第一篇：婦科2012年3月醫療質量控制小結

婦科2012年3月醫療質量控制小結

一、質量檢查情況: 1、2012年3月婦科入院病人（）例,出院病人（）例子, 出院入院診斷符合率()%;治愈好轉率（）%。

2、危重病人搶救次數（）次,成功率(100)%

3、病歷質控情況:終末病歷:每份病歷均經質控醫師及科主任認真修改后送病案室, 每份轉出病人病歷在科前均經質控醫師及科主任認真修改后轉出,全部病歷均按醫院規定及時歸檔,未發現不按時交病歷現象,運行中病歷:基本能及時按規定書寫。但現病史及專科檢查個別醫生描述過于簡單,次要診斷有漏診現象

4、傳染病報告:未發生傳染病漏報現象。

5、醫院院內感染: 未發生醫院院內感染病漏報現象, 院感發生率在衛生部院感操施控制之內,本月科內無醫院內感染發生。

6、抗生素使用: 抗生素按藥物指南使用,無不規范使用

現象,抗生素使用未完全在病情記錄中分析,藥比:()%。

7、服務態度:病人滿意度高,無投訴。

8、醫療安全:沒醫療糾紛.差錯及事故。

9、核心制度落實情況:遵守三級醫師制度，病歷討論制度,重危搶救制度,術前討論制度,及臨床各級醫師職責,但有個別醫師在交待手術知情同意書時,對病人未能夠詳細解釋說明,交接班記錄過于簡單,偶有漏登情況。

10、業務學習;本月學《宮外孕保守治療》。

11、臨床帶教: 帶教實習()人, 出前均作理論及操作考核并合格。

12、搶救儀器保管及使用情況:各種搶救儀器能正常使用,為備用狀態,有專人管理,科室每位人員對各種儀器使用熟練。.二、病歷質量存在以下問題:

1、入院記錄主要為現病史及專科檢查個別醫生描述過于簡單,次要診斷有漏診現象。

2、病情記錄及上級醫師查房記錄過于簡單,術前查房應對手術指征,手術方式,麻醉方式進行具體分析,及術中注意事項等。

3、運行病歷中偶有未按時完成情況。

4、抗生素種類使用未能在病情記錄中分析。

5、病情記錄中輔助檢查時有漏抄及分析。

6、不按時粘貼檢驗單。三..改進措施:

1、科內學習病歷書寫規范,及加強專業知識學習,提高書寫水評,診斷需要根據病史及輔助檢查詳細分析防止漏診發生,病情記錄及上級醫師查房記錄防止流水式病情記錄,術前查房應對手術指(),手術方式,麻醉方式進行具體分析,及術中注意事項等.術后病情記錄應記錄術后可能發生并發癥,監測中應注意問題, 術后抗生素種類使用及.輔助檢查在病情記錄詳細描述.及應進行分析,按時粘貼檢驗單。

2、科內學習認真學習醫療核心制度中知情同意管理制度,認真教育下級醫師再有多忙都要認真做好知情解釋及說明,防止隱患,詳細做好交接班記錄,防止漏登現象。

第二篇：婦科醫療質量改進方案

醫療質量是醫院的生命線，追求質量是社會進步的標志。因此，醫療質量管理是醫院管理的根本內容，也是各醫院非常關心的熱點，加強醫療質量管理，提高醫療服務質量，是醫院管理工作的基本任務。結合科室管理中發現的問題，進行整改提高，以進一步提高本科室的醫療質量。

我科對婦科醫療質量的持續改進采用了系統、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執行，就是具體運作，實現計劃中的內容；C（Check）即檢查，就是要總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

我科計劃對所以手術病人進行規范化檢查，進行總結、評估，保證手術質量，提高病人安全性，盡可能減少手術并發癥的發生，使切開感染率在1％以下，感染率在0.5％以下，再盡可能避免非計劃二次手術。為此，我科專門成立婦科醫療治療管理小組，他們是醫療質量管理的執行者，更是醫療質量管理的檢查者。定期組織各級人員學習醫療、護理常規及技術操作規范，督促各項治療管理制度的落實。經常對本科室的醫療治療進行督導檢查、分析，及時糾正不規范行為，對各種醫療質量進行總結、評價和分析反饋，并提出整改措施，使醫療質量持續改進，形成了一個PDCA循環。

