第一篇：死亡病歷書寫基本要求

《死亡病歷書寫基本要求》

一、基本要求

1、首頁要求 主要診斷導致死亡的疾病名稱并發癥 次要診斷同時伴有的疾病診斷

舉例1: 主要診斷肝癌、上消化道出血、失血性休克 次要診斷高血壓、冠心病、糖尿病、糖尿病視網膜病變 舉例2: 主要診斷肺癌伴肝轉移、腦轉移、骨轉移、呼吸衰竭 次要診斷高血壓、腎病綜合癥、胃潰瘍 舉例3: 主要診斷腦出血定位、定性、腦疝形成、中樞性呼吸衰竭 次要診斷肺部感染、泌尿系感染、應激性潰瘍、上消化道出血

2、死亡記錄按照死亡病例的要求書寫死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過重點記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

3、入院記錄按照要求書寫

4、病程記錄除基本病程記錄外必須有搶救記錄、死亡小結自動放棄治療者家屬須簽署《患者拒絕醫療知情同意書》的文字記錄如“放棄搶救后果自負”、“拒絕搶救后果自負”等。

5、醫師資質要求搶救時必須有在本院具有獨立執業資格的主治或主治醫師以上人員參加并記錄在搶救記錄中。

6、死亡病例討論記錄包括死亡診斷、死亡原因及小結意見、經驗或教訓。

7、輔助檢查應有死亡直線心電圖。

8、死亡患者此次住院的門診病歷。

9、其他的病歷內容按照《病歷書寫基本規范》的要求書寫。

二、入院24小時內死亡病歷要求 1、24小時內入院死亡記錄衛生部2010版《病例書寫基本規范》第21條患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過搶救經過、死亡原因、死亡診斷醫師簽名等。

2、24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

3、病程記錄首次病程記錄、搶救記錄。

4、死亡病案討論記錄。

第二篇：死亡病歷書寫規定

死亡病歷書寫規定

一、死亡病歷按院前急救病歷格式要求書寫。二、一律用藍黑筆書寫，內容客觀真實，不能主觀推測。

三、病史采集確實困難的，可注明病史不詳，診斷不清的在病名后加“？”。

四、搶救過程中程序要規范、救治要明確、方法要完整。

五、病歷統一登記、編號、歸檔。

第三篇：中醫病歷書寫的基本要求

病歷的法律價值：現代法律意義上

1、病歷成為記錄法律依據的文書。（1）、內部責任分配認定依據。（2）、醫療糾紛認定的依據（3）、對第三者的證據。

2、醫療病歷成為病人隱私信息的載體（重新認識病歷信息的私密性）

3、醫療病歷也為其他管理服務

（1）越來越多的財務管理要求以病歷中的某部分內容為依據。（如醫囑單）

（2）一些僅涉及財務報銷的文書(如自費藥物使用協議書)成為病歷的內容。

病歷是病人疾病發生、發展情況、疾病診斷、檢查和治療情況的載體。一份好的住院病歷，能夠充分反映病人的疾病情況和醫院的診療技術水平。更能夠為醫院開展科學研究、病歷總結提供原始資料。同時，對于以后發生的醫療糾紛，也能夠為醫院證明無過錯的有力證據。各類記錄都要有醫生簽名，對病人進行有創傷治療操作，應當向患者說明醫療風險，先請患者簽名，操作醫師在獲得患者知情同意后簽名，病歷應當包括能夠確定患者身份的證明資料，準確的姓名、年齡、病案號等信息，進行的每一項檢查或治療都有相應的記錄。

中醫病歷書寫的基本要求

1、中醫病歷的特點

中醫病歷

手寫病歷

電子病歷

門診病歷

患者手中

急診病歷

醫院 患者手中

住院病歷

醫院手中

病歷：包括文字、符號、圖表、影像、切片等（第1條）中醫病歷：記錄中包括望、聞、問、切及查體（第2條）

中醫病歷書寫：中醫術語的使用，依照相關標準，規范執行（第6）條

2、中醫病歷書寫的概念

第2條中醫病歷書寫是指醫務人員通過望聞問切及查體輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

（不僅是望聞問切的文字記錄，也包括圖表、影像及電子資料。

3、中醫病歷書寫原則

第3條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第6條 病歷書寫應規范使用醫學術語，中醫術語的使用依照相關標準、規范執行。

