第一篇：第二節 護理工作核心制度

第二節

護理工作核心制度

一、醫囑、護囑執行制度

1.醫囑執行制度

1）醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接寫在醫囑本和電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

2）醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。

3）病區護士站的文員負責打印醫囑執行但，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4）在醫囑執行的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生，執行醫囑嚴格執行雙人床邊查對制度。

5）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6）臨床科室每天對所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。對于無法核對的長期醫囑和臨時醫囑，必須經由第二人核對后方可執行。

7）病區醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。2.護囑執行制度

1）護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制定。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確處，應及 時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，醫學教.育網搜集整理護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。

6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。

二、交接班制度

1）交接班制度是護理工作連續性的重要保證。

2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。

4）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

5)上一班責任護士必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。

6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫護聯合交班。為減少夜班護士持續工作時間，醫護早交班內容，可以由日班組長接班后傳達。醫護聯合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

8）交接班內容包括：

a.病人總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。

b.醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

c.查看重點患者，如新入、當日手術或術后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

d.貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。

e.交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

三、查對制度

（一）醫囑查對制度

1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2）臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫囑執行單，并交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

需要轉抄醫囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3)臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3)備藥后必須經第二人核對，方可執行。

4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協同醫院藥學部，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配合禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衛醫藥[2005]438號文件)。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5)發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

7）嚴格執行床邊雙人核對制度。

（三）手術患者查對制度

1)手術室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前準備單”查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前8項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品(如CT、X片)。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3)手術人員（手術醫師、麻醉醫師和手術護士）手術前要根據“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。要麻醉、手術開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術。

4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

5)手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

(四)配血與輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。

1．抽血交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號或ID號、手腕帶等。

2）抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。

3）抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

4）血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。5）抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2.取血查對制度

護士與發血者雙方交接“三查八對”內容。

（1）“三查內容”

1）一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。

2）二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。3）三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發血者雙方在取血登記本上簽名。

3.輸血查對制度

1)輸血前患者查對：須由兩名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

2)輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

3)輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名、查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

4)輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。

5)完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。

（五）飲食查對制度

1)每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2)發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3)開餐前在患者床頭再查對一次。

4)對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。

5)因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

四、護理查房制度

（一）護理行政查房制度

護理行政查房制度見本書第三章第一節。

（二）三級護理業務查房制度

參照醫師三級查房制度，建立三級護理業務查房制度。1.護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高危患者等。

2.護理查房目的

1）解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內涵和質量。提高護士的專業能力

2）建立臨床護士教育鍛煉的長效機制。結合實際，培養護士臨床思維和專業能力。

3）建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。4）及時發現 高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。5）保持護理工作的連續性。3.護理查房的方法和步驟。3.護理查房的方法和步驟

1）查房前準備：各專科必須根據本科專業特點，統一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用 具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

2）查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士XXX查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。

管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再組織專題的學習討論。

3）查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。

4)查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執行單”上，班班落實。對護理工作中出現的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。

5）護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設性意見。4.護理查房內容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量。

(1)一級查房（責任護士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫囑執行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛生等，征求對醫療、護理、生活等方面等意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。

(2)二級查房（組長查房）

系統了解本組住院患者的病情變化，系統進行全面評估，檢查醫囑護囑執行 情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫生一起確定新方案，聽取醫師護士反映、傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。

(3)三級查房（護士長/專科護士查房）

解決疑難病例及現存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5.護理查房要求

1）科（區）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

2)責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

3）查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”（嚴格、嚴謹、嚴密）原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發揚民主。上級護士要以身作則，培養良好的工作作風和態度。

4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術除外）。

5）查房時，查房負責人（三級查房）站在病床右側，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側，進出病房時，各級人員必須按順序進出。

6）查房時必須環境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關的事務。

7）尊重患者隱私權及知情同意權，注意保護性醫療制度。

8）查房時，對病員要熱情親切，態度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉止。為患者查體時要嚴謹詳細，操作輕巧。

9）護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。

（三）護理教學查房制度 1.臨床護理技能查房

觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現象操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2．典型護理案例查房

由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值的注意的問題和方法，達到在教與學的過程中規范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。

3．臨床護理教學查房

由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生地需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1-2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

五、護理會診制度

在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量。

1.護理會診的申請

凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全員性的護理會診。

2.科間會診

由要求會診科室的責任組長或專科護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內完成（急會診者應在2小時內完成），并書寫會診記錄。

3.科內會診

由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總結。4.院內會診

由護士長提出申請，經護理部同意，確定會診時間，通知有關人員參加，護理部主任或副主任主持。

5.會診人員

主持會診人員原則上應具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。

6.會診要求

1)參加會診的人員應根據會診需要解決的問題，進行認真準備。由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或專科護士補充。參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

