第一篇：醫務人員不良管理制度

醫務人員不良管理制度

為認真貫徹落實《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》，《護士條例》和《禮縣鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》等相關法律法規，全面促進醫務人員依法、規范執業，不斷提高醫務人員的業務水平，服務能力和職業道德素質，現就建立我院醫務人員不良行為登記制度有關事宜通知如下：

一、醫務人員不良執業行為的介定

（一）在發生的醫療事故中負有完全或主要責任的；

（二）未經所在機構或者衛生行政部門批準，擅自在注冊地點以外的醫療、預防、保健機構進行執業活動的；

（三）跨執業類別進行執業活動的；

（四）代他人參加醫師、護士資格考試的；

（五）在醫療衛生服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的；

（六）索要或者收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其

他不正當利益的；

（七）通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫療器械等收取回扣或者提成的；

（八）出具虛假醫學證明文件，參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷的；

（九）未按照規定執行醫院感染控制任務，未有效實施消毒或者無害化處置，造成疾病傳播、流行的；

（十）故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的；

（十一）疾病預防控制機構的醫務人員未依法履行傳染病監測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的；

（十二）考核周期內，發生吃拿卡要或收受紅包、不當得利等經查證屬實的；

（十三）無正當理由不參加工作人員考核，或者擾亂考核秩序的；

（十四）醫師違反《執業醫師法》有關規定，被行政處罰的。

（十五）醫務人員在執業過程中發生服務態度生、冷、硬、頂，不按醫患溝通制度與患者進行有效溝通，不使用文明禮貌用語或用語不規范，與病人或其家屬發生爭執，被投訴并經查證屬實的；

（十六）無正當理由離崗、脫崗、串崗或干私活、進

行娛樂活動的；

（十七）使用假劣藥品，或銷售、使用無生產批準文號的自制藥品與治劑的，并向病人私自出售藥品及其他物品的；

（十八）擅自搞業余或兼職服務，動用醫療機構設備為個人和科室謀取私利者；

（十九）違反診療原則開大處方、亂檢查、濫用藥，增加患者負擔的；

（二十）參與虛假醫療廣告或醫療器械促銷宣傳的；不執行首診負責制的；

（二十一）違反醫療服務行為規范，造成不良影響等。

雷壩鄉中心衛生院

2011年01月01日

第二篇：醫務人員主動報告不良事件文檔

醫院醫務人員主動報告醫療不良事件的制度與措施 為加強醫療安全管理，預防和減少醫療糾紛的發生，不斷提升醫療質量和管理的水平，增強醫務人員的風險防范意識，鼓勵醫院全體員工參與病人的安全管理，根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等政策法規要求，特制定此制度。

第一條 本制度所稱醫療不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

第二條 根據醫療不良事件所屬類別不同，可劃分為7類：

1、醫療不良診治：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。

6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突

等。

7、其他導致醫療不良后果的事件。

第三條 醫療不良事件上報醫患溝通辦公室，醫患溝通辦公室根據所屬類別通知相關職能部門。

第四條 發現或發生不良事件后，當事人填寫《醫療不良事件報告表》（見附件），記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，上報醫患關系辦公室，醫患關系辦公室24小時內分類通知相關職能部門。

第五條 一般不良事件要求24小時內報告；遇到各種意外事件造成患者嚴重傷害、死亡的緊急情況（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等），立即電話報告醫務科、醫患關系辦公室及主管院長；節假日期間應立即先報醫療總值班。

第六條 相關職能部門接到通知后，立即調查分析，采取措施，防止事件的擴大，最大限度的降低受害人的損失。認真查找事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改。

第七條 發生或發現重大醫療不良事件后，醫院啟動《重大醫療不良事件和醫療過失行為應急處理預案》。

第八條 職能部門處理后，將《醫療不良事件報告表》（見附件）反饋至醫患關系辦公室，由醫患關系辦公室統一備案。

第九條 醫患關系辦公室要根據事件的嚴重程度，適時參與、關注事 件的處理。

第十條 醫患關系辦公室每季度對收集到的不良事件報告進行分析、匯總，在全院進行公示。定期不定期組織醫療服務質量監督委員會跟蹤不良事件的整改效果。

第十一條 醫務人員應主動報告醫療不良事件，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發生者予以500～2000元獎勵。

第十二條 凡對醫療不良事件隱瞞不報者，一經查實，視情節輕重給予500～2000元的處罰，科室主任負連帶責任；由此引發糾紛或事故的按《醫院醫療糾紛處理暫行規定》進行處罰。

第十三條 本規定由醫患溝通辦公室負責解釋。第十四條 本制度自發布之日起實施。

醫療 不 良 事 件 報 告 表

科室：填表人：報告日期：年月日

第三篇：不良事件管理制度

南充市順慶區第一人民醫院

南充市順慶區第一人民醫院 醫療不良事件報告及處置制度

醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

1.目的：

規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續進。

2.適用范圍：

適用于我院發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。

3.醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分：

（1）定義：醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。南充市順慶區第一人民醫院

（2）等級劃分：醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，但未形成事實。4.醫療安全（不良）事件報告的原則：

