第一篇：社會醫療保險制度與操作手冊-目錄

目錄

社會保險醫療服務管理委員會

第一部分醫保制度與操作流程

1社會保險醫療服務管理制度

2社會保險醫療服務管理辦公室制度

附2-1網上“醫保辦”共享瀏覽說明

3醫保辦主任職責

4醫保辦副主任及干事職責與流程

附4-1辦理單位變更綁定流程：

附4-2辦理異地綁定流程

5藥劑科工作人員醫保工作管理制度

6信息科技術人員醫保工作職責

7物價辦醫保工作管理職責

8財務科醫保會計管理工作職責與流程

附8-1財務科次月10日前上交區社保局醫?？频臄祿?/p>

附8-2財務科次月10日前上交區社保局兒?？频臄祿?/p>

附8-3財務科次月10日前上交區社保局工傷科的數據表

9采購部人員醫保管理工作職責

10門診部收費處組長醫保管理工作職責與流程

附10-1辦理單位已授權的個人綁定流程

11門診部收費員/掛號員醫保工作職責與流程

附11-1門診掛號轉診（住院醫保、農民工醫保門診已綁定我院未轉診患者）掛號員操作流程

附11-2少兒參保人捆綁醫院或社康中心普通門診記賬操作辦法 12農民工及住院醫保（少兒）門診管理辦法與就診流程

13住院部收費組長醫保工作管理職責

14住院收費處醫保工作人員職責與流程

附14-1通過身份證號查詢參保信息

附14-2農民工醫保住院綁定我院辦理住院操作流程

附14-3自行轉診記賬住院辦理流程

附14-4非綁定急診住院辦理流程

15門診部主任醫保管理工作制度

16急診科、門診部各科醫護人員醫保工作職責與流程

附16-1綜合醫保大型設備檢查治療申請單審批流程

附16-2農民工醫保、住院醫保（少兒醫保）大型設備檢查治療申請單審批流程 附16-3農民工醫保、住院醫保（少兒醫保）大型設備檢查治療申請單審批流程 附16-4關于生育醫保待遇及就診新要求

附16-5關于婦科、產科辦理醫保手續新指南

附16-6社會醫療保險參保人受傷證明書（見附表）

17工傷醫保骨外科/普外科門診工作職責與流程

附17-1工傷醫保大型設備檢查治療申請單審批流程

18導醫組、客服部工作人員醫保職責與流程

附18-1單位變更綁定流程之

一、單位變更綁定流程之二

附18-2單位已授權個人綁定流程

附18-3單位首次綁定流程

附18-4農民工醫保、住院醫保、少兒醫保門診就醫流程

附18-5農民工醫保、住院醫保、少兒醫保門診轉診流程

附18-6綜合醫保、生育醫保門診就醫流程

附18-7工傷醫保門診就醫流程

19社會醫療保險辦理入/出住院手續操作流程

附19-1辦理社會醫療保險住院流程前部分

附19-2十日內再住院審批流程：

附19-3工傷醫保辦理住院流程前部分

20關于實施醫保入住院審核規程

21參保人就醫核驗社會保障卡及其他證件管理與流程

附21-1參保患者委托他人代開藥就醫流程

附21-2無社?？ㄩT診就醫流程

22社會醫療保險醫療服務義務告知制度與操作

附22-1消費收據溫馨提示

附22-2轉診報銷準備資料提示條

23住院部各科科主任、護士長醫保工作管理制度

附23-1辦理社會醫療保險住院流程后部分

附23-2無社?？ㄗ≡毫鞒?/p>

附23-3醫保住院病友告知書

24住院部醫保質控員工作管理職責

25住院部醫護人員醫保工作管理制度

26工傷醫療保險管理與操作流程

附26-1工傷醫保辦理住院流程

附26-2工傷醫保辦理康復流程

附26-3工傷醫保大型設備檢查、治療項目單審批存放流程

27醫保住院費用核對與病歷管理辦法與流程

28社會醫療保險門診部醫療文書存放工作職責與流程

29社會保險醫療服務學習宣傳制度

30社會醫療保險員工培訓與考試制度

31社會醫療保險參保人門診及住院基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度 32社會醫療保險費用分析和控制、每千門診住院人次、醫保費用統計管理制度 33社會醫療保險藥品與診療項目申請及準入管理制度與流程

