第一篇：婦幼保健院落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》方案與總結(jié)

婦幼保健院落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》方案與總結(jié)

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》落實(shí)方案，并認(rèn)真組織實(shí)施，現(xiàn)將總結(jié)匯報(bào)如下：

一、建立醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人作為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

二、成立院醫(yī)療質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

醫(yī)療質(zhì)量控制中心在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理下執(zhí)行相關(guān)任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管院長擔(dān)任，其成員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，醫(yī)務(wù)處具體負(fù)責(zé)日常管理工作。

醫(yī)療質(zhì)量控制中心的主要職責(zé)是：

1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

6、落醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)規(guī)定的其他內(nèi)容。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制中心下設(shè)十二大質(zhì)控小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

四、健全醫(yī)療質(zhì)量保障

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

3、加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

4、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

5、加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

6、完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

7、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

8、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

五、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

2、加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

3、定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

4、開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

5、強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

六、加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

1、建立了醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

2、建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

3、建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

4、引進(jìn)醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

七、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

醫(yī)院制定了18項(xiàng)醫(yī)療核心制度，并定期督查落實(shí)情況，嚴(yán)格按照相關(guān)制度執(zhí)行。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 1 / 15

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第10號(hào)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。

2016 目錄

第一章 總 則

第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范 第六章 監(jiān)督管理 第七章 法律責(zé)任 第八章 附則

主任：李斌 年9月25日 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 2 / 15

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條 國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條 醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條 國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 3 / 15

規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條 國家衛(wèi)生計(jì)生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條 國家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 4 / 15

責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

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（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條 二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

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第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 7 / 15

作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 8 / 15

當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。

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加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

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第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)

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療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條 國家衛(wèi)生計(jì)生委依托國家級(jí)人口健康信息平臺(tái)建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

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省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制，采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。

第四十二條 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)以及個(gè)人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

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第四十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；

（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)

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范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條 本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有

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關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條 本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

XXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

為規(guī)范提高我院醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，提高自我保護(hù)意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)和完善院科二級(jí)質(zhì)量管理，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，抓好科室的質(zhì)量管理工作，根據(jù)我院質(zhì)量管理方案的要求，特制定以下質(zhì)量管理辦法：

一、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。達(dá)不到以上要求的扣科室質(zhì)控2—10分。

二、病歷書寫質(zhì)量要求：

1、運(yùn)行病歷：住院醫(yī)師或直接分管病床的主治醫(yī)師，要對(duì)自己分管的病人負(fù)責(zé)，認(rèn)真按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。科主任、質(zhì)控小組成員要定期抽查運(yùn)行病歷，并按照運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

2、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的所有醫(yī)療文書，帶教老師要及時(shí)審簽，凡進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書不符合醫(yī)療質(zhì)量要求的，一律由帶教老師負(fù)責(zé)。

3、出院病歷按出院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，凡達(dá)不到病歷質(zhì)量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)出院病歷所有內(nèi)容的完善、填卡，護(hù)士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質(zhì)控小組成員對(duì)出院病歷按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分并在病人出院后7天內(nèi)送交病案室歸檔，每月由醫(yī)教科組織進(jìn)行復(fù)檢點(diǎn)評(píng)（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級(jí)專家來院檢查時(shí)抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質(zhì)控員（以病歷評(píng)分簽名為準(zhǔn)）及復(fù)檢人員承擔(dān)責(zé)任。

三、病歷缺陷扣款：

1、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）入院記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)不按時(shí)完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)不按時(shí)完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當(dāng)天無上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內(nèi)無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時(shí)完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。

（12）術(shù)后首次記錄不在術(shù)后及時(shí)完成的扣款50元。

（13）手術(shù)記錄不在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的或由Ⅱ助書寫的扣款50元。（14）缺手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫(yī)師簽名的扣款100元。手術(shù)安全核對(duì)表漏醫(yī)師或患者家屬簽名的一處扣款10元。

（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫(yī)師簽名的扣款20元。

（16）缺醫(yī)患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項(xiàng)扣款10元。

（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術(shù)手術(shù)前、破壞性手術(shù)前不報(bào)告，不進(jìn)行討論的一次扣科室款100元。

（18）缺術(shù)前、術(shù)后訪視記錄的每次扣款10元。

（19）病歷及醫(yī)囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認(rèn)的，不按規(guī)范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴(yán)重有安全隱患的從重處罰。

（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。

（21）科室醫(yī)務(wù)人員累計(jì)被扣金額達(dá)100元以上的每100元扣科室質(zhì)控分1分。

2、終末病歷質(zhì)量缺陷扣款：

（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。

（2）病歷首頁無科主任及上級(jí)醫(yī)師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結(jié)的扣款20元。