2)原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”。

3)進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預做發言準備。

4)會診結束時由專科護士或臨床科室護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

5)會診結束后由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1)要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2)病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3)一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務相符。

4)工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5)當患者出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6)參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7)搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8)及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9)對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。

10)及時與病人家屬或單位聯系。

11)搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

七、分級護理制度

根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫院臨床科室應當結合實際之低昂并落實分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力，并根據患者的情況 變化進行動態調整。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（一）特級護理 1.特級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。2）重癥監護患者。

3）各種復雜或者大手術后的患者。4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。

6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者。7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2.對特級護理患者的護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3）根據醫囑，準確測量出入量。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5）保持患者的舒適和功能體位。6）實施床旁交接班。

（二）一級護理 1.一級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 1）病情趨向穩定的重癥患者。

2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者。4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2．對一級護理患者的護理要點

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5)提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理 1.二級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理 1)病情穩定，仍需臥床的患者。2)生活部分自理的患者。2.對二級護理患者的護理要點

1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。2)根據患者病情，測量生命體征。3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5)提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理 1.三級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理 1）生活完全自理且病情穩定的患者； 2）生活完全自理且處于康復期的患者。2.對三級護理患者的護理要點：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據患者病情，測量生命體征。3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4）提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

八、護理不良事件報告制度

護理不良事件的概念及分類見第四章第四節。

1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德規范。

2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。

3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4）發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5）發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6）發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7）各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。

不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發現，均需填寫《壓瘡報告單》。

8）對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9）發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

10）發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

11）護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。

九、患者告知制度

1）根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等法律法規，醫院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫療措施等。

2）護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期結果，并進行相應的配合。

3）患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權接受和拒絕治療。

4）護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5）護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6）告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

7）當患者需實施自我護理時，護士應為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

8）患者在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續。

9)患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10)應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

11)因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

12)護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗，應禮貌道歉，取得患者諒解。

13）患者使用一次性醫療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋一次性醫療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14）各專科要根據本專科護理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

1）臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估，判斷患者問題，以及為患者護理問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。臨床護理文書包括醫囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、手術安全核對單等。

2）護士書寫護理記錄要符合衛生部和廣東省衛生廳的要求。

3）護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內所有患者提供護理記錄。

重癥監護病房的護士使用危重癥監護單進行記錄。內容包括生命體征、出入量、根據患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上體現為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內容。

4）護理記錄單的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態、完整，規范，反映護理工作的連續性。不重復記錄，護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通暢、標點正確、簡明扼要。

5）病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，7）護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

8）護理文書應當明確權限和職責，由執行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

9）護理文書書寫要體現護理行為的科學性、規范性，要體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平；重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程及治療護理效果。

10）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內可以出現多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態性。

11）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

12）為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

13）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內及時據實補記。

14）醫院應盡量創造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

第二篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

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目 錄

一、醫囑、護囑執行制度………………………………………………………2

（一）醫囑執行制度…………………………………………………………2

（二）護囑執行制度…………………………………………………………2

二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細則…………………………………………………………………4

三、查對制度……………………………………………………………………5

（一）醫囑查對制度…………………………………………………………5

（二）服藥、注射、輸液查對制度…………………………………………5

（三）手術患者查對制度……………………………………………………6

（四）配血與輸血查對制度…………………………………………………7

（五）飲食查對制度…………………………………………………………8

四、護理查房制度………………………………………………………………8

五、護理會診制度………………………………………………………………12

六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13

七、分級護理制度………………………………………………………………13

八、護理不良事件報告處理制度………………………………………………15

九、患者告知制度………………………………………………………………17

十、護理文書書寫制度…………………………………………………………17

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一、醫囑、護囑執行制度

（一）醫囑執行制度

1、醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

2、醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。

3、臨床科室護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4、在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時嚴格執行床邊雙人查對制度。

5、一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6、臨床科室每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二人核對后方可執行。

7、臨床科室醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。

（二）護囑執行制度

1、護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2、護矚必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3、護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

4、上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

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等，并簽全名。

⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10、責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

附：交接班細則

1、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛生等，接班者要提前十五分鐘進入病區進行交接。

2、嚴格執行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫囑本：醫囑是否抄錄，是否執行無誤，有無留待執行的醫囑。

看病室報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。

看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發熱的患者。看各項護理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。

②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時處理。

查手術前患者準備是否完善，各種須帶去手術室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。

查大手術后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。

③一巡視：對危重、大手術后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行床旁交接班。

④十不交接：儀表不符合職業規范，不交接。

毒、麻、精神藥品及物品器械數目不符，不交接。醫囑未查對，不交接。

重點患者的病情動態記錄不清，不交接。危重患者護理不周，不交接。

輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。

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本班工作未完成，不交接。

應為下一班做好的準備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區不整潔、不安靜，不交接。

3、堅持物品交接、登記制度。對規定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫療器械等物品應當面交清并簽名，發現數目不符必須及時查清。

