第一篇：中醫(yī)醫(yī)院護理工作核心制度(護理部,2012)

中醫(yī)醫(yī)院 護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

一、醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

二、分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護理級別。

三、護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

四、護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

五、分級護理病情依據(jù)及護理要點

（一）特級護理

1、病情依據(jù)

（1）病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（6）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、護理要求

（1）嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；（3）準確測量24小時出入量；

（4）正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理

1、病情依據(jù)

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2、護理要求

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；

（4）正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

（三）二級護理

1、病情依據(jù)

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行動不便的老年患者。

2、護理要求

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；

（4）根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

（四）三級護理

1、病情依據(jù)

（1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。

2、護理要求

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；

（4）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、護士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實施各種治療和護理。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士必須經(jīng)2人核對后及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確處，必須問清后后方可執(zhí)行。

3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。

4、除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。

6、執(zhí)行藥物過敏試驗醫(yī)囑，必須由執(zhí)行者和核對者雙方確認皮試結(jié)果，紅筆在（）里填寫“+”或“—”結(jié)果并雙簽名。皮試陽性者，須報告主管醫(yī)師，告知患者及家屬注意事項，并在病歷夾封面、體溫單、護理記錄單、一覽表、床頭卡進行標識和記錄。

三、急救藥品、器材管理制度

1、搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充）。物品有明顯標記，不準任意挪用。

2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3、搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5、搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6、設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7、封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次、并有記錄。

8、非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1、護理人員嚴格執(zhí)行按照衛(wèi)生部和廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊》最新版執(zhí)行。

2、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。

3、記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

4、記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5、護理記錄書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的字跡。

6、體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。

五、病房管理制度

1、病房的護理工作在科主任和科護士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責(zé)管理。

2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3、按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4、建立健全各項護理制度、崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認真遵照執(zhí)行，以確保護理質(zhì)量。

5、室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7、各項護理工作以患者為中心，調(diào)整、簡化工作流程，方便患者。

8、為患者提供力所能及的便民措施。

9、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應(yīng)及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1、值班者必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責(zé)。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4、白班應(yīng)為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

6、危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

7、交班方法：

（1）文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

七、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、護士過醫(yī)囑時應(yīng)做到及時、準確，需2人核對，同時做到每天查對醫(yī)囑二次，并記錄。

2、對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

3、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準確無誤后方執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補開醫(yī)囑后，方可棄去。

4、護士長每周組織總查對醫(yī)囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度

1、嚴格執(zhí)行護理操作查對原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2、備藥時要查藥品的質(zhì)量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3、擺藥后需經(jīng)另一人核對無誤后方可執(zhí)行。

4、易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5、毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6、使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

7、給藥或治療時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。

8、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

（三）輸血查對制度

1、取血時的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2、輸血時前的查對： 輸血前由經(jīng)2人核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

3、輸血時的查對：輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

4、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。

5、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（四）飲食查對制度

1、護士每天查對醫(yī)囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2、送餐員分發(fā)飲食時，護士應(yīng)查對特殊患者飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3、特殊患者的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護士應(yīng)給予監(jiān)督。

4、禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

5、護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對患者的飲食給予指導(dǎo)。

（五）手術(shù)室查對制度

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）。

2、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

3、接病人時，應(yīng)查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、腕帶、藥物過敏。

4、術(shù)前嚴格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等情況，手術(shù)前護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次核對以上有關(guān)內(nèi)容，無誤后開始手術(shù)。

5、檢查無菌手術(shù)包名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶及包內(nèi)無菌指示劑是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全完好，評價滅菌效果，達到標準后方可使用。

6、進行體腔或深部組織手術(shù)時，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對所使用的敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名，防止異物遺留在體內(nèi)。

7、手術(shù)中的各項治療、護理應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)的查對制度。

8、手術(shù)取下的標本，經(jīng)兩人核對無誤后方能送檢。(六)供應(yīng)室查對制度

1、收器械包時，查對品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量（檢查器械的完好性、靈活性、咬合性等性能，刀刃器械、穿刺針的鋒利度）、清潔度(目測或放大鏡檢查器械有無殘留物質(zhì)、血漬、水垢、銹斑)。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。

6、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。

7、發(fā)無菌包時，查對名稱、滅菌日期、包裝、化學(xué)指示膠帶；發(fā)一次性物品時，查對名稱、生產(chǎn)批號、有效期、包裝，不符合要求不能發(fā)放。

（七）急、門診輸液室護理查對制度

1、護士接收處方、注射單、輸液單后必須再次核對治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數(shù)、藥物總量，并根據(jù)注射單、輸液單、處方與患者或家屬一起核實患者姓名及治療用藥。

2、護士配藥前，認真查對藥名、劑量，注射藥物質(zhì)量，有無藥物配伍禁忌。

3、護士注射或輸液前經(jīng)2人查對藥液無誤后雙簽名在輸液瓶及注射單上方可注射。

4、連續(xù)靜脈輸入2～3瓶液體，護士要告訴患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標記，以便核對。

5、對輸液患者進行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項，②用藥時間，明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。③后續(xù)治療，告訴患者治療期間每天需帶醫(yī)囑治療單，以便于治療。

6、拔針前護士必須查對輸液瓶上標注的液體瓶數(shù)，確認無液體后方可拔針。拔針后教患者正確按壓血管穿刺點。

7、凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥，經(jīng)2人查對過敏試驗結(jié)果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同時在液體瓶簽上掛有醒目標識。

（八）產(chǎn)房查對制度

1、產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認性別。

2、助產(chǎn)士寫好新生兒手腕帶，包括床號、母親姓名、出生時間，經(jīng)產(chǎn)婦辨認無誤后系在新生兒手腕上。

3、助產(chǎn)士在新生兒信息表上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號、姓名、性別、出生時間、體重、分娩方式。

