第一篇：2017年錦屏縣人民醫院“醫院感染新標準、新規范”培訓工作總結

2017年錦屏縣人民醫院“醫院感染新標準、新規范”培訓工作總結

為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院管理辦法》及2017年國家衛計委頒布實施的10個醫院感染管理新標準、新規范，進一步加強我院的醫院感染管理工作，提高各級各類醫務人員的醫院感染管理水平，幫助大家正確理解新標準、新規范要求，我院于2017年08月24日至27日舉行了為期兩天的“醫院感染新標準、新規范”專項培訓。

此次培訓由分管副院長姚明欣主持，培訓師資由參加過國家衛計委、省衛計委“新標準、新規范”專項培訓的院長楊秀海、分管院長姚明欣、院感科主任江葒、護理部主任楊青及ICU科主任石維擔任。全院共計400余名醫務人員參加了培訓。

此次培訓主要對《醫院消毒供應中心 — 3個規范 》、《病區醫院感染管理規范》、《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》、《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》、《經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》、《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》以及國家衛計委醫院管理研究所付強所長在全國培訓班上主講的《臨床導向與醫師主導下的醫院感染防控》進行了介紹與解讀。

姚明欣副院長首先解讀了《病區醫院感染管理規范》，同時分享了《臨床導向與醫師主導下的醫院感染防控》課件，在授課時姚院長強調醫院感染防控，歸根結底是對疾病的防控，“醫”的含量越來越高，更多地涵蓋并融入疾病診療實踐，與醫療服務場所和行為密切相關；指出臨床醫務人員是醫院感染防控的主體，醫院感染防控應“從臨床中來，到臨床中去”，透過醫院感染防控“三漏”（漏診、漏報、漏送）看臨床醫療質量管理水平；標準、規范是醫務人員必須遵守的行為準則，不能逾越。院感科江葒主任對《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》、《醫院消毒供應中心 — 3個規范 》、《經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》等三個標準規范的制定背景、所涉及的法律法規及規范化文件等進行了詳細的介紹與解讀，并提出了在醫院感染管理上下一步會嚴格按照相關標準、規范要求進行考核；護理部楊青主任對《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》的起草背景、醫院醫用織物與醫院感染的關系并結合目前我院在醫用織物洗滌、消毒上存在的問題逐一進行講解與剖析；ICU石維主任結合我院重癥監護病房的管理情況對《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》進行了細致的講解。

培訓結束后，對全體參加培訓的醫護人員進行了考試，以檢驗培訓效果。通過此次醫院感染管理新標準、新規范培訓，進一步提高了我院全體醫護人員的醫院感染防范意識，同時對提高我院的醫院感染管理水平也具有積極的推動作用。

錦屏縣人民醫院

2017年8月29日

第二篇：新標準、新規范”培訓總結

XXX醫院“新規范”培訓總結

為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫

院管理辦法》及2017年國家衛計委頒布實施的10個醫院感染管理新標準、新規范，進一步加強我院的醫院感染管理工作，提高各級各類醫務人員的醫院感染管理水平，幫助大家正確理解新標準、新規范要求，我院于2017年08月24日至27日舉行了為期兩天的“新規范”專項培訓。

此次培訓由分管副院長主持，“新標準、新規范”專項培訓的院長，院感科主任、護理部主及科主任。全院共計400余名醫務人員參加了培訓。

此次培訓主要對《醫院消毒供應中心 — 3個規范 》、《病區醫院感染管理規范》、《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》、《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》、《經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》、《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》進行了介紹與解讀。

副院長首先解讀了《病區醫院感染管理規范》，在授課時院長強調醫院感染防控，歸根結底是對疾病的防控，“醫”的含量越來越高，更多地涵蓋并融入疾病診療實踐，與醫療服務場所和行為密切相關；指出臨床醫務人員是醫院感染防控的主體，醫院感染防控應“從臨床中來，到臨床中去”，透過醫院感染防控“三漏”（漏診、漏報、漏送）看臨床醫療質量管理水平；標準、規范是醫務人員必須遵守的行為準則，不能逾越。院感科主任對《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》、《醫院消毒供應中心 — 3個規范 》、《經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范》等三個標準規范的制定背景、所涉及的法律法規及規范化文件等進行了詳細的介紹與解讀，并提出了在醫院感染管理上下一步會嚴格按照相關標準、規范要求進行考核；護理部主任對《醫院醫用織物洗滌消毒技術規范》的起草背景、醫院醫用織物與醫院感染的關系并結合目前我院在醫用織物洗滌、消毒上存在的問題逐一進行講解與剖析；主任結合我院重癥監護病房的管理情況對《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》進行了細致的講解。

培訓結束后，對全體參加培訓的醫護人員進行了考試，以檢驗培訓效果。通過此次醫院感染管理新標準、新規范培訓，進一步提高了我院全體醫護人員的醫院感染防范意識，同時對提高我院的醫院感染管理水平也具有積極的推動作用。