附33之1-10表（見附表）

34門診大型設備檢查治療項目核準登記管理制度

附34-1：大型設備檢查、治療項目單審批存放流程

35關于完善產科入出院程序的通知

36住院病歷召回管理辦法

附36-1住院病歷召回處理表（見附表）

附36-2醫院網上協同操作流程

37參保人現金報銷管理制度與操作流程

附37-1報銷流程

38社會醫療保險工作與社保部門聯系制度

39社會醫療保險獎懲制度

附39-1院內管理實施獎懲通報流程

附39-2院外管理實施獎懲通報流程

第二部分：崗前培訓與醫保宣傳

A深圳社會醫療保險與臨床實際操作

B深圳市社會醫療保險新版藥品目錄說明

C深圳市社會醫療保險診療項目和生活服務設施不列入基本醫療保險基金償付范圍說明

D深圳市工傷醫療保險基本知識宣傳

E深圳市社會醫療保險溫馨提示

F深圳市社會醫療保險參保人門診就醫、住院須知

J少兒醫保并入住院醫保相關操作規程

附表：

附12-3農民工醫保、住院/少兒醫保門診就診流程

附16-6社會醫療保險受傷證明書

附18-8住/農醫保用人單位變更定點醫療機構申請表

附18-9參保單位委托證明書

附18-10個人住院/少兒/農民工醫保變更選定醫療機構申請表

附22-1醫保住院一次性及手術材料使用同意書

附33-1深圳中海醫院新藥入庫清單

附33-2深圳中海醫院新藥申請表

附33-3深圳中海醫院新藥準入審核表

附33-4深圳中海醫院藥品定價通知單

附33-5深圳中海醫院藥品調價通知單

附33-6深圳中海醫院診療項目申請單

附33-7深圳中海醫院一次性醫用材料申請單

附33-8深圳中海醫院診療項目通知單

附33-9深圳中海醫院一次性醫用材料定價通知單

附33-10深圳中海醫院一次性醫用材料調價通知單

附36-1住院病歷召回處理表

第二篇：關于社會醫療保險制度

什么是社會醫療保險制度

社會醫療保險制度

就是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得筆削的醫療服務時，由社會醫療保險機構按規定提供一倆費用補償的一種社會保險制度。

最新的醫療保險制度改革政策文件是什么？

1997年以來，根據黨中央、國務院領導關于醫療保險制度改革的指示精神，國務院職工醫改領導小組組織有關部委，就職工醫療保險制度的若干重大問題進行了深入細致的調查、研究和分析。在此基礎上，國務院于1998年12月14日頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〖1998〗44號，以下簡稱《決定》），明確了城鎮職工醫療保險制度改革的任務、原則和主要政策，決定在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。

國務院《決定》包括哪些方面的內容？

《決定》主要的內容包括七個方面：

一是明確了改革的任務和原則。

二是確定了覆蓋范圍、統籌層次和繳費的控制比例。

三是制定了醫療保險統籌基金和個人帳戶的主要政策。

四是規范了基本醫療保險基金的管理和監督機制。

五是提出了配套推進醫療機構改革和加強醫療服務管理的要求。

六是規定了有關人員的醫療待遇。

七是提出了改革工作的組織領導和具體要求。

這些內容基本上制定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架，奠定了將來統一全國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了根據實際作出具體規定的空間。

基本醫療保險制度與現行的公費、勞保醫療制度有什么根本區別？

建立城鎮職工基本醫療保險制度，是對現行公費、勞保醫療制度的制度創新和機制轉換：

一是改變過去國家承擔無限責任為保障職工基本醫療，實現福利保障到社會保險的轉

變。

二是改變過去國家和企業包攬職工醫療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現權利與義務的統一。

三是改變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現醫療保險基金的統籌共濟。四是實行社會統籌和個人帳戶相結合，建立醫、患、保三方制約機制。