4、助產(chǎn)士與病房護士做好交接班查對制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、腕帶、性別及一般情況。

（九）新生兒查對制度

1、凡具有執(zhí)業(yè)資格的婦產(chǎn)科護士經(jīng)醫(yī)院審核后須建立個人的婦產(chǎn)科嬰兒交接核對卡，以便與產(chǎn)婦進行新生兒查對工作。婦產(chǎn)科嬰兒交接核對卡內(nèi)容包括：個人近期彩色工作照、姓名、職稱。

2、給新生兒注射、用藥時除嚴格執(zhí)行護理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌(母親床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時間、出生體重)、手腕標識(母親姓名、床號、新生兒性別)，兩處查對無誤后方可實施操作。

2、新生兒沐浴、撫觸、游泳離開母嬰同室查對：須核對母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標識上的床號、母親姓名。告知產(chǎn)婦抱新生兒離開的目的，護士把個人婦產(chǎn)科嬰兒交接核對卡交給產(chǎn)婦或放在產(chǎn)婦床頭卡上，抱新生兒到洗嬰室進行沐浴、撫觸、游泳，回到母嬰同室后再次重復(fù)上述查對內(nèi)容無誤后把新生兒交給產(chǎn)婦，取回婦產(chǎn)科嬰兒交接核對卡。

3、在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，須核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名，新生兒性別與手腕帶的內(nèi)容，核對無誤后方可出院。

（十）“腕帶”身份識別標示制度

1、對無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者。

2、“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)2人核對后方可使用，若損壞或轉(zhuǎn)科需更新時同樣需要經(jīng)2人核對。

3、“腕帶”需填寫的信息有：患者床號、姓名、性別、年齡、科室、住院號、診斷。字跡工整、清晰、無錯別字，不得涂改。

4、查對要求：在床頭交接班、抽血、給藥或輸血等治療或護理時，應(yīng)至少同時使用二種方法進行查對，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。

5、完善關(guān)鍵流程查對措施，即在危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒等各關(guān)鍵的交接流程中，均有患者身份查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

八、消毒隔離制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2、患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。

3、醫(yī)護人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進行無菌操作時戴口罩，持續(xù)使用4小時要更換清洗。不得穿工作服進入食堂、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

4、病房與診室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒。

5、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布。患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。運送患者的車輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。

6、患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換。患者出院、轉(zhuǎn)科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時要及時更換；藥杯、便器固定專用，不得重復(fù)使用。

7、普通區(qū)域的物體表面、地面無污染時只需進行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。病區(qū)內(nèi)辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所、走廊等要有專用拖把，標記明確，分區(qū)使用，分開清洗，懸掛晾干，抹布、拖把應(yīng)定期消毒。

8、無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品必須放置在無菌專用柜，應(yīng)有滅菌日期，按滅菌日期先后依次排放，超過有效期（7天）應(yīng)重新滅菌才能使用。無菌物品必須一人一用一滅菌。

9、醫(yī)療用品進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。用過的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

10、一般診療用品（如血壓計、止血帶、熱水袋、冰袋、輸液網(wǎng)袋、瓶蓋啟子等），使用時應(yīng)保持清潔，使用后應(yīng)根據(jù)污染程度進行清潔或消毒。無污染時可用一般清潔劑清洗。遇污染時先用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。血壓計、聽診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及其內(nèi)管、霧化器、氣管內(nèi)套、早產(chǎn)兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，麻醉機的螺紋管、氧氣面罩必須一人一消毒；連續(xù)使用的呼吸機螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時消毒。上述器材用后均需終末消毒。金屬氣管內(nèi)套管應(yīng)煮沸消毒，吸氧管、供氧長管使用一次性產(chǎn)品，吸氧管一人一條，保持清潔，每周更換。供氧長管一人一條，氧氣表要保持清潔。

12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過24小時不得使用，必須注明啟用時間。

13、無菌持物鉗及其盛裝容器，開啟后有效期為4小時。碘酒（包括茂康碘）、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，盛裝容器每周更換2次。置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，保存時間不得超過24小時。體溫計應(yīng)用有蓋的容器盛裝500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。消毒液每天更換。上述物品更換時應(yīng)貼更換日期標簽。更換消毒液時必須更換盛裝容器，使用已進行滅菌處理的容器。茂康碘應(yīng)整瓶使用，不要分裝。

14、抽血使用一次性注射器，用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)集中無害化處理，嚴格執(zhí)行一人一針一管一巾一帶。

15、醫(yī)療廢物處置按我院《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

16、特殊區(qū)域(治療室、處置室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)鏡室等布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。

17、發(fā)現(xiàn)傳染病時，除執(zhí)行上述規(guī)定外，應(yīng)結(jié)合我院《傳染病消毒隔離制度》執(zhí)行。

九、搶救工作制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

2、各護理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標識清楚。定位、定量放置，定人保管。

3、護理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

4、當(dāng)搶救患者的醫(yī)生未到達以前，護理人員按照各種疾病的搶救程序進行工作，立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進一步搶救做準備。

5、護士長及時掌握患者病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時安排護理工作。

6、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要及時、詳細記錄，嚴格執(zhí)行交接班制度。

7、口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應(yīng)重復(fù)一遍，經(jīng)兩人核對準確無誤后執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補開醫(yī)囑后，方可棄去。

8、搶救結(jié)束后及時做好藥品補充及器械、用物的消毒工作。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1、報告程序：一般差錯當(dāng)事人當(dāng)天向護士長報告，護士長在三個工作日內(nèi)向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2、發(fā)生嚴重差錯或事故時，患者用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3、發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及時組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護理部。

4、各科室（病區(qū)）設(shè)差錯、事故登記本，及時記錄發(fā)生差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進措施。

5、患者有投訴并要求經(jīng)濟賠償時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告，納入醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序處理。

6、按廣西自治區(qū)衛(wèi)生廳護理缺陷分類及評定標準（試行），對護理缺陷、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進措施，并反饋。

