第一篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點情況調研報告

為全面掌握××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點情況,近日,××勞動保障局組織了專題調研,調研結果顯示,××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度總體運行平穩(wěn),但也還存在一些問題,有必要進行調整和完善。

一、××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行的現(xiàn)狀

××自2007年10月啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作試點,到2008年5月31日止，全縣共有54024人

參保，參保者按類別分:學生25081人,一般居民28943人，參保者按地域分:澧陽鎮(zhèn)(縣城)49489人，其它鄉(xiāng)鎮(zhèn)4535人。共籌集保費874萬元，其中征繳籌集677萬元,中央轉移支付97萬元，省補貼53萬元，市補貼3萬元，縣財政補貼44萬元。實行首診醫(yī)院制度，確立首診醫(yī)院13家，其中澧陽鎮(zhèn)4家，其它31個鄉(xiāng)鎮(zhèn)9家。已有1194人住院，其中927人報銷了住院費,實際報銷住院費96萬元。共有10人因大病住院,支付大病住院費16萬元。住院人員分布情況是：縣人民醫(yī)院604人，中醫(yī)院68人，第三人民醫(yī)院235人，澧州醫(yī)院149 人，其它首診醫(yī)院138人。

二、××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在的主要問題

此次調研，選取了澧陽鎮(zhèn)澹陽社區(qū)、多安橋社區(qū)和××第三人民醫(yī)院作為樣本，其具體情況是：澹陽、多安橋兩個社區(qū)共有居民8205戶，20079人。其中參加職工醫(yī)保的有7659人，參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療的有1958人，參加居民醫(yī)保的有2149人，享受二等乙級傷殘和離休待遇的35人，未參保8278人，均應為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保對象，尚未參保的對象占居民總人口的41%，應參加居民醫(yī)保而參加農(nóng)合的占居民總人數(shù)的10%。

在兩個社區(qū)中共入戶調查參保住院人數(shù)43人，其中首診醫(yī)院選擇第三人民醫(yī)院15人，人民醫(yī)院24人，澧州醫(yī)院4人。3家醫(yī)院的報銷比例分別為41%、31%、50%。

同時，對第三人民醫(yī)院實施首診制度情況作了調查，結果顯示，參保居民選擇第三人民醫(yī)院為首診醫(yī)院的有10514人，已住院150人，其中本院住院126人，住院總費用21.53萬元，基金報銷8.83萬元，報銷率為41%；轉診住院24人，報銷比例為31%。而據(jù)調查，在第三人民醫(yī)院住院的農(nóng)合參保者911人，其醫(yī)療費報銷比例為46%，高出居民參保人員報銷比例5%，高出轉診人員回院報銷比例15%。

經(jīng)對調查情況綜合分析，認為××城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險存在以下四個方面的問題：

1、居民醫(yī)保待遇未達到設計目標，挫傷了居民參保積極性。在啟動居民醫(yī)療保險時承諾：參保居民住院比農(nóng)合多4500多條藥品目錄，一、二、三級醫(yī)院住院報銷比例分別高10%、10%和5%，而實際結果是低了5%甚至更高,負面效應明顯,導致一部分已參保的萌生退意，已住院的心生悔意。

2、擴面工作欠力度。對澹陽、多安橋二個社區(qū)調查結果顯示，居民參加農(nóng)合和未參保比例為居民總數(shù)的51%，足以說明擴面工作不到位，潛力很大。一方面政策范圍界定不清，以及低廉的繳費政策，使一部分居民選擇參加農(nóng)合；另一方面部分居民對醫(yī)保政策還不很了解或不認同，繼續(xù)徘徊觀望。

3、制度設計欠合理。一是享受待遇與參保時間緩沖期的設計，使擴面工作陷于停滯。辦法規(guī)定，參保者繳費3個月后方可享受住院報銷待遇。目前，居民醫(yī)保已經(jīng)運行8個月，也就是說，現(xiàn)在參保繳費的人在本年度內享受待遇的機率已經(jīng)很小了，降低了參保者的心理預期和積極性。

二是首診醫(yī)院制度與縣情實際不符。首先是居民對首診醫(yī)院制度不十分理解，尤其是職工醫(yī)保和農(nóng)合都沒有這樣的制度設定。參保者往往認為，自己參保后需住院，只要選擇方便對路的醫(yī)院就可住院了，實際上，這樣做會給住院費報銷帶來不便。澧州醫(yī)院是××開展腹腔鏡手術最早、價格相對低廉的醫(yī)院，澹陽社區(qū)某參保居民膽結石發(fā)病后直接前往澧州醫(yī)院就診治療，而該患者所選的首診醫(yī)院是縣人民醫(yī)院，按規(guī)定，其住院費應由縣人民醫(yī)院報銷，當他治療終結前往報帳時，卻遭到縣人民醫(yī)院拒絕，理由是：“該病作為首診醫(yī)院能治療，而你卻轉診，更何況縣人民醫(yī)院是二級醫(yī)院而澧州醫(yī)院是一級醫(yī)院，沒有高級向低級轉診的道理，且報銷比例不一樣，難以操作”。其次首診醫(yī)院的主要特性是：“節(jié)約歸醫(yī)院”。這個原則，驅使醫(yī)院增加參保病人的自負項目和選擇自負比例高的藥品進行檢查治療，導致參保居民住院費的自負率居高不下，損害了參保者利益。第三是首診醫(yī)院少，且多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)未設首診醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保者就診很不方便。第四是首診醫(yī)院為了自身利益，對轉診轉院的參保者回首診醫(yī)院報帳持從緊原則，而轉診醫(yī)院又在提高自負比例，使參保者利益受損，限制了轉診轉院的有序進行，侵害了參保者的權益。