縣人民醫院

第三篇：醫院感染管理規范

《醫院感染管理規范（試行）》

衛醫發[2000]431號衛生部關于下發《醫院感染管理規范（試行）》的通知各省、自治區、直轄市衛生廳（局），新疆生產建設兵團衛生局，有關部委衛生局（處），本部有關直屬單位：為進一步規范醫院感染管理，現將修改后的《醫院感染管理規范（試行）》印發給你們，請遵照執行。1994年我部下發的《醫院感染管理規范（試行）》（衛醫發[1994]第36號）同時廢止。附件：《醫院感染管理規范（試行）》二000年十一月二十日附件： 醫院感染管理規范（試行）目錄目錄 1 第一章 總 則 3 第二章 醫院感染管理組織與職責 3 第一節 衛生行政部門 3 第二節 醫 院 4 第三章 醫院感染知識培訓 6 第四章 醫院感染的監測 6 第一節 醫院感染病例監測 6 第二節 消毒滅菌效果監測 7 第三節 環境衛生學監測 7 第五章 醫院感染的控制 8 第一節 醫院感染散發的報告與控制 8 第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制 8 第三節 消毒滅菌與隔離 9 第四節 消毒藥械的管理 10 第五節 一次性使用無菌醫療用品的管理 11 第六節 抗感染藥物應用的管理 11 第六章 重點部門的醫院感染管理 12 第一節 門診、急診的醫院感染管理 12 第二節 病房的醫院感染管理 13 第三節 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理 14 第四節 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理 14 第五節 ＩＣＵ的醫院感染管理 15 第六節 血液凈化室的醫院感染管理 15 第七節 手術室的醫院感染管理 16 第八節 消毒供應室的醫院感染管理 16 第九節 口腔科的醫院感染管理 17 第十節 輸血科（血庫）的醫院感染管理 17 第十一節 內窺鏡室的醫院感染管理 18 第十二節 導管室的醫院感染管理 19 第十三節 檢驗科及實驗室的醫院感染管理 19 第十四節 營養室的醫院感染管理 20 第十五節 洗衣房的醫院感染管理 20 第七章 醫院污物的管理 20 附 錄 21 附錄一 術 語 21 附錄二 醫院感染病例報告卡 22 附錄三 各類人員培訓內容 22 附錄四 銳器傷的預防 24 有 關 文 件 24 《醫院消毒衛生標準》 24 《醫院消毒供應室驗收標準》(試行)28 第一章 總 則第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量,制定本規范。第二條 本規范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫院。其它醫療機構，參照執行。第三條 各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院管理工作。第二章 醫院感染管理組織與職責第一節 衛生行政部門第四條 縣以上衛生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，并落實專人兼管醫院感染的監督管理工作。第五條 衛生部成立醫院感染管理專家咨詢委員會。醫院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。第六條 衛生部成立的醫院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：

一、進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、協助衛生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規范。

三、協助衛生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

四、進行醫院感染控制的技術指導與研究。

五、完成衛生部交辦的其它相關任務。第七條 省、自治區、直轄市衛生行政部門成立省（含自治區、直轄市，下同）醫院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。第八條 省醫院感染管理專家咨詢委員會在省衛生行政部門領導下履行下列職責：

一、結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。

三、對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。

四、協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

五、對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。

六、完成省衛生行政部門交給的其它相關任務。第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。第二節 醫 院第十條 各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：

一、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

二、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

三、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

四、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。第十一條 各級各類醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。300張床位以上的醫院設醫院感染管理科，300張床位以下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。醫院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫院不得少于5人，500 張床位以上的醫院不得少于3人；300—500張床位的醫院不得少于2人；300張床位以下的醫院不少于1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。

一、醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。

二、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。

三、醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

四、醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛生專業技術人員同等待遇。第十二條 醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：

一、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

七、開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室或研究室。

八、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。第十三條 醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。第十四條 護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。第十五條 總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

四、對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。第十六條 藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

三、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。第十七條 檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一、負責醫院感染常規微生物學監測。

二、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋,并向全院公布。

三、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。第十八條 臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

五、督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。第十九條 醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：

一、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

三、掌握醫院感染診斷標準。

四、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

五、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。第三章 醫院感染知識培訓第二十條 省衛生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。第二十一條 醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。管理知識包括：職業道德規范、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人員均必須掌握。專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應了解醫院感染管理工 作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員 應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確 使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衛生學和相 關消毒藥械的正確使用等基本知識。第二十二條 醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3 學時，考核合格后方可上崗。第二十三條 醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時。第四章 醫院感染的監測第一節 醫院感染病例監測第二十四條 醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。第二十五條 醫院應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。

一、醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

二、醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10％，漏報率應低于20％。

三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監測資料進行趨勢分析。第二十六條 醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。

一、省（市）級以上醫院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。

二、監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

三、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

四、每項目標監測開展的期限不應少于1年。

五、應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫院醫院感染發病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。第二節 消毒滅菌效果監測第二十八條 醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每周不少于一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能采用。

三、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。

四、紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。

五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）（見附錄三）中4.2 規定。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）。第三十條 血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。第三節 環境衛生學監測第三十一條 環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應每月對手術室、重癥監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法見《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995），衛生標準應符合《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）中4.1規定。第五章 醫院感染的控制第一節 醫院感染散發的報告與控制第三十二條 當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。第三十三條 科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四條 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制第三十五條 醫院感染流行、暴發的報告：

一、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務處（科），并通報相關部門。

二、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。

三、當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應于24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。

四、確診為傳染病的醫院感染，按<<傳染病防治法>>的有關規定進行報告。第三十六條 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

四、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行或暴發的報告后，應及時做好下述工作：

1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。

2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施；

3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

五、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。第三節 消毒滅菌與隔離第三十七條 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感 染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫 療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。第三十八條 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規定定期監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規范》。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。第四十一條 連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:

一、洗手設備:

1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。

2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥,每日消毒。

4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部, 時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規范》。第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求:

一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫院消毒技術規范》。

二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。第四十四條 醫院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。第四節 消毒藥械的管理第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：

一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

二、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。

四、醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。第五節 一次性使用無菌醫療用品的管理第四十六條 一次性使用無菌醫療用品的管理應達到以下要求：

一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。

二、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

四、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。第六節 抗感染藥物應用的管理第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：

一、醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

二、醫院應對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50％以下。

三、參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。

五、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：

一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征；

三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

五、注重藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。第六章 重點部門的醫院感染管理第一節 門診、急診的醫院感染管理第五十條 門診、急診的醫院感染管理應達到以下要求:

一、縣以上醫院和床位數3300張的其它醫院急診科(室)、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。

五、門診、急診治療室、換藥室的醫院感染管理參照本章第三節，觀察室的醫院感染管理參照本章第二節，ICU的醫院感染管理參照本章第五節，手術室的醫院感染管理參照本章第七節。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。第二節 病房的醫院感染管理第五十一條 普通病房的醫院感染管理應達到以下要求:

一、遵守醫院感染管理的規章制度。

二、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換１－２次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。第五十二條 傳染病房的醫院感染管理在第五十一條基礎上還應達到以下要求：

一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出 入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛樂的場所。

二、病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。

三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離 病室入口應設緩沖間，室內設衛生間（含盥洗、浴、廁設施），衛生間應有單獨的出入口。

四、嚴格執行各病種消毒隔離制度。醫務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

五、空氣、物體表面及地面應常規消毒，方法見《醫院消毒技術規范》。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。

七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫院的探視者可穿隔離衣。第三節 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理第五十三條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求:

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過２４小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌２次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理第五十四條 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。??

