第一篇：2011年內四科述職報告

2011年內四科述職報告

（2011年11月30日）

尊敬的各位領導、各位評議代表、參會的各位同仁： 大家下午好

我代表內四科述職

在即將過去的2011年，內四科在院黨委的正確領導下，在職能科室關心指導和兄弟科室的大力支持下，經過科室全體醫護人員的共同努力，醫療護理工作順利進行，圓滿完成了各項工作任務，無任何差錯事故發生。截至11月25日，門診診治病人3507人次，病房收治住院病人494人次，治愈好轉率98.7%，受到了較好的社會效益和經濟效益。

下面我就內四科工作簡要匯報如下，請予以評議：

一、理論學習方面

1、加強政治理論學習，提高全科醫護人員思想政治水平

深入學習中國特色社會主義理論，用科學的發展觀武裝每一位醫護人員頭腦。重點學習了黨的十七屆六中全會的精神、胡總書記七一重要講話和省市第八次黨代會精神，以及院黨委的重要決策部署，并注重理論聯系實際，工作中努力解放思想，增強創新意識，提高管理能力，以全新的理念指導和改進科室工作，優化服務措施。通過學習活動，進一步統一思想，轉變工作作風，為做好科室各項工作、促進科室發展提供理論指導。

2、加強業務學習，提高全科醫護人員業務技術水平和應急救治能力

積極組織全科人員參加院內外舉辦的各項業務培訓和技能競賽活動，還把每周三定為學習日，學習結核病和呼吸系統方面新的診療技術，掌握新的治療護理技能，促進了科室醫療技術水平和護理操作水平的進一步提高。

二、業務工作方面

1、規范操作、加強溝通、贏得病人的理解。

認真執行醫療護理工作制度和技術操作規程，尤其認真執行三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、查對制度、臨床用血制度等13相核心制度和?？妻D院制度，認真執行有創操作、特出檢查、特出治療知情同意制度和城鎮醫保、新農合目錄外用藥知情同意制度，加強醫患有效溝通，贏得病人及家屬的理解和配合。

2、積極推進新項目的開展，進一步提高診療水平。

自今年以來，開展經支氣管鏡介入治療新項目0000人次，CT引導穿刺000人次，普通細菌培養加藥敏000人次，痰結核菌培養加藥敏000人次，胸水脫落細胞胞學檢查和痰脫落細胞學檢查000人次。是我科成立以來開展新技術項目最集中的一年。

3、以對患者高度負責的精神，安全合理是哦用抗生素等藥品。

根據上級和醫院對抗生素使用的要求，我可全體醫生和護士積極參加了上級和醫院組織的抗生素規范合理使用的知識培訓，同時，經常教育醫務人員堅持因病施治、合理用藥的原則，堅持對病人負責的精神，體現了嚴謹科學的態度與為病人著想的統一。

三、為政府分憂、長期收治流浪患者 為了替政府分憂，在患者未交費、甚至無親屬陪護的情況下，2011年我科收治流浪結核病患者2人，其中1人好轉出院，1人目前仍在住院治療中，此人無錢交費、無家人親屬陪護，在我科住院的的半年中，都是科室護士幫助買飯、打水，尤其在此患者住院的前三個月護士還要為其端屎端尿為他優質診療服務的同時還提供著耐心細致周到的護理服務。

四、加強醫德醫風建設，促進和諧醫患關系。

堅持“以病人為中心。為人民健康服務”的服務理念，并貫穿于每一個醫務人員思想行動中，在為病人提供良好診療服務的同時，為每一位患者提供優質高效的便民措施。解決病人的實際困難。比如，我們幫助病人辦理出院手續、為門診患者電話通報化驗結果、幫助住院病人到食堂訂飯打飯、為病人臨時墊交醫藥費、對特困患者及時按規定落實費用減免政策，以及為出院病人發放愛心聯系卡等等，多次收到患者及家屬的好評，促進了醫患關系的和諧。

五、下一步努力方向

我科雖然取得了一些成績，但與人民群眾的期望和領導的要求還有一定的差距，下一步我們將進一步學習，解放思想，創新思路，不斷提高思想政治覺悟和業務技術水平，積極引進新項目開展新技術，拓展我科的診治業務范圍；同時根據季節發病的特點開展有針對性的業務培訓，進一步增強科室醫護人員對突發公共衛生事件的應急救治意識和能力，為促進醫院的發展、維護人民健康做出更大的貢獻。

謝謝大家！

第二篇：內四科2016年終總結

心血管內科2016年終總結

一、取得的成績

1、全年完成入院2371人次。

2、全年完成出院2724人次。

3、全年完成門診3350人次。

4、全年藥占比36.3%（43%降至23%）。

5、全年業務收入1617萬元。

6、完成心血管介入手術量220臺（兩個月）

二、開展工作

1、配合醫院完成二甲醫院的復評科室層面的相關工作。

2、目前省內一流的導管室成立并投入使用。

3、新技術、新項目方面成功開展選擇性冠狀動脈造影、冠狀動脈內球囊擴張及支架植入術、開展選擇性肺動脈造影、頸動脈、椎動脈及選擇性全腦血管造影、選擇性腎動脈造影，且并發癥發生率在正?？煽胤秶?。

4、三個病種開展臨床路徑，入組率及完成率約60%的出院病人。

5、成立科室質控小組并按PDCA循環模式每月常規開展工作。

6、成立科室學習培訓室正常每周開展科內及實習生教學工作，得到醫學院檢查老師的肯定。

7、在病案質量方面逐步完善，特別是老大難的病歷及時打印、簽字及委托授權書不規范問題。

三、存在的問題

1、科室醫務人員專業水平有待加強。

2、科室質量安全意識有待加強，2016年仍然出現一例醫療糾紛和醫療賠償。

3、介入工作目前病種單一，且相關工作需要逐步完善。

四、2017年工作重點

1、全力配合醫院完成三級綜合醫院的創建。

2、醫療護理質量安全的管理仍然是重點。

2、加強心血管介入工作的管理。

3、加強學科能力建設。

心血管內科

2016/12/16

第三篇：內四科實習自我鑒定

大四實習生自我鑒定

尊敬的貴公司：

您好!我是來自西安華西大學長壽國際商學院廣告策劃專業的xxx，我是剛畢業的實習生，我現在需要到社會來磨練一下，我打聽了一下，考慮了好長時間，想去你公司磨練一下，雖然我的專業和你們不是對口的，我相信，以我的學習能力用最短的時間更上他們的步伐。

珍貴的四年大學生活已接近尾聲，感覺非常有必要總結一下大學四年的得失，從中繼承做得好的方面改進不足的地方，使自己回顧走過的路，也更是為了看清將來要走的路。

學習成績不是非常好，但我卻在學習的過程中收獲了很多。首先是我端正了學習態度。在我考進大學時，腦子里想的是好好放松從重壓下解放出來的自己，然而很快我就明白了，大學仍需努力認真的學習。看到周圍的同學們拼命的學習，我也打消了初衷，開始大學的學習旅程。其次是極大程度的提高了自己的自學能力。由于大學的授課已不再像高中時填鴨式那樣，而是一節課講述很多知識，只靠課堂上聽講是完全不夠的。這就要求在課下練習鞏固課堂上所學的知識，須自己鉆研并時常去圖書館查一些相關資料。日積月累，自學能力得到了提高。再有就是懂得了運用學習方法同時注重獨立思考。要想學好只埋頭苦學是不行的，要學會“方法”，做事情的方法。古話說的好，授人以魚不如授人以漁，我來這里的目的就是要學會“漁”，但說起來容易做起來難，我換了好多種方法，做什么都勤于思考，遇有不懂的地方能勤于請教。在學習時，以“獨立思考”作為自己的座右銘，時刻不忘警戒。隨著學習的進步，我不止是學到了公共基礎學科知識和很多專業知識，我的心智也有了一個質的飛躍，能較快速的掌握一種新的技術知識，我認為這對于將來很重要。在學習知識這段時間里，我更與老師建立了濃厚的師生情誼。老師們的諄諄教導，使我體會了學習的樂趣。我與身邊許多同學，也建立了良好的學習關系，互幫互

助，克服難關?，F在我已經大四，正在做畢業設計，更鍛煉了自我的動手和分析問題能力，受益匪淺。

一直在追求人格的升華，注重自己的品行。我崇拜有巨大人格魅力的人，并一直希望自己也能做到。在大學生活中，我堅持著自我反省且努力的完善自己的人格。四年中，我讀了一些名著和幾本完善人格的書，對自己有所幫助，越來越認識到品行對一個人來說是多么的重要，關系到是否能形成正確的人生觀世界觀。所以無論在什么情況下，我都以品德至上來要求自己。無論何時何地我都奉行嚴于律己的信條，并切實的遵行它。平時友愛同學，尊師重道，樂于助人。以前只是覺得幫助別人感到很開心，是一種傳統美德。現在我理解道理，樂于助人不僅能鑄造高尚的品德，而且自身也會得到很多利益，幫助別人的同時也是在幫助自己。回顧四年，我很高興能在同學有困難的時候曾經幫助過他們，相對的，在我有困難時我的同學們也無私的伸出了援助之手。對于老師，我一向是十分敬重的，因為他們在我彷徨的時候指導幫助我。如果沒有老師的幫助，我可能將不知道何去何從。我現在領悟到，與其說品德是個人的人品操行，不如說是個人對整個社會的責任。一個人活在這個世界上，就得對社會負起一定的責任義務，有了高尚的品德，就能正確認識自己所負的責任，在貢獻中實現自身的價值。

社會實踐能力有了很大提高。大學四年中，我參加了不少的校內活動和做過一些社會實踐。參加校內的活動可以認識到更多的同學，也就增加了與其他同學交流和向其學習的機會，鍛煉了自己的交際能力，學到別人的長處，認清自己的短處。此外，還一直做班委和寢室長，對自己既是壓力又是動力。我喜歡做一些社會活動，會讓大學生活更豐富多彩，做過家教、志愿者、推銷員和設計員等，有時會感到累些，但樂此不彼。

體育成績一向很好。我的體質并非很出色，可是通過我的練習和對體育項目的理解，還是能很好的完成體育課的教授項目。我喜歡運動，基本對所有運動都感興趣，尤其是足球。在四年之后的今天，我的球技有了質的提高，腳法和意識。我是從高一開始接觸足球，起步比較遲，可進步很快，總能在同一水平的伙伴中踢一段時間后脫穎而出。我認為這可能是由于抱定了要踢好的決

心，也許還有那么點運動天賦。踢足球不僅鍛煉了身體，而且增強了團隊精神和集體榮譽感。

個人認為這個世界上并不存在完美的人，每個人都有自己的優點缺點，但關鍵是能否正視并利用它們。四年來，我不斷的自我反省，歸納了一些自己的優缺點。我的優點是誠實、熱情、性格堅毅。我認為誠信是立身之本，所以我一直是以言出必行來要求自己的，答應別人的事一定按時完成，記得有好幾次，同學或老師約了我見面，我答應以后必定按時到達指定約會地點，即使有急事也從不失約，給他們留下了深刻的映像。由于待人熱情誠懇，所以從小學到大學一直與同學和老師相處得很好，而且也很受周圍同學的歡迎，與許多同學建立起深厚的友誼。在學習知識的同時，我更懂得了，考慮問題應周到，這在我的畢業論文設計中充分展示了出來。我這個人有個特點，就是不喜歡虎頭蛇尾，做事從來都是有始有終，就算再難的事也全力以赴，追求最好的結果，正因為如此，我把自己的意志視為主要因素，相信只要有恒心鐵棒就能磨成針。一個人最大的敵人不是別的什么人，而是他本身。這么多年來，我一直都是在跟自己作戰，準確地說，是和自己的意志戰斗?，F在回想起來，我確實比以前堅毅了許多，但我不會松懈下來的。以上這些優點，是我今后立身處世的根本，我應該繼續保持，并不斷以此鞭策自己奮發向上。

通過四年的大學生活，學到了很多知識，更重要的是有了較快掌握一種新事物的能力。思想變成熟了許多，性格更堅毅了。認識了許多同學和老師，建 立起友誼，并在與他們的交往中提升了自身素質，認清了自身的一些短處并盡力改正。社會實踐能力也有很大提高，為將來走向社會奠定基礎。

四年的大學生活是我人生這條線上的一小段，是閃閃發光的一段，它包含了汗水和收獲，為我劃平人生的線起著至關重要的作用。非常感謝您能抽出您的寶貴時間來看我的自我鑒定資料。相信您的信任與我的實力將為我們帶領共同的成功!或希望我能為貴公司貢獻自己的力量。收筆之際，鄭重地提一個小小的要求：

