第一篇：2016年度醫(yī)療質(zhì)量反饋追蹤會

關(guān)于開展醫(yī)療質(zhì)量反饋追蹤會實施辦法

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主”的指導(dǎo)方針，不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)結(jié)合我院實際情況，特制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案。

一、指導(dǎo)思想

實行全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的指導(dǎo)思想。科學(xué)管理、全面監(jiān)控、獎懲結(jié)合，做到全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量管理方針。明確醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的核心，使醫(yī)務(wù)人員能自覺地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，樹立起醫(yī)院的良好信譽(yù)，逐步實現(xiàn)醫(yī)療全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到全面質(zhì)量管理、規(guī)范管理、并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

二、建立健全的醫(yī)療質(zhì)量管理體系

完善以業(yè)務(wù)院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成員由相應(yīng)職能科室負(fù)責(zé)人以及有關(guān)科室科主任組成。該委員會是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組織，負(fù)責(zé)定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行研究、決策。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科），負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常工作，主要負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的設(shè)計、策劃、協(xié)調(diào)、控制、評價等。從組織管理、制度管理、計劃管理和信息反饋管理四個方面對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)管理，并負(fù)責(zé)對各項管理制度落實的檢查、監(jiān)督和考核，提出整改意見，并負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識教育和醫(yī)療質(zhì)量安全意識教育工作。

科室建立以科主任為首的醫(yī)療質(zhì)量控制小組（QC小組），是醫(yī)療質(zhì)量管理操作層，主持科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，健全科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確定質(zhì)量管理目標(biāo)，開展質(zhì)量控制活動，組織質(zhì)量考評，將質(zhì)量活動落實到每一個人，人人參與質(zhì)量管理，自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，自我檢查，自我控制。院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量的分析評價、質(zhì)量追蹤會，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。

三、定期召開醫(yī)療質(zhì)量追蹤會

院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量的分析評價、質(zhì)量追蹤會，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量追蹤會具體安排如下：

（一）會議主題

各科室針對科內(nèi)異常醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用管理學(xué)工具（PDCA）進(jìn)行質(zhì)量追蹤。

（二）會議周期

原則上是每月舉行一次，覆蓋所有臨床、醫(yī)技科室；如本月科室醫(yī)療質(zhì)量異常指標(biāo)較多，下月可舉行多次。

（三）醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)

1.重返率（31天再入院患者、非計劃再次手術(shù)）； 2.死亡率（住院死亡、術(shù)后死亡）； 3.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；

4.重點疾病、重點手術(shù)（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再次手術(shù)例數(shù)）5.住院超過30天； 6.醫(yī)療安全（不良）事件； 7.臨床危急值管理； 8.臨床路徑和單病種管理。

（四）匯報人

各臨床、醫(yī)技科室主任

（五）點評專家

由院領(lǐng)導(dǎo)、大內(nèi)外科主任或副主任、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會成員組成。

（六）參會人員

分院、各科室主任、質(zhì)控員，歡迎其他醫(yī)務(wù)人員參會。

（七）具體要求及流程

1.每月舉行質(zhì)量追蹤會前一周，醫(yī)務(wù)科通過篩查異常醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，選定相關(guān)科室，并及時通知科主任。

2.科主任根據(jù)反饋的異常醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，充分做好匯報工作（PPT），盡可能全面收集本科室相關(guān)資料。3.匯報前由醫(yī)務(wù)科對科室制作PPT的質(zhì)量進(jìn)行審核，確保醫(yī)療質(zhì)量追蹤會的效果。

4.科主任匯報結(jié)束后，由點評專家對匯報質(zhì)量進(jìn)行評價，提出可行性意見或建議。4.加強(qiáng)科際間合作。醫(yī)院要開展醫(yī)療技術(shù)合作，積極創(chuàng)造機(jī)會加強(qiáng)科室間的交流，充分利用醫(yī)院資源，達(dá)到有效利用、資源共享的目的。

5.在開展病例討論會的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大參與范圍,建立臨床科室與醫(yī)技科室、臨床科室間、醫(yī)技科室間溝通交流的平臺，共同促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展；減少患者猝死的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識和質(zhì)量意識，確保病人的就醫(yī)安全。

6.切實加強(qiáng)對醫(yī)療安全管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，全院高度重視，明確職責(zé)，落實責(zé)任，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處。

醫(yī)務(wù)科 2016年8月30日

第二篇：職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

根據(jù)鹽都區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織 能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源管理 每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理 樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織 根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實 我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理 方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2011年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處科主任簽字：

年 月 日 方權(quán)