3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送, 無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應有一張床位,?占地面積不應少于0.5-1m2。??

1、母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期,應暫停哺乳。??

2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。??

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。??

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。??

5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房(室)應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于 3m2,?床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。第五節 ＩＣＵ的醫院感染管理第五十五條 ＩＣＵ醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、布局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備凈化工作臺；監護區每床使用面積不少于9.5m2。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規范》。有條件的醫院應配備空氣凈化裝置。

二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

四、嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。

六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

七、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

八、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。第六節 血液凈化室的醫院感染管理第五十六條 血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

一、設置在清潔、安靜的區域。

二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區）、隔離病人血液凈化間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。

2、工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

3、進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。

4、應對病人常規進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。

5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。

6、加強透析液制備輸入過程的質量監測。

7、對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。

8、透析液的監測要求見第四章第二節。第七節 手術室的醫院感染管理第五十七條 手術室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節，加強消毒滅菌質量的監測。

六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

七、洗手刷應一用一滅菌。

八、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

九、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

十、嚴格限制手術室內人員數量。

十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。第八節 消毒供應室的醫院感染管理第五十八條 消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、嚴格執行衛生部（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》（見附錄四）。

二、周圍環境無污染源。

三、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚,?區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》，滅菌效果的監測要求見本文第四章第二節。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

六、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第五節。

七、有明確的質量管理和監測措施： 對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。??? 第九節 口腔科的醫院感染管理第五十九條 口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：

一、設器械清洗室和消毒室。

二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。

三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。

七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。

九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等醫用垃圾的處理見第七章。第十節 輸血科（血庫）的醫院感染管理 第六十條 輸血科（庫）的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

二、管理要求：

1、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

2、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

3、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

4、保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

5、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

7、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

8、廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。第十一節 內窺鏡室的醫院感染管理第六十一條 內窺鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗-HCV等過篩檢查。

六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫院消毒技術規范》。

九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。第十二節 導管室的醫院感染管理 第六十二條 導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：

一、一次性使用無菌醫療用品的管理按第五章第五節的要求。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條的規定，一次性使用導管不得重復使用。

二、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。

1、導管應編號、記錄使用情況。

2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

7、傳染病人用過的導管不得重復使用。第十三節 檢驗科及實驗室的醫院感染管理第六十三條 檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、報告單應消毒后發放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

九、菌種、毒種按<<傳染病防治法>>進行管理。第六十四條 實驗室的醫院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。第十四節 營養室的醫院感染管理第六十五條 營養室的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。

二、營養廚房配置，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛生法》。第十五節 洗衣房的醫院感染管理第六十六條 洗衣房的醫院感染管理應達到以下要求：

一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區,?壓燙、折疊區，清潔衣物存放 區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。

四、清潔被服專區存放。

五、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。第七章 醫院污物的管理第六十七條 醫院污物的管理應達到以下要求：

一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。

二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器內，無害化處理。

三、醫院應根據當地環保部門的規定設置焚燒爐，廢氣排放符合國家環境保護部門頒布的標準。有條件的地區可由衛生行政部門商環保部門建立專門處理場所，對醫院污物進行集中處理。第六十八條 醫院污水排放執行國家《污水排放標準》。附 錄 附錄一 術 語

一、醫院感染：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

二、醫院感染監測：是指長期、系統、連續地觀察、收集和分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防控制和管理提供科學依據。

三、綜合性監測：是指對全院住院病人進行綜合性醫院感染及其相關因素的監測。

四、目標性監測：是指根據醫院感染管理的重點，對選定目標開展的醫院感染監測，如ICU病人的監測、外科術后病人的監測、新生兒的監測、抗感染藥物耐藥性監測等。

五、醫院感染散發：是指醫院感染在某醫院或某地區住院病人中歷年的一般發病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發病率水平可因醫院、時間、感染部位的不同而有所差異。

六、醫院感染流行：是指某醫院、某科室醫院感染發病率顯著超過歷年散發發病率水平。

七、醫院感染暴發：是指在某醫院、某科室的住院病人中，短時間內，突然發生許多醫院感染病例的現象。

八、醫院感染流行趨勢：是指在某醫院、某科室的醫院感染病例數增加快，短期內不能控制。

九、醫院感染發病率：是指在一定時間內住院病人中發生醫院感染新發病例的頻率，其計算公式為： 一定時間內醫院感染新發病例數 醫院感染發病率＝------X100% 同期的住院病人數

十、醫院感染罹患率：用于衡量住院病人中發生醫院感染新發病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露于危險因素的病人數，分子為同一危險因素所致醫院感染新發病例數。其計算公式為： 觀察期間醫院感染新發病例數 醫院感染罹患率＝------X100% 同期暴露于危險因素的病人數

十一、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：⑴既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；⑵ 強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人；⑶ 根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

十二、保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫務人員、探視者及病區環境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。

十三、抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。附錄二 醫院感染病例報告卡醫院感染病例報告卡 醫院名稱： 報告日期：年 月 日病人姓名： 病歷號： 入院診斷：

