第一篇：購買新農合大病補充醫療保險技術指標

附件一：

購買新農合大病補充醫療保險具體要求

1、人均保費和年限

保費從原有統籌基金中提取，擬按人均11元進行招標，預計人數為375萬人。商業保險機構中標協議期限3年，從2012年1月1日0時至2014年12月31日24時止。協議期間分3個保單年度：第一個保單年度為2012年1月1日至2012年12月31日止；第二個保單年度為2013年1月1日至2013年12月31日止；第三個保單年度為2014年1月1日至2014年12月31日止。每個保單年度與新農合基本醫療保險結算年度一致。

2、保險待遇

①參合人員在保險年度內，住院發生的符合當地新農合政策范圍內醫療費用，經當地新農合基金補償后，個人自付可補償醫療費用累計超過15000元以上的，超過部分按80%補償。

②參合人員在保險年度內，經新型農村合作醫療主管部門審批確定的：惡性腫瘤放化療、重度尿毒癥透析、器官移植（含骨髓移植、造血干細胞移植等）術后抗排斥治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、肝硬化（失代償期）、慢性心功能不全、重癥肌無力、腦血管意外后遺癥10類門診特殊病種的參合人員，年度特殊門診醫療費累計個人自付可補償醫療費用超過15000元以上的，超過部分按80%補償。

③保險年度內，參合人員不論因住院或（且）門診特殊病種診療的，年度累計最高補償封頂額28萬。乙方理賠執 行的醫療費用目錄與漳州市正在執行的國家、省、市新農合目錄規定一致。

3、提供服務條件

①中標后乙方（商業保險機構）與甲方（新農合管理中心）共同組建新農合基金使用稽核管控中心和理賠服務中心（場地面積不少于400平方米），配備相應的設施和專業人員，人員由甲方統一管理和調配使用，實現對定點醫療機構診療活動、收費行為和病案資料等進行實時監控。所需的電腦軟硬件、人員、場地及相關設施等的費用，由乙方承擔。

②組建總數不超過30人（含駐院代表）專業隊伍，配備必要的稽查設施設備，包括手提電腦、三部汽車、錄音錄像器材等，由甲方統一管理和調配使用。所需的人員工資和辦公費用、稽查的設施設備等費用由乙方承擔。

③建立不少于50人的漳州市新農合基金使用稽核專家庫，對定點醫院的醫療服務行為每月隨機抽查，每年定期或不定期召開基金使用分析會，所需的費用由乙方承擔。

④乙方協助甲方完善新農合大病補充補償醫療費用“一站式”服務信息系統的工作。所需軟件開發及模塊實施費用由乙方承擔。

⑤中標后通過廣播、電視等媒體，印發手冊、張貼宣傳畫等形式加大新農合政策宣傳力度，所需費用由乙方承擔。

⑥中標后乙方負責承辦期間新農合市級信息平臺的軟、硬件運行維護費用。

4、招投標模式

按照政府采購法的有關規定，通過公開招標方式擇優確定保險公司，對漳州各縣（市、區）參加新農合的參保人員統一投保大病補充醫療保險。公開招標采取綜合評分法，以參保人員報銷補償待遇和附加條款為必須條件，綜合考慮商業保險機構經辦服務能力、服務網點、價格等因素擇優確定商業保險機構。

5、商業保險機構基本準入條件

1、符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;

2、在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;

3、具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;、4、配備醫學等專業背景的專職工作人員;

5、商業保險機構總部同意分支機構（商業保險機構在統籌地區設有分支機構）參與當地大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持;

6、能夠實現大病保險業務單獨核算。

第二篇：西豐縣新農合補充醫療保險補償標準

西豐縣新農合補充醫療保險補償標準

一、本保險的被保險人

凡參加西豐縣新農合參保人員均可自愿參加本保險。

二、保險費與保險金額

本保險費為每人每年20元，一次性繳納。

我公司內累計補償封頂線為5萬元/人。

三、保險責任與給付標準

1、凡在鐵嶺范圍內新農合定點醫院住院（如：西豐縣第一人民醫院、中醫院，婦幼保健院、職工醫院等），在新農合報銷后，補償其個人承擔部分的10％。

2、在新農合5萬元封頂線以上部分，市內縣級及縣級以上醫院住院，其個人承擔合理藥費部分補償65%，市外定點醫院住院，其個人承擔合理藥費部分補償55%；市外三級以上非定點醫院住院，其個人承擔合理藥費部分補償45%。