無論您是否選擇我，尊敬的領導，希望您能夠接受我誠懇的謝意!篇二：各科實習自我鑒定

各科實習自我鑒定!消毒供應室：在供應室實習期間，我能認真遵守科室的規章制度，不遲到早退,尊敬老師，關系和睦融洽,工作積極主動，嚴格執行“三查”、“七對”制度，無差錯事故發生。在護士長和帶教老師的的指導下，經過x天在的實習，熟練掌握了縫合包、人流包、各種手術包、儲槽、手術衣、等多種器械和無菌用品的清洗消毒。在老師的辛勤教導下，我基本掌握了供應室各項工作流程及要點，學會了操作各種儀器設備。能夠獨立完成各種物品，器械，包裹的清潔、消毒和無菌處理，還學會了制作無菌棉簽、無菌凡士林油紗條、無菌棉球、無菌紗布等。

，對各科送來及取回的包裹認真登記，未發生任何差錯。實習期間，我工作積極主動，仔細認真，圓滿完成了實習任務。

五官科：五官科是操作性很強的一門學科，在書本里面一帶而過的鼻中隔偏曲矯正術等，在臨床上均非常重要。在此科期間，我不遲到早退,尊敬老師，關系和睦融洽,工作積極主動，在五官科實習的三周里，我學會了很多，也認識了很多朋友，在帶教老師認真而細心的教導下，我熟練掌握了眼科、耳鼻喉科及口腔科病人手術前的準備、術中配合、術后觀察及護理，學會了眼部、耳部、鼻部、喉部、口腔的常用檢查方法。急診科：個人自我鑒定：本人在急診科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。實習態度端正，實習動機明確，工作主觀能動性強。在老師的帶領和指導下，嚴格“三查七對”及無菌操作，現已了解了預檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復蘇、除顫等急診專業技術和急救儀器的操作、維護。基本掌握了急診科常見病的護理常規及鼻飼，吸痰，給氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，靜脈注射，心電監護等技術操作規程。內科： 在實習過程中，本人嚴格遵守醫院及各科室的規章制度，認真履行護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，能正確處理護患關系。熟練掌握了內科常用護理技術操作，包括采集動脈與血氣分析、心臟電復律、體位引流、呼吸機的使用以及心電圖、心電監護儀的操作及常見心律失常鑒別。這段日子，雖然時間不長，但是我接觸到了很多以前不了解的?？浦R和技能，重新拾起了很多操作技術，例如氧氣的應用，以及搶救車的五定等。

總之我覺得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長。這只是實習之初，是一個挑戰，也是一種機遇。我一定要把學到的知識應用到下一個科室，并牢記老師的教誨，不斷地學習進步。同時，我要感謝本科室的患者，他們很配合的讓我做治療，俗話說，病人就是老師。希望下一站，一切順利。外科：個人自我鑒定：本人在外科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。在老師認真的指導下，熟悉掌握了外科無菌技術操作，手術前備皮，術前術后護理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。同時也掌握了大手術如胃癌，膽囊結石，結腸癌，直腸癌的術后應注意觀察的內容。能夠獨立承擔普外科常見的急腹癥-闌尾炎，術前的準備工作和術后的護理工作。這段實習期間，使我了解到，普外科是手術科室，要求護士具 備短時間處理大量問題的應急能力及較強的技術水平。希望在下一個科室學到更多知識，提高自己的能力。兒科： 在實習期間我遵紀守法，遵守醫院及兒科室的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，凍斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德，經過1個月的實踐我基本掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫療文件的書寫；掌握了臨床兒科的特點及兒科常見、多發病人的診治；掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。在帶教老師的悉心指導下能完成生命體征的測量，新生兒的各項生活護理，以及新生兒培養箱，藍光箱，心電監護儀的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。

婦科： 個人自我鑒定： 我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退。在老師的指導下，我基本掌握了婦產科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現在接觸臨床才發現實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經驗。遵守醫院及科室各項規章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退?；菊莆粘Ｒ姴〉淖o理常規及陰道分娩，產程觀察處理。熟練掌握聽診胎心音，骨盆外測量，陰道沖洗，灌腸等等。手術室：短短4周的手術室實習生活已接近尾聲，回顧這段時間的實習生活，我感受很深。在手術室實習期間，通過各位老師的幫助指導及自己的實踐，我熟練掌握了手術室各項規章制度，嚴格遵守手術室要求的無菌操作原則，熟記各項常用手術操作流程標準。通過自己的親手實踐，我學到了很多教科書上沒有的實際手術配合經驗。

從術前對病人的訪問開始，到手術當天的核對及對病人的心理護理，再到手術中做好各項手術準備工作，器械傳遞配合，以及手術結束前的各項清點工作，甚至于麻醉病人清醒前的陪護觀察，以及手術器械的清理和保養工作，每一個環節都是不可忽視的部分。對我來說，每個部分都是一種考驗和一份不可多得的寶貴經驗。

通過在手術室這段時間的實習，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，我會牢記她們以身作則的優良作風，謹慎嚴謹的工作態度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善自己的不足之處，保持自己的優點，爭取在今后的工作中，取得更大的進步。篇三：內科畢業實習鑒定表4 內科畢業實習鑒定表（4）

實習科目（室）： 實習時間： 年 月 日至 年 月 日 表一：臨床技術操作（含手術）及護理技術操作項目登記表

備注：此表學生填寫?！爸鞑僮鳌?、“助手”“√”。表二：接觸病種及掌握情況登記表

備注：

1、此表學生填寫后交組織部門負責人簽章。

2、含專家、主任級教學大查房、會診；聽講座。參加醫學類競賽活動、義診等。

大四畢業生個人自我鑒定 xx年9月初秋的師大校園景色還記憶猶新，懷著無比激動的心情，我成為了一名師大藝術學院國畫系的學生。匆匆四年轉瞬即逝，又是一個夏末，我珍貴的大學生活已經接近尾聲，我的學生生涯也可能在此畫上句號。就此機會總結一下在大學中的得失，因為我相信回顧走過的路，才能看清明天要走的路。大學校園就是一個大家庭,在這個大家庭中，我們扮演著被培養對象的角色，老師是我們的長輩，所以我對他們尊敬有加。同學們就像兄弟姐妹，我們一起學習一起娛樂，互幫互助，和睦的相處。集體生活使我懂得了要主動去體諒別人和關心別人，也使我變得更加堅強和獨立。我覺得自己的事情就應該由自己負責，別人最多只能給你一些建議。遇到事情要冷靜地思考，不要急躁。不輕易的承諾，承諾了就要努力去兌現。生活需要自己來勾畫，不一樣的方式就有不一樣的人生。

四年的大學生活是我人生中美好的回憶，我邁步向前的時候不會忘記回首凝望曾經的歲月。在大學期間，我始終以提高自身的綜合素質為目標，以自我的全面發展為努力方向，樹立正確的人生觀、價值觀和世界觀。為適應社會發展的需求，我認真學習本專業知識，發揮自己的特長；挖掘自身的潛力，結合積極參加各種藝術類展覽，從而逐步提高了自己的繪畫技巧和創作的能力以及一定的的鑒賞能力“學而知不足”是我大學期間學習的動力，學習之余，我還不忘堅持參加各種體育活動與社交活動。在思想行為方面，我作風優良、待人誠懇，能較好處理人際關際，處事冷靜穩健，能合理地統籌安排生活中的事務。作為一名xx級中國畫專業的大學應屆畢業生，我所擁有的是年輕和知識。年輕

也許意味著欠缺經驗，但是年輕也意味著熱情和活力，我自信能憑自己的能力和學識在畢業以后的工作和生活中克服各種困難，不斷實現自我的人生價值和追求的目標。我對自己的專業無比地熱愛，國畫是中國的國粹，是民族的驕傲更是我生命中的重要組成部分，是我的特長也是我的愛好。我為此付出了很多也得到了許多。我付出的也許是我必須付出的，但我得到的絕對是因為我的不斷的思考不斷累積，思考知識，思考繪畫的語言，思考人生??.更多自我鑒定范文請訪問：/fanwen/ziwojianding篇五：各科實習自我鑒定 各科實習自我鑒定!消毒供應室：在供應室實習期間，我能認真遵守科室的規章制度，不遲到早退,尊敬老師，關系和睦融洽,工作積極主動，嚴格執行“三查”、“七對”制度，無差錯事故發生。在護士長和帶教老師的的指導下，經過x天在的實習，熟練掌握了縫合包、人流包、各種手術包、儲槽、手術衣、等多種器械和無菌用品的清洗消毒。在老師的辛勤教導下，我基本掌握了供應室各項工作流程及要點，學會了操作各種儀器設備。能夠獨立完成各種物品，器械，包裹的清潔、消毒和無菌處理，還學會了制作無菌棉簽、無菌凡士林油紗條、無菌棉球、無菌紗布等。

，對各科送來及取回的包裹認真登記，未發生任何差錯。實習期間，我工作積極主動，仔細認真，圓滿完成了實習任務。五官科：五官科是操作性很強的一門學科，在書本里面一帶而過的鼻中隔偏曲矯正術等，在臨床上均非常重要。在此科期間，我不遲到早退,尊敬老師，關系和睦融洽,工作積極主動，在五官科實習的三周里，我學會了很多，也認識了很多朋友，在帶教老師認真而細心的教導下，我熟練掌握了眼科、耳鼻喉科及口腔科病人手術前的準備、術中配合、術后觀察及護理，學會了眼部、耳部、鼻部、喉部、口腔的常用檢查方法。

急診科：個人自我鑒定：本人在急診科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。實習態度端正，實習動機明確，工作主觀能動性強。在老師的帶領和指導下，嚴格“三查七對”及無菌操作，現已了解了預檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復蘇、除顫等急診專業技術和急救儀器的操作、維護?；菊莆樟思痹\科常見病的護理常規及鼻飼，吸痰，給氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，靜脈注射，心電監護等技術操作規程。

內科： 在實習過程中，本人嚴格遵守醫院及各科室的規章制度，認真履行護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，能正確處理護患關系。熟練掌握了內科常用護理技術操作，包括采集動脈與血氣分析、心臟電復律、體位引流、呼吸機的使用以及心電圖、心電監護儀的操作及常見心律失常鑒別。這段日子，雖然時間不長，但是我接觸到了很多以前不了解的專科知識和技能，重新拾起了很多操作技術，例如氧氣的應用，以及搶救車的五定等。總之我覺得在這段實習的日子里，我學到了很多，雖然我還只是學生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實我的知識與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學習中成長。這只是實習之初，是一個挑戰，也是一種機遇。我一定要把學到的知識應用到下一個科室，并牢記老師的教誨，不斷地學習進步。同時，我要感謝本科室的患者，他們很配合的讓我做治療，俗話說，病人就是老師。希望下一站，一切順利。外科：個人自我鑒定：本人在外科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。在老師認真的指導下，熟悉掌握了外科無菌技術操作，手術前備皮，術前術后護理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。同時也掌握了大手術如胃癌，膽囊結石，結腸癌，直腸癌的術后應注意觀察的內容。能夠獨立承擔普外科常見的急腹癥-闌尾炎，術前的準備工作和術后的護理工作。這段實習期間，使我了解到，普外科是手術科室，要求護士具 備短時間處理大量問題的應急能力及較強的技術水平。希望在下一個科室學到更多知識，提高自己的能力。

兒科： 在實習期間我遵紀守法，遵守醫院及兒科室的各項規章制度，尊敬師長，團結同學，嚴格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，凍斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德，經過1個月的實踐我基本掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫療文件的書寫；掌握了臨床兒科的特點及兒科常見、多發病人的診治；掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。在帶教老師的悉心指導下能完成生命體征的測量，新生兒的各項生活護理，以及新生兒培養箱，藍光箱，心電監護儀的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。婦科： 個人自我鑒定： 我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退。在老師的指導下，我基本掌握了婦產科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現在接觸臨床才發現實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經驗。遵守醫院及科室各項規章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退?；菊莆粘Ｒ姴〉淖o理常規及陰道分娩，產程觀察處理。熟練掌握聽診胎心音，骨盆外測量，陰道沖洗，灌腸等等。手術室：短短4周的手術室實習生活已接近尾聲，回顧這段時間的實習生活，我感受很深。在手術室實習期間，通過各位老師的幫助指導及自己的實踐，我熟練掌握了手術室各項規章制度，嚴格遵守手術室要求的無菌操作原則，熟記各項常用手術操作流程標準。通過自己的親手實踐，我學到了很多教科書上沒有的實際手術配合經驗。

從術前對病人的訪問開始，到手術當天的核對及對病人的心理護理，再到手術中做好各項手術準備工作，器械傳遞配合，以及手術結束前的各項清點工作，甚至于麻醉病人清醒前的陪護觀察，以及手術器械的清理和保養工作，每一個環節都是不可忽視的部分。對我來說，每個部分都是一種考驗和一份不可多得的寶貴經驗。

通過在手術室這段時間的實習，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，我會牢記她們以身作則的優良作風，謹慎嚴謹的工作態度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善自己的不足之處，保持自己的優點，爭取在今后的工作中，取得更大的進步。