三是大病互助與基本醫(yī)療捆綁，抬高了居民參保的門檻。城鎮(zhèn)居民除學生群體以外，由于受經(jīng)濟狀況的制約，往往容易忽視自身健康狀況，從而誘發(fā)大病。對于大病患者，僅靠基本醫(yī)療是無法解決的，必須開辟新的途徑。基于為民辦好事的考慮,經(jīng)省市主管部門的同意，××政府在啟動居民基本醫(yī)療保險的同時，參照城鎮(zhèn)職工大病互助辦法，同時啟動了城鎮(zhèn)居民大病互助，即每人每年繳納96元大病互助費，報銷待遇最高可以達到10萬元，從而可以從根本上解決居民因病致貧的問題。雖然此想法和做法很具前瞻性，體現(xiàn)了民本思想，但由于一方面在做法上區(qū)別于其它縣市，部分居民不認同；另一方面部分居民受到經(jīng)濟狀況制約，無力承受。

4、監(jiān)督手段欠剛性。在醫(yī)療保險制度中，對醫(yī)療機構的監(jiān)管主要依賴于經(jīng)辦機構與醫(yī)院之間的合作協(xié)議及相關考核辦法，作用是有限的。一方面醫(yī)療行為是一個高技術含量的行為，醫(yī)療方案可塑性較大；另一方面醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)院相比，技術力量和水平都較欠缺，考核難以深入。因而對醫(yī)院提高自負費用等一些做法確是束手無策。

三、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度幾點建議

1、加大工作力度，確保應保盡保。

一是要加強宣傳。尤其是要把國家開展居民醫(yī)保的指導思想，優(yōu)惠補助政策等宣傳到位，吸引居民參保。二是要強化工作責任。由縣政府與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)結帳，每月調度，確保進度。三是要優(yōu)化服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)勞動保障服務機構要逐家上門開展工作，辦理手續(xù)；并加強對參保病人的跟蹤服務，確保醫(yī)療費報銷待遇落實。四是要界定范圍。城鎮(zhèn)居民不得參加農(nóng)合，已參加的要轉入居民醫(yī)保。

2、合理確定享受待遇限制時間，維護參保居民權益。

試點期間，可以不設定限制，即自參保之日起，就可以享受居民醫(yī)療保險待遇。制度完善后，也宜將3個月限制期改為1個月。作為基本醫(yī)療，作為政府行為的社會保險，應該盡量讓利于民，不宜商業(yè)味太濃。試想，如果一個人已經(jīng)得了病，又急需住院，此時再來參保，他能挺一個月嗎，應該是不可能。

3、取消首診醫(yī)院制度，并軌定點醫(yī)院制度。

實現(xiàn)首診醫(yī)院制度的目的就是為了確保收支平衡。從××目前運行狀況分析，一是整體運行情況，全縣54024人參保，基本醫(yī)療已籌資611萬元，大病互助籌資263萬元。8個月共支出基本醫(yī)療費96萬元，占基本醫(yī)療基金的16%；支出大病互助費16萬元，占大病互助費的6%。如改為定點醫(yī)療制度，并按不低于50%報銷率測算，需支出基本醫(yī)療費 136萬元，只占基金收入的22%。二是以選擇第三人民醫(yī)院為首診醫(yī)院的10514人為例測算，年可籌集保費101萬元，而實際8個月共支出醫(yī)療費8.83萬元，報銷比例為41%。如改為定點醫(yī)院制度，并按不低于50%報銷率，也只需要支出11萬元。從測算情況分析，實行定點醫(yī)院制度后，基金完全可以實現(xiàn)收支平衡。因此，取消首診醫(yī)院制度是可行的。

4、合理確定大病互助繳費標準，造福廣大城鎮(zhèn)居民。

據(jù)統(tǒng)計，2007年度××職工醫(yī)保大病互助參保43600人，年大病患者為80人，患大病率為0.2%，支出大病醫(yī)療費201萬元，人均2.5萬元。目前××居民醫(yī)保參保人群中學生達到46%，而學生患大病比率相對較低，運行8個月來，沒有學生因患大病住院。如學生患大病率按0.05%、一般居民按全縣職工患大病率計算，則現(xiàn)有居民醫(yī)保參保者中年患大病者約73人，按職工人均支出大病住院費水平80%計算，人均需支出2萬元，也就是說全年需籌集大病互助費146萬元。參保者人均需繳納27元。因此，建議繼續(xù)實行基本醫(yī)療與大病互助捆綁，但宜將大病互助繳費標準確定為學生每人每年30 元，一般居民每人每年48元，減輕居民繳費壓力。同時，按照以收定支的原則，可將報銷封頂線降為8萬元。