7、發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。

十一、藥品、器材管理制度

1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

2、藥品管理

（1）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號文件）進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。

（2）護士長應(yīng)指定專人管理藥品，做好藥品的領(lǐng)取、退藥和管理工作，保證科室正常用藥。定期組織學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識。

（3）定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：龝r，立即停止使用，并報藥劑科處理。

（4）特殊及貴重藥品使用前應(yīng)告知患者。

（5）高危藥品管理執(zhí)行貴骨院字[2009]《高危藥品管理制度》相關(guān)規(guī)定。（6）需要冷藏的藥品按藥物說明書，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。胰島素要注明開啟及失效日期、具體時間，有效期為28天。

（7）患者的藥物專藥專用，醫(yī)囑停藥后及時按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

3、護理設(shè)備、儀器保管使用制度

（1）設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即額定數(shù)量、定位放置、定人負責(zé)、定期檢查。

（2）設(shè)備儀器由病區(qū)護長指定專人負責(zé)保管，每周負責(zé)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

（3）各科應(yīng)建立資料檔案，內(nèi)容包括：設(shè)備、儀器的使用說明書、操作程序等有關(guān)資料。

（4）設(shè)備儀器需隨機附操作程序或使用說明書，使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。如需對新入科護士、實習(xí)生培訓(xùn)等，須經(jīng)護士長同意，并在主管護士、帶教老師指導(dǎo)下方可使用。

（5）重要儀器設(shè)備要認真交接班，并設(shè)本登記。需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。

4、借出的藥品、器材必須有登記手續(xù)，重要器材須經(jīng)科主任或護士長同意后方可借出。

5、凡因不負責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞、丟失藥品、器材，應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

6、藥品、器材在使用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進行上報及填寫不良反應(yīng)報告單。

十二、護理不良事件登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護理單元要防范處理護理不良事件的發(fā)生。

3、各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護理不良事件。

4、發(fā)生護理不良事件后，要立即上報值班醫(yī)師、護士長，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除其造成的不良后果。

5、發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、護理不良事件報告時間：凡發(fā)生不良事件，當(dāng)事人應(yīng)立即報告護士長和科主任。由病區(qū)護士長當(dāng)日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報告。不能排除事故的應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、分管院長報告。

7、發(fā)生護理不良事件后，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人必須及時填寫《護理不良事件報告表》，登記不良事件的經(jīng)過。護士長負責(zé)調(diào)查，分析原因，組織討論，提出改進意見及方案。護士長一周內(nèi)將討論結(jié)果呈交科護士長，科護士長要將處理意見連報表送護理部。

8、對發(fā)生的護理不良事件，護理部組織護理質(zhì)量管理委員會每季度進行匯總分析討論，予以警示，同時完善相應(yīng)管理制度或針對集中問題采取強化措施，及時與相關(guān)科室溝通。

9、護士長對發(fā)生不良事件的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認真分析，及時制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10、對積極、主動、及時上報護理不良事件的，醫(yī)院對當(dāng)事人免除處理。對不按規(guī)定報告、故意隱瞞、事后發(fā)現(xiàn)的，將按情節(jié)輕重給予加倍處罰。

（護理不良事件定義：指在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、誤吸或窒息、燙傷、管道以及其他與患者安全相關(guān)，非正常的護理意外事件。）

護理部

2012-3修訂

第二篇：中醫(yī)院護理工作核心制度(護理部)

XX縣中醫(yī)院 護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

（一）醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護理級別，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

（二）分級護理分為四個級別：特級護理（藍色）、一級護理（紅色）、二級護理（綠色）和三級護理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護理級別。

（三）護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

（四）護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）分級護理病情依據(jù)及護理要點

1、特級護理 1）病情依據(jù)

①維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者； ②病情危重，順呼可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2）護理要求

①嚴密觀察患者病情變化；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； ④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實施床旁交接班； ⑦做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環(huán)境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50

℅～60℅；根據(jù)病人需要做好口腔、頭發(fā)、皮膚護理；做好衛(wèi)生宣教。

飲食護理：根據(jù)病情需要給予清淡、富有營養(yǎng)的飲食。用藥護理：根據(jù)醫(yī)囑注意觀察服藥后不良反應(yīng)。情志護理：對于神志不清醒的病人多與病人家屬溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據(jù)臨床體征、癥狀可采用相應(yīng)中醫(yī)護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

2、一級護理 1）病情依據(jù)

1、病情趨向穩(wěn)定的危重患者；

2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4、自理能力重度依賴（Barthel≤40分）的患者。

2）護理要求

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如

口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)； ⑥做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環(huán)境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；根據(jù)病人需要做好口腔、頭發(fā)、皮膚護理；做好衛(wèi)生宣教。

飲食護理：根據(jù)病情需要給予清淡、富有營養(yǎng)的飲食。用藥護理：根據(jù)醫(yī)囑注意觀察服藥后不良反應(yīng)。情志護理：按時巡視，多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據(jù)臨床體征、癥狀可采用相應(yīng)中醫(yī)護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

3、二級護理 1）病情依據(jù)

1、病情趨于穩(wěn)定/未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。

2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴

（Barthel 61-99分）的患者；

3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴（Barthel 41-60分）的患者。

2）護理要求

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)； ⑥做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環(huán)境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；做好衛(wèi)生宣教。

飲食護理：根據(jù)病情需要給予清淡、富有營養(yǎng)的飲食。用藥護理：根據(jù)醫(yī)囑注意觀察服藥后不良反應(yīng)。情志護理：多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護理：根據(jù)臨床體征、癥狀可采用相應(yīng)中醫(yī)護理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

4、三級護理

1）病情依據(jù)

1、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴（Barthel 61-99分）或無需依賴（Barthel 100分）的患者，可以確定為三級。