第四篇：內四科五年人事計劃

內四科醫療質量年活動自查報告

1、全科醫務工人員的充分認識到了醫院該項活動重要性，認真學習檢查標準，做好了

迎查準備；

2、掌握了各項核心制度；

3、每份病例按要求書寫；

4、及時完成院內及院外會診；

5、制訂臨床路徑病例；

6、做好應激拉練的準備；

7、搶救藥品、設備處于備戰狀態，定置放置，使每位醫務人員均熟悉其應用及位置；

8、準備好各種記錄本，以備檢查；

9、消防設備完好、通道暢通；

10、保持科室環境衛生、物件整齊；

內四科五年人事計劃

內四科由內分泌、消化專業、腎臟病及風濕免疫專業等專業組成，現有醫師8（9）人組成，根據目前床位、工作量，起碼近年來不需增加醫療人員，若5內年醫院把各專業分開，則需要進多名各專業年輕醫師。

我認為進年輕醫師條件為：

1、30歲以下重點大學研究生或重點大學本科生，而不是象目前不擇學校，是研究生就行，沒有選擇性，更沒有高的質量。

2、要注重工作能力，高學歷不等于高能力。

3、核醫學是我院空白，有好的經濟增長點，應優先進該類醫師。

第五篇：2011內四科科室業務學習記錄

2011內四科科室業務學習記錄

單位：撫寧縣人民醫院科室：內四科日期：

2011

時間：2011年01月01日 地點:醫護辦公室 主講人：郝學軍

參加人員:董玉寶，馮敬梅，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：慢性心力衰竭合并心房顫動診斷與治療中國專家共識

（一）定義和分類

心房顫動（房顫）是慢性心衰患者最常見的房性心律失常，以心房活動不協調，繼而心房功能惡化、喪失為特點。心電圖表現為正常P波消失，代之以大小、形態及時限不等的快速震蕩波或顫動波。如果房室傳導正常，常出現不規則的快速心室反應，加重心衰。房顫可以單獨出現或與其他心律失常合并出現，如心房撲動。

房顫分為以下4類：

陣發性房顫：房顫發作2次以上，持續時間<7天，一般<24h，多為自限性，可自行終止。

持續性房顫：持續時間>7天的房產，一般不能自行轉律?？梢允欠款澋氖装l的表現，也可以是陣發性房顫反復發作的結果。藥物或/和電轉復能終止房顫。

永久性房顫：即使復律治療也不能終止房顫的發作或復律后24h內復發，或未曾復律。

初發房顫：首次發現房顫，既往沒有房顫病史，沒有癥狀或癥狀輕微。

慢性心衰常合并持續性房顫或永久性房顫。

（二）流行病學

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫，是充血性心力衰竭最常見的心律失常之一，隨著心臟疾病嚴重程度和心功能惡化，房顫發病率也不斷增加。國外研究顯示心功能I級房顫發病率約為4%，心功能II—III級房顫發病率為10—26%，III—IV級20—29%，而心功能IV級患者房顫發病率增加到50%。

我國流行病學研究顯示，房顫患病率約為0.77%，標準化率為0.61%。按此計算，我國目前房顫患者超過800萬。其中1/3為陣發性房顫，2/3為持續或永久性房顫。部分地區房顫住院病例調查發現，在房顫相關因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3％、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、風濕性瓣膜病23.9％。心衰合并房顫占有相當大比例，按此比例，我國目前心衰合并房顫患者超過264萬。

國內外流行病學調查均顯示房顫患病率有隨年齡增加的趨勢，隨著人口老齡化，房顫、冠心病等心血管疾病發病逐年增加，而各種心血管疾病最終進展為心力衰竭，心衰合并房顫患者將進一步增加。

（三）發生機制

臨床觀察發現心肌肥厚、心臟擴大的患者容易發生心律失常，而且心臟射血

分數的高低影響著抗心律失常藥物的療效，表明心臟存在機械-電反饋作用。慢性心衰時心臟泵血功能下降，左室舒張末期容積增加，心房內血流淤積，壓力升高，心房逐漸擴大，心房不應期縮短，傳導減慢，增加觸發活動。心房纖維化，心房傳導性和興奮性不均一，增大除極和復極離散，容易產生折返。促使房顫發生和維持。

心衰過程中過度激活的神經內分泌變化也在房顫發生中起重要作用，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，增加血管緊張素II，促進細胞外基質纖維化，導致緩慢傳導，心房復極不均一；動物實驗顯示心衰還可導致離子通道重構，其中最有意義的是Na+-Ca2+交換增加，導致延遲后除極和觸發活動。此外，L-Ca2+電流、瞬時外向鉀電流Ito、延遲整流鉀通道電流Iks減少，都可引起心房傳導速度和不應期改變，從而誘發房顫發生。

房顫第一天就存在電重構情況，電重構使得房顫易于持續存在，并使房顫轉復后竇性心律較難維持，即房顫致房顫作用，這種加重的過程與心房結構和功能的改變有關。

合并房顫的慢性心衰患者每搏量、心輸出量、峰值耗氧量均較竇律時進一步下降。房顫導致的快速、不規則心室率使心肌缺血，心肌頓抑，基質重構、心肌溶解進一步降低心肌功能，可引起心動過速性心肌病。因此，慢性心衰和房顫之間互為促進，形成惡性循環。

（四）臨床癥狀和危害

1．臨床癥狀

房顫的臨床表現多樣。多數患者出現心悸、氣短，出現和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病患者還可能出現胸痛。部分房顫患者也可無任何癥狀，僅在發生房顫嚴重并發癥如卒中、栓塞或嚴重心力衰竭時才被發現。房顫患者的癥狀與發作時心室率、心功能、基礎心臟病、房顫持續時間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關。

2．危害

慢性心衰合并房顫，特別是快速性房顫，使得心房喪失有效收縮功能，可使心排血量減少達25%左右，使得原已存在的心房血流淤滯更加明顯，心房內壓力進一步升高，心房逐漸擴大，心肌收縮力減弱。心房輔助泵功能喪失使心室充盈減少，使心室排血量進一步減少，心功能進一步惡化，影響工作和生活質量。房顫也是因心衰再次住院和死亡的重要獨立危險因素，發生房顫的心衰患者死亡率明顯高于竇性心律患者。

房顫如果伴快速心室率時可引起心腔擴大、心功能惡化等，引發心動過速性心肌病，這種心動過速誘導的結構重塑可在數周至數月內發生。在心動過速得以控制后，原來擴大的心臟和心功能可部分或完全恢復正常。

房顫更為嚴重的危害是栓塞。慢性或持續性房顫的每年腦卒中的發生率為3.3%。我國的兩項大規?；仡櫺匝芯恐校≡悍款澔颊叩哪X卒中患病率分別高達24.81%和17.5%，80歲以上人群的患病率高達32.86%，與Framingham研究的結果相似。慢性心衰合并房顫，進一步促進左心房血栓形成和腦栓塞的發生；同時房顫使左心室收縮功能進一步減退，腦血流量減低，也會促進非栓塞性卒中的發生。在房顫中風預防研究中，房顫病人發生中風的危險在明確心衰病人中為10.3％，在近期發生心衰病人中為17.7％，明顯高于無房顫心衰患者。

（五）診斷與評估

1．診斷

充分了解包括基礎心臟病、心衰和房顫病史，詳細進行體格檢查。需要至少一張單導心電圖或Holter記錄證實房顫。特別是對于無癥狀或陣發性房顫，心電圖和動態心電圖檢查更為重要。一旦明確房顫診斷，應尋找與房顫有關的心臟和心臟以外因素，是否存在高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病和甲狀腺疾病。進行X線胸片、心臟彩超檢查，明確心臟大小、結構和功能。

2．評估

對慢性心衰合并房顫的評估包括房顫類型、持續時間、心室率、有無長間歇、對血流動力學影響，是否有明確原因，既往診治情況，基礎心臟病和心衰的分期分級。所有患者需要接受心臟超聲檢查，評價左房和左室內徑以及室壁厚度，評估左室收縮和舒張功能，明確有無心腔內血栓，指導抗心律失常和抗凝治療方案。

（六）治療 1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療，如治療基本疾病、控制心衰、改善心功能。如無禁忌癥，應用β受體阻滯劑和ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑糾正神經-內分泌過度激活。注意尋求和糾正心衰的可能誘發因素，如感染、電解質紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、藥物的致心律失常作用等。合理應用利尿劑、血管活性藥物改善心衰癥狀。

2．控制節律

節律控制也一直是人類追求的目標。理論上講，節律控制優于室率控制。

雖然大多數研究顯示節律控制在改善生存率方面并不優于室率控制，但節律控制可恢復房室同步，提高心衰患者射血分數、運動耐量、生活質量，并可能逆轉房顫所致的心動過速性心肌病和改善心功能。小樣本研究顯示節律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示節律控制潛在的可能獲益。

如果患者癥狀明顯，基礎心臟病較輕，左房擴大不顯著，房顫持續時間相對較短，預計轉律和竇律維持成功率較高，應至少給予一次轉律機會。

目前轉律方法有以下三種：藥物轉律；電復律；導管消融。慢性心衰多合并持續性房顫，轉律后在一定時間口服藥物可提高竇律維持成功率。

（1）藥物轉律和維持竇律

對于持續時間短于7天房顫患者，應用藥物轉律效果最佳。對心功能相對穩定的房顫患者，可首先選擇藥物復律。

I類抗心律失常藥物雖對房顫轉律有效，但CAST研究顯示可增加死亡率，故已不用于轉律治療。鈣離子拮抗劑因其負性肌力作用也不適用于慢性心衰合并房顫的轉律治療。

多個臨床研究（RACE，CHF-STAT研究）顯示慢性心衰合并房顫患者，應用胺碘酮轉律和維持竇律安全有效。新一代III類抗心律失常藥物決奈達隆轉復房顫成功率較高，但ANDROMEDA研究顯示NYHA II—IV級的慢性心衰患者應用決奈達隆會增加因心衰惡化住院率和死亡率。因此不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。多菲利特雖可有效轉復心衰患者房顫，但可增加發生尖端扭轉性室性心動過速（TdP）風險。故不再推薦多菲利特轉律和維持竇律治療。

因此，對于慢性心衰合并房顫患者轉律和維持竇律的藥物治療，目前僅推薦胺碘酮；對于合并反復發作、癥狀明顯的陣發性房顫的慢性心衰患者，可應用胺

碘酮維持竇律。但需注意監測胺碘酮對器官的毒性作用。

一些非傳統抗心律失常藥物可通過抗炎、改善心房電重構和機械重構，提高心衰患者房顫轉律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復律成功率，這可能與ACEI/ARB降低心臟后負荷，降低左房壓力，室壁壓力，改善心肌重塑和電重構有關。

時間：2011年01月15日 地點:醫護辦公室 主講人：董玉寶

參加人員:郝學軍，馮敬梅，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：慢性心力衰竭伴室上性心動過速的中國專家共識

（一）定義和分類

慢性心衰也可合并室上性心動過速，常見的包括心房撲動（房撲）、陣發性室上性心動過速、房性心動過速（房速）。

心房撲動(atrial flutter)是心房快速而規律的電活動，介于房性心動過速與心房顫動之間的快速性心律失常。頻率一般為250-350次/min，至少在一個體表心電圖導聯上心房波間無明確的等電位線。常呈2：1和4：1下傳心室。如果房室以不同比例傳導則表現為心室率不等。根據折返環路的解剖位置，可分為峽部依賴性房撲和非峽部依賴性房撲兩類。右房依賴性房撲又稱典型房撲，是右心房內大折返性心動過速，左心房被動激動，折返依賴于下腔靜脈和三尖瓣環之間峽部的緩慢傳導。非峽部依賴性房撲通常無固定折返環路，與房顫關系較密切，有時非典型房撲可能是一種不穩定的心律失常，很容易轉化為房顫。非典型房撲還可以表現為不純房撲(fibril-flutter)，即心房的一部分為房撲，另一部分為房顫，或者其體表心電圖特點符合房撲，但心房內標測表現為紊亂心房律或房顫；或體表心電圖特點符合房顫，在心內電生理檢查時可能發現為房內大折返引起的非典型房撲。房撲往往有不穩定的傾向，可恢復竇性心律或進展為心房顫動，但亦可持續數月或數年。

房速常分為局灶性房速和多源性房速。局灶性房速指起源于心房某一局灶部位的規律性心動過速，心房率常為100—250次/分。多源性房速是一種不規則房速，特點是P波形態多變、頻率不

一、節律不整。

陣發性室上性心動過速包括房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速。診治與無心衰患者相似。癥狀明顯，反復發作，可在心功能穩定狀況下進行射頻消融治療。在此不再贅述。

（二）流行病學

目前尚無慢性心力衰竭與室上性心動過速的流行病學資料。慢性心衰患者心房壓力升高、心房增大、心肌重構、纖維化，心房內傳導時間延長、心臟植物神經功能不平衡和房性早搏增多，易發生房速和房撲的重要原因或誘因。外科術后及導管消融術后也可并發各種室上性心動過速，國內資料統計顯示消融書后房速和房撲發生率分別為3.9%、1.6%。