4、值班者遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問詳細接清。

5、建立護理《工作備忘錄》，護士長對可能出現的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。

三、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2、臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫囑執行單,并交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后,在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。需要轉抄醫囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4、搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5、對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥后必經第二人核對方可執行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協同醫院藥學部門，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴

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②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時若對檢驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2、取血查對制度

護士與發血者雙方交接“三查八對”內容。（1）“三查”內容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。

②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發血者雙方在取血登記本上簽名。

3、輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉

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由護理部主任組織行政查房：護士長、組長參加，每周一次，有專題內容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

（二）三級護理業務查房制度

參照三級醫師查房制度，建立三級護理查房制度。

1、護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2、護理查房目的

①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內涵和質量。提高護士的專業能力。

②建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養護士臨床思維和專業能力。③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發現高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。⑤保持護理工作的連續性。

3、護理查房的方法和步驟

①查房前準備：各專科必須根據本科專業特點，統一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士×××查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再組織專題的學習討論。

③查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。

④查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執行單”上，班班落實。對護理工作中出現的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查深圳龍城醫院

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落實情況。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設性意見。

4、護理查房內容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量。

①一級查房（責任護士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療患者進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫囑執行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛生等，征求對醫療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。②二級查房（組長查房）

系統了解本組住院患者的病情變化，系統進行全面評估，檢查醫囑護囑執行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫生一起確定新方案，聽取醫師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。③三級查房（護士長/專科護士查房）

解決疑難病例及現存的、潛在的護理問題；審查新入院、重危患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5、護理查房要求

①科（區）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

②責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

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六、危重患者搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監護病房或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士需每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5、當患者出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8、及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。

10、及時與患者家屬或單位聯系。

11、搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態。

七、分級護理制度

根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫院臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

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（三）二級護理

1、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： ①病情穩定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。

2、對二級護理患者的護理要點

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據患者病情，測量生命體征。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。⑤提供護理相關的健康指導。

（三）三級護理

1、三級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ①生活完全自理且病情穩定的患者。②生活完全自理且處于康復期的患者。

2、對三級護理患者的護理要點

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據患者病情，測量生命體征。③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。④提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

（一）護理不良事件的概念及分類

不良事件（medical adverse event）是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關的、導致未預期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫療異常事件（即非正常的過程和結局）。不良事件按事件嚴重程度分四個等級（中國醫院協會分類）。

① 警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。② 不良事件：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身的病人機體與功能損害。③ 未造成后果事件：雖然發生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。④ 隱患事件：由于及時發現錯誤，但未形成事實。

5深圳龍城醫院

護理部資料

九、患者告知制度

1、根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等法律法規，醫院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫療措施等。

2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期結果，并進行相應的配合。

3、患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。

4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

7、當患者需實施自我護理時，護士應為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

8、患者在病情不穩定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續。

9、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗，應禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫療用品時（除普通注射器和輸液外），均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專科要根據本專科護理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，7深圳龍城醫院

護理部資料

殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據實補記。

14、醫院應盡量創造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

第三篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

（一）查對制度

①醫囑查對制度

（1）醫囑應做到班班查對、每日總對，包括醫囑單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設總查對登記本。單線班處理的醫囑，由下一班負責查對。

（2）各項醫囑處理后，應核對并簽名。

（3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，記錄執行時間，執行者簽名。

（4）搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，經醫師核實無誤后方可執行；搶救完畢，醫師補開醫囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫囑須經核實后，方可執行。

②發藥、注射、輸液查對制度

（1）發藥、注射、輸液等必須嚴格執行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內、標簽是否清晰；水劑、片劑有無變質；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經第二人核對，方可執行。

（4）醫學專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，確認無誤后方可執行。

（7）輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經另一人核對后方可使用。

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，由值班醫師協助）核對無誤后方可執行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，確認無誤后，方可執行；如發現錯誤，應重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對制度 取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規范要求。

（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結果；核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。

3）輸血時查對：須由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者后方可輸血。

4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應核查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。

（3）消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容包括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專人負責無菌物品的領取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

⑤手術安全核查制度

（1）患者接入手術室前手術室接患者人員與病區當班護士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱與手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、影像學資料等，手術患者均應佩戴身份識別標識（腕帶），不能將貴重物品（如手機、戒指、項鏈、耳環）、假牙等帶人手術室。

