第一篇：護理工作核心制度完整版

護理工作核心制度

（一）查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2、服藥、注射、輸液查對制度

1）、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）、擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥 [2005]438號文件）。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

7）、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

3、手術(shù)病人查對制度

1）、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術(shù)護士檢查準備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。

4）、手術(shù)切除的活檢標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

4、輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）、抽血交叉配血查對制度

①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。

②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④、血液標本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③、輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

5、飲食查對制度

1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食

（二）交接班制度

1、值班人員應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

2、交班前，主班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。

3、每班必須按時交接班，接班者提前1 0min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領(lǐng)日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6、交班內(nèi)容包括：

①病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新人院、病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人情變化及心理狀態(tài)。

②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，全名。

7、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

8、其余班次除詳細交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進行床邊交接班。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。

10、交班報告（護理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

（三）分級護理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設(shè)標記）。

1、特級護理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）、護理內(nèi)容：

①安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。

③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

2、一級護理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。

2）、護理內(nèi)容：

①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

②嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。

③加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

3、二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。

2）護理內(nèi)容：

①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護理內(nèi)容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

（四）護理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。

3、各護理單元應(yīng)建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護理缺陷。

4、發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并提交書面報表。

7、各科室應(yīng)認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護土長將討論結(jié)果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內(nèi)連報表報送護理部。

8、對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10、發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理。

11、護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

（五）護理查房制度

1、護理行政查房

1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理管理工作質(zhì)量，崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。

2）、護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。

3）、護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。

2、護理業(yè)務(wù)查房

參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。

1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）、具體方法：

①科（區(qū)）護士長、護理組長或?qū)？谱o士每天早上組織對新人、重病人或大手術(shù)前后的病人進行查房。

②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士X X X 查房”等。

④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

⑤護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。

3、護理教學(xué)查房

1）、護理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學(xué)目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習(xí)護士參加。重點是護理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

（六）護理會診制度

1、專科護理會診

1）、高級責任護士以上人員具備會診資質(zhì)。

2）、遇有本專科不能解決的護理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護理會診。必要時護理部負責協(xié)調(diào)。

3）、護理會診由專科護士或護士長主持，相關(guān)專業(yè)護士及病區(qū)相關(guān)護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調(diào)查研究。

4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準備。

5）討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）、會診結(jié)束時由專科護士或病區(qū)護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2、疑難病例護理會診

1）、病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應(yīng)做好充分的準備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。

（七）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補記，并加以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

二、輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度

（一）輸液反應(yīng)的處理報告制度當輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

2、配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。

3、留取標本及抽血培養(yǎng)。

4、檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科細菌室做相關(guān)的細菌學(xué)檢驗。

5、上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，24 h內(nèi)上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。

6、準確記錄病情變化及處理措施。

（二）輸血反應(yīng)的報告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。

1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務(wù)處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細菌培養(yǎng)。

③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學(xué)檢驗。

④ 準確做好護理記錄。

三。護理投訴處理制度

1、凡是醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

2、護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

4、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。

5、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關(guān)部門的護士長。科內(nèi)應(yīng)認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

6、投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應(yīng)的處理。

7、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析，并制訂相應(yīng)措施。

四。糾紛、事故處理程序

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》（國務(wù)院第351號）規(guī)定。

1、當發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應(yīng)（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情況下應(yīng)向醫(yī)務(wù)處、護理部匯報。

2、醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：① 院內(nèi)調(diào)解。

②無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機構(gòu)進行醫(yī)療鑒定。

③ 司法訴訟。

3、緊急封存病歷程序：①病人家屬提出申請后，護理人員應(yīng)及時向科主任、護士長匯報，同時向醫(yī)務(wù)處、院級相關(guān)部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理值班。

②在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復(fù)印件）。

③特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

4、封存病歷前護士應(yīng)完善的工作：①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內(nèi)容全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。

②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。

③病歷封存后，由醫(yī)務(wù)處指定專職人員保管。

5、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五。醫(yī)療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

2、護士長負責本科室醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

3、護士長要加強對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務(wù)人員要加強自我防護，防止職業(yè)暴露。

5、臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護措施。

6、醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當在標簽上注明。

8、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內(nèi)容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經(jīng)手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝物，并及時密封。

11、科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規(guī)定時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。

第二篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

（一）查對制度

①醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負責查對。

（2）各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。

（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

（4）搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。

②發(fā)藥、注射、輸液查對制度

（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標簽是否清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

（4）醫(yī)學(xué)專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認無誤后方可執(zhí)行。