四、責任免除

本保險對門診不予報銷。

本保險對“鐵嶺市新農合”不予支付的項目不承擔保險金給付責任。

五、保險金的申請與給付

（一）參保人員在申請給付時需提供下列資料

1、參保人員的保險憑證，2、參保人員的身份證明，3、新農合報銷憑證或住院收據，4、病歷首頁及出院小結，5、如賠付金額在500元以上另需提供病歷和銀行賬戶，6、本公司要求提供與確定保險責任理賠的相關資料。

（二）保險金給付

1、手續齊全，賠付500元以下可當日現金支付；

2、手續齊全，賠付500元以上需五個工作日可銀行轉賬。地址：西豐縣人保財險 一樓互動部電話：024-778990***

中國人民人壽保險股份有限公司鐵嶺中心支公司

二O一一年十一月五日

第三篇：新農合大病保險政策

新農合大病保險政策

據了解，新出臺的大病保險實施方案中對新農合大病保險也作了規定。

“參合”居民在一個新農合內已享受新農合補償，補償后個人自付的住院費用及特慢病門診費用達到高額醫療費用的，由大病保險資金對高額醫療費用中合規費用給予報銷，多次住院以及多次特慢病門診費用內可累加計算。

高額醫療費用是指參合居民在新農合內住院或特慢病門診補償后累計負擔的合規費用中超出起付線部分的醫療費用。

合規醫療費用是指在新農合各統籌地區定點醫療機構或經轉診到統籌地區外市、省級定點醫療機構住院發生的醫療費用或在新農合各統籌地區定點醫療機構發生的門診特慢病醫療費用。其中屬于新農合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標準100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。

2013年農村居民大病保險起付線標準為10000元，今后會根據情況作調整，相關報銷范圍內費用共分5個費用段：其中，起付線以上至20000元(含20000元)按50%報銷;20000元以上至50000元(含50000元)按60%報銷;50000元以上至100000元(含100000元)按70%報銷;100000元以上至200000元(含200000元)按75%報銷;200000元以上按80%報銷。轉診到三級以上非定點醫療機構住院、以及外出務工等就醫認定為享受轉外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷;轉診到二級非定點醫療機構住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷;轉診到二級以下非定點醫療機構住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。

相關閱讀：新農合大病商業保險政策解讀

新農合大病商業保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排。樅陽縣從2014年5日1日起啟動這項工作。現將我縣新農合大病商業保險制度詳細解讀如下：

一、保費及拔付

參加新農合大病保險的保費，2014年我縣的籌資標準為13元/人/年。保費從新農合基金中列支，參合農民個人不再另行繳費。

二、保險范圍

大病保險的保障范圍主要是在被保險人因病住院和特殊慢性病門診醫療費用，在新農合基金補償后超過2萬元需個人負擔的合規醫療費用給予保障，不受病種限制。

合規醫療費用是指實際發生、符合診療規范、治療必需、符合省農合辦規定的大病保險報銷范圍內的醫療費用。

三、下列費用不納入大病保險合規醫療費用范圍

1、在Ⅴ類醫療機構發生的醫藥費用。

2、在省新農合定點醫療機構數據庫中無法對應的醫療機構、納入預警管理的醫療機構以及省外二級以下醫院就診的醫療費用。

3、在非醫療機構發生的所有藥品、材料等費用。

4、門、急診(不含特殊慢性病門診)發生的醫藥費用。

5、《安徽省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

6、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用。

7、參合累計住院日達到150天，從第151天起發生的醫藥費用(跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用)。

8、同時超出《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用。

9、超出醫療機構所在省《醫療服務價格》規定的收費標準，超出標準部分的醫療服務費用。

10、享受新農合定額補助的住院分娩(含手術產)當次住院發生的醫藥費用。

11、他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發作、見義勇為或執行救災救援等公益任務負傷除外)、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用;出國和出境期間發生的一切醫藥費用;應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用。

