 已做出院

指導:1 指導合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進行電話回訪;4門診隨訪。2.病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續,出院指導已做:1 指導合理飲食;2 注意休息和保暖,避免受涼;3 出院兩周進行電話回訪;4門診隨訪。

老病人處理：

催儒榮

病員19:03分時訴胸痛、喘息,心電圖示“ST段T波倒置,考慮為急性冠脈綜合征,立即予持續心電監護示:竇性心律,節律整齊,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶堿靜脈滴注,予對癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續心電監護示：竇性心律，節律整齊。尿量;

再評估: 病員神志清楚,訴心累氣促較入院前明顯好轉,安靜臥床休息。予跌倒風險再評估,評分仍為5分,仍為跌倒高危患者,予跌倒干預措施:(1)床頭懸掛標識牌;(2)加床欄保護;(3)向患者及家屬進行防跌倒知識宣教,加強陪護;(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應及注意事項;(5)環境安全;(6)將用物放于患者方便取用的位置;(7)指導患者使用呼叫器;(8)必要時提供尿壺和便器;(9)協助患者上下床及協助行走;(10)必要時使用保護具;壓瘡風險再評估為:12分, 仍為壓瘡高風險患者, 予壓瘡干預措施：⑴床頭懸掛標識牌；⑵加強皮膚護理；⑶每2小時翻身，正確搬運病人;⑷加強營養；⑸保持床單元及衣物清潔和舒適；⑹加強觀察；⑺向患者及家屬進行防壓瘡知識宣教；⑻必要時給予安置氣墊床。

吞咽功能評估為：

可疑吞咽功能障礙患者, 予相應的干預措施:⑴身體/頭部姿勢的調整；⑵呼吸道保護手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸調整飲食種類和粘稠度；⑹調整喂食方式；⑺減緩

喂食速度。已做入院介紹及健康教育。

予吞咽功能評估,為吞咽功能障礙患者, 予相應的干預措施:⑴身體/頭部姿勢的調整；⑵呼吸道保護手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸調整飲食種類和粘稠度；⑹調整喂食方式；⑺減緩喂食速度。

呼吸機: 病員神志清楚,精神差,氣促明顯,口唇及顏面部紫紺明顯,遵醫囑予呼吸機輔助呼吸,呼吸模式為ST模式,IPAP為17.0厘米水柱,EPAP為4.0厘米水柱,氧濃度為33%,呼吸次數為16次/分,患者帶機順應。

胸穿記錄：

協助醫生在床旁行右側胸腔穿刺術,穿刺順利, 病員無頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等不適,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黃色清亮胸水700ml,暫予夾閉，予無菌敷料包扎，敷料清潔干燥。囑病員臥床休息,避免劇烈運動。疼痛評分為:3分,能忍受。導管脫落風險評估:10分,Ⅱ度風險,行導管滑脫干預措施:1)告知、宣教留置導管的注意事項(2)24小時專人陪護(3)懸掛警示標識(4)加強導管固定(5)班班交接(6)隨訪監控。

停胃管: 病員神志清楚,精神差,訴心累、氣促緩解,偶有咳嗽,遵醫囑予拔出保留胃管,改鼻飼流質為軟食，皮膚記錄：

1.病員骶尾部有一約3×4×0.2厘米的皮膚破潰，創面干燥，無滲血滲液，予碘伏涂擦。2.病員骶尾部有一約3×4×0.2厘米的皮膚壓紅，壓之褪色，予加強皮膚護理。

特殊處理:

1.病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評分：4分，遵醫囑予復方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

2.病員感全身酸痛不適，疼痛評分：4分，遵醫囑予以復方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射。

3.病員體溫高，感潮熱,心慌不適,遵醫囑予復方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。4．病員心累、氣促明顯,遵醫囑予0.9%生理鹽水10毫升加西地蘭0.2毫克，以1毫升/分鐘靜脈泵入；予呋塞米20毫克靜脈推注；予0.9%生理鹽水20毫升加氨茶堿0.25克以7毫升/小時靜脈泵入。

病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息。

5．病員測早餐后2小時血糖為21.5毫摩爾/升，呼吸平穩無酮味，遵醫囑予甘舒霖R 10個單位皮下注射。

6．病員無四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質回示：血鉀為

毫摩爾/升，遵醫囑予10%氯化鉀

毫升，口服。

7.病員血鉀回示為:3.12毫摩爾每升,訴四肢無力,遵醫囑予10%氯化鉀30毫升口服,予防治低鉀血癥。

8.體溫：38.7，病員訴頭痛、口干,測得指尖血糖為:4.2毫摩爾每升,遵醫囑予地塞米松靜脈滴注,繼續予補液對癥治療后體溫降至正常。

效果評價：

1．病員感全身酸痛不適有所減輕，安靜休息。

第四篇：術后護理記錄

術后護理記錄

開腹術后護理記錄：患者返回病房，術程順利，予去枕平臥位6小時，頭偏向一側，現外觀患者腹部切口敷料干潔固定，無滲血，滲液，陰道無流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。

廣泛手術術后護理記錄：患者返回病房，術程順利，予去枕平臥位6小時，頭偏向一側，禁食禁飲，吸氧2升/分，心電監測予床旁，示竇性心率，律齊，現外觀患者腹部切口敷料干潔固定，無滲血、滲液，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。

腹腔鏡術后護理記錄：患者返回病房，術程順利，予去枕平臥位6小時，吸氧2升/分，心電監測于床旁，示竇性心率，律齊。現外觀患者腹部切口干潔固定，無滲血、滲液，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。

術后雙下肢。

宮頸錐切術后護理記錄：患者返回病房，術程順利，予去枕平臥位6小時，頭偏向一側，現患者無陰道流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。6小時時的記錄：患者傷口無滲血、滲液，已協助翻身及飲食指導，活動電切術后護理記錄：患者返回病房，術程順利，予去枕平臥位6小時，頭偏向一側，現患者無陰道流血，測血壓、脈搏、呼吸每2小時1次。

停病危記錄：患者病情平穩，生命體征正常，遵醫囑停病危。

跌倒墜床護理記錄模板：患者跌倒墜床危險因素評估值為 分，為高危跌倒病人，告知患者及家屬需24小時留陪護，立床欄，指導床欄使用方法，及其他防跌倒防墜床措施。

PICC置管

經患者及家屬簽字同意，今于患者左手貴要靜脈留置PICC管，術中置管順利，PICC置管長度CM，外露CM。該管是由美國巴德公司生產，患者左上臂圍為28CM，右上臂圍為29CM.囑患者置管手臂勿用力。

化療

患者今日化療，予化療宣教。囑患者每日飲水3000毫升以上，飲食宜清淡。囑家屬陪伴左右，防跌倒、墜床等意外發生。遵醫囑予心電監護及血氧飽和度監測。

第五篇：護理業務學習記錄

護理業務學習記錄

孝義市婦幼計生中心

護理業務學習記錄

時間：2014年第二季度 地點：婦幼計生中心六層會議室

主講人：馬晉英（市人民醫院婦產科主任）參會人員：全體護理人員 內容：產科病人的安全

護理業務學習記錄

時間：2014年第一季度 地點：婦幼計生中心六層會議室 主講人：劉曉華

參會人員：全體護理人員 內容：醫院感染管理知識

護理業務學習記錄

時間：2014年第二季度 地點：婦幼計生中心六層會議室 主講人：樊慶炳

參會人員：全體護理人員 內容： 農村合作醫療的相關內容