第一篇：衛(wèi)生部護理工作核心制度

衛(wèi)生部護理工作核心制度14種

一、護理質(zhì)量管理制度 一醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長

組成的護理質(zhì)量管理委員會負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。二護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)由2—3人組成病區(qū)護士長參加并負責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)由3—5人組成科護士長參加并負責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)由8—10人組成護理部主任參加并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果提出整改意見限期整改。三建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組由主管護師以上人員承擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量填寫檢查登記表上報護理部。四對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。五各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果科及病區(qū)于每月30日以前報護理部護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。六護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況每季度召開一次護理質(zhì)量分析會每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。七護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度 一在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下病房管理由護士長負責(zé)科主任積極協(xié)助全體醫(yī)護人員參與。二嚴格執(zhí)行陪護制度加強對陪護人員的管理積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度及時進行安全教育簽署住院患者告知書教育患者共同參與病房管理。三保持病房整潔、舒適、安靜、安全避免噪音做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。四統(tǒng)一病房陳設(shè)室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊固定位置未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。五工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上工作時間不接私人電話。六患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用出院時清點收回并做終末處理。

七護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備并分別指派專人管理建立帳目定期清點。如有遺失及時查明原因按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時要辦好交接手續(xù)。八定期召開工休座談會聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見對患者反映的問題要有處理意見及反饋不斷改進工作。九病房內(nèi)不接待非住院患者不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。十注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭杜絕長流水長明燈。十一保持病房清潔衛(wèi)生注意通風(fēng)每日至少清掃兩次每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三、搶救工作制度 一定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)提高其搶救意識和搶救水平搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。二搶救時做到明確分工密切配合聽從指揮堅守崗位。三每日核對搶救物品班班交接做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”定數(shù)量品種、定

點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期保證在有效期內(nèi)使用。四參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)確保搶救的順利進行。五嚴密觀察病情變化準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。六嚴格交接班制度和查對制度在搶救患者過程中正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍確認無誤后再執(zhí)行保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。七搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。八認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者加床檔并采取保護性約束確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

四、分級護理制度 分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。一特別護理。

1、適用對象病情危重需隨時觀察以便進行搶救的患者如嚴重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。

2、護理要求(1)設(shè)立專人24小時護理嚴密觀察病情和生命體征變化(2)制訂護理計劃(ICU、NICU患者均有護理計劃5月1日實施)嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程落實護理措施正確執(zhí)行醫(yī)囑及時準(zhǔn)確填寫特別護理記錄單。(3)備齊急救藥品和器材以便隨時急用。(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作嚴防并發(fā)癥確保患者安全。(5)了解影響患者心理變化的各種因素給予必要的心理護理和疏導(dǎo)適時進行健康教育。二一級護理。

1、適用對象病情危重絕對臥床休息的患者如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。

2、護理要求(1)每15—30分鐘巡視患者一次密切觀察病情變化及生命體征。(2)制定護理計劃嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施及時填寫護理記錄單。(3)按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。(4)認真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作嚴防并發(fā)癥。

三二級護理。

1、適用對象病情較重生活不能完全自理的患者如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

2、護理要求(1)每1—2小時巡視患者一次注意觀察病情。(2)生活上給予必要的協(xié)助了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上給予必要的協(xié)助。(4)按時記錄護理記錄單病情變化時及時記錄。四三級護理。

1、適用對象病情較輕生活基本能自理的患者如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段。

2、護理要求(1)每日巡視患者兩次觀察病情。(2)按護理常規(guī)護理。(3)督促患者遵守院規(guī)了解患者的病情及心理動態(tài)需求。(4)做好健康教育。

五、護理交接班制度 一病房護士實行24小時三班輪流值班制值班人員履行各班職責(zé)護理患者。二每天晨會集體交接班全體醫(yī)護人員參加一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)扼要的布置當(dāng)天的工作。三交班后由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。四對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。五除每天集體交接班外各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室清點應(yīng)接物品閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。六值班者在交班前除完成本班各項工作外需整理好所用物品保持治療室、護士站清潔并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七交班內(nèi)容。患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。八交班方。

1、文字交接每班書寫護理記錄單進行交班。

2、床頭交接與接班者共同巡視病房

重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接一般患者采取口頭交接。

六、查對制度 一處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時必須認真核對患者的床號、姓名執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對每天總查對。每周大查對一次護士長參加并簽名。每次查對后進行登記參與查對者簽名。二執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查操作前、操作中、操作后查對七對對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍確定無誤后執(zhí)行并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。四輸血取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好八對姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后