（7）輸液瓶加藥后要在標簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對無誤后方可執(zhí)行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對制度 取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者后方可輸血。

4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴密、有無污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專人負責無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

⑤手術(shù)安全核查制度

（1）患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當班護士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、影像學(xué)資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識別標識（腕帶），不能將貴重物品（如手機、戒指、項鏈、耳環(huán)）、假牙等帶人手術(shù)室。

（2）患者進入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在醫(yī)學(xué)專用實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查并簽名。由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持并填寫“手術(shù)安全核查表”，無醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師、巡回和／或洗手護士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：

1）醫(yī)學(xué)專用實施前：按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、醫(yī)學(xué)專用安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。此次核查由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。

2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師報告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。

3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。此次核查由巡回護士主持，三方簽名。

（3）術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責核查。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（5）手術(shù)取下的標本，由洗手護士與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2）值班人員應(yīng)嚴格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕），“十不”（不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確及時完成。

4）建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。

7）晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護理制度

護理級別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達醫(yī)矚。護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細化分級護理項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。

①特級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護患者。

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。

4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。

⑵護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等，實施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

②一級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（2）護理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，監(jiān)測生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進康復(fù)。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

③二級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動不便的老年患者。

（2）護理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

④三級護理

（1）護理依據(jù)

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）護理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度

1）醫(yī)師下達醫(yī)囑，護士按規(guī)定正確校對，確認無誤后方可執(zhí)行。

2）按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3）嚴格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)師聯(lián)系。

6）手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。

7）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實、及時（6小時內(nèi)）補開書面醫(yī)囑。

8）因故未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理并記錄。

9）無醫(yī)囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護士應(yīng)當先行實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫(yī)師報告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、專科搶救常規(guī)和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標記，不準任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。

4）當患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護士應(yīng)根據(jù)病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間，應(yīng)有專人守護。

7）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實、及時補開醫(yī)囑。

8）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細、及時、準確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并加以注明，仔細交接班。

9）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

10）搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

（六）護理不良事件處理與報告制度

① 護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護情況下的跌倒）等

②處置

1）發(fā)生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害

2）發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責任

3）凡實習(xí)、進修人員發(fā)生的護理缺陷或安排護理員、衛(wèi)生員、陪人進行其職責范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔責任

4）科室設(shè)有護理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當事人除口頭向護士長匯報外，應(yīng)登記事實經(jīng)過、原因及后果。科室根據(jù)不良事件性質(zhì)及時或每月組織分析討論會，向護理部遞交護理不良事件報告表

③上報程序

1）一般不良事件 當事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護士長24小時內(nèi)報告護理部。

2）嚴重不良事件 當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查核實。

3）護士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護理不良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室保存。

④結(jié)果分析

不良事件上報后，護理部每月組織護理質(zhì)量管理委員會成員對上報的資料進行分析討論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發(fā)生。

⑤處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發(fā)現(xiàn)和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的科室和個人給予獎勵和保護；對發(fā)生護理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。

（七）護理安全制度

①患者安全管理

1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護欄等，落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內(nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無陪護病區(qū)（部門）要嚴格執(zhí)行出入人員的核查與管理。

②環(huán)境安全管理

1）病區(qū)（部門）物品同定放置，不影響行走。病區(qū)（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設(shè)施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標志，熱水使用有提示標識和使用指引。

③防火安全管理

1）病區(qū)（部門）內(nèi)一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標志，不堆堵雜物。

3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）。

4）醫(yī)護人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)（部門）備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無氧標志清楚。

4）對用氧患者進行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)（部門）。

2）晚9時清點、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。

3）加強巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)科。

（八）消毒隔離制度

1）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項監(jiān)測。

2）各病區(qū)（部門）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，兒科有單獨的出入通道。

3）嚴格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。

4診療用物按規(guī)定消毒滅菌

5）護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個人防護，不準穿污染的工作服進食堂、會議室等。

9）保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。

10）無菌操作時嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。

第三篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

分級護理是患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同護理級別的護理。分特級、一級、二級、三級護理共4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進行標識，特級和一級用紅色標志，二級用黃色標志，三級護理可不做標識，患者床頭卡標注相應(yīng)的護理級別。

（一）分級護理依據(jù)

確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

（2）重癥監(jiān)護患者

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者。

（4）嚴重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）病情趨同穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

3．具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（2）生活部分自理的患者

4．具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

（二）分級護理工作規(guī)范和標準

護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

1．護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者反應(yīng)；

（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2．對特級護理患者的護理包括以下要點：

（1）嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

3．對一級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關(guān)的健康教育。

4．對二級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5．對三級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目

