第一篇：急診科疾病護理的健康教育內容

心臟驟停與心肺腦復蘇后病人健康教育內容

1．專科護理

(1)急救原則：就地搶救，分秒必爭。

1)發現心臟驟停，立即胸前區叩擊l一2次，如心臟搏動未恢復，則進行胸外心臟按壓，頻率為100次／min。

2)暢通氣道，取出義齒，迅速清除口、咽分泌物，必要時使用口咽通氣導管或氣管插管，呼吸機控制呼吸。

3)遵醫囑給予腎上腺素、阿托品、利多卡因等藥物。

4)保護重要臟器的功能。

(2)嚴密觀察病情變化，尤其是意識、瞳孔、體溫、呼吸、心律、血壓、肢體末梢循環及尿量等變化，發現病情惡化及時報告醫生并配合搶救，必要時給予除顫或體外起搏。

(3)低溫療法可提高腦細胞對缺氧的耐受性，降低顱內壓和腦代謝，減輕或預防腦水腫，以頭部降溫(冰帽、冰槽)為主，保持肛溫32℃左右為宜(注意防止凍傷)；若降溫過程中出現寒戰等或體溫下降困難者可加用冬眠藥物，降溫維持到病人一般情況穩定、腦皮質功能恢復時再逐漸復溫(即聽覺恢復，四肢活動協調等)。

(4)昏迷病人注意保持呼吸道通暢，應協助取側臥位，及時清除口腔分泌物；做好口腔及皮膚護理。

(5)心臟復蘇成功后，應積極查找病因，加強病因治療。2．飲食

急性期禁食，昏迷病人腸功能恢復予以鼻飼。恢復期給予流質飲食。少量多餐，進食低鹽、低熱量、易消化、高維生素、不產氣食物。飲食過飽，刺激性強、高鹽高脂飲食均可加重病情。3．休息與睡眠

病人神志清醒后，體力消耗大，加上腦組織存在不同程度的缺氧，應保持病室安靜，減少不必要的探視和情鰭波動，保證病人的休息和睡眠。4．藥物

急救時應用的腎上腺紊類及其他藥物能增加心肌收縮力，加快心率，升高血壓．應密切觀察病人的生命體征變化；甘露醇及碳酸氫鈉藥物對血管的刺激性大．防止外滲以損傷周圍組織。

5．心理護理

及時向病人及家屬交代病情．讓其最親近的人與之接觸，給予情感支睜。病人意識恢復后，以高超的技能及良好的服務態度讓病人放心。

6．吸煙與飲酒

病人清醒后，應囑病人不得飲酒，以免增加心臟負擔，防止再次發生山跳驟停，盡量減少吸煙，建立良好的生活習慣。

7．衛生宣教

(1)恢復期病人活動以不引，起癥狀為宜。根據病情逐漸增加活動量。

(2)注意保暖，避免受涼，以加蓋棉被為宜；因局部循環不良，皮膚抵抗力低，感覺遲屯，不能使用熱水袋，以免發生燙傷；做好口腔和皮膚護理，預防口腔感染和壓瘡的發生。

(3)針對原發病用藥，預防心臟驟停的發生，若出現突然不適、及時告知醫務人員。持續心電監護，心臟電復律或人工心臟起搏。

8．出院指導

(1)保持大便通暢，勿用力，必要時予緩瀉劑。

(2)針對病因，積極預防用藥，定期門診復查。

急性呼吸窘迫綜合征病人健康教育

1．專科護理

(I)取坐位或半坐位有利呼吸，教會病人縮唇腹式呼吸、體位引流及有效的咳嗽咳痰。

(2)氧療：糾正低氧血癥是ARDS治療中最為重要的措施。通常早期輕癥病人可先面罩高濃度(Fi02>60％)給氧，使Pa03>60mm Hg和Sa02>90％。如Paq<60mm Hg．則建議行機械通氣。