方可取回輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上入病歷保存。五使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六抽取各種血標(biāo)本在注入容器前應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容確保無誤。七手術(shù)查對制度。

1、六查十二對六查(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對并雙方簽字。八供應(yīng)室查對制度。

1、回收器械物品時查對名稱、數(shù)量初步處理情況器物完好程度。

2、清洗消毒時查對消毒液的有效濃度及配制濃度浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求裝放方法是否正確滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品要查對批批檢驗報告單并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析查找原因并改進。

七、給藥制度 一護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥不得擅自更改對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可給藥避免盲目執(zhí)行。二了解患者病情及治療目的熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用向患者進行藥物知識的介紹。三嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查操作前、操作中、操作后查。七對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四做治療前護士要洗手、戴帽子、口罩嚴格遵守操作規(guī)程。五給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師并記錄護理記錄單填寫藥物不良反應(yīng)登記本。六用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時要注意配伍禁忌。五步曲一看、二倒、三搖、四再看、五擰瓶蓋 七安全正確用藥合理掌握給藥時間、方法藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用避免久置引起藥物污染或藥效降低。八治療后所用的各種物品進行初步清理后由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用一用一消毒未用一周一消毒干燥保存?zhèn)溆锚Α?/p>

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤應(yīng)及時報告、處理積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度 一護理部主任查房。

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房查護

士勞動紀(jì)律無菌技術(shù)操作崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容并記錄查房結(jié)果。

2、每月進行專科護理大查房一次有詳細查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準(zhǔn)備查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等查房完畢進行討論并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求進行分項查房嚴格考核、評價促使護理質(zhì)量達標(biāo)。二科護士長查房。

1、每日上午巡視病房查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務(wù)查房方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。三護士長查房。

1、護士長隨時巡視病房查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房典型病例或危重患者隨時查房并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房有目的、有計劃根據(jù)教學(xué)要求查典型病例事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況組織大家共同討論也可進行提問由護士長做總結(jié)。四參加醫(yī)生查房。病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。建立與科主任查房登記本5月1日起實施 五有條件的醫(yī)院開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。

九、患者健康教育制度 一護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。二健康教育方式。

1、個體指導(dǎo)內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解門診患者可利用候診時間住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。三對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中并及時進行效果評價責(zé)任護士及患者或家屬簽名5月1日起登記。

十、護理會診制度 一凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)均可申請護理會診。二科間會診時由要求會診科室的責(zé)任護士提出護士長同意后填寫會診申請單送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)并書寫會診記錄由護士長或者副護士長填表并參與會診。三科內(nèi)會診由責(zé)任護士提出護士長或主管護師主持召集有關(guān)人員參加并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。四參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員或由被邀請科室護士長指派人員承擔(dān)。

五集體會診者由護理部組織申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病情并認真記錄會診意見。

十一、病房一般消毒隔離管理制度 一病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。二醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施必要時穿隔離衣、戴手套等。三一般情況下病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)每日2次。地面濕式清掃必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。四患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。五醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。六各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理特殊感染的患者采用一次性用品用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識專人負責(zé)回收。七對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。八患者的餐具、便器固定使用特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜按相關(guān)

規(guī)定進行處理。九各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。十病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具要分開使用且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡并清洗后晾掛備用。十一患者的床頭柜用消毒液擦拭做到一桌一巾每日12次。病床濕式清掃做到一床一巾每日12次。十二重點部門如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十二、護理安全管理制度 一嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程確保治療、護理工作的正常進行護理部定期檢查考核。二嚴格執(zhí)行查對制度堅持醫(yī)囑班班查對每天總查對護士長每周總查對一次并登記、簽名。三毒、麻、限、劇藥品做到安全使用專人管理專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)用后督促醫(yī)師及時開處方補齊每班交接并登記。四內(nèi)服、外用藥品分開放置瓶簽清晰。五各種搶救器材保持清潔、性能良好急救藥品符合規(guī)定用后及時補充專人管理每周清點兩次并登記無菌物品標(biāo)識清晰保存符合要求確保在有效期內(nèi)。六供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。七對于所發(fā)生的護理差錯科室應(yīng)及時組織討論并上報護理部。八對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班防止意外事故的發(fā)生。九工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器確保安全用電。