2）護理要求

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，測量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)； ⑤做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護理。起居護理：病室環(huán)境要清潔、整齊、安靜、舒適,保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；做好衛(wèi)生宣教。

飲食護理：根據(jù)病情需要給予清淡、富有營養(yǎng)的飲食。用藥護理：根據(jù)醫(yī)囑注意觀察服藥后不良反應(yīng)。情志護理：多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。癥狀護理：根據(jù)臨床體征、癥狀可采用相應(yīng)中醫(yī)護理手段，如熱敷推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進行治療護理。

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、護士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實施各種治療和護理。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士必須經(jīng)2人核對后及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確處，必須問清后后方可執(zhí)行。

3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。

4、除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。

6、執(zhí)行藥物過敏試驗醫(yī)囑，必須由執(zhí)行者和核對者雙方確認皮試結(jié)果，紅筆在（）里填寫“+”或“—”結(jié)果并雙簽名。皮試陽性者，須報告主管醫(yī)師，告知患者及家屬注意事項，并在病歷夾封面、體溫單、護理記錄單、一覽表、床頭卡進行標識和記錄。

三、急救藥品、器材管理制度

1、搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點放臵、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充）。物品有明

顯標記，不準任意挪用。

2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3、搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放臵和使用。

4、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放臵、定人管理，保證安全和使用方便。

5、搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6、設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7、封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周 檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次、并有記錄。

8、非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1、護理人員嚴格執(zhí)行按照衛(wèi)生部和貴州省醫(yī)療機構(gòu)《病歷書寫規(guī)范手冊》最新版執(zhí)行。

2、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。

3、記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

4、記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5、護理記錄書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的字跡。

6、體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術(shù)清

點記錄單應(yīng)按時歸檔。

五、病房管理制度

1、病房的護理工作在科主任和科護士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責(zé)管理。

2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3、按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4、建立健全各項護理制度、崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認真遵照執(zhí)行，以確保護理質(zhì)量。

5、室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位臵，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7、各項護理工作以患者為中心，調(diào)整、簡化工作流程，方便患者。

8、為患者提供力所能及的便民措施。

9、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應(yīng)

及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1、值班者必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責(zé)。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4、白班應(yīng)為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

6、危重患者、急診、手術(shù)的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

7、交班方法：

1）文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

七、查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑須經(jīng)二人以上核對，無誤后方可執(zhí)行。2）有疑問時需要再核實無誤后方可執(zhí)行。3）非緊急搶救情況下，不接受口頭醫(yī)囑。4）緊急搶救時醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，待醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補開醫(yī)囑后，方可棄去。

5）搶救時執(zhí)行的口頭醫(yī)囑須在6 小時內(nèi)補記。6）病區(qū)定期核對醫(yī)囑。

2、服藥、注射、輸液、處臵查對制度 1）嚴格執(zhí)行護理操作查對原則：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥時要查藥品的質(zhì)量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3）藥品須經(jīng)二人核對無誤后方可使用。

4）易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5）毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6）使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。7）給藥或治療時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。

8）觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3、輸血安全查對制度 1）輸血前，兩名醫(yī)護人員：

① 持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、病案號；

② 查交叉配血報告單．：受血者姓名、病案號、病室、門急診、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)；

③ 查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh 因子）、儲血號及血液有效期；

④ 查交叉配血報告單和血袋標簽上的血型（包括Rh 因子）、儲血號是否一致；

⑤ 查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，雙方簽字。

2）輸血時，兩名醫(yī)護人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、病案號、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自訴姓名及血型（包括Rh 因子）。核對無誤后，開始輸注。

3)輸血應(yīng)遵照醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，將血液或血液成分用標準輸血器進行輸血。

4)輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免強烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物。

5)連續(xù)輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

6)輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察有無輸血不良反應(yīng)。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，積極治療搶救。

7)輸血后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血。空血袋保留24 小時，交叉配血報告單貼在病歷中保存。

8)血液送達病房后應(yīng)在四小時之內(nèi)輸用，不得自行貯血。

9)如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋送至輸血科查明原因。

4、飲食查對制度

1）護士每天查對醫(yī)囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2）送餐員分發(fā)飲食時，護士應(yīng)查對特殊患者飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3）特殊患者的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后

方可給患者食用，護士應(yīng)給予監(jiān)督。

4）禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

5）護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對患者的飲食給予指導(dǎo)。

5、手術(shù)室查對制度

1）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?41號）。

2）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。

3）制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

4）術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

5）術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行逐項填寫《 手術(shù)安全核查表》。

6）施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

①醉實施前：三方按《 手術(shù)安全核查表》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

②手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

③患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

④三方確認后分別在《 手術(shù)安全核查表》上簽名。

7）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

8）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

9）住院患者《 手術(shù)安全核查表》 應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《 手術(shù)安全核查表》 由手術(shù)室負責(zé)保存一年。

10）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的 無殘留物質(zhì)、血漬、水垢、銹斑)。

4）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5）滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。

6）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。

7）發(fā)無菌包時，查對名稱、滅菌日期、包裝、化學(xué)指示膠帶；發(fā)一次性物品時，查對名稱、生產(chǎn)批號、有效期、包裝，不符合要求不能發(fā)放。

7、急、門診輸液室護理查對制度

1）護士接收處方、注射單、輸液單后必須再次核對治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數(shù)、藥物總量，并根據(jù)注射單、輸液單、處方與患者或家屬一起核實患者姓名及治療用藥。

2）護士配藥前，認真查對藥名、劑量，注射藥物質(zhì)量，有無藥物配伍禁忌。

3）護士注射或輸液前經(jīng)2人查對藥液無誤后雙簽名在輸液瓶及注射單上方可注射。

4）連續(xù)靜脈輸入2～3瓶液體，護士要告訴患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標記，以便核對。