我科醫療質量存在問題如下：

1.圍手術期管理師我們的薄弱環節，存在問題如下：術前雖有較完善的檢查，但對異常檢查結果未引起足夠的重視。如術前血色素在75g以下時仍安排手術，增加了手術風險，即使手術中出血不多，也容易導致術后恢復緩慢，易繼發感染等。一旦手術中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風險，也易致患者陷入危險狀況中。

2.術前知情談話仍是薄弱環節，患者有知情選擇權，我們往往是憑借醫師的經驗及意愿為患者制定了自認為最合理的手術方案，而忽視了患者的知情選擇權，術前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認為完成了知情談話，這為醫療糾紛的發生埋下了隱患。

3.手術中管理，手術中出現困難時，有個別醫師會有怕失面子而不及時呼叫上級醫師進行會診；合并普外科疾病或出現外科并發癥時希望掩蓋問題，不及時請專科醫師會診。

對存在問題進行討論后認為，圍手術期安全是提高本科醫療質量的關鍵，本科室極大部分患者需進行手術治療，把好了圍手術期管理關，也意味著科室的管理上了一個新臺階。整改方案如下：

1.重視術前檢查，對異常的輔助檢查結果必須匯報上級醫師，術前主刀醫師必須進行查房并親自進行婦科檢查、仔細復核檢查結果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術，合并高血壓、糖尿病等內科疾病時，必須請相關科室會診，治療至安全范圍方可安排手術，非急診手術，盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發生醫院感染的可能。

2.術前知情談話必須對患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對患者不夠明智的選擇尚需及時進行引導，如卵巢的去留問題，因有些患者擔心保留的卵巢會發生病變而要求一并去除，對于該類患者，一定要告知卵巢去除后可能出現的一系列心血管、內分泌、骨質丟失等問題，以便使患者做出合理的選擇，對于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術前談話要肯花時間，認真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時要求其寫上選擇的手術方式。

3.手術中管理，手術出現困難時，必須及時請上級醫師會診，以提高手術安全性，且每個醫師必須有安全意識，一旦出現嚴重并發癥，后果會更嚴重，要丟面子，每個醫師的行為必須與醫療安全緊密聯系在一起，患者的安全永遠是第一位的。合并有外科疾病或出現外科

并發癥時，及時匯報科主任，并及時請外科醫師會診解決。

總結：

1.經過一年的整改，目前科室的圍手術期管理有明顯的改觀，手術前準備較為充分，不再有安排手術后因術前準備不充分而停止手術的情況。

2.能認真進行術前談話，術前主刀醫師親自進行婦科檢查并進行術前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術方案，經過知情選擇、談話、簽字確認手術方式，使患者對自己的疾病、子宮附件的去留、術后可能出現的并發癥及防范措施有了全面的了解，即使術后出現有些并發癥，也能正確對待，積極配合治療，減少了醫療糾紛的發生。

尚存在的問題：

1.急診手術的管理仍有待進一步加強，對于生命體征不穩定的患者，更要緊繃安全醫療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發現有少部分急診手術病歷急診手術前無胸片或心電圖檢查，經進一步核實，部分是術前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個別是術前未行檢查，術后也未發現，以至檢查缺失。對于檢查未歸入者，存在對術前檢查不夠重視的情況，對于未檢查即手術，存在安全隱患，必須加以改進，將作為下一階段的安全目標進行改進。另外，急診手術時的急診報告有些也未進行記錄、分析，術后的重要報告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術大多為異位妊娠行腹腔鏡手術，手術時間短，創傷小，但急診手術往往存在血流動力學的異常，必須高度重視術前檢查。

2.手術部位標識仍有漏標，雖然婦科腹部手術無論左側或右側病變，腹腔鏡手術及開腹手術切口均是同一部位，但對于較小的病灶也易發生錯誤，必須按規定進行標識。

總之，改進醫療質量是一個系統工程，它與醫院的管理、科室的定期學習、科主任的及時反饋、主治醫師的自查督促、認真糾核密不可分。婦科正是通過定期業務學習、督促各項質量管理制度落實、及時反饋整改等方法持續改進醫療質量，使我科的醫療質量長期保持了較高水平。

病歷是對患者疾病的發生、發展、轉歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律的依據，還是處理醫療糾紛的法律證據。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書寫既是病房住院醫師的主要職責，也是所有臨床醫師的工作重點。

眾所周知，病歷書寫的基本功培養始于住院醫師培養階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫師規范化培訓的重要內容，可以從源頭提高病歷質量。我科自1950年代創建以來，秉承協和優良傳統，在歷任主任的關心下，非常重視住院醫師培訓，通過定期的業務學習、舉辦病歷書寫方法講座、運行病歷抽查和優秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質量。