（2）患者進入手術室后必須由具有執業資質的手術醫師、醫學專用醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在醫學專用實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查并簽名。由醫學專用醫師主持并填寫“手術安全核查表”，無醫學專用醫師參加的手術由手術醫師主持并填寫表格。實施手術安全核查前，參加手術的手術醫師、醫學專用醫師、巡回和／或洗手護士應全部到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術安全核查的內容及流程如下：

1）醫學專用實施前：按“手術安全核查表”的內容，三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、醫學專用安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。此次核查由醫學專用醫師主持，醫學專用醫師填寫“手術安全核查表”，三方簽名。

2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和醫學專用醫師報告。此次核查由主刀醫師主持，三方簽名。

3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。此次核查由巡回護士主持，三方簽名。

（3）術中用藥的核查 由手術醫師或醫學專用醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數目是否與術前相符。

（5）手術取下的標本，由洗手護士與手術醫師核對后，由手術醫師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應遵照醫院規定的上班時數與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2）值班人員應嚴格遵守各項規章制度，按醫囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區動態，密切觀察患者病情與心理狀態，保證各項治療護理工作準確及時完成。

4）建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內容包括：病室工作動態（包括患者總數、入院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、特殊治療人數等），患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數量與狀態等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，醫囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清楚不交接，清潔衛生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。

7）晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護理制度

護理級別由主管醫師根據患者病情和生活自理能力下達醫矚。護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理和專業技術服務。各科室應根據本章內容要求，結合實際，細化分級護理項目內容，在病區醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。

①特級護理

（1）病情依據

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

2）重癥監護患者。

3）各種復雜或大手術后患者。

4）嚴重創傷或大面積燒傷患者。

⑵護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據醫囑，準確測量出入量。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等，實施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

②一級護理

（1）病情依據

1）病情趨向穩定的重癥患者。

2）手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（2）護理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，監測生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進康復。

5）提供相關健康指導。

③二級護理

（1）病情依據

1）病情穩定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動不便的老年患者。

（2）護理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5）提供相關健康指導。

④三級護理

（1）護理依據

1）生活完全自理且病情穩定的患者。

2）生活完全自理且處于康復期的患者。

（2）護理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

（四）執行醫囑制度

1）醫師下達醫囑，護士按規定正確校對，確認無誤后方可執行。

2）按照醫囑的內容與時間，正確執行正確的醫囑。發現可疑醫囑，應及時向醫師提出，不得盲目執行或修改。需取消醫囑時，由醫師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3）嚴格執行查對制度、遵守操作規程和給藥原則，防止缺陷事故發生。需要下一班執行的醫囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長期醫囑執行時間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫囑執行后，由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應，必要時記錄并及時與醫師聯系。

6）手術、分娩應停止術前、產前醫囑，手術、分娩后執行術后、產后醫囑。

7）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。搶救和手術中需執行口頭醫囑時，護士需大聲復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行。事后督促醫師據實、及時（6小時內）補開書面醫囑。

8）因故未能按時執行的醫囑，應設法補上；因故不能執行醫囑時，應及時報告醫師處理并記錄。

9）無醫囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護士應當先行實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫師報告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設搶救室，有搶救組織、專科搶救常規和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，有明顯標記，不準任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態。

3）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內用物使用方法和各種搶救操作技術。

4）當患者出現生命危險，醫師未趕到現場前，護士應根據病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和搶救規程。

6）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩定后方可搬動。搶救期間，應有專人守護。

7）及時、正確執行醫囑，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫師下達口頭醫囑時，護士應當復述一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫師據實、及時補開醫囑。

8）對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、準確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明，仔細交接班。

9）及時與患者家屬或單位聯系。

10）搶救結束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態。

（六）護理不良事件處理與報告制度

① 護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的一切與治療目的無關的事件，如護理缺陷、藥物不良反應、儀器設施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護情況下的跌倒）等

②處置

1）發生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害

2）發生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換，相關標本須保留，以備鑒定。違反規定者要追究相關責任

3）凡實習、進修人員發生的護理缺陷或安排護理員、衛生員、陪人進行其職責范圍以外的工作而發生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔責任

4）科室設有護理不良事件登記本。不良事件發生后當事人除口頭向護士長匯報外，應登記事實經過、原因及后果。科室根據不良事件性質及時或每月組織分析討論會，向護理部遞交護理不良事件報告表

③上報程序

1）一般不良事件 當事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護士長24小時內報告護理部。

2）嚴重不良事件 當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫務部、主管院領導匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結束后立即組織人員進行調查核實。

3）護士長應于一般不良事件發生7日內、嚴重不良事件發生1～3日內組織全科人員進行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護理不良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室保存。

④結果分析

不良事件上報后，護理部每月組織護理質量管理委員會成員對上報的資料進行分析討論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，舉一反三，消除護理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發生。