（1）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（2013年）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）

（2）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的○權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的○信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

3非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，○南充市順慶區第一人民醫院

也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

4公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，○分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

5.職責

（1）醫務人員和相關科室：

1識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量○改進建議。

2相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措○施的實施。

（2）護理部：

1指派專人負責收集有關護理的《醫療安全（不良）事件報告○表》，并對事件進行分類統計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全(不良）事件匯總，《護理不良事件匯總表》填寫后上交質量控制科。

2對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，○作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。○（3）質量控制科：

1指派專人負責收集有關診療的《醫療安全（不良）事件報告○表》，并對事件進行匯總、統計和分析。南充市順慶區第一人民醫院

2對有關診療的醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作○出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安○全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量管理委員會（或院長書記會）討論。

4負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培○訓。

（4）醫療質量管理委員會

1每季度討論質量控制科提交的醫療安全（不良）事件，并制○定相關事件的質量持續改進措施或建議。

2根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件○是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

6.醫療安全（不良）事件的上報

（1）發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務部門、護理部或質量控制科報告。

（2）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件時，應○按程序進行上報。

2當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全（不良）事件報○南充市順慶區第一人民醫院

告表》，并上交護理部或質量控制科。

（3）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程報告人在5個工作日內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質量控制科。

7.獎懲

（1）以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。

（2）對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

（3）每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準：○1主動報告醫療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；○2發生嚴重醫療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

（4）當事人或科室在醫療安全（不良）事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的；質量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。

（5）已構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，按《醫療事故和差錯處罰規定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號）執行。

（6）對于已經進行醫療安全（不良）事件報告的醫療缺陷，醫療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。

南充市順慶區第一人民醫院

南充市順慶區人民醫院

醫療風險預警及醫療質量責任追究制度

為了持續改進醫療質量，保障醫療安全，增強主動服務意識，規范醫療行為，減少醫療缺陷、醫療差錯，規避醫療侵權行為的發生和由此產生的醫療投訴、醫療糾紛和醫療事故，結合本院實際，特制定本制度。

1.醫療質量風險警示

（1）醫療質量風險警示范圍：醫務人員在實施診斷、治療、護理過程中，發生任何“作為”與“不作為”的醫療缺陷、差錯和過失行為，無論患者及其家屬有無投訴，都是醫療缺陷的警示范圍。

（2）醫療質量風險警示分級：根據醫務人員在診療過程中產生的醫療缺陷性質、責任程度和損害后果，將醫療風險警示為三級。

1）一級醫療質量風險警示

對于有下列醫療工作缺陷者，將受到一級醫療質量風險警示 ①醫務人員未按照本院《病歷書寫規范》的要求書寫病歷：醫務人員在各種有創性操作和手術前，未及時書寫術前相關記錄（含術前診斷）；醫務人員未及時、準確書寫反映病情重大變化的病程記錄；

②各級醫生未按照三級醫師查房制度規定及時查房，護士未按分級護理制度規定巡視病房，連續兩次以上，但未發生醫療損害后果（以下簡稱后果）；

③醫務人員在診療、護理工作過程中，有一定缺陷，但無后果； ④各種診療、護理操作不當或不成功，患者有投訴但無后果； 南充市順慶區第一人民醫院

⑤其他診療、護理工作缺陷，雖無后果，但有患者投訴的； ⑥由下級醫生書寫的上級醫生查房記錄，查房者未在24小時內審簽。

2）二級醫療質量風險警示

有下列醫療工作缺陷或過失者，將受到二級醫療質量風險警示： ①超過24小時未完成住院病歷、超過8小時未完成首次病程記錄；

②未按時完成各種有創操作和手術的術后記錄等重要醫療文書； ③超過6小時未補記搶救記錄；

①院內急會診未在10分鐘內到場或常規會診未在24小時內完成；

②死亡病歷未在患者死亡后一周內進行死亡討論；

③由未在本院注冊的醫護人員（進修生、實習生、見習期醫務人員）書寫的病歷文書，本院執業醫師、護士未在24小時內審簽；

⑤一般病人，超過72小時未及時確診，或未及時制定調整治療方案，延誤治療，造成患者投訴；

⑥三級醫師查房不按時進行，特別是上級醫生查房不及時，造成患者投訴；

⑦手術或各種有創性操作實施前，術者和操作者未親自與患者或其授權代理人進行充分告知并與患方簽署知情同意書；

⑧三級以上手術，無術前討論或術者未參加討論；

⑨交接班記錄，未書寫危重病人交接班記錄或夜班有處置，但病南充市順慶區第一人民醫院

歷中未記錄；

10或上級衛生行政部門鑒定，或法院判決雖未構成醫療事故或○侵權責任，但有一定的差錯或過失，未產生賠償后果；

11受到兩次一級醫療質量風險警示者。○3）三級醫療質量風險警示

有下列重大醫療過失行為，并造成后果者，將受到三級醫療風險警示：

①經醫療事故鑒定委員會為醫療事故，或經人民法院判決應承擔侵權責任的；

②由于各種“作為”與“不作為”的過失行為，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未鑒定為醫療事故，但影響惡劣、造成醫院聲譽損害的；