我科對住院病歷的質控采用了系統、綜合的方式，貫徹PDCA的管理理念。P（Plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執行，就是具體運作，實現計劃中的內容；C（Check）即檢查，就是要總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

我科病房病歷由住院醫師書寫，他們是住院病歷質量的執行者；主治醫師負病房病歷質量的總體責任，是住院病歷質量的計劃者；總住院醫師抽查運行病歷質量，是住院病歷質量的檢查者。檢查內容在每周科主任、主治醫師會議上由科主任總結，并在每月總結后全科宣講，反饋給主治醫師，科室還舉辦相應的病歷書寫方法講座、定期業務學習，督促主治醫師修改，形成了一個PDCA循環。

運行病歷檢查是指對在院病歷進行的質量控制和檢查，對運行病歷進行抽查，變終末監控為事前、事中監控，能提高病歷質量，保障醫療安全，提高醫師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質控的關鍵環節。我科共有病床66張，每周由總住院醫師隨機抽檢10%的運行病歷。總住院醫師查病歷后，會根據病歷的不同錯誤情況進行總結

并定期在全科宣講。我科是國家重點學科、全國重要的內分泌學術和研究機構，外院內分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結合這一特點，我科為住院醫師和進修醫師提供了系統的內分泌代謝病課程，內容涵蓋各類內分泌疾病診療常規、各種疾病臨床及基礎研究進展等，并長期堅持每周三的文獻匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關專科教授和病房主治醫師也對住院醫師的工作給予盡心指導，使住院醫師在專業技能方面取得進步，以減少病歷錯誤。我科還承擔為全國內分泌代謝領域培養高端人才的重任，每年都有大量的專科培養醫師、輪轉醫師、臨床研究生和進修醫師擔任住院醫師的工作。因為進修醫師、輪轉醫師水平參差不齊，且進入一個新的環境需要一定適應過程，所以，我科在進修醫師進病房擔負住院醫師責任之前，準備了1個月的實習期，以期讓進修醫師及早適應我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對門診病歷質量的要求，由科主任和門診組長實施定期抽查，并于全科大會時適時講評。

在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學研究的依據和法律證據。所以，優秀的病歷應該像好的研究一樣，有求精的設計、嚴謹的態度和科學的精神。我科有良好的科研傳統，劉士豪教授開啟的內分泌科研之路正在薪火相傳。在紀念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴謹的繪圖、認真的分析和詳盡的文獻復習，都使后輩們獲益匪淺。科室還組織了多次參觀醫院優秀病歷展覽，讓大家充分領略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫學大家的病歷風采，使大家對優秀病歷有了更加直觀的認識。目前，我科的優秀病歷呈現以下特點；

1、采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進行表述，使內容更加直觀、清晰。

2、輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義檢查均需結合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。

3、遇到臨床問題，積極進行文獻檢索并尋找相關循證醫學依據，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學研究提供依據。

總之，科室病歷質量控制是一個系統工程，它與醫院的病歷傳統、醫院職能部門的工作，科室的定期學習、科主任的及時反饋、專科教授的悉心指導、主治醫師的自查督促、總住院醫師的認真糾核和住院醫師的辛勤勞動密不可分。內分泌科正是通過定期業務學習、運行病歷抽查、及時反饋整改、優秀病歷展示等方法綜合控制病歷質量，使我科的病歷質量長期保持了較高水平。

第三篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

一、醫院總體控制目標

按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

二、監測指標

監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告傳染病率100%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。

17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。

1、環節監控

1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查 并現場反饋、提出整改意見。

2、終末監控

醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。

第四篇：醫療質量控制制度

醫療質量管理制度

一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量的管理納入各項工作中。

二、科室要建立健全質量保證體系，即建立科室質量管理組織，配備專（兼）職人員。

三、科室質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價

四、科室要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理教育。

五、質量管理工作應有文字記錄，并包含醫療質量管理措施

1．加大組織領導力度，明確職責目標控制。完善明確各級各類人員崗位職責,實行目標責任制管理。

2.提高科室綜合素質，科主任和護士長是醫療質量管理單元的主要責任人。建立健全規章制度，行為規范落實到位，按醫療常規把各項管理管到位,按規章制度把醫療工作規范到位。一是把好制度執行關。質量標準,醫療工作制度、各級人員職責、醫療護理操作常規必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴格執行醫療缺陷管理辦法,通過抓好經常性管理制度的落實加強診療管理。二是加強運行中各環節質量的過程管理。堅持醫療質量考評制度,定期分析講評醫療質量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術等病例,對低劣質病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫院、科室、個人各級醫療質量檔案;并與獎勵、晉升、獎金分配掛鉤。把醫療質量作為評選先進的重要條件,獎優罰劣,對發生醫療事故和糾紛,有關當事人要承擔一定比例的經濟賠償;并追究醫療事故者責任。4.有效監控信息質量 確保數據準確完整