（4）缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。

（6）復(fù)評(píng)出丙級(jí)病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評(píng)分員40元，科主任20元）。

（7）每份出院病歷在出院后10天內(nèi)不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內(nèi)未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規(guī)定扣款。

（8）其他缺陷參照環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量缺陷扣款。

（9）丟失病歷者扣責(zé)任人500元，因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛舉證不力的，由責(zé)任人負(fù)全部責(zé)任。

（10）科室因病歷質(zhì)量缺陷被扣款合計(jì)超100元以上的，另扣科室質(zhì)控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。

3、處方質(zhì)量缺陷扣款：

（1）不按處方規(guī)范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規(guī)定要求雙簽名的每張扣款5元。

（3）藥劑人員工作不負(fù)責(zé)，造成調(diào)劑錯(cuò)誤但未產(chǎn)生不良反應(yīng)的扣當(dāng)事人50元，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的另行處理。

四、醫(yī)技工作質(zhì)量要求：按醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，達(dá)不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、醫(yī)技科室擅自減少檢查項(xiàng)目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項(xiàng)檢查而不做，造成經(jīng)濟(jì)損失的）或不按時(shí)完成檢查報(bào)告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人20—200元，扣科室質(zhì)控分2—5分。

2、凡發(fā)現(xiàn)報(bào)告單有弄虛作假者扣當(dāng)事人50元，造成嚴(yán)重后果者，追究法 3 律責(zé)任。

3、因工作責(zé)任心不強(qiáng)，玩忽職守導(dǎo)致報(bào)告失誤，造成誤診、錯(cuò)診的每次扣當(dāng)事人20元。

4、急診檢驗(yàn)報(bào)告單要求在檢驗(yàn)結(jié)果出來后30分鐘內(nèi)送發(fā)至臨床科室，因特殊情況，不能及時(shí)發(fā)送的應(yīng)電話通報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果，后補(bǔ)送報(bào)告單，不按要求做的一經(jīng)查實(shí)扣當(dāng)事人50元。

5、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本簽收制度和報(bào)告送簽制度，錯(cuò)送報(bào)告單每張扣款5元，遺失報(bào)告單每張扣20元，標(biāo)本丟失的扣50—200元，造成嚴(yán)重后果的追究當(dāng)事人責(zé)任。

6、書寫報(bào)告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據(jù)、檢查部位、簽名等）每張扣5元。

7、儀器設(shè)備有故障不報(bào)告、不維修，擅自停工的扣當(dāng)事人50元，扣科室質(zhì)控分2分。

8、丟失X光片的，視情節(jié)輕重扣當(dāng)事人50—200元，造成嚴(yán)重后果的完全由當(dāng)事人責(zé)任，并扣科室質(zhì)控分2—5分。

五、門診病歷質(zhì)量缺陷扣款：

1、按規(guī)定應(yīng)書寫門診病而不寫的扣100元。

2、書寫不規(guī)范或醫(yī)師不簽名的扣20元。

3、書寫字跡潦草不易辨認(rèn)的扣10元。

4、不按規(guī)定填寫門診就診登記本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、醫(yī)務(wù)人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。

2、凡規(guī)定參加各種專業(yè)培訓(xùn)人員必須按時(shí)參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當(dāng)事人50元。

3、貴重儀器無專人管理、保養(yǎng)、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。

4、擅自用醫(yī)院儀器謀取私利，私收現(xiàn)金的，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫(yī)院。

護(hù)理部分：

（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質(zhì)控分1—5分。

1、各種工作計(jì)劃。組織實(shí)施工作，記錄、總結(jié)不完善、不完成。如年、季工作計(jì)劃、質(zhì)量管理計(jì)劃、教學(xué)科研計(jì)劃、培訓(xùn)考核等。

2、未組織完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、政治學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、護(hù)士例會(huì)、醫(yī)院指令性任務(wù)。

3、臨床科室的病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫(yī)療物品用后管理、廢物管理、安全質(zhì)量、教學(xué)管理等達(dá)不到管理要求者，急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、門診、功能醫(yī)技質(zhì)量檢查達(dá)不到90分。

4、出現(xiàn)較嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規(guī)程損壞儀器設(shè)備，出現(xiàn)差錯(cuò)，未在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。或者科內(nèi)未在本周內(nèi)組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報(bào)扣5分。

5、入院宣教未達(dá)100%，繼續(xù)教育未開展。手術(shù)室對(duì)擇期手術(shù)訪視率未達(dá)60%。

（二）個(gè)人工作質(zhì)量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質(zhì)控分1—5分。

1、未遵守查對(duì)制度、請(qǐng)假制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度、會(huì)議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項(xiàng)工作制度。