一、特級護理

項目 項目內(nèi)涵

（一）晨間護理 1．整理床單位

2．面部清潔和梳頭

3．口腔護理

（二）晚間護理 1．整理床單位

2．面部清潔

3．口腔護理

4．會陰護理

5．足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽

2．協(xié)助床上移動

3．壓瘡預(yù)防及護理

（五）排泄護理 1．失禁護理

2．床上使用便器

3．留置尿管護理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護理 1．協(xié)助更衣

2．床上洗頭

3．指/趾甲護理

（八）患者安全管理二、一級護理

A．患者生活不能自理 備注 1次/日 1次/日1次/2小時 必要時必要時 必要時 2次/日 1次/2-3日 需要時 1次/周 需要時

項目

（一）晨間護理

（二）晚間護理

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．面部清潔和梳頭 3．口腔護理 1．整理床單位 2．面部清潔 3．口腔護理 4．會陰護理 5．足部清潔備注 1次/日 1次/日

（四）臥位護理

（五）排泄護理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護理

（八）患者安全管理

項目

（一）晨間護理

（二）晚間護理

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理

（五）排泄護理

（六）協(xié)助溫水擦浴

（七）其他護理

（八）患者安全管理三、二級護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護理 1．失禁護理 2．床上使用便器 3．留置尿管護理1．協(xié)助更衣 2．床上洗頭 3．指/趾甲護理B．患者生活部分自理 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．協(xié)助面部清潔和梳頭 1．協(xié)助面部清潔 2．協(xié)助會陰護理 3．協(xié)助足部清潔1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護理 1．失禁護理 2．協(xié)助床上使用便器 3．留置尿管護理1．協(xié)助更衣 2．協(xié)助洗頭 3．協(xié)助指/趾護理1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時 1次/周 需要時備注 1次/日 1次/日1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時

A．患者生活部分自理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）晨間護理 1．整理床單位 1次/日

2．協(xié)助面部清潔和梳頭

（二）晚間護理 1．協(xié)助面部清潔 1次/日

2．協(xié)助會陰護理

3．協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小時

2．協(xié)助床上移動 必要時

3．壓瘡預(yù)防及護理

（五）排泄護理 1．失禁護理 需要時

2．協(xié)助床上使用便器 需要時

3．留置尿管護理 2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

（七）其他護理 1．協(xié)助更衣 需要時

2．協(xié)助洗頭

3．協(xié)助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理四、三級護理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1．護士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實施各種治療和護理。

2．醫(yī)師下達醫(yī)囑后，需二人核對，無誤后方可執(zhí)行；對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。

3．執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。

4．除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。

5．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。

三、急救藥品、器材管理制度

1．搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充）。物品有明顯標記，不準任意挪用。

2．搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3．搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4．各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5．搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6．設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7．封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。

8．非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1．護理人員書寫護理病歷嚴格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范最新要求執(zhí)行。

2．各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。

3．記錄內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字。格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，簡單扼要，版面清潔。

5．護理記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。

6．體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。

五、病房管理制度

1．病房的護理工作在科主任和科護士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責管理。

2．保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風。

3．按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4．建立健全各項護理制度、崗位職責、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認真遵照執(zhí)行，以確保護理質(zhì)量。

5．室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6．定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7．各項護理工作以患者為中心，調(diào)整、簡化工作流程，方便患者。

8．為患者提供力所能及的便民措施。

9．護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應(yīng)及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1．值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2．每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責，接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責。

3．值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4．白班應(yīng)為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

5．交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

6．危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

七、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1．護士過醫(yī)囑時應(yīng)做到及時、準確，需二人核對，同時做到每天查對醫(yī)囑二次，并記錄。

2．對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

3．搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準確無誤后方執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補開醫(yī)囑后，方可棄去。

4．護士長每周組織總查對醫(yī)囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度

1．嚴格執(zhí)行護理操作查對原則，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2．備藥時要查藥品的質(zhì)量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3．擺藥后需經(jīng)另一人核對無誤后方可執(zhí)行。

4．易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5．毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6．使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

7．給藥或治療時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對制度

1．取血時的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2．輸血時前的查對： 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

3.輸血時的查對：輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

4.輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。

5.輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（四）飲食查對制度

1.護士每天查對醫(yī)囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2.送餐員分發(fā)飲食時，護士應(yīng)查對特殊患者飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3.特殊患者的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護士應(yīng)給予監(jiān)督。