為什么所有的單位和職工都要參加基本醫療保險？

一是體現了社會保險的強制性，是國家規定的勞動者基本權益。原有公費醫療制度僅覆蓋機關、事業單位人員，勞保醫療制度僅覆蓋國有企業單位職工，而對非國有經濟單位職工沒有規定。不能保證這部分人的基本醫療水平，不利于多種經濟成份的共同發展。

二是均衡企業負擔，創造公平競爭的社會環境的需要。

三是建立統一的勞動力市場，促進勞動者合理流動的需要。

四是基金統籌調劑，防范風險的需要。

為什么基本醫療保險費要由用人單位和職工雙方共同負擔？

醫療保險費由單位和個人共同繳納，是這次醫療保險制度改革的一個重點。這不僅可以擴大醫療保障資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障的意識。這也是大多數國家社會醫療保險的做法。我國近幾年來各地的改革也普遍實行了個人承擔部分醫療費用的辦法，職工自我保障的意識和經濟承受能力在逐步增強。為此，《決定》明確規定，基本醫療保險費由單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。規定職工個人繳費，是為了增加個人自我保障責任，增強節約醫療費用的意識。這是國外社會保障發展的趨勢。我國近幾年來也普遍實行了個人承擔部分醫療費用的辦法。這次確定職工個人繳納本人工資2％的醫療保險費，職工在心理和經濟上都能承受得起。

為什么要實行社會統籌與個人帳戶相結合？

建立統籌基金，是為了保證職工得了大病，其高額診療費用個人難以承擔，需要由社會群體互助共濟，共擔風險，體現社會公平的原則。這種統籌基金不同于過去實行的單位統籌，它的社會化程度高，因而能夠承擔社會風險，有利于勞動力的合理流動，有利于減輕企業的社會負擔，也可以解決目前部分單位事實上已經無法保障職工基本醫療的問題。

實行個人醫療帳戶，建立職工個人自我積累機制，有利于強化職工的自我保健意識，促使職工在年輕健康時，就為自己年老、有病時儲蓄醫療費。此外，還能增強職工的個人醫療費用意識，提高個人責任感，使職工把原來的“看病不花自己的錢不心疼”的醫療消費心理，轉變為自我約束的醫療消費行為。

設立社會統籌醫療基金是為了使一定區域范圍內的社會群體間的互助共濟分擔風險，來解決職工患“大病”時的高額診療費用問題，以體現社會公平原則；實行個人醫療帳戶，目的是建立職工個人自我積累機制，以利于強化職工的個人醫療費用意識，提高個人責任感，強化醫療消費行為的自我約束。

基本醫療保險制度實行社會統籌與個人帳戶相結合，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機結合起來，實現了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結合，既有利于發揮社會統籌共濟性的長處，也有利于發揮個人帳戶具有激勵作用和制約作用的優點，比較符合我國的國情，容易為廣大職工接受。這種醫療保險模式，符合中國國情，是具有中國特色的社會醫療保險制度。

第三篇：東莞市統一社會基本醫療保險制度

東莞市統一社會基本醫療保險制度

摘要： 本文針對東莞市統一基本醫療保險制度存在的問題，提出了今后需要加強醫藥衛生體制四位一體的聯動協同改革機制建設，補充了針對外來務工人員保險需求的條款的建議，以期東莞市統一的社會基本醫療保險制度更完善。

關鍵詞： 醫療保險 門診統籌 四位一體隨著東莞市社會經濟發展水平和城鄉統籌一體化程度的提高，財政對社會基本醫療保險的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內實施統一的社會基本醫療保險制度。東莞不僅是中國經濟發達地區，也是外來務工人員比較集中的地區，采取統一的基本醫療保險制度對全國的社會醫療保險制度建設具有重要的借鑒意義。

一、東莞市統一的基本醫療保險制度概述東莞市統一的基本醫療保險制度覆蓋全市職工、按月領取養老金和失業金人員、靈活就業人員，以及城鄉居民，參保范圍基本實現了全覆蓋，統一的全民基本醫療保險框架體系基本形成。