⑤處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發現和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的科室和個人給予獎勵和保護；對發生護理不良事件后不按規定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經主管部門或他人發現，按情節輕重及醫院有關規定從重處罰。

（七）護理安全制度

①患者安全管理

1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設提示牌、加護欄等，落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導管脫出等意外事件發生。

3）患兒玩具應選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無陪護病區（部門）要嚴格執行出入人員的核查與管理。

②環境安全管理

1）病區（部門）物品同定放置，不影響行走。病區（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標志，熱水使用有提示標識和使用指引。

③防火安全管理

1）病區（部門）內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標志，不堆堵雜物。

3）保持消防設施完好（如滅火器等）。

4）醫護人員能熟練應用消防設施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應急措施，病區（部門）備應急燈或其他照明設施。

2）有停電的應急預案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無氧標志清楚。

4）對用氧患者進行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區（部門）。

2）晚9時清點、勸導探視人員離開，鎖好大門。

3）加強巡視，發現可疑人員，及時報告保衛科。

（八）消毒隔離制度

1）加強組織領導，各科室建立醫院感染管理小組、設兼職監控員，做好各項監測。

2）各病區（部門）人、物流向符合環境衛生學要求，兒科有單獨的出入通道。

3）嚴格遵守清潔衛生制度，保持室內外清潔衛生。

4診療用物按規定消毒滅菌

5）護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準確配制各種消毒液，監測消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應的隔離措施。

8）洗手設施符合要求，工作人員講究個人衛生，遵守手衛生管理要求、做好個人防護，不準穿污染的工作服進食堂、會議室等。

9）保證患者飲食衛生。做好衛生員、配餐員、陪人、探視人員的衛生管理及宣教工作。

10）無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作原則。

第四篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

分級護理是患者在住院期間,醫護人員根據患者病情和生活自理能力,確定并實施不同護理級別的護理。分特級、一級、二級、三級護理共4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進行標識，特級和一級用紅色標志，二級用黃色標志，三級護理可不做標識，患者床頭卡標注相應的護理級別。

（一）分級護理依據

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重、隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

（2）重癥監護患者

（3）各種復雜或大手術后的患者。

（4）嚴重創傷和大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）病情趨同穩定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

3．具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

（1）病情穩定，仍需臥床的患者；

（2）生活部分自理的患者

4．具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（1）生活完全自理且病情穩定的患者；

（2）生活完全自理且處于康復期的患者

（二）分級護理工作規范和標準

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

1．護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者反應；

（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（4）提供護理相關的健康指導。

2．對特級護理患者的護理包括以下要點：

（1）嚴密觀察病情變化，監測生命體征；

（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

3．對一級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康教育。

4．對二級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

5．對三級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護理相關的健康指導。

住院患者基礎護理服務項目

一、特級護理

項目 項目內涵

（一）晨間護理 1．整理床單位

2．面部清潔和梳頭

3．口腔護理

（二）晚間護理 1．整理床單位

2．面部清潔

3．口腔護理

4．會陰護理

5．足部清潔

（三）對非禁食患者協助進食/水

（四）臥位護理 1．協助患者翻身及有效咳嗽

2．協助床上移動

3．壓瘡預防及護理

（五）排泄護理 1．失禁護理

2．床上使用便器

3．留置尿管護理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護理 1．協助更衣

2．床上洗頭

3．指/趾甲護理

（八）患者安全管理二、一級護理

A．患者生活不能自理 備注 1次/日 1次/日1次/2小時 必要時必要時 必要時 2次/日 1次/2-3日 需要時 1次/周 需要時

項目

（一）晨間護理

（二）晚間護理

（三）對非禁食患者協助進食/水 項目內涵 1．整理床單位 2．面部清潔和梳頭 3．口腔護理 1．整理床單位 2．面部清潔 3．口腔護理 4．會陰護理 5．足部清潔備注 1次/日 1次/日

（四）臥位護理

（五）排泄護理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護理

（八）患者安全管理

項目

（一）晨間護理

（二）晚間護理

（三）對非禁食患者協助進食/水

（四）臥位護理

（五）排泄護理

（六）協助溫水擦浴

（七）其他護理

（八）患者安全管理三、二級護理 1．協助患者翻身及有效咳嗽2．協助床上移動 3．壓瘡預防及護理 1．失禁護理 2．床上使用便器 3．留置尿管護理1．協助更衣 2．床上洗頭 3．指/趾甲護理B．患者生活部分自理 項目內涵 1．整理床單位 2．協助面部清潔和梳頭 1．協助面部清潔 2．協助會陰護理 3．協助足部清潔1．協助患者翻身及有效咳嗽2．協助床上移動 3．壓瘡預防及護理 1．失禁護理 2．協助床上使用便器 3．留置尿管護理1．協助更衣 2．協助洗頭 3．協助指/趾護理1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時 1次/周 需要時備注 1次/日 1次/日1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時