2、未履行崗位職責(zé)者。

3、各項(xiàng)質(zhì)量檢查考核評(píng)分<85分，三基理論考試<90分，三基技能考試<90分。

4、年內(nèi)三基理論考試?yán)塾?jì)不及格扣款比例為30、50、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護(hù)士長相應(yīng)金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護(hù)士長醫(yī)療主管護(hù)師相當(dāng)金額30%、50%。如為主管護(hù)師不及格扣護(hù)士長相應(yīng)金額30%。無故不參加考試者，扣當(dāng)事人200元/次。

醫(yī)療感染管理部分：

一、醫(yī)療感染管理質(zhì)量缺陷扣款

1、出現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)而不報(bào)告，每次扣當(dāng)事人或科室500元；

2、醫(yī)院感染漏報(bào)，每例扣主管醫(yī)師50元；

3、醫(yī)院感染漏報(bào)率>10％，每例超過一個(gè)百分點(diǎn)扣科室100元；

4、醫(yī)院感染發(fā)病率>10％，每超過一個(gè)百分點(diǎn)扣科室20元；

5、手術(shù)科室無菌手術(shù)切口感染率，全年平均超過1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的醫(yī)院感染控制知識(shí)學(xué)習(xí)，或已培訓(xùn)但資料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室醫(yī)院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；

8、病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄填寫內(nèi)容與實(shí)際不符每例扣主管醫(yī)師10元；

9、消毒滅菌效果監(jiān)測細(xì)菌超標(biāo)，每次扣消毒科室50元；

10、發(fā)現(xiàn)戊二醛等滅菌劑濃度不達(dá)標(biāo)，每次扣使用科室200元；

11、進(jìn)行診療操作或其它操作（如發(fā)放無菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護(hù)鏡等，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人10元，或消毒隔離措施不規(guī)范，每次扣當(dāng)事人10人；

12、內(nèi)鏡清洗消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

13、口腔診室器械清洗或消毒不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時(shí)更換，其盛裝容器未按規(guī)定同時(shí)消毒或滅菌，發(fā)現(xiàn)一次扣科室20元；

15、無菌物品貯存不當(dāng)，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人5元或科室50元；

16、未配合進(jìn)行有關(guān)微生物監(jiān)測，每次扣個(gè)人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進(jìn)行手消毒者，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人5元；

18、洗手不正確，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人2元；

19、醫(yī)療垃圾處理不當(dāng)或分類、運(yùn)送不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人或科室50元，因醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散或露天存放造成嚴(yán)重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性醫(yī)療用品（如輸液管、注射器）及其它醫(yī)療垃圾廢物，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人或科室200元；造成嚴(yán)重后果者扣200－500元；

21、污水處理不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事人50元。

二、法定傳染病疫情報(bào)告缺陷扣款

1、漏報(bào)。甲類傳染病每例扣病人主管醫(yī)師500元；乙類傳染病每例扣款100元；丙類傳染病每例扣款50元。

2、遲報(bào)。甲類傳染病扣主管醫(yī)師每例每天100元；乙類傳染病每例天扣10元；丙類傳染病例每天扣5元。

3、填傳染病報(bào)告卡漏項(xiàng)者（必填項(xiàng)目），每漏一項(xiàng)扣填報(bào)人5元，字跡潦草無法辨認(rèn)，每項(xiàng)扣填報(bào)人2元。

行政后勤服務(wù)

1、總值班人員發(fā)現(xiàn)各科值班人員脫崗，去向不明、同事不知者，每次扣當(dāng)事者款100元。總值班人員脫崗，打電話不接，有事不能及時(shí)到現(xiàn)場處理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室應(yīng)全力支持臨床及醫(yī)技部門工作。對(duì)臨床、醫(yī)技部門反映的問題，急的應(yīng)當(dāng)日答復(fù)處理，未能處理或不能解決的問題應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，一般問題應(yīng)于三日內(nèi)（含三日）予以答復(fù)，超過三日每次扣當(dāng)事者款50元。由要求解決問題的科室考核并呈報(bào)。

3、器械、水電維修部門接到科室維修要求后，應(yīng)立即到現(xiàn)場查看，當(dāng)日維修，無法維修的向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并向科室解釋，做不到一次扣當(dāng)事者20元。

4、后勤服務(wù)中心保衛(wèi)服務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問題不發(fā)現(xiàn)，每次扣科室獎(jiǎng)金50元。獎(jiǎng)給報(bào)告者10元。