慢性心衰患者房速也可見于洋地黃過量、低血鉀，此時常伴房室阻滯。

（三）發病機制

房速發生機制常為觸發、自律性異?；蛭⒄鄯?。絕大多數為房內折返機制。

慢性心衰患者常存在器質性心臟病，心肌重塑，心肌纖維化，導致局部慢傳導或單向阻滯，形成折返。

慢性心衰患者如果過量使用洋地黃，可產生觸發活動，產生房速。

自律性房速常表現為短暫發作，一般100~175次/份，受兒茶酚胺影響顯著。

房撲發生機制為大折返激動，慢性心衰可發生典型房撲，也可發生非典型房撲。在心房肌受累明顯或外科/導管消融術后，與心肌纖維化或疤痕相關的非典型房撲發生率增高。

（四）臨床表現和危害

慢性心衰合并室上性心動過速臨床表現與基礎心臟病、室上性心動過速類型、心率、個體情況、伴隨疾病等有關，可無癥狀或癥狀輕微，但多數由于快心室率出現反復心悸和心衰加重表現，如呼吸困難、頭暈乏力、浮腫、頭暈，過快心室率可出現黑蒙甚至暈厥等。

（五）診斷和評估

診斷確立需充分了解基礎心臟病、有無伴隨疾病（包括肺部疾病）、有無接受手術治療，既往用藥情況（特別是洋地黃類藥物）等。心律失常診斷需要心電記錄，心電圖、特別是動態心電圖對判斷心律失常類型及發現無癥狀心律失常尤為重要。典型房撲的折返環位于右心房，依照激動的傳導方向又分為Ⅰ型房撲（激動的傳導方向為逆鐘向）和Ⅱ型房撲（激動的傳導方向為順鐘向）。前者的心電圖表現為Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯心房撲動波向下，V1導聯心房撲動波向上；后者恰恰與之相反，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯心房撲動波向上，V1導聯心房撲動波向下。非典型房撲的折返環位于右心房峽部外的解剖或功能障礙區，心電圖表現為撲動波非鋸齒樣，可見等電位線，明確診斷需要心內電生理檢查。

對慢性心衰合并室上速患者評估評估包括基礎心臟病、臨床表現、心律失常類型、心率及對血流動力學影響綜合評價。基礎心臟疾病、心功能狀況和心室率決定臨床決策。

（六）治療 1．房撲治療

（1）轉律

房撲常呈2：1下傳，心室率較快，可引起血流動力學不穩定，應迅速轉律，首選電復律。胸外直流電復律用于終止房撲安全、有效，成功率達90%以上。起始能量通常為50焦。血流動力學較穩定的持續性房撲可選擇電復律或食道調博。

伊布利特、多非利特、地爾硫卓和索他洛爾等Ⅲ類抗心律失常藥物由于潛在的致心律失常或負性肌力作用，不推薦應用于慢性心衰合并房撲患者。

慢性心衰合并典型房撲或陣發性室上性心動過速，可在改善心衰基礎上，進行心內電生理檢查，射頻消融治療。

合并不典型房撲的癥狀型慢性心衰患者，如藥物治療不能控制心室率，或電復律不成功，可在改善心衰基礎上，進行心內電生理檢查，射頻消融治療?？山柚S標測系統激動標測，結合傳統拖帶標測，確定折返徑路和折返環內緩慢傳導區的部位，進一步有利于確定線性消融的部位、完成連續線性消融。同慢性心衰合并房顫治療。

（2）控制心室率

慢性心衰合并房撲控制心室率同慢性心衰合并房顫治療。

（3）抗凝治療

目前還沒有陣發性或持續性房撲栓塞并發癥的流行病學資料，亦無此類病人

接受抗凝治療獲益的前瞻性隨機研究的循證依據。慢性心衰仍可能增加房撲卒中風風險。房撲復律后心房功能的延遲恢復更為抗凝有益提供了佐證。因此對于房撲病人，推薦抗凝治療。若房撲持續時間＜48小時或左室功能正常的孤立性房撲，可僅給予阿司匹林。射頻消融成功后的房撲，抗凝治療4～6周即可。詳見慢性心衰合并房顫治療。2．房速治療

對于局灶性房速無論是陣發性房速還是無休止房速，藥物療效均不理想?？刂坡孕乃セ颊叻克傩氖衣手委熆蛇x擇β受體阻滯劑。對于藥物無效或無休止房速，可進行導管消融。三維標測系統有助于明確機制和指導消融。

對于多源性房速，電復律、抗心律失常藥物或導管消融療效均欠佳。存在慢性肺部疾病時，慎用β受體阻滯劑。強調基礎心臟病和肺部疾患治療，糾正可能的誘因，如電解質紊亂等。

時間：2011年02月01日 地點:醫護辦公室 主講人：馮敬梅

參加人員:郝學軍，董玉寶，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：慢性心衰合并室性心律失常診治及心臟性猝死預防中國專家共識

心衰患者死亡的主要原因為泵衰竭或心臟性猝死（SCD），而后者50%~75%與室性快速性心律失常有關。頻發室早，特別是室性心動過速（室速）可迅速惡化心衰，引起急性血流動力學障礙，進一步出現的室性撲動（室撲）和心室顫動（室顫）更直接威脅患者生命，為心衰的治療提出了巨大挑戰。

（一）分類

室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）包括室性早搏（室早）、室性心動過速（室速）、室性撲動（室撲）、室性顫動（室顫）等，以室早、持續性室速常見。

慢性心衰患者室性早搏多為潛惡性室早，或惡性室早，可能引發致命性心律失常的室早。

室速根據臨床血流動力學狀態分為血流動力學穩定的室速和不穩定的室速。前者可表現為完全無癥狀的和有輕微癥狀的室速。后者則常表現為黑矇、暈厥、心臟性猝死和心臟驟停。

根據室速持續時間和臨床表現，室速分為非持續性（<30s）室速和持續性室速（持續時間大于30s或雖持續時間小于30s，但因出現嚴重血流動力學障礙而需要緊急終止者）。

慢性心衰患者可合并束支折返型室速，希氏束（至少其遠端)、希-浦系統和心室肌共同組成折返環，常見于擴張型心肌病。

（二）流行病學

慢性心衰患者非持續性室速發病率30—80%。與心衰患者猝死相關的常為持續性室速、室撲、室顫。美國每年SCD病例約40萬—46萬，占成人發病率的0.1%-0.2%。我國流行病學研究顯示心衰發病率為0.9%，猝死發病率為13%，按此計算，我國每年心衰患者有60萬人猝死，50%死于惡性心律失常。

對于曾患心梗的患者，頻繁室早或非持續性室速是SCD的高危因素（不考慮射血分數）。室早＞10次/小時對于心臟病患者發生SCD的風險更大。

（三）發病機制

慢性心力衰竭患者常合并室性心律失常，其機制包括折返和局部自律性/觸發激動。

1.異常自律性

室性心律失?？赡茉从谛募〖毎月尚缘奈蓙y。造成室速的異常自律性已被證實是由缺血性心肌的Purkinje纖維產生，這可能與心衰時異常鈣超載及鈣循環改變有關，后者導致局灶非折返心律失常，出現室早和室速。

2.觸發

心衰心肌鈣超載可導致晚期后復極，心衰時交感神經活性增強，細胞內cAMP增加，鈣內流增加，肌漿網鈣釋放增加，細胞內鈣離子增加刺激Ca2+-Na+交換，致短暫內向鈉電流增加。同時心衰患者室壁張力增加，局部心肌不應期縮短，自律性和觸發活動增加。特別是在心臟結構異?；颊吒用黠@，從而產生室性心律失常。

3.折返

折返是器質性心臟病室性心動過速(室速)最常見機制之一，常與結構性心臟病瘢痕相關性傳導異常有關。傳導速度由縫隙連接蛋白如連接蛋白43組成的細胞間連接決定。這些連接蛋白在心肌細胞的長軸中更常見，垂直于合胞體的沖動傳導速度較慢。但是，縫隙連接分布的紊亂和連接蛋白的下調，是心肌重構的典型特點，這在心衰患者折返性心律失常中起重要作用。

心肌梗死是形成心臟區域性瘢痕最常見的原因，其它病因包括致心律失常性右心室心肌病、非缺血性心肌病和先天性心臟病心室修補術后。緩慢傳導區常位于瘢痕區，經典折返為“8”字形折返。

4.傳導阻滯

慢性心衰、冠心病均可引起心肌缺血、損傷、變形、纖維化等均可引起左束支阻滯。

(四)臨床癥狀和危害

慢性心衰合并室性心律失常的臨床癥狀與基礎心臟病、心功能、室性心律失常類型、心室率、持續時間等有關。臨床癥狀表現為心衰加重，包括乏力、呼吸困難、頭暈、少尿、浮腫，可影響血流動力學，出現黑矇、暈厥，甚至猝死等。也可無癥狀，或癥狀輕微，多見于室早、非持續性室速。

頻發室性早搏或室性心動過速，?？山档托氖颐坎亢兔糠州敵隽?，并可導致心臟擴大，惡化心動能，產生心動過速心肌病。持續性室性心動過速，可迅速惡化心衰，產生明顯血流動力學變化，低血壓、休克甚至死亡。

(五)診斷和評估

心律失常確診需心電記錄。心電圖、動態心電圖對于了解心律失常類型、評估疾病程度具有重要意義，也可發現無癥狀性室性心律失常。記錄室速時12導聯心電圖結合平素心電圖分析，對室速起源部位可能有幫助。

慢性心衰合并室性心律失常初次評估包括判斷基礎心臟病變、室性心律失常類型，特別是對血流動力學、心功能的影響。猝死風險評估包括T波電交替、心率震蕩、心率變異等，必要時可進行心內電生理檢查評估。

(六)治療 1.一般原則

慢性心衰合并室性心律失常，如無禁忌癥，β受體阻滯劑和ACEI依然是心衰治療的基石。如合并室內傳導阻滯，應綜合評估β受體阻滯劑對心率及心臟傳導系統影響后，慎重使用。合理應用利尿劑、血管活性藥物改善心衰。應盡可能尋找和糾正室性心律失常誘因。心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起，應對高危患者進行冠脈評價，酌情血運重建。

血流動力學改變明顯的室性心律失常，常為持續性室速、室撲、室顫，應立即電復律。對于血流動力學相對穩定、合并室性心律失常的心衰患者治療包括（1）藥物治療；（2）器械治療；（3）導管消融。2.藥物治療

多數藥物有負性肌力及致心律失常作用（尤多見于心衰時），如ⅠA類（奎尼丁、普魯卡因酰胺）、ⅠC類（氟卡尼、英卡尼）及某些Ⅲ類藥物如索他洛爾，且對生存終點有不利影響，應避免使用。

尚未證明抗心律失常藥抑制室早和非持續性室速可改善生存率。對于無癥狀非持續性室速，抗心律失常藥物僅限于β受體阻滯劑。

β受體阻滯劑可拮抗交感神經，用于心衰患者心臟性猝死的一級預防和二級預防，明顯減少心衰患者室性心律失常發生，糾正電風暴。

胺碘酮是惟一無負性肌力作用的抗心律失常藥物，對生存終點呈中性作用，可用于心衰伴癥狀性快速室性心律失常及電復律無效且血流動力學改變顯著的持續性室速。

慢性心衰合并有癥狀的室性心動過速、頻發早搏，可聯合應用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常。對于植入ICD后反復出現心動過速、頻繁放電，建議使用β受體阻滯劑和胺碘酮抗心律失常治療，減少ICD放電。但應監測心率、血壓，警惕胺碘酮毒性作用。3．器械治療

嚴重心功能減退是惡性室性心律失常和猝死的高危因素。在心臟性猝死的一級預防中，MADIT I、MADIT II、DEFINITE和SCD-HeFT研究顯示ICD能顯著降低缺血和非缺血性心臟病嚴重心衰（LVEF≤30~35%）患者猝死風險，而胺碘酮不能改善患者生存率。在心衰患者心臟性猝死的二級預防中，CASH研究和AVID這

兩項隨機試驗均顯示ICD較抗心律失常藥物能提高室顫或持續性室速幸存者的總存活率。

因此，ICD可有效用于慢性心衰患者心臟性猝死的一級預防和二級預防。

室顫后幸存患者，或者既往有血流動力學不穩定的室速，或室速伴暈厥，有 LVEF 降低(<40%)，已接受最佳藥物治療并且預期壽命１年以上的心衰患者，建議植入 ICD。對于反復發作持續性室性心律失常，已經接受優化藥物治療的LVEF值正?；驕p低的缺血性或非缺血性心臟病C期心衰患者，推薦植入ICD進行二級預防。ARVC患者已進行優化藥物治療，反復室速、室顫，機體功能狀態較好，預計生存壽命超過1年，可植入ICD預防猝死。

C期心衰，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級，LVEF≤35%，已經接受優化藥物治療的非缺血性心臟病或缺血性心臟病、心肌梗死后40天以上的患者，機體功能狀態良好，預期生存時間超過1年，推薦植入ICD進行一級預防。缺血或非缺血心臟病、LVEF≤30%、B期心衰患者，NYHA心功能I級，預期功能狀態較好且存活時間>1年，也建議植入ICD治療進行一級預防。如果患者近期出現心梗，手術需在心梗40天以后進行。