A．患者生活部分自理

項目 項目內涵 備注

（一）晨間護理 1．整理床單位 1次/日

2．協助面部清潔和梳頭

（二）晚間護理 1．協助面部清潔 1次/日

2．協助會陰護理

3．協助足部清潔

（三）對非禁食患者協助進食/水

（四）臥位護理 1．協助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小時

2．協助床上移動 必要時

3．壓瘡預防及護理

（五）排泄護理 1．失禁護理 需要時

2．協助床上使用便器 需要時

3．留置尿管護理 2次/日

（六）協助沐浴或擦浴1次/2-3日

（七）其他護理 1．協助更衣 需要時

2．協助洗頭

3．協助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

項目 項目內涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理四、三級護理

項目 項目內涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

二、醫囑執行制度

1．護士應遵醫囑為患者實施各種治療和護理。

2．醫師下達醫囑后，需二人核對，無誤后方可執行；對可疑的醫囑，必須問清后方可執行。

3．執行者應根據醫囑內容嚴格執行“三查七對”，并簽全名。

4．除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。如醫生下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補記醫囑后，方可棄去。

5．凡需下一班執行的臨時醫囑，做好交接班。

三、急救藥品、器材管理制度

1．搶救藥品、器材做到五固定（定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領取補充）。物品有明顯標記，不準任意挪用。

2．搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態。

3．搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4．各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統一配備，專科急救藥品及物品須經科室主任審核定出種類、數量、規格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5．搶救藥品、器材使用后，24小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應在交接登記表上注明，并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6．設有藥品、器械配備基數卡。做到帳物相符，班班交接。

7．封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內藥品、器械一次，并有記錄。

8．非封存搶救車管理：每班按基數卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1．護理人員書寫護理病歷嚴格執行按照廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規范最新要求執行。

2．各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

3．記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字。格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，簡單扼要，版面清潔。

5．護理記錄書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。

6．體溫單、醫囑單、患者護理記錄單、手術清點記錄單應按時歸檔。

五、病房管理制度

1．病房的護理工作在科主任和科護士長領導下，由護士長負責管理。

2．保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風。

3．按照醫院的要求統一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4．建立健全各項護理制度、崗位職責、疾病護理常規、技術操作規程并認真遵照執行，以確保護理質量。

5．室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6．定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7．各項護理工作以患者為中心，調整、簡化工作流程，方便患者。

8．為患者提供力所能及的便民措施。

9．護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要做好交接班手續。

六、交接班制度

1．值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2．每班必須按時交接班，接班者應提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等不符，應立即查問，接班時間發現問題應由交班者負責，接班后才發現問題，則由接班者負責。

3．值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4．白班應為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

5．交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎護理情況，有無壓瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

6．危重患者、急診、手術、ICU的患者、產科新生兒的轉科交接要規范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

七、查對制度

（一）醫囑查對制度

1．護士過醫囑時應做到及時、準確，需二人核對，同時做到每天查對醫囑二次，并記錄。

2．對有疑問的醫囑，必須問清楚，方可執行。

3．搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，經二人核對準確無誤后方執行，并保留使用過的空安瓿，醫師補開醫囑后，方可棄去。

4．護士長每周組織總查對醫囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度

1．嚴格執行護理操作查對原則，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2．備藥時要查藥品的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質。如不符合要求，不得使用。

3．擺藥后需經另一人核對無誤后方可執行。

4．易致敏的藥物給藥前應詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5．毒、麻、限劇藥品使用前應反復核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6．使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

7．給藥或治療時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行。

（三）輸血查對制度

1．取血時的查對：取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

2．輸血時前的查對： 輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

3.輸血時的查對：輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

4.輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。

5.輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（四）飲食查對制度

1.護士每天查對醫囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2.送餐員分發飲食時，護士應查對特殊患者飲食種類、數量是否與醫囑相符。

3.特殊患者的家屬送來的飲食須經醫師同意后方可給患者食用，護士應給予監督。

4.禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

5.護士應根據醫囑及病情對患者的飲食給予指導。

第五篇：2016年護理工作核心制度

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

（一）查對制度 ①醫囑查對制度

（1）醫囑應做到班班查對、每日總對，包括醫囑單、執行卡、各種標識（2）各項醫囑處理后，應核對并簽名。（3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對（4）搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，（5）對有疑問的醫囑須經核實后，方可執行。

②發藥、注射、輸液查對制度

（1）發藥、注射、輸液等必須嚴格執行“三查八對一注意”