第三篇：職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

職能部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查反饋及整改措施

根據(jù)衛(wèi)健局《關(guān)于開展2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全綜合檢查活動的通知》要求，我院對重點科室、重點部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每 季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源管理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任。

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，定期組織全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安 全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基三嚴(yán)訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。醫(yī)務(wù)科要定期組織技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件 的漏報。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實抗菌藥物分級管理制度。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量工作督導(dǎo)、反饋及改進(jìn)記錄表

醫(yī)療質(zhì)量工作督導(dǎo)、反饋及改進(jìn)記錄表

檢查日期：

檢查人員 ： 主要檢查內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（改進(jìn)措施

效果評價

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量材料

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

去年以來，我們以深入開展醫(yī)院管理年活動為契機(jī)，整章建制，進(jìn)一步強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高，確保了醫(yī)療安全，實現(xiàn)了年初制定的各項目標(biāo)。

一、建立健全各項規(guī)章制度

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，必須有健全的、可操作性的規(guī)章制度。為此，我們由主管院長負(fù)責(zé)，組織醫(yī)務(wù)科護(hù)理部人事科黨辦等部門，圍繞《河南省醫(yī)院管理年活動考評細(xì)則》，針對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理等方面，進(jìn)一步建立健全和完善了《首診負(fù)責(zé)制度》《三級查房制度》《重點病人報告制度》《疑難病例討論制度》《死亡病例討論制度》《院內(nèi)控感管理制度》《出院病人電話回訪制度》《醫(yī)療事故預(yù)防及處理預(yù)案》等22個臨床管理的常用規(guī)章制度。制度的建立和健全，為強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提供了基礎(chǔ)保證。

二、建立健全三級管理及考核組織

強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理除了有健全的規(guī)章制度外，還必須有健全的管理、考核和落實機(jī)制。為此，我們在完善各項規(guī)章制度的同時，也進(jìn)一步建立健全了管理考核的院、部、室三級管理、考核和落實體系。我們先后成立了“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“醫(yī)療安全管理委員會”、“病案管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫(yī)院感染管理委員會”、“輸血管理委員會”、“醫(yī) 療事故預(yù)防及處理委員會”等１２個管理組織。此外, 還成立了醫(yī)療質(zhì)量組、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組、院內(nèi)感染組、院規(guī)院紀(jì)組和后勤保障組等5個督導(dǎo)組，從周一到周五不斷巡視檢查。以醫(yī)療質(zhì)量的管理考核為例，醫(yī)院形成了三級的以院領(lǐng)導(dǎo)為主的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、以職能科主任為主的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、以臨床科主任、護(hù)士長和專家為主的科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組。三級醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系的完善和建立，為全面落實各項規(guī)章制度提供了堅強(qiáng)的組織保證。

三、在落實的細(xì)節(jié)上做文章

１、細(xì)節(jié)決定成敗。在不斷完善制度，健全管理、考核組織的同時，還要在落實的細(xì)節(jié)上多下功夫。所以，在日常的管理、落實的過程中，我們對每一項工作都進(jìn)行了細(xì)化。比如在抓醫(yī)療質(zhì)量過程中，我們抓三個環(huán)節(jié)，分別是基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)、中間質(zhì)量環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量環(huán)節(jié)。

管理考核和落實三個環(huán)節(jié)的是院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。委員會由主管院長任主任，成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦及臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。其職責(zé)一是負(fù)責(zé)制定全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實行全面管理。二是負(fù)責(zé)制定《醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。三是制定質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。四是負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)等規(guī)章制 度及技術(shù)操作規(guī)程，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理，定期檢查和逐項考核。

２、實行公示制度。督促檢查的目的是發(fā)揚(yáng)成績，改正不足。為此，我們不怕家丑外揚(yáng)，每月都在《新三院簡報》和醫(yī)院《醫(yī)療信息》上公布各個督導(dǎo)組檢查考核的情況。內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，病歷質(zhì)量檢查情況，科室和醫(yī)生使用抗生素類藥品金額情況，各類違章違紀(jì)人員名單和處罰情況等。公示制度的落實，極大地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)院各項工作的開展。

3、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式。如何使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更加科學(xué)化和規(guī)范化是我們不斷努力的方向。去年，我們根據(jù)上級有關(guān)精神，結(jié)合醫(yī)院的實際，圍繞“優(yōu)化臨床路徑管理”，制定了180種常見病、多發(fā)病的診療臨床路徑，并對診療過程實行持續(xù)監(jiān)測和定期評價，實現(xiàn)了“高品質(zhì)、低費(fèi)用”的醫(yī)療服務(wù)新模式，受到了廣大患者和上級領(lǐng)導(dǎo)的高度評價。