對于終末期心衰患者，ICD/CRTD均不能明顯改善患者生存率，可以關閉ICD，臨終關懷。4.導管消融

慢性心衰患者如果合并頻繁發作的單形性室早或室性心動過速，ECG提示室早室速可能起源于典型的流出道或間隔部，或束支折返性室性心動過速，行導管消融成功率較高，可行心內電生理檢查和導管射頻消融治療。反復室性心律失常（室早、室速）發作誘發和加重心臟擴大，功能下降，優化藥物治療無效，行導管射頻消融根治室性心律失?？赡芗m正心動過速心肌病，改善心功能和逆轉心肌重構。

對于合并多形室早、室速的慢性心衰患者，導管射頻消融治療效果欠佳。對于室速發作時血流動力學不穩定，術中誘發心動過速風險較高，不建議首選射頻消融治療。

研究顯示藥物治療無效、ICD術后反復電風暴的心衰患者，短期和長期隨訪，導管消融可避免或明顯減少電風暴，降低死亡率。因此，對于ICD植入后電風暴的心衰患者，優化藥物治療無效，建議行導管射頻消融減少室性心律失常和ICD放電。

時間：2011年02月15日 地點:醫護辦公室 主講人：肖艷杰

參加人員:郝學軍，董玉寶，馮敬梅，王爽，董際偉

題目：慢性心力衰竭合并緩慢心律失常診斷和治療中國專家共識

慢性心力衰竭可合并緩慢性心律失常，包括病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯、持續性房顫伴慢心室率、室內傳導阻滯等，加重心衰進程。

（一）定義與分類

緩慢心律失常包括以下列幾種情況：

1．病態竇房結綜合征 竇房結病變導致竇房結功能減退，心電圖包括：持續而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下），且非藥物引起；竇性停搏，竇房阻滯，竇房傳導阻滯與房室阻滯并存，并可伴發陣發性房性快速性心律失常（房性心動過速，心房顫動）。

病態竇房結綜合征是竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。起搏系統退行性病變及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結及周圍組織，產生一系列緩慢心律失常，并可引起頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。

2．房室傳導阻滯 根據阻滯程度，分為I度、II度和III度房室阻滯，嚴重或完全性房室傳導阻滯可明顯降低心輸出量，導致頭暈、黑矇甚至暈厥；嚴重心動過緩或心室停搏也極易誘發室性心動過速、心室顫動，或直接發生心室停跳致死。3．房顫伴慢心室率 持續性房顫中超過5秒的長間歇提示存在高二度房室阻滯。

4．室內傳導阻滯 包括左束支阻滯（LBBB）、左前分支阻滯和/或左后分支阻滯、右束支阻滯、雙分支阻滯、三支阻滯，以左束支阻滯較常見，可見于缺血性心肌病、高血壓性心臟病、心肌病等。

（二）流行病學

由于慢性心衰引起的心肌受累及藥物治療的影響，發生緩慢心律失常的機會增加。根據美國密西根大學心衰數據庫統計，10%慢性心衰合并緩慢性心律失常。目前國內尚無心衰伴緩慢性心律失常患者的流行病學資料。

慢性穩定性心衰左束支阻滯發生率約25%，是心衰預后不良和猝死的獨立預測因子。

（三）發病機制

心衰患者常存在一種或多種基礎性心臟病，如高血壓病和冠心病。心肌缺

血常引起持久的房室阻滯。冠心病中急性心肌梗死導致竇房結功能障礙和房室阻滯發生率較高，也是導致心源性死亡的重要原因之一。心肌病、心肌炎、風濕熱、感染和原因不明的房室束支非特異性纖維化等均可導致結性病變，引起竇房結或房室結功能障礙。

由于β受體阻滯劑、洋地黃藥物廣泛用于心衰治療，對于冠心病患者，β受體阻滯劑是二級預防基本用藥，如果原先合并輕度或無癥狀緩慢性心律失常（輕度竇房結功能障礙、I度房室阻滯或II度I型房室阻滯等），可能由于藥物作用進一步降低竇房結自律性或/和加重房室傳導障礙，引起心衰加重。

慢性心衰可促進和加重緩慢心律失常。在人類、犬和兔子中，心衰可引起If電流下降，自主節律下降。Sander等證實，在充血性心力衰竭和自主心率下降的患者中，校正竇房結恢復時間和竇房結的動作電位異常延長。在兔子和犬的心衰模型中，竇房結對乙酰膽堿和迷走神經刺激的敏感性發生異常改變。相關研究提示心衰可加重竇房結和房室結的病變，對自主神經反應也出現異常。因此心衰能引發和促進竇房結和房室結重構，導致緩慢性心律失常發生或加重。心輸出量下降又進一步引起和加重心臟傳導系統缺血，形成惡性循環。

（四）臨床表現和危害

緩慢心律失常可導致慢性心衰患者心輸出量進一步降低，心衰癥狀加重，乏力、呼吸困難、浮腫等。心動過緩還可導致頭暈、黑矇、暈厥、抽搐，冠心病患者可出現心絞痛反復發作或加重等血流動力學下降所致的相關癥狀，或心衰癥狀明顯和心功能惡化，嚴重影響生活和工作質量，甚至心臟性猝死。

LBBB導致左室側壁在間隔收縮后才激動，此時間隔處于舒張狀態，導致左室容量下降，心室收縮不協調，左室機械收縮功能受損，二尖瓣返流加重，加重心衰。

（五）診斷和評估

緩慢心律失常的診斷依賴于靜息心電圖、癥狀心電圖、動態心電圖等，動態觀察心電圖變化，對于慢性心律失常進展判斷有重要意義。電生理檢查有助于判斷阻滯部位。

對合并緩慢心律失常的慢性心衰患者的評估包括基礎心臟病、臨床表現、心律失常類型、心率及對血流動力學影響、應用藥物情況等綜合評價。緩慢心律失常病因及是否可逆對治療決策有意義。

（六）治療 1.藥物

目前尚無有效的藥物治療方案。多數提高心率的藥物不同程度興奮交感神經，僅限于搶救和臨時應用。如急性可逆性緩慢心律失常，應針對病因積極治療。如必須使用β受體阻滯劑或洋地黃藥物，需要在起搏器保護下使用。針對慢性心衰，在應用利尿劑、血管活性藥物、ACEI/ARB/醛固酮受體拮抗劑糾正心衰治療的同時，植入起搏器前應謹慎或避免使用β受體阻滯劑等負性變時藥物。2.器械治療

目前由于針對慢性心衰合并緩慢心律失常缺乏有效的藥物治療方案，最合適的治療是植入起搏器。慢性心衰合并緩慢心律失常治療決策時，不僅要針對緩慢心律失常治療，同時應考慮藥物或起搏器對心動能的影響。因此應綜合考慮患者基礎疾病、心功能、臨床用藥、患者自身情況、伴隨疾病等，進行個體化治療。

慢性心衰患者合并嚴重緩慢心律失常需要植入永久起搏器。如果心動過緩不具有起搏器植入適應癥，但由于自身疾病需要長期應用減慢心率藥物（如β

受體阻滯劑等），后者可進一步減慢心率，降低心輸出量，惡化心功能，也需要植入起搏器治療。

合并緩慢心律失常的慢性心衰患者雙腔起搏并不能實現完全性生理起搏，且長期右室起搏可引起心室的不同步運動，造成心衰進一步惡化，特別是心功能明顯減弱的患者。因此，慢性心衰合并緩慢心律失常，LVEF≤35%，長期依賴心室起搏，推薦CRTD/CRT治療。

對于LVEF≥35%或LVEF正常的慢性心衰患者，如有因緩慢心律失常植入起搏器的適應癥，但缺乏CRT常規適應癥時，為避免右室起搏對心功能的不利影響，是否應該選擇CRT取代常規起搏器治療，目前還不清楚，有待于進一步臨床大規模試驗研究。

LBBB是心衰猝死的獨立預測因子。CRT可通過改善左右心室同步收縮，提高左室射血分數；左室電極使二尖瓣乳頭肌能較早除極，減輕二尖瓣返流，進一步改善心衰。對于NYHA III—IV級，LVEF≤35%伴QRS波≥120ms的患者，CRT能夠明顯改善臨床癥狀和生存質量，降低死亡率，且房顫患者也可受益。CRTD較ICD能明顯改善心功能和生活質量。

由于LVEF≤35%的心衰患者，常可合并惡性室性心律失?；蚴氢栏呶；颊?，是應用ICD進行猝死一級預防或二級防的I類適應征。因此，適合CRT治療的患者也具有ICD治療I類適應癥。CRTD較CRT進一步降低心衰患者死亡率。

因此，慢性心衰患者，無論是竇性心律還是房顫心律，接受優化藥物治療，NYHA分級III級或不需臥床的IV級，LVEF≤35%，QRS≥120ms，建議CRT/CRTD治療，首選CRTD。

時間：2011年03月01日 地點:醫護辦公室 主講人：王爽

參加人員:郝學軍，董玉寶，馮敬梅，肖艷杰，董際偉

題目：2010 美國心臟協會(AHA)心肺復蘇(CPR)及心血管急救(ECC)指南

（一）“指南摘要”是對《2010 美國心臟協會(AHA)心肺復蘇(CPR)及心血管急救(ECC)指南》一些重要問

題和變更的總結。本摘要的內容面向急救人員和美

國心臟協會導師，旨在幫助他們專注于復蘇學以及有爭議的或 有可能導致更改復蘇操作或復蘇培訓內容的指導建議。此外還 給出了指南建議的依據。

由于本發表物僅作為總結，因此未參考作為論據的已發表研 究，也未列出建議級別或臨床證據水平。有關更多詳細信息和 參考資料，讀者可閱讀在線發表于 2010 年 10 月份《循環》期

刊的《2010 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》（包括

執行摘要）1，也可以參考同時發表于《循環》2 和《復蘇》3期

刊的《2010 國際心肺復蘇及心血管急救指南及治療建議》中 的

詳細復蘇學摘要。

自第一次發表記錄對心臟驟?；颊哌M行胸外按壓后的存活率的 相關研究文獻以來，今年已是第 50 周年，4 復蘇專家和施救者

將繼續致力于減少因心血管病和中風導致的死亡和殘疾。旁觀 者、急救人員和醫務人員在為心臟驟停患者進行心臟復蘇的過 程中都具有重要作用。另外，專業急救人員可提供出色的心跳 驟停間和驟停后護理。

《2010 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》基于國際證

據評估流程，由數百位國際復蘇科學家和專家對數千份已經過 同行審核的發表物進行評估、討論和辯論。有關 2010 證據評估

流程的信息包含在方塊圖 1 中。

對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓－

通氣比率建議值(30:2)并未更改。在《2010 美國心臟協會心肺

復蘇及心血管急救指南》中，仍然建議以大約每秒鐘 1 次的速率

進行人工呼吸。實施高級氣道管理后，可繼續進行胸外按壓（速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步。之后，可按

照大約每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速率進行人工呼吸（每分鐘大

約 8 至 10 次呼吸）。應避免過度通氣。從 A-B-C 更改為 C-A-B

《2010 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》中，建議將

成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，請參見“新生兒復蘇”部 分）的基礎生命支持程序從 A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸 外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。心肺復蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學習過心肺復 蘇的人員重新進行培訓，但參與制定《2010 美國心臟協會心肺

復蘇及心血管急救指南》的人員及相關專家一致認為付出努力 是值得的。

理由：絕大多數心臟驟停發生在成人身上，而在各年齡段的患者

中，發現心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且 初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這

些

患者中，基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在 A-B-C 程序中，當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸、尋 找防護裝置或者收集并裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往 會被延誤。更改為 C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時能

盡量縮短通氣延誤時間（也就是說，只需進行第一輪 30 次胸外

按壓的時間，大約為 18 秒鐘；如果有 2 名施救者為嬰兒或兒童

進行復蘇，延誤時間會更短）。

大多數院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進行心肺復蘇。這 可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是 A-B-C 程序，新的美國心臟協會心血管急救成人生存鏈中的環節包括： 1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統 2.盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓 3.快速除顫

4.有效的高級生命支持 5.綜合的心臟驟停后治療

時間：2011年03月15日 地點:醫護辦公室 主講人：董際偉

參加人員:郝學軍，董玉寶，馮敬梅，肖艷杰，王爽

題目：2010 美國心臟協會(AHA)心肺復蘇(CPR)及心血管急救(ECC)指南

（二）非專業施救者成人心肺復蘇

主要問題及更改的總結

在《2010 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》中，有關

非專業施救者成人心肺復蘇的主要問題及更改如下： · 建立了簡化的通用成人基礎生命支持流程（圖 2）。· 對根據無反應的癥狀立即識別并啟動急救系統，以及在患者 無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況 下開始進行心肺復蘇的建議作出了改進。· 從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”。

· 繼續強調高質量的心肺復蘇（以足夠的速率和幅度進行按

壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免 過度通氣）。

· 更改了單人施救者的建議程序，即先開始胸外按壓，然后進 行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。單人施救者應首先從 進行 30 次按壓開始心肺復蘇，而不是進行 2 次通氣，這是為