5、健全公共衛(wèi)生體系，強化監(jiān)管確保安全運行。

一是要加強社區(qū)醫(yī)療機構建設。要充分體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療公益性質，要讓居民醫(yī)療解決在社區(qū)，同時努力提高居民健康水平。二是要加快醫(yī)療體制改革，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，確實把醫(yī)療負擔降到合理水平。三是進一步完善定點醫(yī)療制度。一方面要提高醫(yī)保經(jīng)辦機構人員業(yè)務水平，努力實施有效監(jiān)管。另一方面要加強定點醫(yī)療制度建設，用制度約束醫(yī)、患及經(jīng)辦機構的行為。同時，應逐步提高定點醫(yī)療制度的制度層次，最終用法律法規(guī)的形式加以規(guī)范，使之更具約束力。

第二篇：社區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調研報告

目前，“看病難、看病貴”，參加醫(yī)療保險已成為社區(qū)居民的頭等大事和熱門話題。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是完善社會保障體系，緩解居民看病難看病貴的重要舉措，是改善人民群眾基本生活，構建和諧社會的重要內容，也是惠及千家萬戶的民心工程，為了進一步推動我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作順利啟動和覆蓋，我們社區(qū)工作人員，深入到社區(qū)居民當中，宣傳醫(yī)療

保險政策和參加醫(yī)療保險后帶來的實惠，消除他們思想上的顧慮，就此問題我們對本社區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作進行了專題調研，有關情況如下：

一、基本情況

xx社區(qū)總人口2767人，其中城鎮(zhèn)人口1217人，截止到12月31日，全社區(qū)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險346人，其中低保人員274人，60歲以上人員76人，（低保戶39人，低收入10人，正常繳費的27人），殘疾人員8人，未成年參保人員56人，一般居民72人。共收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險金8674元，低保戶占全社區(qū)參保率的80%，低保戶以外50歲以下540人，參保35人，參保人是總人數(shù)6%。

二、存在的問題

醫(yī)療保險覆蓋面還不大，參保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映醫(yī)療保險收費太高，因為xx社區(qū)居民下崗失業(yè)人員較多，有固定收入的人員很少，貧困家庭多，對我縣的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險每人每年150元的繳費標準承受不了；二是認為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實惠不大，非住院治療不予報銷，一些慢性病患者需長期服藥治療，因經(jīng)濟條件和其他原因，一般不住(來源：公務員在線 http://www.tmdps.cn）院，但現(xiàn)在的醫(yī)保制度只有住院的病人才能報銷一部分費用，這也是影響參保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共濟意識弱，認為繳費不累計，不順延，怕交了費不享受吃虧，認識不到社會保險具有保障性和共濟性的雙重作用；四是定點醫(yī)療單位的個別醫(yī)務人員從個人利益出發(fā)，對參加醫(yī)療保險患者，就多開藥，開貴藥，造成參保者覺得不但享受不到醫(yī)療保險補助，反而還多花了許多冤枉錢，得不償失。

三、建議

（一）要從人民群眾的切身利益出發(fā)，完善醫(yī)療保險制度，最大限度地擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，加快我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險步伐，積極實施貧困群體的醫(yī)療救助，完善我縣城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助制度，提高救助水平。

（二）希望政府加大投入，充分發(fā)揮政府職能作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這一民心工程，降低繳費標準，使絕大多數(shù)居民都能加入到醫(yī)療保險當中，進一步建好服務平臺，健全服務網(wǎng)絡，為居民基本醫(yī)療保險工作提供必要的保障。

（三）建立醫(yī)療保險個人賬戶，當年結余款轉下年，同時希望在門診看病也要予以部分報銷，這樣才真正體現(xiàn)出黨和政府對居民的關懷。

（四）進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障體系，逐步提高醫(yī)療保障水平，加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的宣傳，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的意義講透，政策講清，程序講明，把更多的人群逐步納入到基本醫(yī)療保險范圍，進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，真正解決好人民群眾“看病難、看病貴”的大問題。

第三篇：貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法

貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法

筑府發(fā)〔2007〕77號

第一章 總 則

第一條 為進一步完善貴陽市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）及省有關規(guī)定，結合貴陽市的實際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，或具有本市城鎮(zhèn)中小學學籍的學生（包括職高、中專、技校學生）。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市實行統(tǒng)一的籌資標準和保障待遇。

建立貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市發(fā)展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。第四條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查。區(qū)、縣、市勞動保障行政部門負責當?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險監(jiān)督管理。

市社會保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調、指導管理、《社會保障卡》制作和定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算工作。

區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構負責辦理當?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障卡》發(fā)放、在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用和因各種原因在定點醫(yī)療機構未刷卡醫(yī)療費用的結算。

第五條 建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務向區(qū)、縣、市勞動保障所和社區(qū)延伸，提高工作效率和質量。衛(wèi)生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關職責，加強社區(qū)服務平臺建設，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。

二、三級定點醫(yī)療機構要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務功能向社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭（或個人）繳費為主，財政給予適當補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。第七條 區(qū)、縣、市財政補助按照城鎮(zhèn)居民戶籍屬地進行補助。非本市戶籍學生的財政補助部分由市財政予以補助。

第二章 參保登記和繳費申報

第八條 本市行政區(qū)域內，符合下列條件之一的，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

(一)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民；

(二)具有本市城鎮(zhèn)中小學學籍的學生（包括職高、技校、中專學生）。

第九條 參保登記

城鎮(zhèn)居民持相關證件到區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構進行申報登記。

(一)居民持戶口簿、身份證及復印件（6周歲以上需提供照片），到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構申報登記。