5、后勤要保證物質(zhì)供應(yīng)工作，對(duì)應(yīng)辦到而不辦者影響臨床、醫(yī)技開展工作的，一次扣科室獎(jiǎng)金50元。

6、財(cái)會(huì)人員所辦的會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)，應(yīng)做到內(nèi)容完整、記載清楚、數(shù)字準(zhǔn)確，帳表相符，做不到的扣當(dāng)事者款50—100元，不稱職者調(diào)離財(cái)務(wù)崗位。

7、收費(fèi)員應(yīng)按院財(cái)務(wù)科的存款制度去存款，拖延一天扣當(dāng)事者款20元，造成被盜損失由當(dāng)事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調(diào)離收費(fèi)崗位，發(fā)現(xiàn)短款或假鈔全部由個(gè)人償還。

8、收費(fèi)必須做到不漏收、不錯(cuò)收。失誤一次扣當(dāng)事者款20元，并負(fù)責(zé)追回欠款。凡發(fā)票上下聯(lián)金額、姓名不相符者，按醫(yī)院票證管理?xiàng)l款從重處罰。病歷結(jié)算員必須做到及時(shí)準(zhǔn)確結(jié)算，病人入院后醫(yī)藥費(fèi)用，因工作失誤造成經(jīng)濟(jì)損失的由當(dāng)事人負(fù)責(zé)賠償。

9、財(cái)務(wù)科每月按規(guī)定時(shí)間將上月會(huì)計(jì)報(bào)表送給院長，各科室也按財(cái)務(wù)科規(guī)定時(shí)間將有關(guān)報(bào)表送到財(cái)務(wù)科。不按時(shí)送表者，每次扣科室20元。

10、保衛(wèi)服務(wù)部門要做好醫(yī)院治安防范工作，維護(hù)院內(nèi)秩序及車輛管理，發(fā)現(xiàn)問題要立即到現(xiàn)場處理，無故拖延不到者每次扣當(dāng)事人款50元。由于防范疏忽而發(fā)生醫(yī)院財(cái)產(chǎn)被盜的扣保衛(wèi)科和被盜科室1—3個(gè)月獎(jiǎng)金。

11、門衛(wèi)人員必須堅(jiān)守工作崗位，做好車輛的發(fā)牌制度和來訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時(shí)間在值班室內(nèi)聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)事者款20元，屢教不改的臨時(shí)工退其回家，并扣主管科室獎(jiǎng)金50元。

三、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（按《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定》標(biāo)準(zhǔn)）

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（選印）第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與 控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計(jì)生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì) 量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成 本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目 標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全 與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（模版）

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀

一、為什么要制定《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》？

醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)，對(duì)當(dāng)前構(gòu)建分級(jí)診療體系等改革措施的落實(shí)和醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。

多年來，在黨中央、國務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢。但是，醫(yī)療質(zhì)量管理工作作為一項(xiàng)長期工作任務(wù)，需要從制度層面進(jìn)一步加強(qiáng)保障和約束，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。《辦法》旨在通過頂層制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平,提高不同地區(qū)、不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我委組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，并于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過頒布，自2016年11月1日起施行。

二、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》主要內(nèi)容是什么？

《辦法》共分8章48條。在高度凝練總結(jié)我國改革開放以來醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，充分借鑒國際先進(jìn)做法，重點(diǎn)進(jìn)行了以下制度設(shè)計(jì):

（一）建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度。

一是建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。確定各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門依托專業(yè)組織開展醫(yī)療質(zhì)量管控的工作機(jī)制，充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的重要作用。二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度。完善評(píng)估機(jī)制和方法，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系。三是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。四是建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系。總結(jié)提煉了18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。

（二）明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體、組織形式、工作機(jī)制和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，理順工作機(jī)制。對(duì)門診、急診、藥學(xué)、醫(yī)技等重點(diǎn)部門和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理提出明確要求。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理和法律責(zé)任。進(jìn)一步明確各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責(zé)任，提出醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管的機(jī)制與方法。同時(shí)，在鼓勵(lì)地方建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制的前提下，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員涉及醫(yī)療質(zhì)量問題的法律責(zé)任。

三、18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質(zhì)量管理工具包括哪些？

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令 第10號(hào)

第10號(hào)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌

2016年9月25日

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總 則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計(jì)生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建或者指定各級(jí)、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級(jí)各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計(jì)生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級(jí)和有條件的地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組建相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；

（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；

（四）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；

（五）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動(dòng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評(píng)估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評(píng)估結(jié)果。

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計(jì)生委依托國家級(jí)人口健康信息平臺(tái)建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺(tái)，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對(duì)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并實(shí)現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制，采取適當(dāng)形式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚(yáng)和鼓勵(lì)，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

第四十一條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對(duì)發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，予以通報(bào)，依法處理，同時(shí)報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。

第四十二條

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)以及個(gè)人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；

（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動(dòng)的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。