1、基本醫療保險基金的籌資標準和分配使用（1）醫療保險基金的籌資標準。東莞市基本醫療保險費用按照多方籌資、財政補貼的原則，以上全市職工月平均工資的3%為基本標準，建立覆蓋住院和門診的醫保統籌基金，其中住院部工程期刊/gcsfb/分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補貼標準由各級財政進行補貼。其中用人單位辦理參保的，由用人單位承擔住院和門診0.3%的部分，財政補貼0.2%，個人負擔0.5%的部分；靈活就業人員負擔住院的全部保險費用和門診的0.8%，財政補貼0.2%；居民參加基本醫療保險財政補貼力度最大，個人僅負擔一半保險費用，另一半由財政補貼負擔。從財政補貼標準看，財政補貼主要集中在居民補貼部分，就業人員財政補貼統一為平均工資額度的0.2%。

（2）醫?；鸬姆峙涫褂谩ａt保基金實行全市統籌使用，住院基金用于按照規定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫療費用，門診基金用于支付門診基本醫療費用。參保人從連續參保并足額繳費后的第3個月起可按規定享受以上保險待遇?；饘ψ≡汉吞囟ㄩT診的基本費用保險水平較高，最高支付限額為每人4萬元（2009年調整為10萬元），住院部分按95%核付（2009年按月領取養老金的為100%），特定門診按60%（按月領取養老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個百分點，同時對具體病種及核付標準也進行了明確，對于符合特定要求的基本門診費用按照60%核付。

東莞市基本醫療保險實施定點雙向逐級轉診制度，由社區衛生服務中心負責具體轉診手續，二級和三級定點醫院支付比例分別降低10%和20%，并且轉到非定點醫療機構的保險基金不予支付，到上級醫院非轉診的急診就醫支付比例降低10%，但在指定門診服務時間之外的急診按照統籌基金規定支付。同時規定中草藥每方劑10元以內、單處方3劑以內的按基本規定支付，規定范圍內120元以下的診療項目和醫用材料也按基本規定支付。

2、基本醫療保險監督管理東莞市統一的社會基本醫療保險是在原職工基本醫療保險和居民大病統籌保險模式的基礎上，對門診統籌的全新運作探索，在保險監督管理方面其強調了門診醫保費用的監管革新：一是對異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費用后不再參與東莞市門診統籌；二是對特定門診進行分類管理，將慢性和需要持續門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫療技術診療為主的兩類，由社區衛生服務機構負責治療管理；三是在定點醫療、逐級轉診和雙向轉診制度基礎上，充分尊重醫務人員的診療方案，按照總量控制、定額結算（包干）方式限額結算門診基本醫療費用，基本藥品目錄和診療項目是保障參保人員基本醫療的基礎。

3、基本醫療保險的組織實施基本醫療保險制度涉及到財政、衛生、醫療和社保等多家政府機構，東莞市統一的基本醫療體制特別強調各有關部門的職能作用及其密切配合、加強協調的組織實施機制建設。社保部門負責醫保制度的組織實施和配套管理辦法，衛生管理部門負責加強醫療救治機構，特別是社區衛生服務機構的建設和管理，財政部門負責落實各項經費和財政補貼，而各級政府及相

關部門主要做好宣傳發動工作。同時，為了保證基本醫療保險制度的實施，東莞市統一的基本醫療體制強調了6種基金不予支付的情況，即不能體育論文發表/tylwfabiao/出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個人要求住院和提出不適合診療要求而發生的醫療費用，以及門診急診外自行到指定門診就醫點以外的醫療機構就醫的。另外，應參保而未參保或參保后連續中斷繳費3個月（含3個月）以上的人員，從應參保或中斷繳費之月起計征醫保費并按有關規定收取滯納金，其醫保待遇從辦理參保手續并繳費手續之月起按新參保人計算，中斷期間發生的醫療費基金不予核付。

第四篇：論我國醫療保險制度

論我國醫療保險制度

【摘要】醫療保險制度是現代國家最重要的社會經濟制度之一,事關廣大人民群眾最根本的利益。自20世紀90年代開始,經過十多年的醫療保險制度改革與發展,我國已初步建立由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險共同組成的覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度。我國新醫改方案推行以來,用最短的時間編織了世界最大全民醫保網,惠及千千萬萬的民眾，但其在運行過程仍還存在諸多尚未解決的問題。如何加強和完善我國醫療保險制度,構建和諧社會,是擺在我們面前的一項重要任務。本文主要圍繞我國醫療保險制度不健全，不完善，缺乏相關的法律法規保障這一問題，從構建全民醫療保險制度服務于建設社會主義和諧社會角度出發進行具體論述，通過分析自身的發展現狀以及對比日本和韓國的醫療保險制度，根據當前國情,提出更新觀念、加快立法、創新機制和體制等對策。