了避免延誤首次按壓。

· 按壓速率應為每分鐘至少 100 次（而不是每分鐘“大約” 100 次）。

· 成人按壓幅度已從 4 至 5 厘米的范圍更改為至少 5 厘米。這些更改旨在簡化非專業施救者的培訓，仍然強調需要為心臟 驟?；颊弑M快進行胸外按壓。下文給出有關這些更改的詳細信 息。注意：在以下主題中，使用星號(*)表示針對非專業施救者強調胸外按壓* 2010（新增）：如果旁觀者未經過心肺復蘇培訓，則應進行 Hands-Only?（單純胸外按壓）的心肺復蘇，即僅為突然倒下 的成人患者進行胸外按壓并強調在胸部中央“用力快速按壓，或者按照急救調度的指示操作。施救者應繼續實施單純胸外按 壓心肺復蘇，直至 AED 到達且可供使用，或者急救人員或其他

相關施救者已接管患者

2005（舊）：在《2005 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指

南》中，未給出面向未經培訓或經過培訓的施救者的不同建 議，但已建議調度員向未經過培訓的旁觀者進行單純胸外按壓 的心肺復蘇指示。在《2005 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急 救指南》中已注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，則施救 者應進行單純胸外按壓。

理由：單純胸外按壓（僅按壓）心肺復蘇對于未經培訓的施救者 更容易實施，而且更便于調度員通過電話進行指導。另外，對 于心臟病因導致的心臟驟停，單純胸外按壓心肺復蘇或同時進 行按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近。不過，對于經過 培訓的非專業施救者，仍然建議施救者同時實施按壓和通氣

時間：2011年04月01日 地點:醫護辦公室 主講人：郝學軍

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題目：心血管用藥禁忌(一)

(一）倍他樂克的禁忌癥。心原性休克 有癥狀的低血壓（阻滯B受體，收縮血管，降低血壓）病竇（延長房室結的不應期，降低心室率）3 有癥狀的Ⅱ，Ⅲ度房室傳導阻滯（同上）不穩定的，失代償性心力衰竭患者（阻滯B1受體，負性肌力作用，減少心排血量）

5支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫（阻滯b2受體，收縮平滑肌）6重度外周血管病變伴靜息缺血（收縮血管，減少血流）7重度抑郁患者 8過敏

（二）地高辛

禁忌：（1）任何強心苷制劑中毒

（2）室性心動過速、心室顫動

（3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收縮功能不全或心房顫動可以考慮）

（4）預激綜合癥伴心房顫動或撲動

注意事項：本品可通過胎盤，故妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周計量需要漸減

本品可排入乳汁，哺乳期婦女應用需權衡利弊 下列情況，慎用：

低鉀血癥、不完全性房室傳導阻止、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎、腎臟功能損害 有嚴重或完全性房室傳導阻滯且半正常血鉀者的洋地黃患者不應同時應用鉀鹽，但噻嗪類利尿藥與本品同用時常需給予鉀鹽，以防止低鉀血癥狀.藥物相互作用：（1）與兩性霉素、皮質激素或失鉀利尿藥如布美他尼等同用時，可引起低血鉀癥狀

（2）與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因加強而導致心律失常

（3）與奎尼定同用，可使血藥濃度增加一倍，甚至到達中毒濃度

（4）與維拉帕米同用時，由于降低全身對地高辛的清楚率而提高其血藥濃度，引起嚴重心動過緩（5）卡托普利可使本品血藥濃度增高

（6）吲哚美辛可減少本品清楚率，使本品半衰期延長，有洋地黃中毒危險

（7）紅霉素由于改變腸胃菌群，可增加本品在腸胃吸收

（三）胺碘酮在臨床上的應用 禁忌癥: 1.房室傳導阻滯;2.心動過緩;3.甲狀腺功能障礙;4.對碘過敏者禁用.下列情況應該慎用: QT延長綜合征,低血壓,肝肺功能不全,嚴重充血性心衰患者以及孕婦應該慎用,服本品時不宜哺乳.并且兒童不宜使用.順便提一下該藥的不良反應: 胃腸道反應,如食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹和便秘;角膜色素沉著;偶見皮疹.（四）ACEI類禁忌癥： 1，無尿性腎功能衰竭，2，妊娠哺乳期婦女

3，對ACE 抑制藥物過敏者。

4，雙側腎動脈狹窄、血肌醉水平明顯升高（> 225 umol / L）、高血鉀(> 5.5 mmol /L)及低血壓者亦不宜應用本類藥物。

（五）[size=+0]心律平(普羅帕酮)為一種常用的抗快速心律失常藥,用于各種類型室上性心動過速,室早及難治性室速。使用時要特別注意其負性肌力作用（口服時不影響心功能），以及對竇房結的抑制和房室阻滯。心功能不全及傳導障礙者禁忌或慎用。另外其可加重支氣管痙攣，哮喘及肺心病者忌！

（六）[size=+0]ACEI類副作用： 咳嗽

急性腎功能衰竭

血管性水腫：少見，可發生在治療的任何時間，但通常發生在服用首劑時。高鉀血癥 蛋白尿

低血壓：嚴重的低血壓多見于容量不足的病人。頭痛 皮疹

中性粒細胞減少/粒細胞缺乏：許多ACEI曾報道有中性粒細胞減少或缺乏，血液異常和膠原疾病與劑量大和腎功能不全有關。眩暈

孕婦，雙側腎動脈狹窄或單側腎動脈狹窄伴孤立腎患者禁用。

（七）噻嗪類利尿劑: 1.低血鉀的病 人應該慎用或減少此類利尿劑的應用,或與保鉀利尿劑合用 ,還應進行必要的臨床監測.文獻報道,有心肌損害和心律失常的病人,用利尿降壓藥時應慎重,并以小劑量間斷使用為宜.2.低鈉血癥.3.高尿酸血癥 噻嗪類利尿劑能干擾尿酸由腎小管排出,使血中尿酸水平增高,特別是有腎功能損害時,更易引起痛風或誘發痛風的發作.病人多表現為全身小關節紅、腫、痛,停用噻嗪類利尿劑后癥狀可減輕或消失.4高血糖癥 噻嗪類利尿劑可降低糖耐量,其機制可能與抑制胰島素的釋放有關.5高血脂癥 噻嗪類利尿劑可引起血膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低.（八）記得剛在急診室上班不久，來了個室上速的患者，當時心率150－160bpm 當時急診室的醫生喜歡用異搏定，習慣性用藥。我就用異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，才推了沒多少，心電監護馬上顯示降至50－60bpm，馬上予以停用，雖然降下來了，效果還真不錯。但是心里還是嚇了一跳，太厲

害了。

如果心跳停止還不糟糕。剛好管臨床的副院長來了 問我有關異搏定的禁忌時，我更是慚愧啊。現在碰到室上速與室速的病人，我喜歡用可達龍，如果室速的病人，可達龍與利多卡因選擇。

1異搏定，【禁忌】 心源性休克，急性心肌梗塞并發癥，II或III度房室傳導阻滯，竇房傳導阻滯，病理性竇房結綜合征，明顯心力衰竭。

『慎用』 I度房室傳導阻滯、心動過緩、低血壓、房顫／房撲和預激綜合征患者及妊娠和哺乳期婦女。

2利多卡因，【禁忌】

（1）對局部麻醉藥過敏者禁用。

（2）阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預激綜合征、嚴重心傳導阻滯（包括竇房、房室及心室內傳導阻滯）患者靜脈禁用。

3可達龍，房室傳導阻滯及心動過緩病人忌用。能使地高辛的血藥濃度明顯升高，兩藥合用有導致心臟停跳的報導。與印滿丙二胺或普羅卡因胺也不能合用。如合用時，應減少劑量。

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題目：心血管用藥禁忌(二)

剛下臨床時我們科主任查房的時候就語重心長的多次對年輕醫生說：不知道 心血管藥物的適應癥不可怕，但不知道禁忌癥就很可怕了！我們的專業決定了臨床用藥的復雜性和難度，比如，心律失常中都是那幾種抗心律失常藥物，在單純快速房顫時可選洋地黃控制心室率，但是快速房顫伴有預激綜合癥時洋地黃則不能選用，因為洋地黃能縮短旁路不應期，使產生快速的心室率，甚至誘發室顫，后果嚴重。類似的問題很多，真是失之毫厘，謬以千里！我們年輕低年資醫生在臨床工作中對藥物的選擇上經驗不足，但掌握這些對心血管專科醫生又 頗為重要，尤其在現在這樣的醫療環境中，是絕容不得半點疏

忽的！

(一）倍他樂克的禁忌癥。心原性休克 有癥狀的低血壓（阻滯B受體，收縮血管，降低血壓）病竇（延長房室結的不應期，降低心室率）3 有癥狀的Ⅱ，Ⅲ度房室傳導阻滯（同上）不穩定的，失代償性心力衰竭患者（阻滯B1受體，負性肌力作用，減少心排血量）

5支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫（阻滯b2受體，收縮平滑?。?重度外周血管病變伴靜息缺血（收縮血管，減少血流）

7重度抑郁患者

8過敏

（二）地高辛

禁忌：（1）任何強心苷制劑中毒（2）室性心動過速、心室顫動

（3）梗阻型肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動可以考慮）

（4）預激綜合癥伴心房顫動或撲動

注意事項：本品可通過胎盤，故妊娠后期母體用量可能增加，分娩后

6周計量需要漸減

本品可排入乳汁，哺乳期婦女應用需權衡利弊

下列情況，慎用：

低鉀血癥、不完全性房室傳導阻止、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎、腎臟功能損害 有嚴重或完全性房室傳導阻滯且半正常血鉀者的洋地黃患者不應同

時應用鉀鹽，但噻嗪類利尿藥與本品同用時常需給予鉀鹽，以防止低

鉀血癥狀.藥物相互作用：（1）與兩性霉素、皮質激素或失鉀利尿藥如布美他尼等同用時，可引起低血鉀癥狀

（2）與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因加強而導致心律失常（3）與奎尼定同用，可使血藥濃度增加一倍，甚至到達中毒濃度（4）與維拉帕米同用時，由于降低全身對地高辛的清楚率而提高其

血藥濃度，引起嚴重心動過緩（5）卡托普利可使本品血藥濃度增高

（6）吲哚美辛可減少本品清楚率，使本品半衰期延長，有洋地黃中

毒危險

（7）紅霉素由于改變腸胃菌群，可增加本品在腸胃吸收

（三）胺碘酮在臨床上的應用

禁忌癥: 1.房室傳導阻滯;2.心動過緩;3.甲狀腺功能障礙;4.對碘過敏者禁用.下列情況應該慎用: QT延長綜合征,低血壓,肝肺功能不全,嚴重充血性心衰患者以及孕婦應該慎用,服本品時不宜哺乳.并且兒童不宜使用.順便提一下該藥的不良反應: 胃腸道反應,如食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹和便秘;角膜色素沉著;偶

見皮疹.（四）ACEI類禁忌癥： 1，無尿性腎功能衰竭，2，妊娠哺乳期婦女 3，對ACE 抑制藥物過敏者。

4，雙側腎動脈狹窄、血肌醉水平明顯升高（> 225 umol / L）、高血鉀(> 5.5 mmol /L)及低血壓者亦不宜應用本類藥物。

（五）[size=+0]心律平(普羅帕酮)為一種常用的抗快速心律失常藥,用于各種類型室上性心動過速,室早及難治性室速。使用時要特別注意其負性肌力作用（口服時不影響心功能），以及對竇房結的抑制和房室阻滯。心功能不全及傳導障礙者禁忌或慎用。另外其可加重支氣管痙攣，哮喘及肺心病者忌！

（六）[size=+0]ACEI類副作用：

咳嗽 急性腎功能衰竭

血管性水腫：少見，可發生在治療的任何時間，但通常發生在服用首

劑時。

高鉀血癥 蛋白尿

低血壓：嚴重的低血壓多見于容量不足的病人。

頭痛 皮疹

中性粒細胞減少/粒細胞缺乏：許多ACEI曾報道有中性粒細胞減少或缺乏，血液異常和膠原疾病與劑量大和腎功能不全有關。

眩暈

孕婦，雙側腎動脈狹窄或單側腎動脈狹窄伴孤立腎患者禁用。

（七）噻嗪類利尿劑: 1.低血鉀的病 人應該慎用或減少此類利尿劑的應用,或與保鉀利尿劑合用 ,還應進行必要的臨床監測.文獻報道,有心肌損害和心律失常的病人,用利尿降壓藥時應慎重,并以小劑量間斷使用為宜.2.低鈉血癥.3.高尿酸血癥 噻嗪類利尿劑能干擾尿酸由腎小管排出,使血中尿酸水平增高,特別是有腎功能損害時,更易引起痛風或誘發痛風的發作.病人多表現為全身小關節紅、腫、痛,停用噻嗪類利尿劑后癥狀可減