十制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

十三、護理差錯、事故報告制度 一各科室建立差錯、事故登記本登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。二發(fā)生差錯、事故后要采取積極補救措施以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果護士長應(yīng)及時進行調(diào)查組織科室有關(guān)人員討論進行原因的分析和定性總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)并進行詳細的記錄。三對發(fā)生差錯、事故的單位和個人有意隱瞞不報者按情節(jié)輕重給予處理。四護理部應(yīng)定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因并提出防范措施。

十四、術(shù)前患者訪視制度 一為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)手術(shù)前1天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)收集患者臨床資料(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等)。二了解患者的心理狀態(tài)進行必要的心理疏導(dǎo)及護理。三做好術(shù)前宣教工作

1、向患者講解有關(guān)的注意事項如術(shù)前禁食、水勿化妝去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

2、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。實施對擇期手術(shù)患者心理評估及時干預(yù)不良情緒有登記。四訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷護士態(tài)度要熱情主動自我介紹耐心解答患者提出的問題以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私根據(jù)情況進行必要的告知認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。五訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單

第二篇：衛(wèi)生部最新護理核心制度

衛(wèi)生部最新護理核心制度

（一）查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2、服藥、注射、輸液查對制度

1）、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）、擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻-醉-藥品、第一類精神藥品管理 規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥 [2015]438號文件）。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

7）、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

3、手術(shù)病人查對制度 1）、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術(shù)護士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。

4）、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

4、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。1）、抽血交叉配血查對制度

①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。

②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④、血液標(biāo)本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③、輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

5、飲食查對制度 1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食

（二）交接-班制度

1、值班人員應(yīng)嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時地進行。

2、交-班前，主班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交-班時安排好護理工作。

3、每班必須按時交接-班，接-班者提前1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

4、值班者必須在交-班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接-班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接-班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接-班者共同做好工作方可離去。

5、早交-班時，由夜班護士報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取夜班交-班扣之后由護士長帶領(lǐng)日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6、交-班內(nèi)容包括：

①病人總數(shù)，出人院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新人院、病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病／人情變化及心理狀態(tài)。

②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接-班者交代清楚。

③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，全名。

7、交接-班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

8、其余班次除詳細交接-班外，均應(yīng)共同巡視病房，進行床邊交接-班。

9、交-班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接-班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交-班者負責(zé)；接-班后如因交-班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接-班者負責(zé)。

10、交-班報告（護理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責(zé)修改并簽名。

（三）分級護理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標(biāo)記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設(shè)標(biāo)記）。

1、特級護理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）、護理內(nèi)容： ①安排專人護理，嚴密觀察疴睛及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者護理記錄。

③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

2、一級護理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。

2）、護理內(nèi)容：

①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

②嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準(zhǔn)確填寫護理記錄。

③加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

3、二級護理

1）適用對象：病人疴隋較重，部分生活不能自理。2）護理內(nèi)容：

①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護理內(nèi)容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

（四）護理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。

3、各護理單元應(yīng)建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護理缺陷。

4、發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護士長當(dāng)日報科護士長，科護士長報護理部，并提交書面報表。

7、各科室應(yīng)認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護土長將討論結(jié)果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內(nèi)連報表報送護理部。

8、對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10、發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理。

11、護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

衛(wèi)生部醫(yī)師核心制度

（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

（三）病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

第三篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

護理部

深圳龍城醫(yī)院

護理部資料

目 錄

一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度………………………………………………………2

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

（二）護囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細則…………………………………………………………………4

三、查對制度……………………………………………………………………5

（一）醫(yī)囑查對制度…………………………………………………………5

（二）服藥、注射、輸液查對制度…………………………………………5

（三）手術(shù)患者查對制度……………………………………………………6

（四）配血與輸血查對制度…………………………………………………7

（五）飲食查對制度…………………………………………………………8

四、護理查房制度………………………………………………………………8

五、護理會診制度………………………………………………………………12

六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13

七、分級護理制度………………………………………………………………13

八、護理不良事件報告處理制度………………………………………………15

九、患者告知制度………………………………………………………………17

十、護理文書書寫制度…………………………………………………………17

深圳龍城醫(yī)院

護理部資料

一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3、臨床科室護士站的文員負責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

5、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

6、臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

（二）護囑執(zhí)行制度

1、護囑是高級責(zé)任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責(zé)任護士達到預(yù)期護理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。

2、護矚必須由高級責(zé)任護士以上人員下達或制訂。高級責(zé)任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3、護囑由高級責(zé)任護士、（初級）責(zé)任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責(zé)任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。