4.禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

5.護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對患者的飲食給予指導(dǎo)。

第四篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

護理部

深圳龍城醫(yī)院

護理部資料

目 錄

一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度………………………………………………………2

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

（二）護囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細則…………………………………………………………………4

三、查對制度……………………………………………………………………5

（一）醫(yī)囑查對制度…………………………………………………………5

（二）服藥、注射、輸液查對制度…………………………………………5

（三）手術(shù)患者查對制度……………………………………………………6

（四）配血與輸血查對制度…………………………………………………7

（五）飲食查對制度…………………………………………………………8

四、護理查房制度………………………………………………………………8

五、護理會診制度………………………………………………………………12

六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13

七、分級護理制度………………………………………………………………13

八、護理不良事件報告處理制度………………………………………………15

九、患者告知制度………………………………………………………………17

十、護理文書書寫制度…………………………………………………………17

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一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3、臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

5、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

6、臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

（二）護囑執(zhí)行制度

1、護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責任護士達到預(yù)期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。

2、護矚必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3、護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應(yīng)及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。

4、上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。

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等，并簽全名。

⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責。

10、責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應(yīng)當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

附：交接班細則

1、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛(wèi)生等，接班者要提前十五分鐘進入病區(qū)進行交接。

2、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。

看病室報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫(yī)療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。

看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的患者。看各項護理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。

②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時處理。

查手術(shù)前患者準備是否完善，各種須帶去手術(shù)室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。

查大手術(shù)后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。

③一巡視：對危重、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接班。

④十不交接：儀表不符合職業(yè)規(guī)范，不交接。

毒、麻、精神藥品及物品器械數(shù)目不符，不交接。醫(yī)囑未查對，不交接。

重點患者的病情動態(tài)記錄不清，不交接。危重患者護理不周，不交接。

輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。

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本班工作未完成，不交接。

應(yīng)為下一班做好的準備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區(qū)不整潔、不安靜，不交接。

3、堅持物品交接、登記制度。對規(guī)定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫(yī)療器械等物品應(yīng)當面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時查清。

4、值班者遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問詳細接清。

5、建立護理《工作備忘錄》，護士長對可能出現(xiàn)的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。

三、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2、臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責任護士核對執(zhí)行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、備藥后必經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部門，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴

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②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標本。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時若對檢驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。

2、取血查對制度

護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。（1）“三查”內(nèi)容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。

②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內(nèi)容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

3、輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉

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由護理部主任組織行政查房：護士長、組長參加，每周一次，有專題內(nèi)容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

（二）三級護理業(yè)務(wù)查房制度

參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護理查房制度。

1、護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2、護理查房目的

①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。

②建立臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。⑤保持護理工作的連續(xù)性。

3、護理查房的方法和步驟

①查房前準備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應(yīng)認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士×××查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

③查房過程中，根據(jù)病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。

④查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查深圳龍城醫(yī)院

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落實情況。

⑤護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設(shè)性意見。

4、護理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。

①一級查房（責任護士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。②二級查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內(nèi)審閱、修改、簽名等。③三級查房（護士長/專科護士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、重危患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5、護理查房要求

①科（區(qū)）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應(yīng)定期參加護理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。

②責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

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六、危重患者搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護病房或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士需每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5、當患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補記，并加以注明。

10、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

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（三）二級護理

1、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。

2、對二級護理患者的護理要點

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）三級護理

1、三級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、對三級護理患者的護理要點

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

（一）護理不良事件的概念及分類

不良事件（medical adverse event）是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關(guān)的、導(dǎo)致未預(yù)期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）。不良事件按事件嚴重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）。

① 警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。② 不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身的病人機體與功能損害。③ 未造成后果事件：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。④ 隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

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九、患者告知制度

1、根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進行相應(yīng)的配合。

3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認，并記錄于病歷之中。

7、當患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9、患者入院后應(yīng)對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液外），均應(yīng)遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專科要根據(jù)本專科護理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，7深圳龍城醫(yī)院

護理部資料

殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。

14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

第五篇：護理工作核心制度自查報告

合江精神康復(fù)醫(yī)院

護理工作核心制度自查情況匯報

為進一步保證護理質(zhì)量和護理安全，根據(jù)護理部要求，于本月對本院護理工作核心制度執(zhí)行情況進行全面自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、優(yōu)點：大部分護士能自覺按各項制度執(zhí)行，工作責任心較強。