三查 八對

一注意：注意用藥后的反應。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內（3）備藥后必須經第二人核對，方可執行。（4）醫學專用藥使用后須保留空安瓿備（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（6）發藥、注射、輸液時，患者如提出（7）輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗 2）抽血時要有2名護士 3）抽血

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時

（2）取血查對制度取血時，認真核對血（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對 2）輸血前血液及用物查對 3）輸血時查對 4）輸血后查對

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（2）使用已啟用的滅菌物品，應核查開

（3）消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性（4）科室指定專人負責無菌物品的領取、保管

⑤手術安全核查制度

（1）患者接入手術室前手術室接患者人（2）患者進入手術室后必須由具有執業

1）醫學專用實施前 2）手術開始前 3）患者離開手術室前

（3）術中用藥的核查由手術醫師或醫學（4）凡體腔或深部組織手術，要在手術（5）手術取下的標本，由洗手護士與手

（二）值班、交接班制度

（三）分級護理制度

1）值班人員應遵照醫院規定的上班時數 2）值班人員應嚴格遵守各項規章制度，3）勤加巡視，了解病區動態，密切觀察 4）建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本 5）值班人員須在交班前完成本班的各項

6）交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接 7）晨間集體交接班時，由夜班護士重點 ①特級護理

（1）病情依據

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者 2）重癥監護患者。

3）各種復雜或大手術后患者。4）嚴重創傷或大面積燒傷患者。⑵護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

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護理工作核心制度

（一）查對制度

①醫囑查對制度

（1）醫囑應做到班班查對、每日總對，包括醫囑單、執行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設總查對登記本。單線班處理的醫囑，由下一班負責查對。

（2）各項醫囑處理后，應核對并簽名。

（3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤后方可執行，記錄執行時間，執行者簽名。

（4）搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，經醫師核實無誤后方可執行；搶救完畢，醫師補開醫囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫囑須經核實后，方可執行。

②發藥、注射、輸液查對制度

（1）發藥、注射、輸液等必須嚴格執行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內、標簽是否清晰；水劑、片劑有無變質；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經第二人核對，方可執行。

（4）醫學專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，確認無誤后方可執行。

（7）輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經另一人核對后方可使用。

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，由值班醫師協助）核對無誤后方可執行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，確認無誤后，方可執行；如發現錯誤，應重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對制度 取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規范要求。

（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結果；核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。

3）輸血時查對：須由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者后方可輸血。

4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應核查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。

（3）消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內容包括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專人負責無菌物品的領取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

⑤手術安全核查制度

（1）患者接入手術室前手術室接患者人員與病區當班護士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱與手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、影像學資料等，手術患者均應佩戴身份識別標識（腕帶），不能將貴重物品（如手機、戒指、項鏈、耳環）、假牙等帶人手術室。

（2）患者進入手術室后必須由具有執業資質的手術醫師、醫學專用醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在醫學專用實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查并簽名。由醫學專用醫師主持并填寫“手術安全核查表”，無醫學專用醫師參加的手術由手術醫師主持并填寫表格。實施手術安全核查前，參加手術的手術醫師、醫學專用醫師、巡回和／或洗手護士應全部到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術安全核查的內容及流程如下：

1）醫學專用實施前：按“手術安全核查表”的內容，三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、醫學專用安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。此次核查由醫學專用醫師主持，醫學專用醫師填寫“手術安全核查表”，三方簽名。

2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和醫學專用醫師報告。此次核查由主刀醫師主持，三方簽名。

3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。此次核查由巡回護士主持，三方簽名。

（3）術中用藥的核查 由手術醫師或醫學專用醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數目是否與術前相符。

（5）手術取下的標本，由洗手護士與手術醫師核對后，由手術醫師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應遵照醫院規定的上班時數與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2）值班人員應嚴格遵守各項規章制度，按醫囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區動態，密切觀察患者病情與心理狀態，保證各項治療護理工作準確及時完成。

4）建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內容包括：病室工作動態（包括患者總數、入院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、特殊治療人數等），患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數量與狀態等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，醫囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清楚不交接，清潔衛生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。

7）晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護理制度

護理級別由主管醫師根據患者病情和生活自理能力下達醫矚。護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理和專業技術服務。各科室應根據本章內容要求，結合實際，細化分級護理項目內容，在病區醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。

①特級護理

（1）病情依據

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

2）重癥監護患者。

3）各種復雜或大手術后患者。

4）嚴重創傷或大面積燒傷患者。

⑵護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據醫囑，準確測量出入量。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等，實施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

②一級護理

（1）病情依據

1）病情趨向穩定的重癥患者。

2）手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（2）護理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，監測生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進康復。