科室醫療質量管理方案：

一、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限，努力提高工作質量及效率。

二、健全質量管理及考核組織，科室成立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

三、健全規章制度：

1、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下進行監督檢查：⑴病歷書寫制度及規范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶三級醫師負責制及查房制度⑷ 醫囑制度⑤會診制度⑥值班及交班制度 ⑦危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑧醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑨傳染病登記及報告制度⑽業務學習制度⑾查對制度等

3、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

四、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴” 強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

五、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

醫院醫療質量管理方案

根據<三級綜合性醫院評審標準>及<醫院管理年實施方案>的要求，科室制訂本方案，具體如下：

一、通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

1、建立科室醫療質量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫師和護士長組成。（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式 1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前發現醫療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、重點做好三大重點工作（①建立新的醫療質量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）加強四個層次管理（①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房督導團的作用，⑤ 加強高年資醫師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在該科應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。醫療質量管理與控制基礎知識

第五篇：醫療質量控制

手術科室醫療質量考核標準考核評分項目 分值考 核 內 容考 核 檢 查 方 法扣 分 原 因得 分 醫療質量 組織與管理5各科室有主任、護士長、總住院醫師組成的“質控小組”；每月1次醫療質量自查(病歷質量、醫療規章、醫療安全)；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。提問質控小組成員2人：介紹質量自查情況；查質控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。醫療規章制度首診負責制度5接待病人不得推諉，首診醫師一旦接診，對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等工作負責到底。收集患者及臨床各部門的投訴意見，發生一起扣5分。三 級 醫 師 查 房 制 度 5 住院醫師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫師每日查房一次；對新入院患者2日內(重、危患者24小時內)必須有一次 上級醫師查房,審查新入院及危重患者的診療計劃；病危患者每天、病重患者至少2天、對病情穩定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內完成，病人入院后24小時內完成入院記錄；主治醫師首次查房記錄在患者入院48小時內完成，（副）主任醫師查房每周有1次記錄。抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內無上級醫師查房扣3分，上級醫師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切或不規范一處扣1分。急診 會診 制度5 急診搶救在5分鐘內到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在24小 時內到位；會診醫師須總住院醫師或以上職稱，緊急會診可由值班醫師先行現場處理，同時上報本科室二線值班醫師，后續處理由二線醫師負責指導執行；會診醫師應認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關診療建議等內容）；會診意見的執行情況應由主管醫師在病程記錄中如實反映。抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現場模擬呼叫或根據投訴意見，一次不到位扣2分，發現一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如實反映扣2分。疑難危重 病例討論 5 普通病人入院1周、危重病人入院3天內不能確診或療效不確切的病例，應及時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應符合規范。查入院10天內病例或危重病例5例,查疑難病例討論記錄本, 發現1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不規范每例扣2分。規范執業與 指令性任務 5檢查科室無證照醫師書寫醫療文書且無上級醫師簽字，執業活動符合《執業醫師法》，無超范圍執業。認真完成上級下達的指令性任務。查運行病歷10份，違反執業醫師法一票否決（不得分），不 規范執業每例扣1分。指令性任務不完成每次扣1分。死亡病例討論制度5 住院病人死亡后1周內舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫師主持;討論內容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結和應吸取的經驗教訓、改進意見、措施等，討論記錄應符合規范。查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發現1例未討論 不得分，討論記錄不規范1處扣1分。圍手 術期 管理 制度5 對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師查看病人的意見記 錄，完成術前小結，完成常規的術前準備及必要的輔助檢查。高風險手術須履行審批手續；手術病人必須有安全核查表和風險評估表。術 后首次病程記錄在術后即時完成，術者（或一助）24小時內規范完成手 術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各種知情同意書內容完善、簽名符 合規定。查大、中手術病歷5份，無術前討論記錄每例扣2分，無術 者查房記錄每例扣1分，無術前小結每例扣1分，高風險手術 無審批每例扣1分；術后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不及時完成每例扣1分，術者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫 師簽字每例扣1分，未完成常規的術前準備或缺必要的輔助檢 查扣1分。全國注冊建筑師、建造師考試