1、2、性別： 年齡： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 易 感 因 素感染診斷：

1、2、糖尿病 口 抗生素 口 泌尿道插管 口 肝硬化 口 藥癮者 口 動靜脈插管 口病原學檢查：是 否 標本名稱： 放療 口 化療 口 使用呼吸機 口病原體：

1、2、免疫抑制劑 口 人工裝置 口報告科室： 報告人： 腫瘤 口 引 流 管 口填表說明：

1、醫院感染病例由報告人于24小時之內報告醫院感染科。報告人必須是病人經治醫師。

2、醫院感染管理科發現醫院感染流行趨勢，應于24小時之內報告主管院長和醫務處。

3、醫院調查證實出現醫院感染流行或暴發時，應于24小時之內報告當地衛生行政部門。營養不良 口 手 術 口 WBC計數<1.5x109/L 口 其它 口 備注：附錄三 各類人員培訓內容為有效控制醫院感染，醫院各類人員均應接受醫院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內容應根據各類人員的知識結構和職責，有所側重：

一、共同培訓內容: 醫師、護士、醫技、管理、后勤人員均需掌握。

（一）職業道德規范、國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等。

（二）預防和控制醫院感染的目的、意義。

（三）醫院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

二、各類人員培訓的重點內容：

（一）醫師：

1、醫院感染概論（概念、暴發流行、內源性感染、微生態失衡）。

2、醫院感染診斷標準及醫院感染監測。

3、細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、無菌技術操作、消毒隔離常識、醫院感染的預防。

6、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（二）護士：

1、醫院感染管理的概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。

3、重點科室的醫院感染管理。

4、醫院感染的監測。

5、侵入性操作相關醫院感染的預防。

6、一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。

8、本專科常見醫院感染的預防與控制。

（三）醫技人員：

1、《醫院感染管理規范（試行）》的相關內容。

2、本科室醫院感染的特點與控制。

3、消毒劑合理應用與濃度監測。

4、侵入性操作相關醫院感染的預防。

5、檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫院感染管理知識。

6、藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。

（四）醫院感染管理專職人員：應根據專職人員的專業知識結構和工作分工確定培訓內容，醫師、護士、檢驗人員應有一定的差別。

1、醫院感染管理的新進展。

2、《醫院感染管理規范（試行）》、《醫院消毒技術規范》和國家有關標準與法律、法規。

3、醫院感染的發病機制、臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。

4、本院各科室和部門醫院感染的特點、管理要點及控制措施。

5、消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。

6、醫院感染流行、暴發流行的預防與控制，醫院感染監測方法。

7、抗感染藥物學與感染病學的相關內容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫院流行病學、統計學的有關內容。

8、醫院感染管理的科研設計與方法。

9、參加各級衛生行政部門組織的培訓班與學術活動。

（五）行政管理人員：

1、醫院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫院感染管理的要點、相關管理知識、管理方法。

2、醫院感染管理工作主管院長、醫務處（科）長、護理部主任應參加各級衛生行政部門組織的有關培訓。（六）后勤人員 ：

1、各部門人員應掌握的共性知識： ⑴消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。⑵醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。

2、各部門人員應分別掌握的知識： ⑴污水站人員：《醫院消毒技術規范》有關醫院污水處理的規定。⑵垃圾站工作人員：《醫院消毒技術規范》有關醫院污物消毒處理的規定。⑶太平間工作人員：《醫院消毒技術規范》有關太平間消毒的規定。⑷食堂工作人員：《食品衛生法>》與《醫院消毒技術規范》有關餐具和衛生潔具的消毒、餐飲人員個人衛生習慣等有關規定。⑸洗衣房工作人員：《醫院感染管理規范（試行）》、《醫院消毒技術規范》有關洗衣房管理與消毒的規定。⑹設備科工作人員：一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理。⑺衛生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。附錄四 銳器傷的預防

一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理；并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。有 關 文 件