第9條 病歷書寫采用24小時制記錄（比2002版相比，增加了規范）

4、中醫病歷書寫要求

第4條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水（包括門診病歷）不能使用圓珠筆 第5 條 病歷書寫應當使用中文，（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的可使外文）第6條 中醫術語的使用依照相關標準規范執行。（使用中醫術語）

第10條 病歷書寫中的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷（中西醫雙診斷）

5、中醫病歷書寫的診斷要求（第10條）1）包括中醫診斷和西醫診斷 2）中醫診斷包括疾病診斷和證候診斷 3）中醫治療應當遵循辯證施治的原則

（于2002版相同，中醫病歷必須雙診斷，包括門診病歷）

6、知情同意書（第11條）

患者本人

一般情況

患者家屬

知情同意書

授權委托人

緊急情況

醫療機構負責人

中醫門（急）診病歷的分類

第14條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄。（于2002版相比，初診和復診病歷記錄要求中都增加了中醫四診，書寫治療意見時要注意理法方藥的統一。

1、中醫門診病歷的注意事項 1）診斷嚴謹，診斷依據要充足。2）要體現中醫癥狀及辨證施治。3）開中成藥是要注意理法方藥的統一。

需手術治療要求中醫保守，要簽知情同意，該檢查患者不查，病歷上一定要記錄，最好簽字。中醫門診病歷書寫要點

1、主訴：主要癥狀十時間（最好是中醫癥狀，體現診斷）

2、現病史：發病原因、診療經過（中醫十問歌）

3、既往史：重點糖尿病史、傳染病史、過敏史、手術史、外傷史、家族史、婦女包括月經史及生產史。

4、診斷：中西醫雙診斷（包括中醫辨病與辨證）

5、理法方藥統一：治療與診斷相符、成藥要注意含糖藥，注意中醫湯藥與成藥的十八反、十九畏。

6、醫囑：飲食禁忌，定期復查、隨診 中醫門診病歷中西醫相關內容的體現

1、現病史：外院診斷及主要化驗結果

2、查體：必要的西醫檢查—診斷依據之一

3、輔助檢查：該查的如不查，需要患者簽字或記錄

4、診斷：診斷依據不足不隨便確診。

5、處理：不與診斷產生矛盾，診斷是否都處理

6、注意中西醫合用時的相互作用

1、在西醫病歷基礎上規范了中醫內容 現病史：中醫十問歌

中醫望、聞、問、切：記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象 擬似討論：中醫辨證施治依據與中醫鑒別診斷，中西醫診斷 中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷

2、對病歷中關鍵內容的要求更加具體 現病史：五個層面（具體）十中醫十問歌

診療規劃：提出具體的檢查，中西醫治療措施及中醫調護。各種病程記錄：如對病情和理法方藥的分析及診療意見等。各種病歷討論：具體討論意見及主持人意見。

3、更注重時間的準確性 入院記錄：入院時間，病程時間

病程記錄;病程8小時以內，一般病程至少3天記錄一次 主治醫師查房記錄：48小時內

會診記錄：一般會診48小時

急診會診10分鐘內

4、從法律層面來看更嚴謹

知情同意書：對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。手術同意書：患者簽署是否同意手術

緊急搶救無簽字避責：為搶救患者，法定代理人無法及時簽字時，可有醫院負責人簽字。

輸血知情同意書：由患者簽署同意輸血。

5、新增了部分內容

麻醉同意書

輸血治療知情同意書 有創診療操作記錄

麻醉術前訪視記錄

麻醉術后訪視記錄

手術安全核查記錄

病重病危通知書

打印病歷內容及要求

6、取消了部分內容：一般護理記錄（減少了醫患記錄矛盾的幾率）

嚴格的時限要求

病歷必須在規定時間內完成

首次病程

8小時

住院記錄

24小時 首次查房

48小時

出院記錄

出院24小時 手術記錄

術后24小時

術后記錄

術后即刻 階段小結

住院滿月當日

搶救記錄

搶救后6小時 死亡記錄

死亡后24小時

死亡記錄

死亡后一周

病歷簽名的要求

1、所有簽名必須手寫，不得打印。

2、決不允許代簽名。

3、簽名者必須有執業資質（那怕是一張化驗申請單）簽名問題可以造成巨額賠償

（實習醫務人員試用期書寫的病歷應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第四篇：病歷書寫

病歷書寫規范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。

2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第五篇：病歷書寫格式

病歷書寫格式

入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時間:年月日時；婚況:病史采集時間:年月日時；職業:病史陳述者:；發病節氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應按；1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急；2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間；3.病情的發展與演變:包括起病后病情呈持續性還是；4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀

入 院 記 錄

姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時間: 年 月 日 時

婚況: 病史采集時間: 年 月 日 時

職業: 病史陳述者: 發病節氣 可靠程度： 主訴:有一個以上的主要癥狀應按出現的先后列出.現病史:根據主訴分析,疾病發生,發展及診療過程,自此次患病出現第一個癥狀開始至就診為止一段時間,按時間先后記錄.1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應當描述患者發病時的狀態,如看武打片時,特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間及程度.3.病情的發展與演變:包括起病后病情呈持續性還是間歇性發作,是進行性加重還是逐漸好轉或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現的時間,特點及演變過程.5.診療過程:包括發病后治療的主要經過,做過何種檢查,檢查結果,癥狀名稱,手術方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應:經治醫療機構,科室名稱等.6.一般情況:發病后的精神與體力狀態,體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現也應列出.既史往:對病人過去的健康狀態及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關系的病史應詳細詢問,并按時間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內分泌系統:有無發育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經泌乳,肥胖等病史.循環系統:有無心慌,胸悶,心前區壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統:有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發熱,盜汗史.消化系統:有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.泌尿系統:有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統:有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.免疫系統:季節性喘促,過敏史,是否經常出現過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統:有無關節及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史.神經系統:有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經常出現失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無手術及外傷史,有無食物及藥物過敏史.應當記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數等.預防接種史.個人史:(1)患者的出生地及經歷地區,特別要注意自然疫源地及地方病流行區.(2)居住環境和條件.(3)生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質,傳染病接觸史等.(5)其他重要個人史.婚育史:記錄結婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應述明死亡原因及時間.女性患者要記錄經帶胎產情況.月經史記錄格式為: 月經生育史:初潮年齡 末次月經時間(或絕經年齡).月經周期(天)3～6天、間隔天數28～30天

生育史:應包括妊娠次數,生產次數及生產情況(包括流產,引產),避孕藥的使用情況及絕育手術等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀況.病故者應寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄.不允許只寫“無特殊記載”.體 格 檢 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情況:發育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養狀態(良好,中等,不良),意識狀態(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉),步態(走路時的頻率,節律,方式和姿態).望形,望態,面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結節(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態;毛發.淋巴結:全身或局部淺表淋巴結(耳前,耳后,乳突區,枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數目,大小,質地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(顏色,色澤,疏密度,有無脫發,脫發的類型),頭顱大小,形態,壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內翻),眼球

(凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態,對稱,對光及調節反應),眼球(外型和運動).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質, 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發音).頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結節,震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態,有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節律,運動(兩側對比),肋間隙增寬或變窄.觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發感.叩:叩診音(清音,濁音,實音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動度.聽:呼吸音(性質,強弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導.心臟:望:心前區隆起,心尖搏動或心臟搏動位置,范圍及強度,負性心尖搏動.觸:心尖搏動的性質及位置,范圍,節律,頻率及強度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應記錄出現的時期,最響部位,性質,傳導方向,強度和雜音與呼吸體位的關系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細血管搏動征.觸:脈象,橈動脈的頻率,節律(規則,不規則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質,緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運動,腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態,疝,蠕動波,上腹部搏動.觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態,邊緣,硬度,壓痛,移動度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線上劍突至肝下緣的距離),質地(質軟,質韌,質硬),表面形態及邊緣,壓痛,搏動,肝區摩擦感.膽囊:大小,形態,壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質地,表面形態,有無壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質地,表面狀態,敏感性和移動度.輸尿管:壓痛點(季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰

點);膀胱,胰臟觸診;麥氏點壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態,質地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區叩擊痛,胃泡鼓音區,脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區.聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側凸,后凸,活動度,運動等,壓痛與叩擊痛.四肢與關節:關節變形(梭形關節,爪形手,膝內翻,膝外翻),形態異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關節(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據病情需要作相應的檢查).神經系統:腦神經:嗅神經,視神經(視野,眼底),動眼神經,滑車神經和展神經,三叉神經,面神經,位聽神經,舌咽神經和迷走神經,副神經,舌下神經.感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置