5）對輸液患者進行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項，②用藥時間，明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。③后續(xù)治療，告訴患者治療期間每天需帶醫(yī)囑治療單，以便于治療。

6）拔針前護士必須查對輸液瓶上標注的液體瓶數(shù)，確認無液體后方可拔針。拔針后教患者正確按壓血管穿刺點。

7）凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥，經(jīng)2人查對過敏試驗結(jié)果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同時在液體瓶簽上掛有醒目標識。

8、產(chǎn)房查對制度

1）產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認性別。

2）助產(chǎn)士寫好新生兒手腕帶，包括床號、母親姓名、出生時間，經(jīng)產(chǎn)婦辨認無誤后系在新生兒手腕上。

3）助產(chǎn)士在新生兒信息表上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號、姓名、性別、出生時間、體重、分娩方式。

4）助產(chǎn)士與病房護士做好交接班查對制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、腕帶、性別及一般情況。

9、新生兒查對制度

1）凡具有執(zhí)業(yè)資格的婦產(chǎn)科護士經(jīng)醫(yī)院審核后須建立個人的婦產(chǎn)科嬰兒交接核對卡，以便與產(chǎn)婦進行新生兒查對工作。婦產(chǎn)科嬰兒交接核對卡內(nèi)容包括：個人近期彩色工作照、姓名、職稱。

2）給新生兒注射、用藥時除嚴格執(zhí)行護理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌(母親床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時間、出生體重)、手腕標識(母親姓名、床號、新生兒性別)，兩處查對無誤后方可實施操作。

3、新生兒沐浴、撫觸、游泳離開母嬰同室查對：須核對母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標識上的床號、母親姓名。告知產(chǎn)婦抱新生兒離開的目的，護士把個人婦產(chǎn)科嬰兒交接核對卡交給產(chǎn)婦或放在產(chǎn)婦床頭

卡上，抱新生兒到洗嬰室進行沐浴、撫觸、游泳，回到母嬰同室后再次重復(fù)上述查對內(nèi)容無誤后把新生兒交給產(chǎn)婦，取回婦產(chǎn)科嬰兒交接核對卡。

4、在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，須核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名，新生兒性別與手腕帶的內(nèi)容，核對無誤后方可出院。

10、患者“腕帶”身份的標識識別制度 1）嚴格執(zhí)行患者“腕帶”身份的標識識別查對制度，準確識別患者身份。護士在標本采集,給藥或輸血等各類診療活動前,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時使用2種患者身份識別方法。

2）能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除核對“腕帶”、床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名、床號、性別，確認無誤后方可執(zhí)行。

3）對無法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識作為患者身份識別標識；在 進行各項診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對“腕帶”，識別患者的身份。

4）在實施任何診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

5）對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，應(yīng)查看“腕帶”后再由患者陪同人員陳述患者姓名。

6）在手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室使用“腕帶”作為患者身份識別標識。

7）填入“腕帶”的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。

8）“腕帶”填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：姓名、性別、科室、床號、藥物過敏史、住院號、診斷等信息。

9）完善并落實護理各關(guān)鍵流程（病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒）的患者“腕帶”識別措施，交接程序與登記制度。

10）在檢驗、放射、CT、超聲、放射治療等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進行“腕帶”識別患者。

11）定期檢查“腕帶”的使用情況，病人出院時摘除“腕帶”。

八、消毒隔離制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2、患者的安臵原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安臵。各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）嚴格隔離，處臵后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。

3、醫(yī)護人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進行無菌操作時戴口罩，持續(xù)使用4小時要更換清洗。不得穿工作

服進入食堂及其他公共場所。

4、病房與診室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，定時通風(fēng)換氣，必要時進行空氣消毒。

5、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布。患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。運送患者的車輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。

6、患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換。患者出院、轉(zhuǎn)科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時要及時更換；藥杯、便器固定專用，不得重復(fù)使用。

7、普通區(qū)域的物體表面、地面無污染時只需進行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。病區(qū)內(nèi)辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所、走廊等要有專用拖把，標記明確，分區(qū)使用，分開清洗，懸掛晾干，抹布、拖把應(yīng)定期消毒。

8、無菌物品與非無菌物品分開放臵，無菌物品必須放臵在無菌專用柜，應(yīng)有滅菌日期，按滅菌日期先后依次排放，超過有效期（7天）應(yīng)重新滅菌才能使用。無菌物品必須一人一用一滅菌。

9、醫(yī)療用品進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。用過的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

10、一般診療用品（如血壓計、止血帶、熱水袋、冰袋、輸液網(wǎng)袋、瓶蓋啟子等），使用時應(yīng)保持清潔，使用后應(yīng)根據(jù)污染程度進行清潔或消毒。無污染時可用一般清潔劑清洗。遇污染時先用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。血壓計、聽診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及其內(nèi)管、霧化器、氣管內(nèi)套、早產(chǎn)兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，麻醉機的螺紋管、氧氣面罩必須一人一消毒；連續(xù)使用的呼吸機螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時消毒。上述器材用后均需終末消毒。金屬氣管內(nèi)套管應(yīng)煮沸消毒，吸氧管、供氧長管使用一次性產(chǎn)品，吸氧管一人一條，保持清潔，每周更換。供氧長管一人一條，氧氣表要保持清潔。

12、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種

溶液超過24小時不得使用，必須注明啟用時間。

13、無菌持物鉗及其盛裝容器，開啟后有效期為4小時。碘酒（包括茂康碘）、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，盛裝容器每周更換2次。臵于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，保存時間不得超過24小時。體溫計應(yīng)用有蓋的容器盛裝500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。消毒液每天更換。上述物品更換時應(yīng)貼更換日期標簽。更換消毒液時必須更換盛裝容器，使用已進行滅菌處理的容器。茂康碘應(yīng)整瓶使用，不要分裝。

14、抽血使用一次性注射器，用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)集中無害化處理，嚴格執(zhí)行一人一針一管一巾一帶。