12、因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。

四、保障水平及標準

在保險期內，被保險人合規醫療費用累計達到2萬元以上的，按照《樅陽縣新農合大病保險統籌補償實施方案(2014版)》規定的報銷比例賠付大病保險金。

1、起付線。大病保險起付線為2萬元。一年只扣除一次。

2、合規可補償費用計算公式。大病保險合規可補償費用=參合患者合規的住院及特殊慢性病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線(多次住院的，累計計算)-大病保險起付線。

3、大病保險分段補償比例。賠付標準實行“分段比例，由低到高，累進補償”的辦法，扣起付線后分段比例為0-2萬元段補償30%、2-5萬元段補償40%、5-10萬元段補償50%、10-15萬元段補償60%、15萬元以上段補償70%(新農合大病保險單次補償，凡合規可補償費用中含有省外住院醫藥費用的，每段補償比例分別下降5%)。

4、大病保險最高賠付限額為20萬元。

5、跨住院的費用計算在出院內，跨結算的費用計算在結算內。

五、報銷方法

1、補償次序。參合患者先辦理新農合補償。符合大病商業保險對象的住院醫藥費用(含特殊慢性病門診費用)由管理軟件直接結算，實行“一站式”服務。

2、補償材料。大病商業保險賠付所需相關材料，由商業保險公司負責復印存檔，縣合醫局予以協助提供，不需補償對象個人再復印材料。

第四篇：昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

2010年01月06日 16時33分 642 主題分類: 勞動人事

“城鎮居民”

“大病”

“醫療保險”

昆明市人民政府辦公廳關于印發昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法的通知

昆政辦[2009]152號

各縣（市）、區人民政府，市政府各委辦局、各直屬機構：

《昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二○○九年十二月七日

昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

第一條 為建立多層次醫療保障體系，保障城鎮居民大病基本醫療需求，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）和《昆明市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（市政府第5號公告）等相關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民大病補充醫療保險，是指在一個自然內，對參保人超過城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用，給予一定經濟補償的醫療保障制度。

第三條 城鎮居民大病補充醫療保險遵循以下原則：

（一）權利與義務相對等；

（二）實行市級統籌，屬地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條 參加我市城鎮居民基本醫療保險的人員，應同時參加昆明市城鎮居民大病補充醫療保險。其中：低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人可自愿參加大病補充醫療保險。

第五條 城鎮居民大病補充醫療保險費由參保家庭或個人繳納，一個自然內參保人可自愿選擇繳納1至3份大病補充醫療保險費。

城鎮居民大病補充醫療保險的單份繳費標準為：學生和少年兒童每人每年20元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮居民每人每年50元。

第六條 城鎮居民大病補充醫療保險基金接受社會捐助。

第七條 參保居民應按同時繳納基本醫療保險費和大病補充醫療保險費。繳納當年保險費的，自繳費次月1日至12月31日享受大病補充醫療保險待遇；繳納次年保險費的，自次年1月1日至12月31日享受大病補充醫療保險待遇。

第八條 城鎮居民大病補充醫療保險基金的支付范圍和就醫管理按照昆明市城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

第九條 在一個自然內，參保人發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費，累計超過城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上的部分，大病補充醫療保險基金統一支付70%，個人負擔30%。

第十條 在一個自然內，繳納1份大病補充醫療保險費的參保人，大病補充醫療保險基金最高支付限額為4萬元；繳納2份的，最高支付限額為6萬元；繳納3份的，最高支付限額為8萬元。

第十一條 城鎮居民大病補充醫療保險費納入社會保險基金財政專戶統一管理，實行收支兩條線、單獨列帳、獨立核算、專款專用。

第十二條 各級勞動和社會保障、財政和審計等行政部門負責城鎮居民大病補充醫療保險基金的監督工作，各級醫療保險經辦機構負責城鎮居民大病補充醫療保險的經辦管理和服務工作。

第十三條 在確保基金安全和參保人按政策規定享受保險待遇的前提下，可通過公開招

標，由具有資質的商業保險公司承保城鎮居民大病補充醫療保險。

第十四條 市勞動和社會保障行政部門根據我市經濟社會發展和城鎮居民大病補充醫療保險基金運行情況，可適時對繳費標準和保險待遇提出調整意見，報市政府批準后執行。

第十五條 參保人與醫療保險經辦機構發生醫療保險爭議時，可向勞動和社會保障行政部門提出行政復議。

第十六條 本辦法自2010年1月1日起執行。

第五篇：2013年新農合大病報銷比例分析（定稿）

2013年新農合大病報銷比例分析

近日，衛生部釋放推進大病醫保的利好信號，并明確新農合大病保障報銷比例和完成時限：在2013年2月底前,新農合原則上對相關病種的實際補償比例應達到本省限定費用的70%左右。