【關鍵詞】醫療保險 制度 法律 【正文】

醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險。按照用人單位和職工的承受能力來確定參保人員的基本醫療保障水平?；踞t療保險實行個人帳戶與統籌基金相結合，保障廣大參保人的基本醫療需求，主要用于支付一般的門診、急診、住院等費用，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。一方面，完善健全的醫療保險制度是完善社會保障體系的重要內容，通過制度保障和政府補助釋放了居民醫療需求，擴大了醫療衛生服務的消費人群和資金來源，對國民經濟又好又快發展有促進作用。另一方面，完善健全的醫療保險制度有利于社會保障體系的完整，為老百姓構筑社會安全網，有助于解除居民的后顧之憂，增強居民消費的信心，拉動國內消費需求，從而有利于促進經濟增長方式的轉變進一步促進社區衛生事業和中醫藥的健康發展。隨著改革的不斷深入，市場經濟的進一步建立，各行各業都在進行改革調整，引進一些國外先進的管理模式，但要很好地應用于中國，也還要一個過程。要結合中國的國情制定和完善一些法律制度，醫療保險制度也需要相關的法律來保證全民參保，籌資體系和支付系統的公平性、公正性。因此更新觀念，加快相關的立法，創新機制和體制顯得至關重要。接下來，通過我國醫療保險制度的發展和日本以及韓國的醫療保險制度的發展現狀的分析，提出相關對策以期對完善健全我國醫療保險制度有所幫助。

一、國內外醫療保險制度發展現狀分析

1、我國醫療保險制度（1）公費醫療制度

是根據1952年政務院發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》建立起來的。醫療費用由各級人民政府領導的衛生機構，按照各單位編制人數比例分配，統收統支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院期間經醫師處方的藥費，由醫療費撥付，住院的膳食費、就醫的路費由個人負擔。公費醫療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫療保障制度。由于公費醫療的經費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質上是國家或政府保險型的保險制（2）勞保醫療制度

勞保醫療制度是根據1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規、政策建立和發展起來的。勞保醫療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業醫療保險制度。

（3）城鎮職工醫療保險制度

公費、勞保醫療制度對我國社會主義事業的建設和發展發揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫療制度的實施，極大地調動了職工的生產積極性，促進了經濟建設，維護了社會穩定。但是 在建立社會主義市場經濟體制和國有企業改革的過程中，這種傳統醫療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制和穩定的資金來源。二是醫療費用增長過快。三是醫療保障管理和服務的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。因此，1994年，國務院決定在江蘇鎮江、江西九江開展基本醫療保險制度試點，以城鎮職工基本醫療保險制度取代公費、勞保醫療制度；1996年，試點范圍擴大到40多個城市；1998年，在總結試點經驗的基礎上，國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號），在全國范圍內推行城鎮職工基本醫療保險制度改革。

目前，城鎮職工基本醫療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫療制度向基本醫療保險制度的轉軌。同時，適應我國經濟結構調整、就業格局轉變、城鎮化水平提高以及農村勞動力轉移，城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業形式、不同身份勞動者之間的界限。2007年7月，國務院開展城鎮居民基本醫療保險試點，將醫療保險覆蓋范圍由從業人員擴大到學生、兒童、老人等城鎮非從業人員。與此同時，新型農村合作醫療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉醫療救助制度逐步建立。截至2008年9月，城鎮職工基本醫療保險參保人數達到1.98億人，城鎮居民基本醫療保險參保7594萬人，新型農村合作醫療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴大的基礎上，醫療保險的受益人群持續增加，保障水平穩步提高，基本實現了醫療保險基金收支平衡、略有結余的管理目標。

2、日本醫療保險制度

日本的醫療保險制度從德國引進，二戰后又吸取了美國的一些做法，并結合本國的實際制定了一系列有關法律和政策，逐步形成了自己獨特的醫療保險制度———社會型醫療保險制度。