15、醫(yī)療廢物處臵按我院《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

16、特殊區(qū)域(治療室、處臵室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)鏡室等布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。

17、發(fā)現(xiàn)傳染病時，除執(zhí)行上述規(guī)定外，應(yīng)結(jié)合我院《傳染病消毒隔離制度》執(zhí)行。

九、搶救工作制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

2、各護理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放臵，標識清楚。定位、定量放臵，定人保管。

3、護理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

4、當(dāng)搶救患者的醫(yī)生未到達以前，護理人員按照各種疾病的搶救程序進行工作，立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進一步搶救做準備。

5、護士長及時掌握患者病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時安排護理工作。

6、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要及時、詳細記錄，嚴格執(zhí)行交接班制度。

7、口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應(yīng)重復(fù)一遍，經(jīng)兩人核對準確無誤后執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補開醫(yī)囑后，方可棄去。

8、搶救結(jié)束后及時做好藥品補充及器械、用物的消毒工作。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1、報告程序：一般差錯當(dāng)事人當(dāng)天向護士長報告，護士長在三個工作日內(nèi)向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2、發(fā)生嚴重差錯或事故時，患者用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3、發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及時組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護理部。

4、各科室（病區(qū)）設(shè)差錯、事故登記本，及時記錄發(fā)生差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進措施。

5、患者有投訴并要求經(jīng)濟賠償時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部報告，納入醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序處理。

6、按廣西自治區(qū)衛(wèi)生廳護理缺陷分類及評定標準（試行），對護理缺陷、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進措施，并反饋。

7、發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。

十一、藥品、器材管理制度

1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

2、藥品管理

1）麻醉藥品、3）定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：龝r，立即停止使用，并報藥劑科處理。

4）特殊及貴重藥品使用前應(yīng)告知患者。5）需要冷藏的藥品按藥物說明書，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。胰島素要注明開啟及失效日期、具體時間，有效期為28天。

6）患者的藥物專藥專用，醫(yī)囑停藥后及時按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

3、護理設(shè)備、儀器保管使用制度

1）設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即額定數(shù)量、定位放臵、定人負責(zé)、定期檢查。

2）設(shè)備儀器由病區(qū)護長指定專人負責(zé)保管，每周負責(zé)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點位臵、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

3）各科應(yīng)建立資料檔案，內(nèi)容包括：設(shè)備、儀器的使用說明書、操作程序等有關(guān)資料。

4）設(shè)備儀器需隨機附操作程序或使用說明書，使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。如需對新入科護士、實習(xí)生培訓(xùn)等，須經(jīng)護士長

同意，并在主管護士、帶教老師指導(dǎo)下方可使用。

5）重要儀器設(shè)備要認真交接班，并設(shè)本登記。需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。

4、借出的藥品、器材必須有登記手續(xù)，重要器材須經(jīng)科主任或護士長同意后方可借出。

5、凡因不負責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞、丟失藥品、器材，應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

6、藥品、器材在使用過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進行上報及填寫不良反應(yīng)報告單。

十二、護理不良事件報告及管理制度

1、護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發(fā)癥護理投訴及其他意外或突發(fā)事件。

2、護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預(yù)案，并不斷修改完善。

3、發(fā)生護理不良事件后，當(dāng)班護士要立即向護士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，本著病人安全

4、護士長要逐級上報不良事件的原因、經(jīng)過、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記表.情節(jié)嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時內(nèi)上報護理部，其他不良事件48小時內(nèi)上報護理部，護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。

5、理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

6、理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)給予答復(fù).重大護理投訴，上報醫(yī)院備案、討論。

7、護理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓(xùn)、改進工作。

8、執(zhí)行非懲罰護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例.如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護理不良事件，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。

9、各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。

10、醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會和護理技術(shù)管理委員會，對上述事件每月匯總進行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲意見和改進措施，在全院護士長會上傳達，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高護理工作質(zhì)量。

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第三篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

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目 錄

一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度………………………………………………………2

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

（二）護囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細則…………………………………………………………………4

三、查對制度……………………………………………………………………5

（一）醫(yī)囑查對制度…………………………………………………………5

（二）服藥、注射、輸液查對制度…………………………………………5

（三）手術(shù)患者查對制度……………………………………………………6

（四）配血與輸血查對制度…………………………………………………7

（五）飲食查對制度…………………………………………………………8

四、護理查房制度………………………………………………………………8

五、護理會診制度………………………………………………………………12

六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13

七、分級護理制度………………………………………………………………13

八、護理不良事件報告處理制度………………………………………………15

九、患者告知制度………………………………………………………………17

十、護理文書書寫制度…………………………………………………………17

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一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3、臨床科室護士站的文員負責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

5、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

6、臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

（二）護囑執(zhí)行制度

1、護囑是高級責(zé)任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責(zé)任護士達到預(yù)期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。

2、護矚必須由高級責(zé)任護士以上人員下達或制訂。高級責(zé)任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3、護囑由高級責(zé)任護士、（初級）責(zé)任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責(zé)任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。

4、上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。

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等，并簽全名。

⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。

10、責(zé)任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責(zé)修改并簽名。

附：交接班細則

1、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛(wèi)生等，接班者要提前十五分鐘進入病區(qū)進行交接。

2、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。

看病室報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫(yī)療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。

看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的患者。看各項護理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。

②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時處理。

查手術(shù)前患者準備是否完善，各種須帶去手術(shù)室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。

查大手術(shù)后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。

③一巡視：對危重、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接班。

④十不交接：儀表不符合職業(yè)規(guī)范，不交接。

毒、麻、精神藥品及物品器械數(shù)目不符，不交接。醫(yī)囑未查對，不交接。

重點患者的病情動態(tài)記錄不清，不交接。危重患者護理不周，不交接。

輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。

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本班工作未完成，不交接。

應(yīng)為下一班做好的準備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區(qū)不整潔、不安靜，不交接。

