國家第一類疫苗

免費接種

乙型腦炎減毒活疫苗預防接種前知情同意告知單

尊敬的各位家長：

請在疫苗接種前仔細閱讀以下內容，如實向詢問診醫生提供嬰幼兒的健康狀況，出生后有無疾病或到醫院就診史等，自愿選擇并簽字認可。

流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經蚊子傳播的以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經系統急性傳染病，夏秋季發病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。

一、疫苗特性

乙腦減毒活疫苗接種后可產生良好的免疫應答，抗體陽轉率可達到90%以上。免疫效果的持久時間可達5～11年。

二、可能出現的接種反應

不良反應發生率很低，極少數兒童可能出現一過性發熱反應，一般不超過2天，可自行緩解。偶有散在皮疹出現，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。

三、接種劑量和接種途徑

每人次于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。

四、接種對象

8月齡以上健康兒童

五、免疫程序

按國家規定免費為8月齡兒童首次注射0.5ml；于2歲再注射0.5ml，以后不需再免疫接種。

六、禁忌癥

1、發熱，患急性傳染病、中耳炎、活動性結核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者。

2、體質衰弱、有過敏史或癲癇史者。

3、先天性免疫缺陷者，近期或正在進行免疫抑制劑治療者。

4、慶大霉素過敏者。

七、接種前注意事項

1、在接種疫苗之前，家長應如實向醫生反映孩子的既往病史和近期的身體狀況，家族病史及以往疫苗接種反應情況等，以便工作人員判斷是否可以實施本疫苗接種。

2、注射免疫球蛋白者，再接種本疫苗的安全性是沒問題，只是可能會影響免疫效果。

3、與其他減毒活疫苗聯合接種時應在不同部位同時接種；如未能同時接種，則與接種本疫苗間隔至少1個月。

4、接種前注意保持皮膚清潔，防止感染。

5、空腹和疲勞時不宜接種，防止出現“暈針”。

6、如孩子接種前有以下情況之一者，應暫緩接種或不予接種。

（1）近期有發熱、腹瀉等任何不適癥狀的，應暫緩接種。

（2）凡患有急性疾病、正在發熱或伴有明顯全身不適癥狀的，應暫緩接種。

（3）在急性傳染病的潛伏期、前驅期、發病期及恢復期（指病后1個月內），應暫緩接種。

（4）在慢性疾病的急性發作期，應暫緩接種，待好轉后補種。

（5）嚴重營養不良的嬰幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴重營養不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。

（6）有過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等過敏體質者，在接種前應告知醫生，由醫生判斷本疫苗的成分中是否含有該過敏原，如有，則不予接種。

（7）患有活動性肺結核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統疾患等嚴重慢性疾病患者，和活動性風濕病、嚴重皮膚病患者等，應暫緩接種。

（8）凡有神經系統疾患和癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接種疫苗應持慎重態度，兒童家長要事先說明情況，與醫生進行交流、溝通，并遵循醫囑。

（9）凡有血友病、凝血功能障礙者，也應慎種疫苗。

八、接種后注意事項

1、接種疫苗后應在接種場所留觀30分鐘，無異常情況后方可離開，如出現不良反應要立即處理和報告。

2、嬰幼兒接種疫苗后，回家的路上不要抱得太緊，防止因擠壓造成窒息。

3、嬰幼兒接種疫苗后，當天不宜洗澡，不要作激烈活動。

4、如給幼兒喂奶，姿勢要正確，不要讓嬰兒仰睡著吃奶。

5、喂奶后，應將幼兒豎抱并輕拍背部，排出胃內空氣，不要讓幼兒立刻仰睡。

6、請不要在幼兒睡覺的房間內抽煙。

7、幼兒睡覺時，最好有一個單獨的嬰兒床，盡量避免與成人睡一張床；如果與成人睡一張床的，嬰幼兒應有單獨的被窩，不能與成人睡在一個被窩。

8、在冬季，嬰幼兒睡覺時穿的衣服不要太厚、太緊，蓋被子不要太厚重，不能用毛巾被或蓋被等讓嬰幼兒蒙臉睡覺。

9、請在每次疫苗接種后注意看護和觀察，如發現嬰幼兒有任何不適的臨床癥狀和體征，應第一時間向接種單位報告并到醫院就診。

九、類別及費用

本疫苗是按國家規定通過招標采購提供的第一類疫苗，免費接種。如確定由疫苗引起的異常反應，依據國家有關法律規定進行補償。

我已認真閱讀并知曉了相關告知內容如視頻告知和相關同品種自費疫苗的告知單，決定自愿選擇接種本疫苗!

嬰

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姓

名：____________________

兒童家長簽字:____________________

詢問診醫生簽字：___________________

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接種單位