一、《醫院消毒衛生標準》（GB 15982－1995）國家技術監督局1995年12月15日批準，1996年7月1日實施。中華人民共和國國家標準 醫 院 消 毒 衛 生 標 準 GB 15982-1995 1 主題內容與適用范圍本標準規定了各類從事醫療活動的環境空氣、物體表面、醫護人員手、醫療用品、消毒劑、污水、污物處理衛生標準。本標準適用于各級各類醫療、保健、衛生防疫機構。2 引用標準 GB 4789.4 食品衛生微生物學檢驗 沙門氏菌檢驗 GB 4789.11 食品衛生微生物學檢驗 溶血性鏈球菌檢驗 GB 4789.28 食品衛生微生物學檢驗 染色法、培養基和試劑 GB 7918.2 化妝品微生物標準檢驗方法、細菌總數測定 GB 7918.4 化妝品微生物標準檢驗方法 綠膿桿菌 GB 7918.5 化妝品微生物標準檢驗方法和試劑 金黃色葡萄球菌 GB J 48 醫院污水排放標準（試行）3 術語 3．1 消毒衛生標準不同對象經消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數量。3．2 層流潔凈手術室及層流潔凈病房 采用層流空氣凈化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內，以等速流過房間后流出。室內產生的塵粒或微生物不會向四周擴散，隨氣流方向被排出房間。3．3 重癥監護病房采用現代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續監護與治療的病房。3．4 保護性隔離房間為避免醫院內高度易感病人受到來自其他病人、醫護人員、探視者以及病區環境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。3．5 供應室清潔區滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區域。3．6 供應室無菌區滅菌后，供應室內無菌物品存放的區域。3．7 消毒劑能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢的藥物。4 衛生標準 4．1 各類環境空氣、物體表面、醫護人員手衛生標準 4.1.1細菌菌落總數 允許檢出值見表1.表1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準 環境類別 范 圍 標準 空氣 物體表面 醫護人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類 層流潔凈手術室、層流潔凈病房普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重癥監護病房 兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間傳染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 ― ≤15 ≤15 4.1.2致病性微生物 不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進行相應指標的檢測。母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫護人員手上,不得檢出沙門氏菌。4.2 醫療用品衛生標準 4.2.1進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品必須無菌。4.2.2接觸粘膜的醫療用品 細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得檢出。4.2.3接觸皮膚的醫療用品 細菌菌落總數應≤200cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得檢出。4.3 使用中消毒劑與無菌器械保存液衛生標準 4.3.1使用中消毒劑 細菌菌落總數應≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。4.3.2無菌器械保存液 必須無菌。4.4 污物處理衛生標準 污染物品無論是回收再使用的物品,或是廢棄的物品,必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下,進行相應指標的檢測。4.5 污水排放標準 按GB J48(試行)執行。5檢查方法 5.1 采樣及檢查方法 按附錄A執行。6有關規定 6.1 各級、各類醫療、保健、衛生防疫機構必須執行本標準,并應指定專門科室〈部門)負責具體貫徹實。6.2 各級衛生監督、衛生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規定負責監督、監測工作。附錄A 采樣及檢查方法(補充件)A1 采樣及檢查原則 采樣后必須盡快對樣品進行相應指標的檢測,送檢時間不得超過6h,若樣品保存于0-4.C條件時, 送檢時間不得超過24h.A2 空氣采樣及檢查方法 A2.1采樣時間 選擇消毒處理后與進行醫療活動之前期間采樣。A2.2采祥高度 與地面垂直高度80-150cm。A2.3布點方法 室內面積≤30m2,設一條對角線上取3點,即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點;室內面積>30m2,設東、西、南、北、中5點,其中東、西、南、北點均距墻1m。A2.4采樣方法 用9cm直徑普通營養瓊脂平板在采樣點暴露5min后送檢培養。A2.5細菌菌落總數檢查 A2.5.1普通營養瓊脂培養基 按GB4789.28中3.7條配制。A2.5.2檢查方法 參照GB7918.2規定執行。A2.5.3結果計算 50000N 空氣細菌菌落總數（cfu/m3)= AT..............................(A1)式中:A一一平板面積,cm2;T一一平板暴露時間,min;N一一平均菌落數,cfu/平皿。A3物體表面采樣及檢查方法 A3.1采樣時間 選擇消毒處理后4h內進行采樣。A3.2采樣面積 被采表面<100cm2,取全部表面；被采表面≥100cm2,取100cm2。A3.3采樣方法 用5×5cm2的標準滅菌規格板,放在被檢物體表面,用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支,在規格板內橫豎往返各涂抹5次,并隨之轉動棉拭子,連續采樣1-4個規格板面積,剪去手接觸部分,將棉拭子放入裝l0ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體的方法采樣。A3.4細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A3.4.1 結果計算 物體表面細菌菌落總數（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均數×采樣液稀釋倍數 ??(A2)采樣面積（cm2）A4 醫護人員手采樣及檢查方法 A4.1 采樣時間 在接觸病人、從事醫療活動前進行采樣。A4.2 采樣面積及方法 被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積30cm2），并隨之轉動采樣棉試子，剪去手接觸部位，將棉試子放入裝有10ml采樣液的試管內送檢。采樣面積按平方厘米（cm2）計算。A4.3 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A4.3.1結果計算手細菌菌落總數（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均數×采樣液稀釋倍數 ??(A3)30×2 A5 醫療用品采樣及檢查方法 A5.1 采樣時間 在消毒或滅菌處理后，存放有效期內采樣。A5.2 采樣量及采樣方法 可用破壞性方法取樣的醫療用品，如輸液（血）器、注射器和注射針等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫療用品，可用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面< 100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。A5.3 無菌檢查 按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。A5.4細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A6 使用中消毒劑與無菌器械保存液 A6.1 采樣時間 采取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。A6.2 采樣量及方法 在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混均，對于醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養肉湯即可；對于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉；對于洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80和0.3%卵磷脂；對于醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸；對于含有表面活性劑的各種復方消毒劑，需在 肉湯中加入3%（W/V）吐溫80，以中和被檢樣液的殘效作用。A6.3 細菌菌落總數檢查 按A2.5規定執行。A6.3.1結果分析平板上有菌生長,證明被檢樣液有殘存活菌,若每個平板菌落數在10個以下,仍可用于消毒處理(但不能用于滅菌),若每個平板菌落數超過10個,說明每毫升被檢樣液含菌量已超過100個,即不宜再用。A7 溶血性鏈球菌檢查 參照GB4789.11執行。A8 沙門氏菌檢查 參照GB4789.4執行。A9 綠膿桿菌檢查 參照GB7918.4執行。A10 金黃色葡萄球菌檢查 參照GB7918.5執行。A11污物采樣及檢查方法 A11.1采樣時間 在消毒或滅菌處理后進行采樣。A11.2采樣量及采樣方法 按A5.2執行。A11.3檢查方法 可參照A7-A10章進行相應指標的檢測。A12污水、污泥采樣及檢查方法 按GB J48(試行)規定執行。A13結果判斷 檢查結果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格；反之，不符合相應本標準值者，則判定為檢查不合格。附錄B 本標準用詞說明(參考件)B1對本標準條文執行嚴格程度用詞 B1.1表示很嚴格,非這樣做不可的用詞 “ 必須”。B1.2表示嚴格,在正常情況下均應這樣做的用詞 正面詞“應”；反面詞“不得”,即無細菌可被檢出。B1.3表示允許有選擇,在特殊條件下,可以這樣做的用詞 “可”。

二、《醫院消毒供應室驗收標準》（88）衛醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》(試行)消毒供應室是醫院供應各種無菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作質量直接影響醫療護理質量和病人安危。為加強消毒供應室的科學管理,確保醫療安全,適應醫院文明建設需要,特制定本標準。