3、堅持物品交接、登記制度。對規(guī)定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫(yī)療器械等物品應(yīng)當(dāng)面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時查清。

4、值班者遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問詳細接清。

5、建立護理《工作備忘錄》，護士長對可能出現(xiàn)的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。

三、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2、臨床科室護士站的文員負責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥后必經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部門，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴

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②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時若對檢驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護士重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。

2、取血查對制度

護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。（1）“三查”內(nèi)容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。

②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內(nèi)容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

3、輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉

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由護理部主任組織行政查房：護士長、組長參加，每周一次，有專題內(nèi)容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

（二）三級護理業(yè)務(wù)查房制度

參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護理查房制度。

1、護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2、護理查房目的

①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。

②建立臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。⑤保持護理工作的連續(xù)性。

3、護理查房的方法和步驟

①查房前準備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護士應(yīng)認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責(zé)任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士×××查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。管床責(zé)任護士要認真回答上級護士的提問。責(zé)任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

③查房過程中，根據(jù)病情和專科護理工作需要，由高級責(zé)任護士向其他專科或醫(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。

④查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查深圳龍城醫(yī)院

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落實情況。

⑤護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設(shè)性意見。

4、護理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。

①一級查房（責(zé)任護士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責(zé)任護士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。②二級查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護士工作，檢查本組責(zé)任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。③三級查房（護士長/專科護士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、重危患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進展，對查房記錄在當(dāng)天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5、護理查房要求

①科（區(qū)）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應(yīng)定期參加護理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。

②責(zé)任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責(zé)制。管床責(zé)任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

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六、危重患者搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護病房或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士需每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補記，并加以注明。

10、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

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（三）二級護理

1、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。

2、對二級護理患者的護理要點

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）三級護理

1、三級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、對三級護理患者的護理要點

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

（一）護理不良事件的概念及分類

不良事件（medical adverse event）是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關(guān)的、導(dǎo)致未預(yù)期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）。不良事件按事件嚴重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）。

① 警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。② 不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身的病人機體與功能損害。③ 未造成后果事件：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。④ 隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

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護理部資料

九、患者告知制度

1、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進行相應(yīng)的配合。

3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認，并記錄于病歷之中。

7、當(dāng)患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9、患者入院后應(yīng)對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液外），均應(yīng)遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專科要根據(jù)本專科護理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，7深圳龍城醫(yī)院

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殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。

14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

第四篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

（一）查對制度

①醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負責(zé)查對。

（2）各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。

（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

（4）搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。

②發(fā)藥、注射、輸液查對制度

（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標簽是否清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

（4）醫(yī)學(xué)專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認無誤后方可執(zhí)行。

（7）輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對無誤后方可執(zhí)行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對制度 取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者后方可輸血。

4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴密、有無污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專人負責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

⑤手術(shù)安全核查制度

（1）患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、影像學(xué)資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識別標識（腕帶），不能將貴重物品（如手機、戒指、項鏈、耳環(huán)）、假牙等帶人手術(shù)室。

（2）患者進入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在醫(yī)學(xué)專用實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查并簽名。由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持并填寫“手術(shù)安全核查表”，無醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師、巡回和／或洗手護士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：

1）醫(yī)學(xué)專用實施前：按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、醫(yī)學(xué)專用安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。此次核查由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。

2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師報告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。

3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。此次核查由巡回護士主持，三方簽名。

（3）術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（5）手術(shù)取下的標本，由洗手護士與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2）值班人員應(yīng)嚴格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕），“十不”（不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確及時完成。

4）建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認真負責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。

7）晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護理制度

護理級別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達醫(yī)矚。護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細化分級護理項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。

①特級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護患者。

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。

4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。

⑵護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等，實施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

②一級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（2）護理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，監(jiān)測生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進康復(fù)。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

③二級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動不便的老年患者。

（2）護理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

④三級護理

（1）護理依據(jù)

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）護理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度

1）醫(yī)師下達醫(yī)囑，護士按規(guī)定正確校對，確認無誤后方可執(zhí)行。

2）按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3）嚴格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)師聯(lián)系。

6）手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。

7）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實、及時（6小時內(nèi)）補開書面醫(yī)囑。

8）因故未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理并記錄。

9）無醫(yī)囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護士應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫(yī)師報告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、專科搶救常規(guī)和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標記，不準任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。

4）當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護士應(yīng)根據(jù)病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間，應(yīng)有專人守護。

7）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實、及時補開醫(yī)囑。

8）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細、及時、準確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并加以注明，仔細交接班。

9）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

10）搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

（六）護理不良事件處理與報告制度

① 護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護情況下的跌倒）等

②處置

1）發(fā)生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害

2）發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任

3）凡實習(xí)、進修人員發(fā)生的護理缺陷或安排護理員、衛(wèi)生員、陪人進行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任

4）科室設(shè)有護理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護士長匯報外，應(yīng)登記事實經(jīng)過、原因及后果。科室根據(jù)不良事件性質(zhì)及時或每月組織分析討論會，向護理部遞交護理不良事件報告表

③上報程序

1）一般不良事件 當(dāng)事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護士長24小時內(nèi)報告護理部。

2）嚴重不良事件 當(dāng)事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查核實。

3）護士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護理不良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室保存。

④結(jié)果分析

不良事件上報后，護理部每月組織護理質(zhì)量管理委員會成員對上報的資料進行分析討論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發(fā)生。

⑤處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責(zé)任人及科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發(fā)現(xiàn)和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的科室和個人給予獎勵和保護；對發(fā)生護理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。

（七）護理安全制度

①患者安全管理

1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護欄等，落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內(nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無陪護病區(qū)（部門）要嚴格執(zhí)行出入人員的核查與管理。