4、強(qiáng)化培訓(xùn)，人人過關(guān)。我們除了堅持對新進(jìn)人員全部進(jìn)行崗前業(yè)務(wù)技能和規(guī)章制度培訓(xùn)外，去年還對全院醫(yī)務(wù)人員分期、分批、分級別進(jìn)行了“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，促進(jìn)了業(yè)務(wù)技能的提高。

5、加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理。院內(nèi)的控感工作是我們工作的薄弱點，為此，去年，結(jié)合醫(yī)院管理年活動的開展，我們制定了醫(yī)院感染管理考核的新辦法，每月對全院臨床、醫(yī)技 科室的控感措施及落實情況進(jìn)行全面考核。同時，規(guī)范抗菌藥物的合理使用，每季度對全院各科抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查、評價使用的合理性。還不斷加大一次性醫(yī)療用品的購進(jìn)、使用及用后處理的管理力度。通過以上措施的落實，有效地減少了院內(nèi)感染率。此外，醫(yī)院感控科定時收集上報各臨床科室感染情況報告，沒有因為遲報、錯報、漏報感染信息而影響醫(yī)院及社會穩(wěn)定事件的發(fā)生。

6、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量。去年，我們組織開展了“查找醫(yī)療缺陷，提高服務(wù)質(zhì)量”活動。我們采取職能科與臨床科室現(xiàn)場共同討論、分析查找自身醫(yī)療缺陷的方法，對全院15個臨床科室，10個醫(yī)技科室進(jìn)行了缺陷查找，并針對查找出的問題，制定了整改措施，限期進(jìn)行了整改。通過不斷查找缺陷，整改缺陷，完善制度和優(yōu)化流程，提升了醫(yī)院的服務(wù)品牌。

7.加強(qiáng)護(hù)理安全。為確保護(hù)理安全，醫(yī)院制定了詳細(xì)的護(hù)理安全制度。制訂了“執(zhí)行醫(yī)囑制度”、“分級護(hù)理制度”、“安全用藥管理制度”、“護(hù)理安全管理制度”等。有關(guān)人員每天都深入科室檢查護(hù)理安全工作，從多方面確保醫(yī)療安全。(1)根據(jù)質(zhì)控計劃，控制護(hù)理質(zhì)量，做到定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合，特別加強(qiáng)檢查督促危重病人的護(hù)理、重點護(hù)理等方面工作。(2)加強(qiáng)對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，每周組織護(hù)士長夜查房兩次，及時處理和解決護(hù)理工作上的疑難問題。(3)督促一級質(zhì)控考評，做到三級質(zhì)控聯(lián)手齊抓共管。

8、創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)涵，倡導(dǎo)人文關(guān)懷。為使服務(wù)更加貼近患者，我們經(jīng)常性地開展“假如我是一個病人活動”，時時處處想病人所想，做病人所需。（1）簡化就醫(yī)流程，細(xì)化管理環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)療工作各科室之間的無縫隙銜接。門診值班主任堅持每天巡視，隨時協(xié)調(diào)解決病人就醫(yī)遇到的問題。在門診大廳開設(shè)簡易門診和無假如門診，方便患者就醫(yī)。同時，更新了就醫(yī)導(dǎo)向標(biāo)識和示意圖，人性化的設(shè)計，為患者營造了良好的就醫(yī)環(huán)境。（2）在門診大廳和各病區(qū)配置了輪椅、純凈水等便民物品。增設(shè)了公示牌和宣傳欄，使患者了解到了更多的醫(yī)療信息，（3）在專家門診和醫(yī)技科室設(shè)立了電話預(yù)約制度，對老年和外地患者做到隨到隨看隨檢查，各種報告單免費(fèi)郵寄，從而使醫(yī)療服務(wù)延伸到了院外，人文服務(wù)的內(nèi)涵得到了最有效的擴(kuò)展。

9、層層簽訂管理目標(biāo)責(zé)任書。我們按照“責(zé)、權(quán)、利”相統(tǒng)一的原則，院長和各科主任簽訂了《管理目標(biāo)責(zé)任書》，一季度一考核，年中兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣。使職能科主任有了壓力和動力，促進(jìn)了各項工作的圓滿完成。

以上是我院去年有關(guān)質(zhì)量管理方面的一些做法，雖然取得了一些成績，但我們明白，我們的工作還有許多不足之處，實現(xiàn)醫(yī)院各項工作的新跨越，對我們的工作還有更高的要求。所以，在今后的工作中，我們將勤勤懇懇，加倍努力，使醫(yī)院的各項工作做的更好、更扎實，為全市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出我們新的貢獻(xiàn)。

謝謝大家！

2009-2-4 6