4、上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。

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等，并簽全名。

⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。

10、責(zé)任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責(zé)修改并簽名。

附：交接班細則

1、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛(wèi)生等，接班者要提前十五分鐘進入病區(qū)進行交接。

2、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。

看病室報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫(yī)療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。

看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的患者。看各項護理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。

②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時處理。

查手術(shù)前患者準(zhǔn)備是否完善，各種須帶去手術(shù)室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。

查大手術(shù)后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。

③一巡視：對危重、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接班。

④十不交接：儀表不符合職業(yè)規(guī)范，不交接。

毒、麻、精神藥品及物品器械數(shù)目不符，不交接。醫(yī)囑未查對，不交接。

重點患者的病情動態(tài)記錄不清，不交接。危重患者護理不周，不交接。

輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。

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本班工作未完成，不交接。

應(yīng)為下一班做好的準(zhǔn)備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區(qū)不整潔、不安靜，不交接。

3、堅持物品交接、登記制度。對規(guī)定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫(yī)療器械等物品應(yīng)當(dāng)面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時查清。

4、值班者遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問詳細接清。

5、建立護理《工作備忘錄》，護士長對可能出現(xiàn)的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。

三、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2、臨床科室護士站的文員負責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責(zé)任護士核對執(zhí)行；責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4、搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3、備藥后必經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部門，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴

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②抽血時要有2名護士（只有一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標(biāo)本。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時若對檢驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護士重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

2、取血查對制度

護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。（1）“三查”內(nèi)容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。

②二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內(nèi)容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

3、輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后雙人簽名。將輸血安全護理單（交叉

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由護理部主任組織行政查房：護士長、組長參加，每周一次，有專題內(nèi)容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

（二）三級護理業(yè)務(wù)查房制度

參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護理查房制度。

1、護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2、護理查房目的

①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護士的專業(yè)能力。

②建立臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。⑤保持護理工作的連續(xù)性。

3、護理查房的方法和步驟

①查房前準(zhǔn)備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護士應(yīng)認真準(zhǔn)備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責(zé)任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士×××查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。管床責(zé)任護士要認真回答上級護士的提問。責(zé)任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

③查房過程中，根據(jù)病情和專科護理工作需要，由高級責(zé)任護士向其他專科或醫(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。

④查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護士寫出會議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查深圳龍城醫(yī)院

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落實情況。

⑤護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設(shè)性意見。

4、護理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。

①一級查房（責(zé)任護士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責(zé)任護士XXX查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。②二級查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護士工作，檢查本組責(zé)任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。③三級查房（護士長/專科護士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、重危患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進展，對查房記錄在當(dāng)天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5、護理查房要求

①科（區(qū)）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應(yīng)定期參加護理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。

②責(zé)任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責(zé)制。管床責(zé)任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

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六、危重患者搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護病房或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護士需每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補記，并加以注明。

10、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

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（三）二級護理

1、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。

2、對二級護理患者的護理要點

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）三級護理

1、三級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、對三級護理患者的護理要點

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

（一）護理不良事件的概念及分類

不良事件（medical adverse event）是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關(guān)的、導(dǎo)致未預(yù)期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）。不良事件按事件嚴重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）。

① 警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。② 不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身的病人機體與功能損害。③ 未造成后果事件：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。④ 隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

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九、患者告知制度

1、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2、護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進行相應(yīng)的配合。

3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認，并記錄于病歷之中。

7、當(dāng)患者需實施自我護理時，護士應(yīng)為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9、患者入院后應(yīng)對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。

12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液外），均應(yīng)遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專科要根據(jù)本專科護理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，7深圳龍城醫(yī)院

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殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。

14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

第四篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

（一）查對制度

①醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負責(zé)查對。

（2）各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。

（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

（4）搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。

②發(fā)藥、注射、輸液查對制度

（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標(biāo)簽是否清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

（4）醫(yī)學(xué)專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認無誤后方可執(zhí)行。

（7）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對無誤后方可執(zhí)行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對制度 取血時，認真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準(zhǔn)確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認受血者后方可輸血。

4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標(biāo)簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴密、有無污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專人負責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

⑤手術(shù)安全核查制度

（1）患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、影像學(xué)資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識別標(biāo)識（腕帶），不能將貴重物品（如手機、戒指、項鏈、耳環(huán)）、假牙等帶人手術(shù)室。