②環(huán)境安全管理

1）病區(qū)（部門）物品同定放置，不影響行走。病區(qū)（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設(shè)施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標志，熱水使用有提示標識和使用指引。

③防火安全管理

1）病區(qū)（部門）內(nèi)一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標志，不堆堵雜物。

3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）。

4）醫(yī)護人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)（部門）備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無氧標志清楚。

4）對用氧患者進行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)（部門）。

2）晚9時清點、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。

3）加強巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)科。

（八）消毒隔離制度

1）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項監(jiān)測。

2）各病區(qū)（部門）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，兒科有單獨的出入通道。

3）嚴格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。

4診療用物按規(guī)定消毒滅菌

5）護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個人防護，不準穿污染的工作服進食堂、會議室等。

9）保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。

10）無菌操作時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

第五篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

分級護理是患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同護理級別的護理。分特級、一級、二級、三級護理共4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進行標識，特級和一級用紅色標志，二級用黃色標志，三級護理可不做標識，患者床頭卡標注相應(yīng)的護理級別。

（一）分級護理依據(jù)

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

（2）重癥監(jiān)護患者

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者。

（4）嚴重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）病情趨同穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

3．具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（2）生活部分自理的患者

4．具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

（二）分級護理工作規(guī)范和標準

護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

1．護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者反應(yīng)；

（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2．對特級護理患者的護理包括以下要點：

（1）嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

3．對一級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關(guān)的健康教育。

4．對二級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5．對三級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目

一、特級護理

項目 項目內(nèi)涵

（一）晨間護理 1．整理床單位

2．面部清潔和梳頭

3．口腔護理

（二）晚間護理 1．整理床單位

2．面部清潔

3．口腔護理

4．會陰護理

5．足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽

2．協(xié)助床上移動

3．壓瘡預(yù)防及護理

（五）排泄護理 1．失禁護理

2．床上使用便器

3．留置尿管護理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護理 1．協(xié)助更衣

2．床上洗頭

3．指/趾甲護理

（八）患者安全管理二、一級護理

A．患者生活不能自理 備注 1次/日 1次/日1次/2小時 必要時必要時 必要時 2次/日 1次/2-3日 需要時 1次/周 需要時

項目

（一）晨間護理

（二）晚間護理

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．面部清潔和梳頭 3．口腔護理 1．整理床單位 2．面部清潔 3．口腔護理 4．會陰護理 5．足部清潔備注 1次/日 1次/日

（四）臥位護理

（五）排泄護理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護理

（八）患者安全管理

項目

（一）晨間護理

（二）晚間護理

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理

（五）排泄護理

（六）協(xié)助溫水擦浴

（七）其他護理

（八）患者安全管理三、二級護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護理 1．失禁護理 2．床上使用便器 3．留置尿管護理1．協(xié)助更衣 2．床上洗頭 3．指/趾甲護理B．患者生活部分自理 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．協(xié)助面部清潔和梳頭 1．協(xié)助面部清潔 2．協(xié)助會陰護理 3．協(xié)助足部清潔1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護理 1．失禁護理 2．協(xié)助床上使用便器 3．留置尿管護理1．協(xié)助更衣 2．協(xié)助洗頭 3．協(xié)助指/趾護理1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時 1次/周 需要時備注 1次/日 1次/日1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時

A．患者生活部分自理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）晨間護理 1．整理床單位 1次/日

2．協(xié)助面部清潔和梳頭

（二）晚間護理 1．協(xié)助面部清潔 1次/日

2．協(xié)助會陰護理

3．協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小時

2．協(xié)助床上移動 必要時

3．壓瘡預(yù)防及護理

（五）排泄護理 1．失禁護理 需要時

2．協(xié)助床上使用便器 需要時

3．留置尿管護理 2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

（七）其他護理 1．協(xié)助更衣 需要時

2．協(xié)助洗頭

3．協(xié)助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理四、三級護理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1．護士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實施各種治療和護理。

2．醫(yī)師下達醫(yī)囑后，需二人核對，無誤后方可執(zhí)行；對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。

3．執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。

4．除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。

5．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。

三、急救藥品、器材管理制度

1．搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充）。物品有明顯標記，不準任意挪用。

2．搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3．搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4．各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5．搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6．設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7．封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。

8．非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1．護理人員書寫護理病歷嚴格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范最新要求執(zhí)行。

2．各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。

3．記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字。格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，簡單扼要，版面清潔。

5．護理記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。

6．體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。

五、病房管理制度

1．病房的護理工作在科主任和科護士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責(zé)管理。

2．保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3．按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4．建立健全各項護理制度、崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認真遵照執(zhí)行，以確保護理質(zhì)量。

5．室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6．定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7．各項護理工作以患者為中心，調(diào)整、簡化工作流程，方便患者。

8．為患者提供力所能及的便民措施。

9．護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應(yīng)及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1．值班者必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2．每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責(zé)。

3．值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4．白班應(yīng)為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

5．交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

6．危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

七、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1．護士過醫(yī)囑時應(yīng)做到及時、準確，需二人核對，同時做到每天查對醫(yī)囑二次，并記錄。

2．對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

3．搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準確無誤后方執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補開醫(yī)囑后，方可棄去。

4．護士長每周組織總查對醫(yī)囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度

1．嚴格執(zhí)行護理操作查對原則，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2．備藥時要查藥品的質(zhì)量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3．?dāng)[藥后需經(jīng)另一人核對無誤后方可執(zhí)行。

4．易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5．毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6．使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

7．給藥或治療時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對制度

1．取血時的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2．輸血時前的查對： 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

3.輸血時的查對：輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

4.輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。

5.輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（四）飲食查對制度

1.護士每天查對醫(yī)囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2.送餐員分發(fā)飲食時，護士應(yīng)查對特殊患者飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3.特殊患者的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護士應(yīng)給予監(jiān)督。

4.禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

5.護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對患者的飲食給予指導(dǎo)。