5）提供相關健康指導。

③二級護理

（1）病情依據

1）病情穩定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動不便的老年患者。

（2）護理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5）提供相關健康指導。

④三級護理

（1）護理依據

1）生活完全自理且病情穩定的患者。

2）生活完全自理且處于康復期的患者。

（2）護理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據患者病情，測量生命體征。

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

（四）執行醫囑制度

1）醫師下達醫囑，護士按規定正確校對，確認無誤后方可執行。

2）按照醫囑的內容與時間，正確執行正確的醫囑。發現可疑醫囑，應及時向醫師提出，不得盲目執行或修改。需取消醫囑時，由醫師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3）嚴格執行查對制度、遵守操作規程和給藥原則，防止缺陷事故發生。需要下一班執行的醫囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長期醫囑執行時間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫囑執行后，由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應，必要時記錄并及時與醫師聯系。

6）手術、分娩應停止術前、產前醫囑，手術、分娩后執行術后、產后醫囑。

7）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。搶救和手術中需執行口頭醫囑時，護士需大聲復述一遍，經醫師核對無誤后方可執行。事后督促醫師據實、及時（6小時內）補開書面醫囑。

8）因故未能按時執行的醫囑，應設法補上；因故不能執行醫囑時，應及時報告醫師處理并記錄。

9）無醫囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護士應當先行實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫師報告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設搶救室，有搶救組織、專科搶救常規和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，有明顯標記，不準任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態。

3）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內用物使用方法和各種搶救操作技術。

4）當患者出現生命危險，醫師未趕到現場前，護士應根據病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和搶救規程。

6）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩定后方可搬動。搶救期間，應有專人守護。

7）及時、正確執行醫囑，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫師下達口頭醫囑時，護士應當復述一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫師據實、及時補開醫囑。

8）對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、準確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明，仔細交接班。

9）及時與患者家屬或單位聯系。

10）搶救結束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態。

（六）護理不良事件處理與報告制度

① 護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的一切與治療目的無關的事件，如護理缺陷、藥物不良反應、儀器設施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護情況下的跌倒）等

②處置

1）發生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害

2）發生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、調換，相關標本須保留，以備鑒定。違反規定者要追究相關責任

3）凡實習、進修人員發生的護理缺陷或安排護理員、衛生員、陪人進行其職責范圍以外的工作而發生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔責任

4）科室設有護理不良事件登記本。不良事件發生后當事人除口頭向護士長匯報外，應登記事實經過、原因及后果。科室根據不良事件性質及時或每月組織分析討論會，向護理部遞交護理不良事件報告表

③上報程序

1）一般不良事件 當事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護士長24小時內報告護理部。

2）嚴重不良事件 當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫務部、主管院領導匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結束后立即組織人員進行調查核實。

3）護士長應于一般不良事件發生7日內、嚴重不良事件發生1～3日內組織全科人員進行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護理不良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室保存。

④結果分析

不良事件上報后，護理部每月組織護理質量管理委員會成員對上報的資料進行分析討論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，舉一反三，消除護理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發生。

⑤處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發現和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的科室和個人給予獎勵和保護；對發生護理不良事件后不按規定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經主管部門或他人發現，按情節輕重及醫院有關規定從重處罰。

（七）護理安全制度

①患者安全管理

1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設提示牌、加護欄等，落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導管脫出等意外事件發生。

3）患兒玩具應選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無陪護病區（部門）要嚴格執行出入人員的核查與管理。

②環境安全管理

1）病區（部門）物品同定放置，不影響行走。病區（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標志，熱水使用有提示標識和使用指引。

③防火安全管理

1）病區（部門）內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標志，不堆堵雜物。

3）保持消防設施完好（如滅火器等）。

4）醫護人員能熟練應用消防設施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應急措施，病區（部門）備應急燈或其他照明設施。

2）有停電的應急預案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無氧標志清楚。

4）對用氧患者進行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區（部門）。

2）晚9時清點、勸導探視人員離開，鎖好大門。

3）加強巡視，發現可疑人員，及時報告保衛科。

（八）消毒隔離制度

1）加強組織領導，各科室建立醫院感染管理小組、設兼職監控員，做好各項監測。

2）各病區（部門）人、物流向符合環境衛生學要求，兒科有單獨的出入通道。

3）嚴格遵守清潔衛生制度，保持室內外清潔衛生。

4診療用物按規定消毒滅菌

5）護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準確配制各種消毒液，監測消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應的隔離措施。

8）洗手設施符合要求，工作人員講究個人衛生，遵守手衛生管理要求、做好個人防護，不準穿污染的工作服進食堂、會議室等。

9）保證患者飲食衛生。做好衛生員、配餐員、陪人、探視人員的衛生管理及宣教工作。

10）無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作原則。《護理工作核心制度》