一、建筑要求: 供應室的新建、擴建和改建,應以提高工作效率和保證工作質量為前提。供應室應接近臨床科室,可設在住院部和門診部的中間位置。周圍環境應清潔、無污染源,應形成一個相對獨立的區域，便于組織內部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應分污染區、清潔區、無菌區、路線采取強制通過的方式，不準逆行。高壓蒸汽供應要充足、方便。通風采光要良好。墻壁及天花板應無裂隙、不落塵、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完備的供應室應有接收、洗滌、專用物品晾曬場所、敷料制作、消毒、滅菌、無菌儲存、發放和工作人員更衣室。有條件的醫院應設熱源檢測室、辦公室及衛生間。

二、人員編制: 供應室的人員編制,應根據醫院規模、性質、任務等需要配備,原則上應配備護士長(或組長)、護士、衛生員和消毒員,其中二分之一以上應具有護理專業技術職稱,以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。

三、領導體制: 供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯系,在醫院占有重要地位,應由院長領導和護理部或總護士長進行業務指導,或由護理部直接領導,與臨床各科協調合作。總務后勤等部門在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。

四、必備條件: 1.要有常水(自來水)、熱水供應和凈化(過濾)系統。2.蒸餾水供應、過濾系統和貯存設備,必需備有蒸餾器。3.各種沖洗工具:包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。4.壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降溫設備和凈物存放密閉無菌柜等。5.棉球機、切紗布機、干燥柜(箱)、家用洗衣機、磨針設備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設備和下收下送設備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備,改善工作條件。6.勞保用品:個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。

五、管理要求: 1.嚴格執行部頒《醫院工作制度》、《消毒管理辦法》有關供應室管理的規定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測、物資管理等制度。當前要重點加強 關于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規程“(附件1);“輸液、輸血器、注射器洗滌質量檢驗標準”(附件2)的貫徹執行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。2.根據醫院的性質、任務和人員情況,一般應分設洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發放組、器械組和質檢組(或由藥劑科代檢)。有條件的應將針頭、注射器、輸液管 與其它各種器材、導管分室處理。已消毒區和未消毒區必須嚴格分開。3.供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態度,嚴格無菌觀念,認真執行各項技術操作 規程和質量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術,做到供應 物品的適用和絕對無菌,確保醫療安全。4.質量控制:由于護士長或質量監督員負責對原材料的質量檢查,并對供應的無菌醫 療用品進行定期定量質量監測。建立熱原反應原因追查制度,和熱原反應發生情況月報制 度。凡發生熱原反應,必須立即向所屬藥檢部門報告,并送檢有關輸液、注射器具及藥品。

第四篇：醫院感染相關制度和規范

一、院內感染管理小組工作制度

一、院內感染管理小組組織形式

１．為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，建立醫院感染管理小組，在副院長領導下開展工作，由護士長、科主任及部份業務骨干組成。

２．除各科室日常業務工作外，醫院感染管理小組定期組織實施并開展檢查、督導工作。

３．小組采取現場自查與他查、總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。

二、院內感染管理小組主要工作任務：

1．草擬、制定、修改控制院內感染規范、院內感染的措施及有關規章制度。

2．組織討論并決定建立感染控制的監測方法。

3．研究院內感染現狀及存在的主要問題，提出獎懲辦法及控制感染改進工作的具體措施。

4．負責對控制感染管理人員、醫生和護理人員的培訓和宣傳教育工作。

三、預防院內感染措施：

1．各科室加強對院內感染的控制，提高醫療衛生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內交叉感染。

2．負責對全院的消毒技術指導和監督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監測，對急診室、搶救室、觀察室、手術室、供應室、婦產科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，按規定表格填寫并做好記錄。

3．嚴格執行各項技術操作規程，各類物品均應按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應有明顯標記，并注明消毒日期；供應室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監測，并做好記錄。

4．注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內用消毒液浸泡半小時后方可送回供應室處理；凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應當全部燒毀。

5．做好終末消毒，凡出院、轉院及死亡病人的床旁及區域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。

6．嚴格執行手術室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程,嚴格無菌技術，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，早期發現及時處理各種并發感染。

7．各科室如出現院內感染，應當及時向院內感染管理小組報告；院內感染管理小組對措施的執行情況進行經常檢查，發現問題及時研究決。

二、醫院感染管理科職責

一、根據國家和上級衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測，發現問題，制訂控制措施，并督導實施。

四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

七、開展醫院感染的專題研究。

八、及時向主管領導和醫院感染管理小組上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

三、院內感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染管理小組，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

三、醫院院內感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜8%以內。

六、經常與市疾控中心保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

四、醫院感染知識培訓制度

目的：規范醫院感染培訓，通過培訓提高各級醫務人員醫院感染控制水平。

內容：

一．各級人員接受培訓學時要求：

1、醫院感染管理專職人員參加市級衛生部門的有關醫院感染的學習班，每年不少于15學時。

2、醫院感染管理小組組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓，每年不少于6學時。

3、各科醫院感染管理小組人員參加醫院感染相關知識培訓，每年不少于3學時。

4、新上崗人員進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時。

二、每年常規培訓中的必備內容

1、對醫院感染管理小組成員：醫院感染診斷標準，醫院感染監控技術。

2、對全院醫務人員：相關法律法規與醫院感染監控制度、醫療廢物管理制度

三、培訓管理制度

1、準時參加培訓，不遲到、不早退。

2、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關科室請假。

3、每年組織1-2次院感知識考試。

4、醫院感染管理小組成員每季進行相關知識學習

5、對有關法律、法規、規章、制度定期組織相關人員學習。

6、參加市質控中心、疾控中心有關培訓。

7、科室定期學習無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。

8、對新上崗人員進行醫院感染知識的崗前知識培訓。

9、上課內容、簽到及考卷歸檔保存。

五、醫院感染管理人員工作重點

醫院感染管理人員的工作重點主要有以下幾個方面：

1、查閱出院病歷，對上報的感染病例進行核實，漏報感染病例進行漏報補填，對填報不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、漏報率及部位感染率，做好報表，并上報，同時下發至科室。