日本的社會型醫療保險制度的優勢主要表現在：首先，健康保險體系覆蓋率高。日本政府規定居民必須全部參加醫療保險，因此日本各種健康保險總體人群覆蓋率達到100%，堪稱“世界之最”。其次，健康保險體系成本低增長、高產出。日本健康保險支出僅占GDP百分比的6.9%，遠低于其他發達國家；但是健康結果指標遙遙領先，如嬰兒的死亡率最低、男女平均壽命均高于其他發達國家。第三，多渠道政府監管、管辦分離。日本的健康保險體系由針對不同人群的近十個先后發布的法律進行規范，由厚生省、大藏省等多個政府部門分別進行監管，并由相應類似相互制保險的機構或組織進行具體運營管理，實行收支兩條線。第四，醫療行為立法嚴格、制度較為健全。日本僅涉及到醫療服務和醫務人員權利義務等方面的立法就有14種。例如，日本承擔被保險人醫療服務的醫療機構（醫院、診所和藥房等）必須首先向健康保險組織提出申請，取得為被保險者提供醫療服務的資格，然后與健康保險組織簽訂服務合同。醫院的醫保費用向審查機構申報結 3

算前會進行嚴格內部檢查和把關，仔細檢查每位參?；颊邫z查通知單的內容是否合理，因為一旦由審查機構發現醫院差錯，將大大影響醫院的聲譽和保險金的支付保障。第五，鼓勵預防保健支出。日本的健康保險體系將預防保險納入附加給付范圍，鼓勵健康保險。日本的醫療保險體系龐大，其嚴密性和系統性值得我國借鑒。

3、韓國醫療保險制度

韓國醫療保險體系主要為參保人提供服務和現金兩方面的保障：（1）醫療服務。（2）現金優惠。參保人因緊急狀況，可以享受非國家醫療保險范圍內的醫療機構提供的醫療服務以及在其他狀況下可以享受醫療補貼。韓國醫療保險體系分為5個部分，其中健康福利部（MOHW）為政府部門，負責頒布法律、制定政策以及管理和監督全國健康保險公司（NHIC）。NHIC是非營利組織，負責執行健康福利部的政策，管理全國健康保險計劃，并根據健康保險審核評價機構（HIRA）的審核結果，將醫保費用支付給醫療機構。HIRA為中立機構，負責審查醫療費用、評價醫療機構服務質量，并接受醫療機構的醫保結算申請并將結果報告給NHIC.參保者按規定繳納保險費至醫療機構，就醫時自付一定比例的醫療費用。醫療機構負責提供醫療服務，除收取參保者繳納的費用外，還可以向全國健康保險公司結算醫保費用。

韓國醫療保險制度的優勢表現如下：第一，全民覆蓋，保障公平。韓國醫療保險體系的優勢是覆蓋了全體公民，不僅使絕大部分企業職工和個體經營者享受醫療保險待遇，還為小部分貧困人員提供必要的醫療救助。種有區別的繳費制度，既實現了全民覆蓋，又保障了弱勢群體利益，實現了一定程度的公平。第二，科學管理，有效監督。韓國醫療保險體系的運作并不由政府部門直接執行，而主要由作為非營利組織的NHIC承擔，因而避免了政府管理的低效。政府部門的主要職責是對整個醫療體系進行監督、立法及制定政策，起到了良好的宏觀調控作用。同時，中立的HIRA分別對NHIC的管理及對醫療機構提供的服務進行審查，進一步規范了管理。整個醫療保險體系形成了各主體相互制衡和監督的局面，提高了運作的高效性和科學性。第三，注重預防，促進全民健康。政府實施的各 4

項健康計劃大大降低了國民的患病率，自然減少了醫療成本和負擔，做到防患于未然。

二、對策

中國、日本和韓國同為東亞國家,在文化傳統、人口結構、等方面有許多相似之處,本文分別對中國、日本和韓國的醫療保險制度進行比較分析,并借鑒日本和韓國經驗,針對中國醫療保險制度現存的制度不健全不完善，缺乏相關法律保障的問題,提出如下對策建議。