二、存在問題：

（一）查對制度：

1、醫(yī)囑查對方面：

（1）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，核對者有時漏簽名。（2）夜班執(zhí)行的醫(yī)囑，未經(jīng)第二個人核對，且上夜開的醫(yī)囑，下夜未進行核對。

（3）臨時醫(yī)囑執(zhí)行后有時未及時簽名，如大、小便標本采集醫(yī)囑等。

（4）執(zhí)行單如長期注射、口服單個別護士執(zhí)行后未及時簽名或有漏簽名現(xiàn)象。長期治療單如測血壓、心率測量后未及時將結(jié)果填在相應(yīng)表格內(nèi)。

2、服藥、注射、輸液查對制度：

（1）肌肉注射、皮下注射，未做到擺藥后查。個別輸液瓶加藥后有時未留安瓶經(jīng)另一人核對，有時雖然第二人核對，但核對者有時漏簽名。

（2）輸液操作欠規(guī)范，排氣在地面，止血貼放置不規(guī)范，貼在自己手上或貼在床頭柜上。物品清污不分，用過物品放在治療車上層。部分護士未帶手表調(diào)速，個別護士雖戴手表，單未按要求調(diào)速，輸液速度過快，輸液時巡視不夠。

（3）個別護士進針前，進針后漏核對。

（4）門診每天只有1名護士上班，藥物未能按要求經(jīng)第二人核對。

（5）個別護士發(fā)放口服藥時未能看病人服下肚。

（二）交接班制度：

1、接班護士未能提前15分鐘到科室，未能按要求檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，有時接班后液體不清楚，未問清楚上班就接班，未按要求做到七不接。

2、值班者交班前未處理治療室用過的物品，治療臺面不干凈，未做好下一班的準備工作，交班時辦公室臺面較亂。

3、個別護士交班前沒有完成本班的護理記錄，如新入院病人個別護士有時未按要求于8小時內(nèi)完成。

4、帶班護士未能按要求及時檢查跟班護士的工作，如護理記錄等漏帶班護士簽名。

5、早交班，有些護士未認真聽交班，有時個別交班與接班護士未做到共同巡視病房，沒有進行床邊交接班，特別是中午及下午交接班。

（三）分級護理制度：

1、一級護理病人未按要求15-30分鐘巡視一次，未能認真觀察用藥效果。有個別護士未認真觀察病情，未按醫(yī)囑定時測量生命體征，如醫(yī)囑測血壓4次，個別護士只測2次，另2次沒有測量就憑自己估計填寫到特護單上。

2、基礎(chǔ)護理及健康教育落實不到位。

（四）護理查房制度：護理查房有時流于形式。

（五）危重病人搶救制度：吸痰器不潔，有灰塵，吸痰器負壓有時未按要求調(diào)節(jié)，個別護士對搶救技術(shù)欠熟悉。

三、改進措施：

1、針對存在的問題，組織全體護士進行原因分析，討論并制定切實可行的改進措施，并加強措施的落實。

2、每周組織學(xué)習(xí)一項護理工作核心制度，抽考并加強檢查督促，做到人人熟悉制度，并將制度落實到實際工作中去。

3、每天抽時間跟班檢查護士工作，特別是查對制度、輸液安全性、醫(yī)囑執(zhí)行情況及各項治療護理操作的規(guī)范性，如輸液時是否戴手表調(diào)輸液滴速，進針前后是否核對，是否有擺藥后查，是否進行床邊交接班等，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，指導(dǎo)改正。對屢教不改的在全院內(nèi)提出批評，并給予一定的經(jīng)濟處罰，對執(zhí)行較好的護士及時給予表揚。

4、加強病區(qū)護士管理及質(zhì)控力度，督促病區(qū)護士每天對各班護士工作進行檢查跟進，如執(zhí)行治療后是否及時簽名，危重病人護理是否落實、記錄是否及時準確等。對科室護理工作中存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)及時與病區(qū)護士長進行反饋、分析原因，提出整改措施，并督促措施落實。

5、加強對護士的安全意識教育，發(fā)動護士之間互相監(jiān)督，同時定期向患者發(fā)征詢意見表，以此反饋護理工作情況，接受患者監(jiān)督，以確保護理安全，改善服務(wù)質(zhì)量。

6、加強“三基”培訓(xùn)。平時加強基本技能訓(xùn)練，加強抽考各項搶救知識，以督促護士加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

7、改進護理查房模式，借鑒做得較好的查房形式，親自主持、示范，以提高護理查房質(zhì)量，達到真正查房的目的。