“要進一步提高兒童白血病、肺癌等20種重大疾病醫療保障水平，同時做好與城鄉居民大病保險政策的銜接工作。”在江西省贛州市召開的全國農村居民重大疾病醫療保障工作現場推進會上，衛生部部長陳竺表示。

二月底完成“三項任務”

陳竺提出,要確保在明年2月底前基本完成三項任務:一是全面鞏固提高兒童白血病、先天性心臟病醫療保障水平工作；二是全面推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核等6個病種的醫療保障工作；三是全面開展肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12個病種的醫療保障試點工作。

早在2010年6月，衛生部首先利用新農合在一些農村地區開展兒童白血病、先心病保障試點工作，并于2011年正式在全國范圍內推開。全國農村居民重大疾病醫療保障工作自實施以來，已取得一定成效。

“此前大病醫保的保障程度并不高。今后將有越來越多的重大疾病患者享受到較高比例的報銷政策，有效防止因病致貧。同時，農村居民重大疾病醫療保障工作的順利推進，將進一步健全和發展新農合制度。”一位公共衛生學教授告訴記者。

據悉，新農合制度自2003年開始試點，參合人口數從試點初期的0.8億逐年穩步增長到2011年的8.32億，參合率達到95%以上。今年前3季度,又有65萬多名患者被納入新農合重大疾病醫療保障范圍。兒童先心病、白血病費用的實際補償比例分別達到77%和74%，終末期腎病等6類疾病為67%,肺癌等12個新增試點疾病為59%左右。

衛生部醫改部門的測算結果表明，影響一個家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病的數量約四五十種。有醫改專家認為，如果大病保障范圍能涵蓋到50種左右，就可以使居民因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解，甚至遏制。

而關于如何選擇保障大病種類，衛生部有關負責人介紹說：“原則是健康危害大、療效確切、費用可控。”以先心病為例，治療費用一般在2萬~2.5萬元之間，成功率為97%，術后患兒的身體健康可以得到根本轉變。

原衛生部政策與管理研究專家委員會委員、醫保專家周壽祺表示：“新農合大病保障通常選擇的都是比較嚴重的病種，具有明確性和科學性。按病種定義劃分，臨床路徑清楚、療效可知，并可以合理控制費用支出。”

與大病保險“無縫銜接”

與此同時，衛生部提出：“要做好與城鄉居民大病保險政策的銜接工作。將20種新農合重大疾病優先納入城鄉居民大病保險范圍，先由新農合按照不低于70%的比例進行補償,對補償后個人自付超過城鄉居民大病保險補償標準的部分,再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。在此基礎上,加強與民政部門的銜接,由醫療救助對符合條件的患者再行補償。”

“銜接工作的難點在于如何將適合城鎮的大病保險融合到鄉鎮居民的保險制度中。”一位中投顧問醫藥行業研究員分析道。

而在不久前召開的相關新聞發布會上，衛生部表示，要推進大病醫保與新農合大病保障之間的銜接，以下幾個方面值得重視：提高新農合籌資標準；嚴格新農合基金使用；推進新農合支付方式改革；擴大商業保險機構經辦新農合的規模等。

此外，針對新農合當前廣受關注的跨省報銷難題，周壽祺表示：“異地結算是醫保面臨的一道坎，只有填平各地結付、籌資比例等鴻溝，才能實現真正意義上的醫保異地就醫。”

據悉，衛生部已積極采取行動，著手建設新農合的國家醫保平臺，第一批在河南和海南試點，在不久的將來，有望實現國家級平臺和省級平臺互聯互通，農民到任何一個跨省的醫療機構就醫，其信息可以通過國家信息平臺聯通，為接下來的報銷提供方便。

此前大病醫保的保障程度并不高。今后將有越來越多的重大疾病患者享受到較高比例的報銷政策，有效防止因病致貧。