③由于責任人的過失行為造成醫療糾紛，經調解，醫院給予患方經濟補償而解決，經醫院醫療爭議評判認定有責任的科室和個人；

④一年內，兩次受到二級醫療質量風險警示者；

⑤有重大醫療過失行為，或發生醫療不良事件，可能構成醫療事故或引發醫療糾紛，不按規定上報。

2.醫療質量責任追究與處罰

（1）醫療質量責任追究與處罰分為：口頭警告，通報批評，下崗培訓，行政處分，取消兩年內評優和晉升職稱資格，扣發績效工資，技術職稱低聘，降薪，離崗待聘，追究經濟賠償責任等。

（2）對受到醫療質量風險警示的責任人，接受到警示的級別，南充市順慶區第一人民醫院

分別進行責任追究與處罰。

（3）對受到一級醫療質量風險警示的當事人，醫院給予口頭警告處理。

（4）對受到二級醫療質量風險警示的當事人，醫院給予全院通報批評處理，并酌情扣發當事人當月績效工資。

（5）對受到三級醫療質量風險警示的當事人，在接到警示通知的當天，到醫教科或護理部接受戒勉談話，并下崗培訓一個月，根據下崗培訓期間本人的認識和表現，醫院在一月內給予相應處罰。

3.對所有受到三級醫療質量風險警示、醫療質量責任追究與處罰的醫務人員，一律記入個人技術檔案。

4.對因過失行為造成醫療糾紛賠償，釀成醫療事故或被人民法院判決應負民事賠償責任的責任人，按醫院《醫療糾紛及醫療事故爭議評判及責任追究辦法》進行責任追究和處罰。

第四篇：醫務人員不良執業行為記分自查報告

醫務人員不良執業行為記分自查報告

根據《重慶市醫務人員不良執業行為記分管理指導意見》渝衛發[2018]10號文件精神，為了提高我院醫療服務質量和技術服務水平，強化醫務人員依法執業法律意識，我院對照相關指南進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、根據縣衛計委于2018年5月8日召開的相關會議精神，組織全院醫務人員系統學習了《重慶市醫療機構不良執業行為記分管理辦法》、《重慶市醫務人員不良執業行為記分管理指導意見》、《重慶市不合理用藥記分管理指導意見》等相關文件。

二、根據相關文件精神結合我院實際自查后發現現階段還存在如下問題

1、個別醫務人員書寫病歷不完善，病歷歸檔不及時，少數病歷無上級醫師簽名。

2、個別醫務人員在用藥過程中缺少用藥指針，沒有相關輔助檢查支撐，存在與疾病無相關用藥現象。

3、醫務人員在開具輔助檢查時存在過度醫療行為，檢查項目全部打包，開具一些不必要檢查項目。

4、中醫理療科病歷記載不完善，治療項目開具次數、穴位、時限不規范現象。

5、治療室、清創室、產房衛生清潔工作欠缺。

6、醫療垃圾分類轉運登記不及時，醫療廢棄物暫存處未張貼標示標牌，醫療廢水處置不完善，手術室無相關操作臺賬。

三、整改措施

1、加強醫政管理，對所有醫務人員加強病歷書寫、合理用藥、輔助檢查、治療項目等業務培訓，制定醫務人員不良執業行為記分統計表，實行獎懲機制。

2、加強藥品采購管理，控制高價藥和乙類藥。

3、不定期統計分析每位醫務人員藥占比、抗菌藥使用比例，及時反饋臨床科室責令整改。

4、加強院內外保潔，對醫務人員就醫療垃圾分類、轉運、處置進行了培訓，已經張貼了醫療廢物暫存處標示標牌，近期將對醫療廢水設計整改方案并實施。

**衛生院 2018年6月30日

第五篇：醫務人員崗位管理制度

醫務人員崗位管理制度

一、員工上崗必須嚴格執行“考勤制度”不遲到、不早退、不曠工，并切實遵守逐級請消假制度。

二、醫護人員上崗必須取得相應的職業資格或具有衛生專

業學習和培訓經歷并取得相應的證書。

三、任何科室不得使用非衛生技術人員從事醫療活動。從事

收費、后勤、辦公等項工作的非衛生技術人員應嚴格按照站規定的制度進行活動和工作。

四、員工上崗必須嚴格遵守工作守則、工作制度和工作時

間，認真負責，精于管理，敬業愛崗，履行職責。

五、必須認真做好“交接班制度”、“查對制度”和各項規章

制度，嚴防草率、馬虎和擅離職守。