(二)在校中小學生，由學校提供其學籍證明、花名冊、照片并統(tǒng)一在學校所在地社會保險經(jīng)辦機構申報登記。(三)享受城市最低生活保障人員辦理參保登記，應當同時提供由貴陽市民政局出具的享受最低生活保障的有效證件。

(四)低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱“低收入老年人”）辦理參保登記，應當同時提供由居住地街道辦事處出具的有效證明。

(五)重度殘疾學生兒童或喪失勞動能力的重度殘疾人員辦理參保登記，應當提供由貴陽市殘疾人聯(lián)合會或貴陽市勞動鑒定委員會出具的重度殘疾證明或喪失勞動能力的證明。

(六)無生活來源、無勞動能力和無贍養(yǎng)人的人員（以下簡稱“三無人員”）辦理申報登記時，應當同時提供由貴陽市民政局出具的相關證明。

第十條 基本醫(yī)療保險費繳納

(一)基本醫(yī)療保險費按自然繳納。由家庭、學校每年一次性足額繳納全年的基本醫(yī)療保險費。繳費后，參保人員終止基本醫(yī)療保險關系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構不予退還。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭根據(jù)應參保人數(shù)到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構繳納。(三)在校中小學生以學校為單位，每年9月—12月由學校向所在地的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一代收代繳次年的基本醫(yī)療保險費。

(四)享受城市最低生活保障人員、低收入老年人、“三無人員”在繳費時應進行資格審核。

第十一條 從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由參保居民到參保的社會保險經(jīng)辦機構辦理停止繳費手續(xù)后，由轉入單位或參保人員個人到市社會保險經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第十二條 從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，由所在單位或參保職工個人到市、區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限。

第三章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第十三條 本市依法建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，由市社會保險經(jīng)辦機構集中統(tǒng)一管理，主要用于參保居民的住院和門診大病基本醫(yī)療待遇支付。

第十四條 基本醫(yī)療保險基金的構成(一)參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費；(二)各級財政補助的費用；(三)利息收入；(四)其他收入。第十五條 籌資標準

(一)6周歲以下的兒童籌資標準為每人每年81元，其中：個人繳納40元，政府補助41元；

(二)6周歲至18周歲以下的城鎮(zhèn)居民或具有本市城鎮(zhèn)中小學學籍的學生籌資標準為每人每年151元，其中：個人繳納110元，政府補助41元；

(三)18周歲及以上的城鎮(zhèn)居民（含不具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的原城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員）籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納159元，政府補助41元；(四)18周歲以下的低保對象、“三無人員”或重度殘疾的學生兒童籌資標準為每人每年151元，其中：個人繳納10元，政府補助141元；

(五)18周歲及以上的低保對象、“三無人員”或喪失勞動能力的重度殘疾人籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納10元，政府補助190元；

(六)低收入老年人籌資標準為每人每年200元，其中：個人繳納99元，政府補助101元。

第十六條 享受城市最低生活保障對象和“三無人員”，個人繳納部分由民政部門代為繳納。

第十七條 政府補助資金實行預決算制度。啟動初期由財政按居民參保計劃數(shù)，預撥財政補助資金。運行正常后，年末由市勞動保障部門根據(jù)次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，由市財政于次年一月、七月分兩次撥付，年底根據(jù)全年實際參保情況據(jù)實決算。

第十八條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施范圍等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

基本醫(yī)療保險費用支付范圍之外的醫(yī)療費用，由參保人員全額自付（以下簡稱全自費）。

基本醫(yī)療保險費用支付范圍內的乙類藥或特殊診療服務項目涉及的醫(yī)藥費用，先由參保人員個人自付15％，剩余的85％由參保人員和醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同支付。

第二十條 參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費后，按下列規(guī)定享受住院和門診大病基本醫(yī)療保險待遇。

（一）2008年6月30日前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。

（二）2008年7月1日后新參保繳費人員，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。

（三）2008年7月1日后新出生嬰兒，在取得我市城鎮(zhèn)戶籍三個月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇；超過三個月參保繳費的，實行6個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。第二十一條 參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫(yī)療保險關系自行終止。醫(yī)療保險關系自行終止后重新參保的，按新參保人員重新計算繳費年限，并實行6個月的待遇等待期。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別分別設置住院（含門診大病）統(tǒng)籌基金支付的起付標準：

(一)一級醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）50張床位以下的為150元，50張床位以上的為200元；

(二)二級醫(yī)院為500元；(三)其他三級醫(yī)院為800元；

(四)貴州省人民醫(yī)院和貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院為1400元。門診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十四條 低保對象、“三無人員”、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入老年人，住院（含門診大病）統(tǒng)籌基金支付的起付標準按以下標準收取：(一)一級醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）50張床位以下的為75元，50張床位以上的為100元；

(二)二級醫(yī)院為250元；(三)其他三級醫(yī)院為400元；

(四)貴州省人民醫(yī)院和貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院為700元。門診大病治療全年只設一次起付標準。

第二十五條 參保人員住院和門診大病治療，發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除全自費、乙類藥品或特殊診療服務項目由個人自付的15%部分和起付標準以后，剩余的醫(yī)療費由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員個人按照分擔比例共同支付。