輕或消失.4高血糖癥 噻嗪類利尿劑可降低糖耐量,其機制可能與抑制胰島素的釋放有關.5高血脂癥 噻嗪類利尿劑可引起血膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋

白增高;高密度脂蛋白降低.（八）記得剛在急診室上班不久，來了個室上速的患者，當時心率150－160bpm 當時急診室的醫生喜歡用異搏定，習慣性用藥。我就用異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，才推了沒多少，心電監護馬上顯示降至50－60bpm，馬上予以停用，雖然降下來了，效果還真不錯。但是心里還是嚇了一跳，太厲害了。

如果心跳停止還不糟糕。剛好管臨床的副院長來了 問我有關異搏定的禁忌時，我更是慚愧啊。

現在碰到室上速與室速的病人，我喜歡用可達龍，如果室速的病人，可達龍與利多卡因選擇。

1異搏定，【禁忌】 心源性休克，急性心肌梗塞并發癥，II或III度房室傳導阻滯，竇房傳導阻滯，病理性竇房結綜合征，明顯心力衰

竭。

『慎用』 I度房室傳導阻滯、心動過緩、低血壓、房顫／房撲和預激綜合征患者及妊娠和哺乳期婦女。

2利多卡因，【禁忌】（1）對局部麻醉藥過敏者禁用。

（2）阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預激綜合征、嚴

重心傳導阻滯（包括竇房、房室及心室內傳導阻滯）患者靜脈禁用。

3可達龍，房室傳導阻滯及心動過緩病人忌用。能使地高辛的血藥濃度明顯升高，兩藥合用有導致心臟停跳的報導。與印滿丙二胺或普羅卡因胺也不能合用。如合用時，應減少劑量。

（九）[size=+0]他汀類藥物的禁忌癥

1。孕婦、哺乳期婦女及計劃妊娠的婦女禁用他汀類藥物。2一部分高脂血癥兒童雖可耐受10～40mg/d的辛伐他汀或20mg/d洛

伐他汀，但一般不用于兒童。

3他汀類藥物主要經肝臟代謝和排除，普伐他汀亦可經腎臟排泄，當腎功能衰竭時，由于經腎臟排泄的神經纖維酸衍生物蓄積，促進了他汀類對橫紋肌的溶解作用。因此，肝腎功能輕度受損，應十分慎重使用。若肝腎功能明顯受損應禁用他汀類藥物。

4嚴重酗酒者使用他汀類藥物后應嚴密隨訪觀察。膽汁淤積應停止使

用。

5急重癥感染、低血壓、大手術、外傷、嚴重代謝和內分泌疾患、電解質紊亂及未控制的癲癇等均是增加橫紋肌溶解和誘發腎功衰竭的危險因素，應禁用所有種類的他汀類藥物。

6他汀類過敏或有肌病史者禁用

他汀類相關性肌病的危險因素

1。高齡（大于80歲患者）女性多見

2。體形瘦小，虛弱

3。多系統疾?。阅I功能不全，尤其糖尿病引起）4。合用多種藥物飲食：：如紅霉素，非諾貝特，消膽胺，煙酸，阿司匹林，環孢素，伊曲康唑等合用，都會引起增加引發肌病的危險，尤其對長期服藥的病人來說，會出現橫紋肌溶解甚至嚴重的壞死性肌

病。食物中大量西柚汁

（十）1.1，6-二磷酸果糖大家都很熟，它一定不要和堿性藥物前后用，我院發生2例患者1，6-二磷酸果糖輸完后，立即接上潘托拉唑注射時，輸液管中甚至瓶中立即變色，發現已晚耶，幸好病人沒大問

題，家屬才沒將事情鬧大。

2.大家也許很熟悉銀杏達莫注射液（杏丁）吧，我在轉科時看見內科科室基本都有用的，覺得效果都不錯。其實，在心內科，我很少用，據我這3年多的觀察，在好多心電圖缺血比較重或者經造影提示狹窄比較重的患者，輸注該藥加重患者心絞痛發作的頻率，有時輸液時都有發作，停用杏丁后好轉。考慮可能是杏丁中雙密達膜具有“竊血”

現象有關！

（十一）[size=+0]硝酸酯類藥物的禁忌和慎用

一.禁忌:

1.青光眼患者,眼內壓增高者.2.對有機硝化物過敏者.3顱內高壓者.4.嚴重貧血患者.5.嚴重低血壓者.6.快速型心率時常患者.7肥厚型心肌病.二.慎用: 1.妊娠和哺乳期婦女.2.急性心肌梗死伴心室充盈壓過低時.3.前列腺肥大者.（十二）[size=+0]阿斯匹林

禁忌:對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥以及咖啡因類藥物過敏者，血友病、活動性消化性潰瘍及其他原因所致消化道出血者禁用。3個月

齡以下嬰兒禁用?！咀⒁馐马棥?/p>

1．6歲以下兒童及年老體弱者慎用。

2．有哮喘及其他過敏反應者，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，痛風患者，心、肝、腎功能不全者，血小板減少者及其他出血傾向者應慎用。3．長期大量應用時應定期檢查紅細胞壓積、肝功能及血清水楊酸含

量。

4．交叉過敏反應：對本品過敏時也可能對另一種水楊酸類藥或另一種非水楊酸類的非甾體抗炎藥過敏，必須警惕交叉過敏的可能性。5．對診斷的干擾：阿司匹林長期一日用量超過2.4g時，硫酸銅尿糖試驗可出現假陽性，葡萄糖酶尿糖試驗可出現假陽性；可干擾尿酮體試驗；當血藥濃度超過130μg/ml時，用比色法測定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法則不受影響；用熒光法測定尿5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)時可受阿司匹林干擾；尿香草基杏仁酸(VMA)的測定，由于所用方法不同，結果可高可低；由于阿司匹林抑制血小板聚集，可使出血時間處延長；肝功能試驗，當血藥濃度>250μg/ml，丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶及血清堿性磷酸酶可有異常改變，劑量減小時可恢復正常；大劑量應用，尤其是血藥濃度>300μg/ml時凝血酶原時間可延長；每天用量超過5g時血清膽固醇可降低；由于阿司匹林作用于腎小管，使鉀排泄增多，可導致血鉀降低；大劑量應用本品時，用放射免疫法測定血清甲狀腺素(T4)及三碘甲腺原氨酸(T3)可得較低結果；由于阿司匹林與酚磺酞在腎小管競爭性排泄，而使酚磺酞排泄減少(即PSP排泄試驗)。

時間：2011年05月01日 地點:醫護辦公室 主講人：馮敬梅 參加人員: 郝學軍，董玉寶，肖艷杰，王爽，董際偉

題目：“胸痛中心”建設中國專家共識（-）

“胸痛中心”建設中國專家共識

2010年10月中華醫學會心血管病分會 “胸痛中心”的建立與發展

“急性胸痛”是急診科常見的就診癥狀,涉及到多個器官系統，與之相關的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速、準確鑒別診斷是急診處理的難點和重點。由于ACS發病率高、致死致殘率高，早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預后，成為急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。

目前臨床急性胸痛和ACS的診斷治療中存在如下問題：（1）急性胸痛的鑒別診斷缺乏規范流程。“胸痛”涉及多個器官疾病，除ACS外，臨床相對少見的疾病如肺栓塞等易被漏診，或診斷不及時，導致致命性后果。臨床醫生對胸痛的鑒別診斷常感覺無從下手。（2）ACS治療過度和治療不足現象并存，醫療資源應用不合理。由于ACS癥狀具有多樣性，很多醫生為了減少誤診和漏診，選擇將胸痛患者收入院觀察。臨床實際情況是，收入院的胸痛患者中，只有10％-15％被診斷為急性心肌梗死[1，2],約70％的患者最終除外ACS或未發現任何疾病。盡管如此，仍有5％的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16％的患者因不適當出院導致失去救治機會而死亡[3-6]。（3）各種原因導致ACS治療延誤，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治療時間遠未達到ACC/AHA指南推薦的標準。早期再灌注治療是急性心肌梗死救治成功的關鍵，1小時內成功再灌注患者，死亡率只有1.6％，甚至可以阻止心肌梗死的發生，而6小時內接受再灌注治療患者死亡率增加到6％[7]。很多患者對STEMI癥狀認識不足，或因癥狀不典型，延誤了就診時間；已經就診患者因癥狀不典型沒有得到早期診斷和治療；明確診斷的心肌梗死患者因救治流程不通暢，導致再灌注時間延誤。（4）心臟監護病房的建立和早期再灌注治療極大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治療已處于心肌缺血的終末環節，很多心肌梗死患者最終仍發生心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常。

“胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發病率和死亡率提出的概念，通過多學科（包括急救醫療系統（EMS）、急診科、心內科、影像學科）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，對胸痛患者進行有效的分類治療，從而提高早期診斷和治療ACS的能力，降低心肌梗死發生的可能性或者避免心肌梗死發生，并準確篩查出心肌缺血低?；颊?，達到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預后的目的。

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫院建立，至今美國“胸痛中心”已經發展到5000余家，并納入醫保支付范圍，成立了“胸痛協會”相關學術組織。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫院內設立有“胸痛中心”。各國研究均顯示，胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間，降低STEMI再灌注治療時間，縮短住院時間，及再次就診次數和再住院次數，減少不必要檢查費用，改善了患者健康相關生活質量和就診滿意度[8，9]。與傳統住院相比，胸痛中心采用快速、標準化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準確的評估，醫療費用只有傳統住院1到3天方法的20％和50％[10，11]。2 我國建立“胸痛中心”及規范“急性胸痛”救治流程的必要性

ACS的發病率和死亡率在我國逐年增加，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和導致勞動力喪失的重要原因。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）顯示，我國ACS治療存在明顯不足。一是患者求治延遲明顯，從癥狀出現到入院診治在二級醫院為5小時，三級醫院長達8小時；二是診斷流程不規范，20％的患者出院診斷可能存在錯誤；三是治療欠規范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療，接近60％的低危患者接受了介入性的檢查和治療，而2/3的高?；颊邲]有接受介入檢查；四是臨床預后差。ACS患者院內事件，特別是心力衰竭的發生率，高于國際發表的注冊研究數據，二級醫院尤為明顯，心力衰竭的發生率達到18％。

另一項北京市關于STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究，結果顯示我國STEMI治療存在明顯不足。北京地區急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9％。其中15.4％接受了溶栓治療，65.5％接受了急診介入治療。平均開始溶栓時間(Door-to-needle,D2N)為83分鐘，入門-球囊時間（Door-to-baloon,D2B）為132分鐘。只有7％接受溶栓患者D2N時間<30分鐘，只有22％的患者D2B時間<90分鐘 [12]。

2009年在北京進行的一項急診胸痛注冊研究，連續入選北京市17所二、三級醫院急診患者5666例，結果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。急診胸痛收住院比例12.3％，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內的胸痛疾病比例非常高。

上述的研究數據提示，我國急性胸痛和ACS的治療流程中存在著諸多問題，治療規范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是為改善治療流程中的不足、優化治療流程而設計，在我國推廣胸痛中心概念非常必要。

我國臨床醫生對“胸痛中心”的概念缺乏了解，胸痛診治流程缺乏規范。為了推動我國胸痛中心的建設以及胸痛救治流程的規范化，提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平，提高ACS救治效率，改善預后，節約醫療資源。由中華醫學會心血管病學分會聯合中華醫學會放射學分會，邀請急救醫療系統、急診科、心內科、影像醫學科專家共同討論，根據國外“胸痛中心”制定的急診胸痛救治流程，結合我國實際，制訂我國胸痛中心建設和急性胸痛救治流程，并達成共識。本共識針對的人群是急性非創傷性胸痛患者，目的是及時診斷和治療急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等疾病，并篩查出低危人群。不包括慢性穩定性心絞痛和ACS的預防。3 急性胸痛救治規范流程

3.1 第一步：評估和診斷（見流程圖1）

對急診因急性胸痛到就診患者，首先立即評估病情，識別引起胸痛的致命性疾病。

3.1.1 如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺羅音），立即建立靜脈通路，吸氧，穩定生命體征；

3.1.2 5分鐘內完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）； 3.1.3 完善血氣分析、心肌生化標志物、腎功、血常規、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查；

3.1.4 了解病史（包括此次胸痛發作的時間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）； 3.2 第二步：經上述檢查，未發現明確病因者，進入ACS篩查流程。（見流程圖２）3.2.1 明確診斷心肌梗死（見流程圖3，4）

a.STEMI的診斷和治療：目標是盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后。

根據美國2007年STEMI指南和2009年STEMI指南更新版，結合我國實際情況，推薦我國改善D2B時間的院前和院中STEMI急救具體流程請見圖3，圖4。

臨床研究明確顯示對STEMI而言，再灌注越快，預后越好。ACC/AHA推薦開始溶栓治療的時間窗是發病后30分鐘內，D2B時間窗是發病后90分鐘內。上述目標并不是再灌注的理想時間，而是可接受的再灌注最長時間。無論采用溶栓治療還是冠狀動脈介入治療（PCI），兩種治療方法均受到醫療設備和患者因素的影響。研究提示PCI優于藥物再灌注。ACC/AHA STEMI指南所采納的22項隨機臨床試驗顯示，與溶栓治療相比，接受PCI治療的STEMI患者近期死亡率低，非致命性心肌梗死復發率低，出血性中風發生率低。這種差異在高危人群中如心源性休克，嚴重心衰或者電不穩定者中更明顯。目前對于STEMI的早期再灌注治療建議：發病3小時內就診，溶栓和急診PCI都是可選擇方案，如發病3小時后就診，推薦首選急診PCI治療。目前有很多研究在做STEMI救治流程改進，包括院前完成心電圖檢查、院前聯系好接收醫院、院前與急診室溝通確定治療方案、急診室啟動心導管室等，應經證實可以顯著降低再灌注時間。具體建議請見流程圖3、4。