（2）患者進入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在醫(yī)學(xué)專用實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查并簽名。由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持并填寫“手術(shù)安全核查表”，無醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師、巡回和／或洗手護士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：

1）醫(yī)學(xué)專用實施前：按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、醫(yī)學(xué)專用安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。此次核查由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。

2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師報告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。

3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。此次核查由巡回護士主持，三方簽名。

（3）術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護士與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2）值班人員應(yīng)嚴格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕），“十不”（不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時完成。

4）建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準(zhǔn)備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認真負責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。

7）晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護理制度

護理級別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達醫(yī)矚。護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細化分級護理項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。

①特級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護患者。

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。

4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。

⑵護理要點

1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等，實施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

②一級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（2）護理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，監(jiān)測生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進康復(fù)。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

③二級護理

（1）病情依據(jù)

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動不便的老年患者。

（2）護理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

④三級護理

（1）護理依據(jù)

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）護理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度

1）醫(yī)師下達醫(yī)囑，護士按規(guī)定正確校對，確認無誤后方可執(zhí)行。

2）按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3）嚴格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)師聯(lián)系。

6）手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。

7）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實、及時（6小時內(nèi)）補開書面醫(yī)囑。

8）因故未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理并記錄。

9）無醫(yī)囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護士應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫(yī)師報告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、專科搶救常規(guī)和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。

4）當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護士應(yīng)根據(jù)病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間，應(yīng)有專人守護。

7）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實、及時補開醫(yī)囑。

8）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細、及時、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并加以注明，仔細交接班。

9）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

10）搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

（六）護理不良事件處理與報告制度

① 護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護情況下的跌倒）等

②處置

1）發(fā)生護理不良事件后，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害

2）發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任

3）凡實習(xí)、進修人員發(fā)生的護理缺陷或安排護理員、衛(wèi)生員、陪人進行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任

4）科室設(shè)有護理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護士長匯報外，應(yīng)登記事實經(jīng)過、原因及后果。科室根據(jù)不良事件性質(zhì)及時或每月組織分析討論會，向護理部遞交護理不良事件報告表

③上報程序

1）一般不良事件 當(dāng)事人及時報告護士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護士長24小時內(nèi)報告護理部。

2）嚴重不良事件 當(dāng)事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查核實。

3）護士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護理不良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室保存。

④結(jié)果分析

不良事件上報后，護理部每月組織護理質(zhì)量管理委員會成員對上報的資料進行分析討論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標(biāo)準(zhǔn)及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發(fā)生。

⑤處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責(zé)任人及科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發(fā)現(xiàn)和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的科室和個人給予獎勵和保護；對發(fā)生護理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。

（七）護理安全制度

①患者安全管理

1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護欄等，落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內(nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無陪護病區(qū)（部門）要嚴格執(zhí)行出入人員的核查與管理。

②環(huán)境安全管理

1）病區(qū)（部門）物品同定放置，不影響行走。病區(qū)（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設(shè)施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識和使用指引。

③防火安全管理

1）病區(qū)（部門）內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。

3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）。

4）醫(yī)護人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)（部門）備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標(biāo)志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無氧標(biāo)志清楚。

4）對用氧患者進行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)（部門）。

2）晚9時清點、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。

3）加強巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)科。

（八）消毒隔離制度

1）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項監(jiān)測。

2）各病區(qū)（部門）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，兒科有單獨的出入通道。

3）嚴格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。

4診療用物按規(guī)定消毒滅菌

5）護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個人防護，不準(zhǔn)穿污染的工作服進食堂、會議室等。

9）保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。

10）無菌操作時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

第五篇：護理工作核心制度

護理工作核心制度

一、分級護理工作制度

分級護理是患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同護理級別的護理。分特級、一級、二級、三級護理共4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進行標(biāo)識，特級和一級用紅色標(biāo)志，二級用黃色標(biāo)志，三級護理可不做標(biāo)識，患者床頭卡標(biāo)注相應(yīng)的護理級別。

（一）分級護理依據(jù)

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

（2）重癥監(jiān)護患者

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者。

（4）嚴重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）病情趨同穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

3．具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（2）生活部分自理的患者

4．具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

（二）分級護理工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

1．護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者反應(yīng)；

（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2．對特級護理患者的護理包括以下要點：

（1）嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

3．對一級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關(guān)的健康教育。

4．對二級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5．對三級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目