第二十六條 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員個人分擔比例，按照醫(yī)院級別確定：

(一)一級醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院）統(tǒng)籌基金支付70％，個人支付30％。(二)二級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60％，個人支付40％；(三)三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付40％，個人支付60％。

連續(xù)繳費年限每增加12個月，其統(tǒng)籌基金支付標準增加1％，統(tǒng)籌基金最高支付比例為80%。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（指一個自然內統(tǒng)籌基金累計最多支付的醫(yī)療費），參保第一年為4萬元，以后隨連續(xù)繳費年限的增加逐年遞增。連續(xù)繳費年限每增加12個月，統(tǒng)籌基金最高支付限額增加0萬元以后不再增加。

第二十八條 患門診大病范圍疾病的參保人員可以比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種管理有關規(guī)定，向市社會保險經(jīng)辦機構申請辦理《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》（以下簡稱《門診大病醫(yī)療證》）。《門診大病醫(yī)療證》實行年審制。

第二十九條 貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種確定，參保居民按規(guī)定在門診治療門診大病的，享受住院醫(yī)療待遇。門診大病范圍由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會制度辦公室具體制定。

第三十條 參保人員申請辦理《門診大病醫(yī)療證》，應當提供以下資料：

(一)本人的《社會保障卡》復印件；

(二)《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證申請表》；(三)出院小結；(四)疾病證明書；

(五)定點醫(yī)療機構（二級甲等以上或專科醫(yī)院）的檢查、化驗結果復印件；

15萬元，達到6(六)本人正面一寸免冠照片一張。

第三十一條 參保人員將申請辦理《門診大病醫(yī)療證》的所有資料備齊后，報送參保的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構。區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構將資料集中報送市社會保險經(jīng)辦機構審核辦理。《門診大病醫(yī)療證》由參保人員到參保的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構領取。

第三十二條 參保人員因病情需要確需轉到省外醫(yī)院住院治療的，參照《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院暫行辦法》規(guī)定，由貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中任一家醫(yī)院，出具轉診轉院證明書并填寫《貴陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉診轉院申請表》；其中，貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院只能轉往衛(wèi)生部所屬中醫(yī)醫(yī)院。經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構審核同意后，報省社會保險經(jīng)辦機構審批。

第三十三條 因病情需要轉到統(tǒng)籌地區(qū)內其他定點醫(yī)療機構住院治療的參保人員，應報參保的區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構備案。

第三十四條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

(一)在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的（急救搶救除外）；(二)未按《貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉診轉院暫行規(guī)定》辦理轉院手續(xù)，擅自到其他及異地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

(三)因交通事故、醫(yī)療事故就醫(yī)的；

(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；(五)在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

(六)屬于工傷保險（含職業(yè)病）或生育保險支付范圍的；(七)按有關規(guī)定不予支付的。

第五章 基本醫(yī)療費用的結算

第三十五條 《社會保障卡》是參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)的記帳結算憑據(jù)，僅限本人使用，不得轉借他人。

第三十六條 《社會保障卡》由市社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一制作，并由區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構負責發(fā)放。

第三十七條 《社會保障卡》遺失、損壞的，由參保人員到參保的社會保險經(jīng)辦機構辦理補卡和換卡手續(xù)。

第三十八條 參保人員憑《社會保障卡》在定點醫(yī)療機構辦理住院或門診大病治療手續(xù)后，治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的，由本人與定點醫(yī)療機構結算，屬統(tǒng)籌基金負擔的，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

第三十九條 參保人員因急救、搶救在非定點醫(yī)療機構住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人先墊付。醫(yī)療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷單據(jù)到參保的社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。

第四十條 經(jīng)批準轉到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療的，只能在非營利性醫(yī)療機構住院治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人先墊付。醫(yī)療終結，憑出院小結、費用明細清單、有效報銷單據(jù)、轉診轉院審批手續(xù)，到參保的社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。

第四十一條 參保人員在國內探親或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營利性醫(yī)療機構治療。治療發(fā)生的醫(yī)療費用，憑當?shù)蒯t(yī)院的出院小結、費用明細清單、有效報銷單據(jù)，以及戶籍登記地勞動保障所或者學校出具的外出證明，到參保的社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。

第四十二條 參保人員經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔；經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定支付。

第六章 基本醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督

第四十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨列帳，專款專用。

第四十四條 市社會保險經(jīng)辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶和財政專戶。

區(qū)、縣、市社會保險經(jīng)辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入過渡戶、支出分戶，不設立財政專戶。

第四十五條 社會保險經(jīng)辦機構要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。

第四十六條 各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責范圍內，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

第四十七條 各級勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、營私舞弊、玩忽職守的，按規(guī)定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保管理規(guī)定造成基金損失的，追回違規(guī)收取的資金；情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。

第四十八條 參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，按規(guī)定追回騙取的資金，暫停其醫(yī)療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第四十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確定。

第五十條 本辦法籌資標準、待遇支付等規(guī)定，在實施過程中，根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際運行情況適時調整。

第五十一條 本辦法由貴陽市勞動和社會保障局負責解釋。第五十二條 本辦法自2007年9月30日起施行。

貴陽市人民政府辦公廳

2007年9月18日印發(fā)