2、查閱在院病歷，對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調查，督促做好上報，標本送檢和控制工作。

3、督促檢查全院重點科室和部門的空氣培養監測工作落實情況，并收集報表，將結果存檔。

4、聯系市疾控中心對全院各科室及重點部門進行無菌物品、物體表面、工作人員手、消毒液等的采樣培養。結果反饋科室，分析原因。

5、對全院各重點科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養情況進行檢查，并定期（半年）監測其強度。

6、對污水處理工作進行檢查。

7、對供應室的高壓滅菌工作進行檢查，做好生物監測。

8、對一次性用品進貨、使用、用后處理等環節進行抽查。

9、每年二次調查全院抗生素使用情況，并進行統計分析。

10、對全院各科室，部門的感染管理制度落實情況進行檢查。

11、收集資料，寫出分析，上報下發，對存在問題提出整改意見。

六、醫院感染管理人員的職責

1、根據國家和上級衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施監督和評價。

2、負責全院各級人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓考核。

3、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

4、對醫院發生的醫院感染流行、爆發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

5、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

6、對消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品的購入、儲存、使用及用后處理進行監督。

7、及時向主管領導和醫院感染管理小組上報醫院感染控制的動態，并向全院通報

七、院內消毒隔離管理總則

一、無菌技術原則

1、無菌操作環境應清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，更換床單等工作，減少走動，防止塵埃飛揚。

2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應及時更換。

3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標志。無菌物品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，梅雨季節5天，過期或受潮、污染應重新滅菌。

4、進行無菌操作時，應首先明確無菌區和非無菌區。凡經過滅菌而未被污染的區域稱無菌區，如已鋪的無菌盤內面，已消毒的手術區和穿刺部位等。

5、進行無菌操作時操作者身體應與無菌區保持一定距離。取放無菌物品時，應面向無菌區。取無菌物時應使用無菌持物鉗。手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應予更換并重新滅菌。

6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

二、一般原則

1、嚴格執行無菌技術原則。

2、醫務人員應著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環，不留長指甲，不涂指甲油。

3、接觸病人前后要洗手，肥皂應采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應浸泡消毒雙手。

4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。

5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌或消毒。

6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑應采用干熱滅菌。

7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關鍵。

8、棉布包裝材料應洗滌去漿后再使用，反復使用的包裝材料和容器，應清洗后才可再次使用。

（一）、空氣、物體表面、地面的消毒

1、空氣消毒：

方法：紫外線燈、熏蒸。

時間：病區治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術室每次手術后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次>30min。

2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外線距污染物1m進行照射30min.。

3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當地面受到病原菌污染時用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、化驗室的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。

（二）、常用醫療用品的消毒

1、體溫計在清潔的基礎上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 過氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存備用。

2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存備用，一人一用一日一換一消毒。

3、注射器、輸液器、手套、鼻導管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一換。

4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。

5、壓舌板、開口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存備用。

6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥保存備用。

7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消毒一次。

8、泡鑷桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存泡鑷桶4小時一換。

三、衛生潔具的消毒

抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標記，分區使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。

四、常用物品消毒處理原則

1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。

2、無菌包放入專用柜內，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。

4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。

5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸餾水。

6、負壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內。

7、靜脈輸液導管24小時必須更換一次。

8、穿刺部位的皮膚消毒用復合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、本院消毒液

1、復合碘：主要用于注射部位，手術切口，粘膜消毒。2、0.5%過氧乙酸：體溫表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%堿性戊二醛：內窺鏡、泡鑷桶、車針消毒。

5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。

八、醫院感染病例監測及報告制度

一、臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時聯系進行病原微生物檢測。

三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理小組，由小組研究、分析，最后認定或否定。

八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”。“醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。

九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

十、感染管理科必須及時對監測資料進行匯總、上報上級衛生部門醫院感染監控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

九、院內感染監測制度

1、對高危區如手術室、口腔科、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每季監測一次。

2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。

3、對治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每季監測一次。

4、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。

5、對醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每季監測一次。 

6、對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。

7、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。

8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。

9、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

十、醫院感染報告制度

臨床各科室應如實、及時、準確報告本科室發生醫院感染的情況。

（一）人員構成

各臨床科室成立醫院感染監控小組，由分管業務的科主任、護士長、一名兼職醫師和一名兼職護士組成。

（二）判斷標準

1、無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關。

3、在原有感染的基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。

（三）醫院感染的報告與控制

1、當出現醫院感染散發病例時，兼職醫師和兼職護士應共同協商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫院感染所有病例報告到院感科。

2、當出現醫院感染的暴發流行時，科室院感監控小組應及時向院院感科匯報，并在院院感科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、當出現重大醫院感染或疑難病例時，科室院感監控小組應及時向院院感科匯報，院院感科應于24小時內深入病房，與科院感監控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

十一、病房消毒隔離制度

1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

4、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

6、治療室、病房、廁所等的拖把，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

7、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

十二、病房的醫院感染管理制度

一、遵守醫院感染管理的規章制度。

二、在院內感染管理小組的指導下開展預防醫院感染的各項 監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

六、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

十三、消毒滅菌藥械管理制度

1、醫院感染管理小組對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

2、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

3、藥劑科應根據臨床需要對消毒滅菌藥械進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。

4、應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理委員會予以解決。

十四、治療室、注射室的醫院感染管理制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。

十五、化驗室的醫院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、報告單應消毒后發放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向醫院報告。十六、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L 康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物管理：負責后勤的副院長為第一責任人，切實履行職責，確保醫療廢物的安全管理。

4、醫療廢物的收集：院感科負責監督檢查，各科室科主任和護士長為科室醫療廢物的管理責任人，負責本科室醫療廢物的管理。

5、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行收集運送。生活垃圾和醫療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。