一、特級護理

項目 項目內(nèi)涵

（一）晨間護理 1．整理床單位

2．面部清潔和梳頭

3．口腔護理

（二）晚間護理 1．整理床單位

2．面部清潔

3．口腔護理

4．會陰護理

5．足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽

2．協(xié)助床上移動

3．壓瘡預(yù)防及護理

（五）排泄護理 1．失禁護理

2．床上使用便器

3．留置尿管護理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護理 1．協(xié)助更衣

2．床上洗頭

3．指/趾甲護理

（八）患者安全管理二、一級護理

A．患者生活不能自理 備注 1次/日 1次/日1次/2小時 必要時必要時 必要時 2次/日 1次/2-3日 需要時 1次/周 需要時

項目

（一）晨間護理

（二）晚間護理

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．面部清潔和梳頭 3．口腔護理 1．整理床單位 2．面部清潔 3．口腔護理 4．會陰護理 5．足部清潔備注 1次/日 1次/日

（四）臥位護理

（五）排泄護理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護理

（八）患者安全管理

項目

（一）晨間護理

（二）晚間護理

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理

（五）排泄護理

（六）協(xié)助溫水擦浴

（七）其他護理

（八）患者安全管理三、二級護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護理 1．失禁護理 2．床上使用便器 3．留置尿管護理1．協(xié)助更衣 2．床上洗頭 3．指/趾甲護理B．患者生活部分自理 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．協(xié)助面部清潔和梳頭 1．協(xié)助面部清潔 2．協(xié)助會陰護理 3．協(xié)助足部清潔1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護理 1．失禁護理 2．協(xié)助床上使用便器 3．留置尿管護理1．協(xié)助更衣 2．協(xié)助洗頭 3．協(xié)助指/趾護理1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時 1次/周 需要時備注 1次/日 1次/日1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時

A．患者生活部分自理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）晨間護理 1．整理床單位 1次/日

2．協(xié)助面部清潔和梳頭

（二）晚間護理 1．協(xié)助面部清潔 1次/日

2．協(xié)助會陰護理

3．協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進食/水

（四）臥位護理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小時

2．協(xié)助床上移動 必要時

3．壓瘡預(yù)防及護理

（五）排泄護理 1．失禁護理 需要時

2．協(xié)助床上使用便器 需要時

3．留置尿管護理 2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

（七）其他護理 1．協(xié)助更衣 需要時

2．協(xié)助洗頭

3．協(xié)助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理四、三級護理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1．護士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實施各種治療和護理。

2．醫(yī)師下達醫(yī)囑后，需二人核對，無誤后方可執(zhí)行；對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。

3．執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。

4．除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。

5．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。

三、急救藥品、器材管理制度

1．搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充）。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。

2．搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3．搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4．各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5．搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6．設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7．封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。

8．非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護理文件書寫制度

1．護理人員書寫護理病歷嚴格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范最新要求執(zhí)行。

2．各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)。

3．記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字。格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，簡單扼要，版面清潔。

5．護理記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。

6．體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。

五、病房管理制度

1．病房的護理工作在科主任和科護士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責(zé)管理。

2．保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3．按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4．建立健全各項護理制度、崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認真遵照執(zhí)行，以確保護理質(zhì)量。

5．室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6．定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

7．各項護理工作以患者為中心，調(diào)整、簡化工作流程，方便患者。

8．為患者提供力所能及的便民措施。

9．護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應(yīng)及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1．值班者必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時進行。

2．每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責(zé)。

3．值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

4．白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。

5．交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

6．危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

七、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1．護士過醫(yī)囑時應(yīng)做到及時、準(zhǔn)確，需二人核對，同時做到每天查對醫(yī)囑二次，并記錄。

2．對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

3．搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準(zhǔn)確無誤后方執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補開醫(yī)囑后，方可棄去。

4．護士長每周組織總查對醫(yī)囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度

1．嚴格執(zhí)行護理操作查對原則，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2．備藥時要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3．?dāng)[藥后需經(jīng)另一人核對無誤后方可執(zhí)行。

4．易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5．毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6．使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

7．給藥或治療時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對制度

1．取血時的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2．輸血時前的查對： 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

3.輸血時的查對：輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。

4.輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。

5.輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（四）飲食查對制度

1.護士每天查對醫(yī)囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2.送餐員分發(fā)飲食時，護士應(yīng)查對特殊患者飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3.特殊患者的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護士應(yīng)給予監(jiān)督。

4.禁食的患者護士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標(biāo)記。

5.護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對患者的飲食給予指導(dǎo)。