第四篇：撫州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作情況

撫州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作情況

根據(jù)市發(fā)改委《關于請?zhí)峁┪迥陙斫?jīng)濟體制改革進展情況及有關材料的函》，按局領導批示報送我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作材料，具體情況報送如下：我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作是2006年5月在樂安縣試點開始，10月份在全市全面鋪開，經(jīng)歷了1年多的研究和探索，于2007年4月市政府出臺了《撫州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》,全市實行統(tǒng)一政策。尤其是今年7月23日我市在全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議上發(fā)言并被確定為全國79個試點城市之一以后，更是加強了領導，加大了試點工作推進力度，截至12月底，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達39.83萬人，覆蓋面達72％。現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作情況匯報如下：

一、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行情況

（一）積極探索，研究制定政策，狠抓落實。

2006年5月，按照省勞動和社會保障廳的布置,撫州市作為全省城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險工作先行試點城市，在全市范圍逐步實施城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的試點工作。為切實推進這項工作，市政府及各縣(區(qū))人民政府,相應成立了城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險試點工作領導小組，領導和協(xié)調城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的各項工作。7月份市政府制定印發(fā)了《撫州市城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險試點工作方案》，明確了試點工作的內容、方法、步驟，并首先在樂安縣啟動了城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險工作試點。8月份，市政府下發(fā)了《撫州市城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險試行辦法》。2007年4月份，市政府在認真總結樂安試點工作的基礎上，結合縣（區(qū)）實際對政策作了進一步完善，再次下發(fā)了《撫州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（以下簡稱試行辦法），5月10日，舉行了全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全面啟動儀式，省政府孫剛副省長、省勞動保障廳張勇廳長及市四套班子領導蒞臨指導并作了動員講話，標志著我市此項工作正式全面鋪開。

（二）穩(wěn)妥啟動，及時推開面上的試點工作。

自2006年5月在樂安縣試點啟動以來，我市采取邊試點，邊推開、邊規(guī)范的辦法，去年10月就在樂安縣召開現(xiàn)場會，推廣樂安經(jīng)驗做法，穩(wěn)妥推開面上試點工作，到去年底參保人群僅半年就達到16萬多人。今年以來更是穩(wěn)步推進，全市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作運行良好，社會反響普遍較好，很受群眾歡迎，特別是困難居民參保踴躍，截至今年12月底我市共有 39.83 萬居民參保，其中未成年人 23.2萬人，成年人16.6 萬人。未成年人中低保對象1.23 萬人、重殘人員84 人；成年人中低收入老年人2.7萬人，低保對象 9.0萬人，重殘人員0.2萬人，其他困難人群2.3萬人。所有參保人員中各種困難人員占 39.4 %。共征繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金2486萬元，基金共支出623.3萬元，享受待遇7915人，人均補償 787 元。我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作開展以來，參保居民的醫(yī)療費得到較好解決，今年77歲的王福發(fā)是臨川區(qū)六水橋二仙橋社區(qū)低保居民，患左腎結石多年，由于家庭困難，一直沒有系統(tǒng)治療，時好時壞，2007年8月

再次發(fā)作在撫州市第一人民醫(yī)院手術治療，共用去醫(yī)療費7292.84元，在臨川區(qū)醫(yī)保辦得到3403.16元的補償，這解決了王老漢經(jīng)濟上的大問題。正如他說：“如果不是黨的政策好，實行了居民醫(yī)療保險，我這塊石頭不知要拖到什么時候才能得下來，還不知要折磨我多久。”

（三）加強經(jīng)辦，不斷提高管理服務水平。

為切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，市、縣兩級重點加強了經(jīng)辦能力建設，不斷適應形勢發(fā)展的需要。

一是切實加強各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構建設。目前我市共有醫(yī)療保險經(jīng)辦機構12個（金巢經(jīng)濟開發(fā)區(qū)納入市本級管理），經(jīng)辦醫(yī)療、工傷、生育三項保險業(yè)務，全市醫(yī)保經(jīng)辦機構原有人員86人，市縣區(qū)平均人員編制6個。承擔城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點任務后，我市將市本級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構升格為副處級單位，增加人員編制6個；各縣（區(qū)）經(jīng)辦機構參照市本級的級格設置升為副科級單位，人員編制增加2-4個不等，全市共增加編制32個，經(jīng)辦能力得到大幅提升。二是不斷加強街道（鎮(zhèn)）勞動保障平臺建設。全市現(xiàn)有建成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務所工作平臺126家，每個平臺均有3名工作人員，為全額撥款的事業(yè)單位。我市勞動保障事務所平臺除了承擔就業(yè)及養(yǎng)老保險方面的工作外，還承擔了大量的醫(yī)療保險基礎工作。目前主要由10個縣的鎮(zhèn)勞動保障事務所和臨川區(qū)及金巢經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的7個街道勞動保障事務所承擔居民醫(yī)療保險的參保登記、信息錄入、相片掃描、有關表格發(fā)放、政策咨詢、協(xié)助調查、救助公示、代報醫(yī)藥費等，極大地方便了社區(qū)居民。