6、醫療廢物要按照感染性、病理性廢物應放在標有警示標識的黃色塑料袋（桶）內，損傷性廢物應放在防刺的有警示標識的黃色容器內，由專人收集到醫院臨時焚燒物集中點，并做好交接登記手續。一般性的醫療廢物盛在黃底紅標識的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

7、醫用固體廢物回收點應堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護環境衛生，每月進行安全檢查，門窗加固防盜，防止意外。

十七、醫院消毒滅菌監測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監測：每月一次。

二、紫外線

1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

四、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監測。

2、每月進行糞大腸桿菌監測。

3、每月進行一次致病菌監測。

十八、放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

十九、紫外線燈使用規定

1、室內空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到100000UW.s/cm2）。

3、使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。

5、用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低 于200C或高于400C，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。

7、紫外線強度計至少一年標定一次。

8、消毒結果監測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫 外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈≥100UW/cm2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。

9、院感科定期檢查使用登記情況。

二十、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

二十一、醫院污水處理感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、監測污水總余氯，并做好登記。

5、每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并備查。

6、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室內空氣流量，環境清潔。

8、污水處理原料妥善保管，合理配比。

二十二、合理使用抗生素制度

（一）使用原則：

1、有效控制感染，爭取最佳療效。

2、預防和減少抗生素的毒副作用。

3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。

4、密切注意病人體內正常菌群失調。

5、根據藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。

（二）抗生素的管理：

1、醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥狀，藥代動力學，藥敏實驗，合理選用。

2、護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。

3、藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息，以供臨床選藥參考。

（三）合理使用抗生素的規則：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。

3、聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。

4、嚴格掌握抗生素的局部用藥。

5、嚴格掌握抗生素的預防用藥。

二十三、合理使用抗生素管理辦法

1、合理使用抗生素的基本原則

（1）有效控制感染，爭取最佳療效。（2）預防和減少抗生素的毒副作用。

（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。（4）密切注意病人體內正常菌群失調。

2、合理使用抗生素的建議

（1）抗生素治療的適應癥主要為細菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染一般不使用抗生素。

（2）對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴重或細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。

（3）力爭在使用抗生素前留取臨床標本，及早確立感染性疾病的病原學診斷并進行藥敏試驗。

（4）聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。應能達到協同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細菌的產生等目的。不可無根據地隨意聯合用藥，尤其是無關作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導致耐藥菌株生長的抗生素聯用。主要適應指征為：

(a)病因未明的嚴重感染。

(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。(c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。(d)較長期用藥細菌有產生耐藥可能者。

(e)聯合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。

（5）嚴格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類不得使用，必要時可使用新霉素、桿菌肽和磺胺醋酰鈉等。

（6）嚴格掌握抗生素的預防用藥。

（7）強調綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。

3、抗生素的不合理使用

下列情況一般視為不合理使用抗生素：

（1）選用對病原體或感染無效或療效不強的藥物。（2）劑量不足或過大。

（3）給藥途徑或給藥間隔時間不正確。（4）用于無細菌并發癥的病毒感染。（5）病原體產生耐藥后繼續用藥。

（6）過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥。

（7）發生嚴重毒性或過敏反應時繼續用藥。（8）應用不適當的抗菌藥物組合。（9）存在藥物間的配伍禁忌。

4、抗生素的管理

（1）醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥、藥代動力學、藥敏試驗，合理選用。

（2）護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。（3）臨床各科室應制定本科室合理使用抗生素管理制度。

（4）藥劑科應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實，定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息。

（5）院感科定期從檢驗科收集資料，公布臨床標本分離的主要細菌及其藥敏試驗結果，以供臨床選藥參考。

（6）確定某種抗生素限制使用的依據有：(a)細菌藥敏監測資料表明，醫院內分離的菌株已對該抗生素普遍具有耐藥性。

(b)有證據表明，使用該抗生素可導致多重耐藥性細菌的產生，并且對這種抗生素有耐藥性的細菌數持續上升或其最小抑菌濃度有持續上升的趨勢。(c)醫院感染暴發時，分離的菌株對該抗生素都具有耐藥性。

（7）確定解除某種抗生素限制使用的依據是：凡曾限制使用的抗生素經一定時間后，其敏感菌株頻率已恢復到日常水平。

（8）醫院感染管理委員會、醫院藥事管理委員會應根據抗生素對不同細菌療效、副作用大小、價格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實行分線管理，分線管理應遵循以下原則：

(a)將療效好、副作用小、價格低廉藥物為第一線藥物，有處方權的醫生均可根據需要使用。

(b)毒副作用較大或價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態影響大的藥物為二線藥物，需經主治醫師及主治醫師以上同意簽字方可使用。

(c)毒副反應很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經科主任及副主任醫師以上同意或專科會診方可使用。

(d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結果證實第一線藥物有效時應改為第一線藥物。

①病情嚴重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經系統感染、心肺復蘇后感染或器官移植后感染、臟器穿孔、急性或亞急性細菌性心內膜炎、多發性創傷引起的全身炎性反應綜合征。

②免疫狀態不良，包括：長時間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的發熱。

二十四、醫院感染流行或爆發趨勢時控制措施（應急預案）

1、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收病人。

2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

3、查找感染源：對感染病人，接觸者，可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

4、證實流行或爆發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或爆發。

5、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

6、分析調查資料，對病例的科室分布，人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

7、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

8、醫院應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

9、按《醫院感染報告制度》執行。

10、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

第五篇：樂安縣人民醫院控制醫院感染具體措施

樂安縣人民醫院控制醫院感染具體措施

出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

二、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

1、證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

4、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

5、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

四、衛生行政部門接到醫院關于醫院感染流行或暴發的報告后，應及時做好下述工作：

1、組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。

2、組織當地醫院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施；

3、根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。

五、當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。