影響再灌注時間的因素包括院前就醫延遲和院內延遲。北京市關于STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究提示,我國STEMI治療中，MI病史、無暈厥發作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者院前就醫延遲的獨立預測因素［13］。急診心電圖時間、導管室人員到位時間、介入治療知情同意時間是醫院內影響再灌注時間的主要因素［14]。

國外研究顯示，通過EMS院前完成心電圖檢查，可以顯著縮短溶栓時間（19分鐘vs29分鐘，p=0.003）和縮短D2B時間（61分鐘vs75分鐘,p<0.0001）[15]。我國研究發現，使用EMS與未使用EMS比較，D2N時間平均為85和93分鐘，D2B時間平均為143和160分鐘。早期再灌注率分別為64.6％和78.2％，有顯著統計學差異 [16]。但我國居民EMS使用不足，只有39.5％的患者在胸痛發作時使用EMS。未應用EMS的原因有：年齡<65歲，文化程度低，梗死前心絞痛，將胸痛歸于非心源性，認為EMS慢。我國應加強EMS使用的宣傳，教育公眾有胸痛呼叫EMS，同時建議EMS改善工作流程，縮短EMS到達現場時間，提高救治能力。

b.UA/NSTEMI的診斷和治療：其治療的關鍵是早期診斷ACS，準確危險分層，早期識別高危患者，根據不同危險分層給與不同的治療方案，根據2007年美國UA/NSTEMI指南[17]，推薦我國針對NSTEMI患者診治具體流程請見流程圖2。3.2.2 初步診斷不能確診ACS，但可能為ACS，見流程圖2

a.對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復觀察6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續胸痛, 或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續復查心電圖和肌鈣蛋白。

b.如果患者復查心電圖ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常提示UA或NSTEMI。請按照上述UA/NSTEMI流程處理。

c.如果患者就診后間隔6小時或胸痛后6～12小時心電圖無ST-T改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發生非致死心肌梗死或死亡風險為低?；蛑形?。危險分層清使用TIMI評分或GRACE評分（見附表4）。對這類患者處理流程請見流程圖2。

a)對于低?；颊?，如沒有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時內行負荷試驗或冠狀動脈CT（冠脈CTA）檢查并門診就診。

b)對中?；颊呓ㄗh請心內科醫生會診，出院前行心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查。4 對心臟無創檢查的應用建議

心臟無創檢查包括無創心臟負荷試驗、冠脈動脈CT（CTA）和心臟磁共振成像。4.1 對于無創心臟負荷試驗的建議

包括運動心電圖、負荷核素心肌顯像、負荷超聲心動圖。4.1.1 心臟負荷試驗的目的

識別有嚴重冠狀動脈狹窄的患者或不穩定心絞痛患者，根據危險分層預測臨床預后。

4.1.2 運動試驗陽性處理策略

運動負荷試驗陽性且高?；蛑形５幕颊撸杖朐哼M一步治療；低危患者行冠狀動脈CTA檢查，運動試驗陰性患者可以出院門診隨診（運動試驗陽性的危險分層見附件表3）。4.1.3 不同心臟負荷試驗的選擇

目前沒有明確的結論比較不同的無創負荷試驗，預后信息大多數來自穩定性心絞痛和慢性CAD人群，不同試驗特異性和敏感度比較見附件表6。因此，試驗方法的選擇主要根據患者的個性特征、醫生的判斷和檢查手段的可及性。對不能耐受運動的患者以及靜息心電圖有ST-T改變的患者，建議首選藥物負荷超聲心動圖或藥物負荷核素心肌顯像。推薦當日完成檢查，但夜間就診患者次日白天完成檢查是可以接受的選擇。4.2 對于冠狀動脈CTA的建議

4.2.1 建議胸痛篩查盡可能應用“放射劑量低、造影劑用量小、受心率影響小”的多排螺旋CT, 以減少放射損傷和造影劑損傷。

4.2.2 推薦冠脈CTA檢查人群：沒有明確冠心病史，腎功能正常，發生ACS中低危人群，考慮非ACS診斷（如肺栓塞、主動脈夾層），心肌肌鈣蛋白陰性，運動負荷試驗陽性且低?；蜻\動試驗陰性，CABG患者。

4.2.3 不建議如下人群使用CTA篩查ACS：腎功能不全，心房纖顫，快速心室率而不能使用β受體阻滯劑，造影劑過敏，甲狀腺功能亢進。

自從64排冠狀動脈CTA應用于臨床以來，由于CTA較高的CAD陰性診斷價值，敏感性≥90％，特異性88％，而被越來越多的用于臨床[18],尤其用于發生冠心病風險較低或者發生心血管事件的風險較低的中低危人群，這部分人群需要進行冠脈介入治療的可能性較小。有研究顯示，有選擇的應用CTA作為篩查ACS工具，其價效比優于無創心臟負荷試驗［19，20]。但是，其有效放射劑量和癌癥風險不容忽視。放射劑量和癌癥發生風險之間呈線性關系 [21]，從低于1mSv到100mSv之間沒有一個劑量閾值。美國心臟病學會（american Heart Association,AHA）聲明，CT的放射劑量在10mSv即與致命性癌癥風險增加相關[22]。年輕患者和女性患者發生癌癥風險更高。根據使用技術不同，一次CTA的放射劑量在10mSv到20Sv之間不等[25，26]，雙源CTA和256排或以上CTA雖然提高了圖像質量，但是放射劑量并沒有降低[23]，有文獻報道256排CTA的放射劑量高達33mSv [24]。而一次冠狀動脈造影的放射劑量為5～7mSv左右[27，28]。

隨著新技術的研發，采用前瞻性心電門控技術的CTA已經證實可以明顯降低放射劑量（＜5msv，且不影響圖像質量）[32，33，34 ]。由于臨床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主動脈夾層和冠心病，所以對于ACS中低?；颊咭淮蜟TA檢查完成三種疾病的篩查很有必要，此即胸痛三聯成像（TRIPLE-RULE-OUT CT，TRO CT）。目前臨床上應用的64排CT進行胸痛三聯成像存在如下問題：掃描速度偏慢導致造影劑用量過高，一次全胸部血管掃描造影劑用量增加到100ml以上。掃描時間延長導致患者接受的射線劑量增大，一般在20～30mSv以上。需要患者屏氣時間過長，受心率影響大，不具備解決心律不齊的能力，圖像偽影較明顯。所以不適合進行胸部三聯成像。隨著新的CT影像技術的開發，機架旋轉速度及探測器螺旋掃描覆蓋寬度的大幅度提升，新研發出的CTA整體掃描速度較64排CTA有了很大提高，一次胸部大血管掃描僅需要4～5秒，造影劑用量可以控制在50ml以內，射線劑量降低到5～10 mSv，同時可耐受較高心率，保證圖像質量，已經成為急診胸痛三聯篩查的有用工具。研究顯示，應用TRO CT作為篩查工具，可使75％的ACS低中危患者避免進一步檢查，11％的胸痛患者明確診斷為非冠狀動脈病變［35］。30天隨訪顯示，CTA成像表現為無或輕度冠狀動脈病變的陰性預測值為99.4％。在急診胸痛篩查中顯示出優勢。

有兩項研究認為急診室胸痛患者使用目前臨床應用的回顧性心電圖門控64排CTA作為篩查工具［30，31］，陰性診斷值高，但陽性預測值較低，冠狀動脈CT發現異常的患者通常需要再次進行冠狀動脈造影，有可能增加患者的醫療費用和導致過度治療的風險?？紤]到CTA的診斷價值和風險，建議臨床應用CTA對冠狀動脈進行評價應依據適應證。5 “胸痛中心”的教育功能

就醫延遲是缺血性心臟病成為致命性疾病的重要因素，將癥狀正確解釋為心臟病發作是早就醫的重要因素。北京市關于STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究顯示，北京市STEMI患者就醫延遲明顯，50％發病后1小時才決定就醫，只有18.8％的患者發病后1小時內到院，44.6％的患者發病后2小時到院，20.3％的患者延遲就醫超過6小時。僅58.2％的STEMI患者能夠將癥狀正確解釋為心臟病發作。MI病史、無暈厥發作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫延遲的獨立預測因素［13］。北京市心肌梗死患者心肺復蘇現狀研究顯示，接受CPR培訓和未接受CPR培訓的居民，其家人發生心臟驟停后CPR救治成功率分別為22％和7％，差異非常顯著，提示社區教育是降低心肌梗死死亡率和發病率的一個關鍵因素。“胸痛中心”的建立促進了社區醫生和居民對STEMI癥狀的重視。美國“胸痛中心”成功的經驗是將“胸痛中心”概念和全民胸痛知識教育項目（early heartattack care program, EHAC awareness program）結合起來，通過對社區居民進行STEMI癥狀的普及和心肺復蘇培訓, 使社區居民意識到如果在胸痛癥狀剛出現的時候得到及時處理，心肌梗死不一定致命，甚至可以避免。通過教育居民，使其早就診，同時使用規范的胸痛診治流程，最終達到快速有效識別和治療心肌梗死，避免誤診、漏診其他致命性胸痛疾病以及避免過度檢查和治療的目的。胸痛中心的概念及組織構架

胸痛中心的目標是評估患者，分類治療，提供早期快速治療，優化資源的利用?！靶赝粗行摹钡淖罴逊桨甘墙⒁粋€多學科人員共同組成的單元，也可以僅是多學科功能上的整合，在急診室內提供一個能夠觀察患者的區域。無論采取哪種方案，胸痛中心的組織構架應包括：EMS、急診科、心內科、影像學科（超聲心動圖、放射醫學科、核醫學科）和檢驗科。

胸痛中心的人員配備：可根據醫院具體情況設立3～4組人員。每一組成員包括經過培訓的急診科醫生1名、護士1名及分診護士1名，心內科醫生1名，心內介入醫生1名、放射醫學、超聲醫學和核素醫學的醫生各一名或經

過影像培訓的心內科醫生一名。

胸痛中心的工作時間：推薦24小時工作制。對人員缺少的中心，可以采用日工作制，夜間由1～2名經過培訓的護士負責，急診醫生負責“胸痛中心”的急救工作，心臟負荷檢查可于次日完成，胸痛中心不同職責醫生保持電話暢通。心臟介入醫生和導管室護士應保證30分鐘內到達醫院，如不能，建議醫院提供值班床位，保證綠色通道的通暢。

“胸痛中心”的職責：a.制定急性胸痛救治流程，b.所有人員進入“胸痛中心”工作前須接受培訓，充分了解胸痛中心的意義、目標和工作流程，c.建立“胸痛中心”考核和評估制度，對胸痛流程的各個環節定期進行評估并對工作流程定期修改，數據存檔。d.經過認證的胸痛中心或有培訓資格的醫院可以對EMS人員（心電圖閱讀、無線心電傳輸技術、標準的轉運流程、STEMII救治醫院的選擇）、急診室醫護人員(心電圖閱讀、急性胸痛的處理流程)、社區醫生（急性胸痛的處理流程和社區針對胸痛處理的應急預案）和社區居民進行STEMII相關知識（癥狀及治療方法）的培訓，對心內科醫生進行影像學閱片和結果判讀培訓。7 結束語

胸痛中心的建立，使心臟科醫生和急診醫生一起為實現心肌梗死的早期干預而努力。如果患者在不穩定心絞痛的前驅期就得到治療，死亡率可以下降50％[40]。甄別心肌梗死低危患者，是胸痛中心降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一個關鍵方面，但為避免過度診斷和治療，胸痛中心的醫務人員必須采用標準的胸痛救治流程。

心肌梗死救治的失敗應該被視為一個過程和系統的失敗，解決的方法可能不是發明另一個新的溶栓藥物或醫療器械，而是比現有策略更有效的組織方法。胸痛中心的建立，注重管理式醫療的理念，開啟了為缺血性和非缺血性胸痛患者設立不同臨床路徑的大門，從而提高心肌梗死早期救治的能力，提高臨床醫生對胸痛診斷和鑒別診斷的能力，促進多學科優勢整合，合理利用醫療資源，對未來有深遠意義。

時間：2011年05月15日 地點:醫護辦公室 主講人：肖艷杰

參加人員: 郝學軍，董玉寶，馮敬梅，王爽，董際偉 題目：

“胸痛中心”建設中國專家共識

（二）