三是著力加強信息化建設。2007年元月我市根據(jù)醫(yī)療保險發(fā)展的需要，在已有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡覆蓋的基礎上，為滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對信息化的要求，著力進行管理軟件和硬件設施的提升，共投資200余萬元，歷時近一年，年底將更新投入使用。目前，我市縣（區(qū)）的醫(yī)療保險管理工作實行統(tǒng)一的政策、統(tǒng)一的醫(yī)保軟件，各醫(yī)保管理中心、社區(qū)勞動保障事務所與中心實時聯(lián)網(wǎng)實行數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。定點醫(yī)療機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、所）及定點零售藥店也全部與中心實時聯(lián)網(wǎng)，參保居民就醫(yī)時直接刷卡消費即時結算，在定點單位一站式完成。

四是不斷加大經(jīng)費投入。今年以來我市各級財政共對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構投入人頭經(jīng)費 138.8萬元，其中市本級23萬元；專項經(jīng)費230.6萬元，其中市本級投入152萬元；對社區(qū)勞動保障工作機構投入人頭經(jīng)費770.5萬元，投入專項經(jīng)費568.3萬元。這些資金的投入極大地提高了醫(yī)療保險各部門的經(jīng)辦能力，為確保我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險廣泛深入推進奠定堅實物質基礎。

五是全面加強醫(yī)療服務管理，發(fā)揮社區(qū)平臺服務功能。在做好方便居民就醫(yī)的同時，我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構還加強對定點醫(yī)療機構及定點零售藥店的管理，督促定點單位為參保居民提供質優(yōu)價廉的服務，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構還開展各種文明服務競賽，如開通網(wǎng)上咨詢、郵寄報銷、評選參保人員滿意的醫(yī)保人、設立委屈獎、推廣文明服務用語等，為參保居民提供優(yōu)質服務。注重發(fā)揮社區(qū)平臺作用，把經(jīng)辦機構的大部分業(yè)務延伸到社區(qū)平臺，如參保、咨詢、調查、特殊人群上門服務等，既方便了群眾又減輕經(jīng)辦機構的工作壓力。

二、我市在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作推進中存在的一些問題：

（一）部分居民主動參保意識不強，出現(xiàn)鉆政策空擋的現(xiàn)象。

由于城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險采取個人自愿參保的原則，導致有些家庭為了只讓老年人或有病的人參保，而年輕健康的不參保，甚至出現(xiàn)了拆分戶口的現(xiàn)象，導致我市參保居民結構不合理，除學生之外，絕大部分都是財政給予全額補助的，個人不需繳費的城市低保人員及傷殘人員，而真正需個人繳費的其他居民參保較少。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還有待完善，需進一步增強吸引力。

目前我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療待遇注重大額醫(yī)療費報銷，住院報銷比例較高，沒有建立個人帳戶，只是設置門診大病醫(yī)療補償；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定農(nóng)民個人只需交納15元，其中12元劃入個人帳戶，從眼前利益看確比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險更具有吸引力，導致有些居民參保積極性不高。

三、明年我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作思路及必須著力加強的工作：

按照黨的十七大精神和省委省政府“民生工程”的要求，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系勢在必行。為此，我市明年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作基本思路是：立足一個全覆蓋，即努力實現(xiàn)明年全市城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋；提高兩個方面水平，即提高經(jīng)辦管理服務水平，提高醫(yī)療保障水平；著力完善三個工作機制，即完善高位推動工作機制、部門聯(lián)動工作機制、經(jīng)辦主動工作機制，從而推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作邁上新臺階。

重點抓好以下幾項工作：

（一）進一步深化認識，增強做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的責任感和使命感。

（二）進一步加大宣傳，努力使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策家喻戶曉。

（三）進一步完善政策，增強政策吸引力。

（四）進一步加快建設，健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務及基層勞動保障平臺功能。

（五）進一步加強領導，形成合力推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作大格局

第五篇：壽光市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

壽光市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的基本問題

2011城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費將于近日開始征繳，為方便廣大參保人員了解相關政策，順利完成繳費，現(xiàn)將有關政策輯錄刊登。

1.參保范圍

我市行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的非從業(yè)居民，具體包括三部分群體：

一是未成年居民，指在校大學生、中小學階段的學生(含職業(yè)高中、中專、技校、特殊教育學校學生)、托幼機構的在冊兒童以及其他未滿18周歲(1993年1月1日后出生)的少年兒童。

二是老年居民，指男年滿60周歲(1951年1月1日前出生)、女年滿55周歲(1956年1月1日前出生)的居民。

三是一般居民，指其他符合條件的非從業(yè)居民。

2.繳費標準

未成年居民：個人繳納20元(屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元)，政府補助每人每年不低于120元。

一般居民：個人繳納200元(屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元)，政府補助每人每年不低于120元。

老年居民：個人繳納140元(屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元)，政府補助每人每年不低于120元。

3.登記繳費

各學校、教辦負責組織全市各類學校學生整體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。在鎮(zhèn)(街道)居住的居民以家庭為單位，到各鎮(zhèn)(街道)社保所，城區(qū)居住的居民以家庭為單位到各社區(qū)辦理參保繳費或續(xù)保手續(xù)，也可到親屬所在單位辦理。