1、堅持廣泛而公平的醫療衛生服務。韓國醫療保險計劃基本覆蓋了該國絕大多數人群，對少數特別困難的貧困人群實行免費醫療，而對絕大多數人采取根據各自收入的多少繳納保險費的辦法。日本的醫療保險制度對老年人的醫療衛生事業投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促進了韓國和日本的政治穩定和經濟發展。我國第3次衛生普查結果顯示：44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，這說明我國醫療保障的公平性有待提高。靈活就業人員、農民工等群體的醫療保障問題亟待解決，而新型農村合作醫療對大病重病的農民保障不足等問題依然存在。政府必須加大對醫療保險體制的投入，在未來兩年解決困難群體醫療保障問題，同時提高對農民的保障程度，維護社會公平，促進社會穩定發展。

2、加快醫療保險立法工作，完善醫療保險的管理和監督。韓國醫療保險體系的運行有法可依，主要是《國民健康保險法案》和《國民健康保險資金穩定特別法案》。日本的醫療保險法律主要有《國民健康保險法》和著名的“社會福利六法”等36項。我國醫療保險制度缺乏法律支持，解決醫患糾紛沒有執法依據，面對欺詐騙?，F象也沒有法律制裁。早在十屆全國人大五次會議上就有代表提出制定《醫療保險法》，但至今仍未有文件出臺。缺乏法律保障是我國醫療衛生服務體系的一大不足，必須加快醫療保險立法步伐。

3、健全公共預防保健體系。韓國的預防保健機構由衛生中心、準衛生中心和初級衛生保健站3級網絡組成，衛生中心費用由政府撥款。日本的醫療保險都是以預防為主，重點在于繼續加強對疾病的預防。我國在中醫預防保健方面存在從業人員不足、結構不合理、服務技術缺乏、服務手段偏少等問題，亟需建立一 5

套符合我國國情的以預防為主的疾病預防策略和服務體系。

4、革新觀念，探索合理的醫療改革道路。以自由市場為導向的醫療體系在發展中會遇到各種問題，而公立醫院市場化在我國也頗有非議。國務院常務會議強調公立醫院改革的原則是：堅持公立醫院的公益性質，通過改革，構建布局合理、結構優化、富有效率的公立醫院服務體系。韓國和日本的醫療保障制度給我們提供了學習的范本，也給我們提供了前車之鑒，我國要在現有基礎上探索出適合中國國情的醫療改革道路，更新舊有觀念，創新體制和法制。

黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，這標志著醫療保險制度改革進入了新的歷史發展階段。當前的工作重點之一是加快推進基本醫療保險覆蓋工作，逐步覆蓋全體城鄉居民，不斷提升管理服務能力，為參保群眾提供方便、快捷、優質的服務。本文所提及的四點建議對健全和完善我國醫療保險制度有一定的幫助，讓我們基本經驗，深入學習貫徹科學發展觀，以百倍熱情，扎實工作，加快推進我國基本醫療保障體系建設，為全國人民病有所醫提供制度保障。

【參考文獻】

[1]譚景琛、朱孔東、牛彥。韓國醫療衛生體制的認識與借鑒[J].中國衛生經濟，2008，（07）。

[2]李國鴻、金安娜。韓國醫療保險模式的特點與評價[J].國外醫學，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期

[4]《社會醫療保險：制度選擇與管理模式》 許正中 社會科學文獻出版社2002.5 [5]《醫療保險》 仇雨臨 孫樹涵主編 中國人民大學出版社 2000.2

第五篇：我國醫療保險制度

我國醫療保險制度

1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式?；踞t療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。建立社會醫療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用；

職工享受的基本醫療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤；

有利于減輕企事業單位的社會負擔；

建立對醫患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現衛生資源的優化配置與合理利用；

公費、勞保醫療制度要按照統一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫療保險基金納入國家預算管理，專款專用；

實行屬地原則，行政、企業、事業單位都應參加所在地的社會醫療保險，執行當地統一的繳費標準和改革方案。

一般來說基本醫療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區而定），退休后才能正常享受醫保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關醫保待遇，否則，在這段時間無法享受醫保待遇。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

醫療保險制度的主要特征是什么

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式?；踞t療保險基金原則上實行地市級統籌?；踞t療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。