感覺,振動感覺),復合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).隨意運動,被動運動,不隨意運動.角膜反射,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗,皮膚劃痕試驗,豎毛反射,心率變異性)等.專科情況:詳細,全面描述專科疾病的陽性,陰性體征,標志性體征不得漏項,必要時以圖示說明.各關節特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動,抬物試驗,床邊試驗(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗,直腿抬高試驗,椎間孔擠壓試驗,臂從牽拉試驗,屈頸試驗等.(2)髖關節檢查:Thomas征,“4”字試驗(Feber征),站立提腿試驗(Trendelenburg試驗),Nelaton線等.(3)膝關節檢查:浮髕試驗,側方加壓應力試驗,抽屜試驗,麥氏(McMurray)征等.(4)肩關節檢查:Dugas征.(5)肘關節檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫院,血常規結果.年 月 日 醫院,尿常規結果.年 月 日 醫院,心電圖.年 月 日 醫院,X線結果.年 月 日 醫院,生化檢查結果.年 月 日 醫院,其他檢查結果

住院醫師：×××

另起一頁

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發病入院主訴與入

院時間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與后面的診斷與診療計劃呼應可標寫數字，如

一、病例特點)，后接病例特點各項內容。病例特點具體內容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現病史)。

2）主要臨床表現：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術史、輸血史。

4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體征發生部位。

5）、輔助檢查資料結果：三大常規、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫辨病辨證分析：中醫辨病辨證依據書寫內容:針對主病總結歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,得出辨證結論.5、初步診斷：

(1)中醫診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫疾病診斷寫主要疾病診斷.當有2種以上中醫疾病診斷時,中醫證候診斷只寫中醫疾病第一診斷.(2)西醫診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷.書寫要求同入院記錄.6、西醫診斷依據及西醫鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發癥,不要求對所有疾病進行分析。

7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應的方案.要有針對性,要寫具體內容,不得過于簡單.內容如下:①擬查項目;②治療:列出西醫治療原則,藥物及有關內容;中醫的治法,方藥;③對調攝,護理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫師簽名。

×年×月×日×時 ×××主治醫師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現支持，暫無處理，下次復查”然后是XX主治醫師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據以及有用的檢查報告寫進去。最后接治療意見，當天做的醫囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。

日常病程記錄記錄的基本內容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現的癥狀、體征和并發癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理；9）臨時處理的依據、方法和效果；；10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；；11）有關病史的補充資料；；12）修正診斷或補充診斷及其依據；；13

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現的癥狀、體征和并發癥；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結果與分析；

7）治療效果的觀察和分析；

8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理由； 9）臨時處理的依據、方法和效果；

10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；

11）有關病史的補充資料；

12）修正診斷或補充診斷及其依據；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關人員的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任醫師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫囑執行

中醫針灸科病歷書寫要求

一,專科檢查

本專科檢查的重點是神經系統、運動系統等的檢查.四診中應補充體表壓痛點;辨證依據中應有經絡辨證內容.二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細記錄補瀉方法,留針時間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數;電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據患者具體情況加以重點描寫。交班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結,包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結果.(3)入院診斷.(4)診療經過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經完成和正在進行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.(6)目前診斷.(7)交班注意事項.(8)醫師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫師于接班后24小時內完成,格式要求同交班記錄.重點描述接班后的四診和體檢所見,擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施.接班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進行病情小結,包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經過,包括已經完成的療程和正在進行的治療.(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計劃和注意事項.(8)醫師簽ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫師,應寫交接班記錄.同一科室由監護室轉入普通病房應寫交班記錄.六,轉科記錄書寫格式及要求

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄.包括轉出記錄和轉入記錄.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成.轉科記錄內容包括入院日期,轉出或轉入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,轉科目的及注意事項或轉入診療計劃,醫師簽名等.1.轉出記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出時間,轉入科別.(2)入院時情況.(3)入院診斷.(4)診療經過.(5)目前情況,包括查體和轉科理由.(6)轉科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉科后注意事項.(8)醫師簽名.2.轉入記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出科別,轉入時間.(2)轉入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉入后診療計劃及措施.(6)醫師簽名.注意:轉出記錄的重點應放在患者當時的病情及注意事項,而轉入記錄的重點是轉入本科后根據病情制定的診療計劃.七,階段小結書寫格式及要求

階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結.階段小結的內容包括入院日期,小結日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,診療計劃,醫師簽ming等.階段小結(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數.(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經過.(4)診斷變更的理由及依據和目前診斷.(5)目前存在的問題.(6)今后診療計劃和注意事項.(7)醫師簽名.注意:患者住院30天內必須有階段小結.當患者檢查和治療告一段落,可以提前進行階段小結,也可以推后1~2天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉科記錄可代替階段小結,再次階段小結的時間應以轉入或交班記錄時間為基礎進行計算.。