需要提供的材料：新參保人員需提供戶口簿和身份證原件及復印件(戶口簿需復印首頁、索引頁和有參保人員姓名的分頁；身份證號碼應為18位，沒有身份證的需提供18位身份證號碼)和近期一寸彩照一張，屬低保對象或重度殘疾人的，還需提供《山東省城市居民最低生活保障證》或《中華人民共和國殘疾人證》原件及復印件。續(xù)保人員只需提供城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證和身份證原件繳費即可。

繳費期限為11月1日-12月24日，逾期將不再辦理。參保繳費后按繳費渠道發(fā)放城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證和卡。

4.保險待遇

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇主要包括五個部分：住院醫(yī)療待遇(含意外傷害)、門診大病醫(yī)療待遇、在校學生門診意外傷害醫(yī)療待遇、一般、老年居民普通門診醫(yī)療補助待遇以及參保居民住院分娩醫(yī)療費用報銷待遇。

住院醫(yī)療待遇：在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準

分別為200元、400元、600元；起付標準至最高支付限額部分，支付比例分別為65%、60%、50%。

門診大病醫(yī)療待遇：參保居民享受惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發(fā)性肌炎、結核性胸膜炎8項門診大病醫(yī)療待遇，除此之外，未成年參保居民多享受乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱和支氣管哮喘5項門診大病。門診大病醫(yī)療費起付標準為600元。起付標準至最高支付限額部分，支付比例為50%。除惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療4項大病外，其余病種支付上限均為3000元。

在校學生門診意外傷害醫(yī)療待遇：在校大中小學(含幼兒園)學生因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門急診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付80%，最高支付2000元。

一般、老年居民普通門診醫(yī)療補助待遇：一般、老年居民在一個醫(yī)療內未發(fā)生住院和門診大病醫(yī)療費用，且下一醫(yī)療繼續(xù)參保繳費的，可享受上一醫(yī)療個人繳費額10%的普通門診醫(yī)療補助。

參保居民住院分娩醫(yī)療費用報銷待遇：符合計劃生育政策規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員住院分娩醫(yī)療費用實行定額結算，定額標準為：剖宮產(chǎn)1500元，非剖宮產(chǎn)800元.在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費按定額標準的70%予以結算。低于定額的按實際發(fā)生額結算。

醫(yī)療基本醫(yī)療保險基金最高支付限額：未成年居民為4.8萬，成年居民和老年居民為3萬元。

5.就醫(yī)結算

我市確定了26家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院和8家門診大病定點醫(yī)療單位，參保人員可持本人身份證(其中未成年居民可持戶口簿)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證和門診大病醫(yī)保證，到任一家定點單位辦理住院和門診大病就醫(yī)。與市社保中心辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。醫(yī)療終結后，按《暫行辦法》規(guī)定的標準，參保人員與醫(yī)院只結算應由個人自負部分，其余部分由市社保中心與醫(yī)院定期結算。因個人原因未聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)保基金不予支付。

在校學生因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門急診醫(yī)療費用，應于入院及出院三個工作日內分別報市社保中心登記備案。費用由患者墊付，醫(yī)療終結后，攜帶門診病歷原件、發(fā)票原件、費用明細、戶口本復印件及學校證明信等到市社保中心審核報銷。未按規(guī)定登記備案的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

生育費用，由患者墊付。醫(yī)療終結后，攜帶患者住院病歷、發(fā)票、準生證和出生證等材料到市社保中心審核報銷。

參保人員因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故以及違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

6.轉院治療

參保人員因病情需要轉院治療的，應由我市人民醫(yī)院或中醫(yī)院出具會診單和轉診意見表，到市社保中心登記備案，發(fā)生的住院費用，個人先負擔10%，再按照《暫行辦法》規(guī)定的三級醫(yī)院就醫(yī)待遇標準支付；未經(jīng)備案發(fā)生的住院費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

7.急診非定點住院醫(yī)療

參保人員因探親、旅游等原因在異地發(fā)生急診住院的，需在入院及出院三個工作日內分別報市社保中心登記備案。發(fā)生的費用個人先付擔20%，剩余部分再按照《暫行辦法》在三級醫(yī)院就醫(yī)的待遇標準執(zhí)行。未經(jīng)備案發(fā)生的住院費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

8.異地居住醫(yī)療

參保人員辦理異地居住登記時需提供居住地公安部門出具的暫住證明，并到市社保中心申請一家居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院作為本人就醫(yī)的定點醫(yī)院。

異地居住參保人員應在住院及出院3個工作日內分別報市社保中心備案(電話：5223226)，發(fā)生的住院費用由患者先墊付。未經(jīng)備案發(fā)生的住院費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

異地居住參保人員因病情需要轉院治療的，應由定點醫(yī)院出具轉院手續(xù)，并報我市社保中心備案，發(fā)生的住院費用，個人先負擔10%，再按照《暫行辦法》在三級醫(yī)院就醫(yī)的待遇標準執(zhí)行。未經(jīng)備案發(fā)生的住院費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

9.報銷時間

報銷材料應于每月25日之前申報到市社保中心城鎮(zhèn)居民科，并于次月10日至25日憑參保人身份證或戶口本、領取人身份證或戶口本、接收單到居民科領取醫(yī)保費。若材料于25日之后申報，則醫(yī)療費于下月10日至25日領取。意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用每季度報銷一次。

壽光市社保中心城鎮(zhèn)居民醫(yī)保科

咨詢電話：5223226