(3)配合呼吸機同步吸氣與呼氣，頭部轉動應緩慢進行，及時調整管道位臵。

(4)建立非語言溝通方法，如用文字交流，了解病人的需求。2．飲食

搶救時予以鼻飼或全胃腸外營養，保證足夠營養供給。氣管插管拔除后，不產生嗆咳即可進流質，如米湯、肉湯、牛奶等，第一次進食應先試喂水，逐漸過渡到面條、稀飯等半流食，給予高蛋白、高脂肪、高維生索、充足碳水化合物的飲食，恢復期適量限制碳水化合物。

3．休息與睡眠

急性期絕對臥床休息。緩解期活動以不出現呼吸困難為宜，可在床上活動四肢，勤翻身。緩解期床邊活動，逐漸擴大活動范圍。保證充足的睡眠。4．藥物

遵醫囑正確用藥。使用藥物后如出現惡心、潰瘍出血、睡眠紊亂、肢體麻木、腹部不適、皮疹、皮膚瘙癢等及時告知醫務人員。5．心理護理

及時介紹成功病例，增強病人戰勝疾病的信心，促進病人與家屬的溝通，減輕病人的身心負擔，向病人及家屬介紹治療的過程，緩解緊張情緒。6．吸煙與飲酒

為防止肺功能惡化，應絕對禁煙。急性期禁止飲酒。7，衛生宣教

對于清醒病人，應教會病人如何配合呼吸機進行同步呼吸，減少機體消耗。不得擅自拔除氣管插管，否則，會導致窒息，帶來生命危險。拔管后再插管更痛苦，極有可能加重病情。8．出院指導

勞逸結合，預防上呼吸道感染，定期復查胸片，出現紫紺、呼吸困難及時就診。

急性肺水腫病人健康教育

【健康教育內容】

1專科護理

急救原則；減輕心臟負擔，增加心肌收縮力，解除支氣管痙 攣，去除誘因，治療病因。

(1)立即協助病人取坐位。雙腿下垂，減少回心血量。

(2)給予高流量的氧氣吸人，并通過20％～30％的酒精濕化，使肺泡內泡沫的表面張力降低而破裂，以利于改善肺泡通氣。

(3)迅速建立靜脈通道．正確應用藥物。

2．飲食

急性期禁食，以免增加心臟負擔，緩解期進低鹽、低脂、清淡易消化飲食，防止加重心臟負擔。忌煙酒、飽餐，多食新鮮水果及蔬菜．保持排便通暢。

3．休息與睡眠

絕對臥床休息，必要時給鎮靜劑，及時緩解病人的痛苦，促進安靜睡眠，保證休息。

4藥物

正確使用藥物，觀察藥物的副作用。使用嗎啡時觀察有無呼吸抑制、心動過緩；使用擴血管藥物，要嚴格控制滴數，注意監測血壓，防止發生低血壓，使用硝普鈉時應注意避光輸注；使用洋地黃制劑應稀釋，推注速度應緩慢。

5．心理護理

醫護人員在搶救時動作熟練，忙麗不亂，指導病人深呼吸，放松身心，遵醫囑應用嗎啡鎮靜，緩解病人的痛苦，使病人情緒穩定，主動配合搶救。

6．吸煙與飲酒

急性期禁煙、酒。

7．衛生宣教

(1)積極治療原發病因，防止再次發生急性肺水腫。

(2)住院治療期間，指導病人和家屬不得隨意凋節輸液速度。

8．出院指導

積極堅持病因治療，定期復診?在靜脈輸液時主動告訴護士自已有急性肺水腫病史，便于護士在調節滴數時參考。

急性有機磷農藥中毒病人健康教育

【健康教育內容】

1．專科護理

有機磷農藥中毒的治療原則是減輕毒物吸收，促進毒物排泄和藥物解毒。

(1)減輕毒物吸收：立即脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染皮膚、頭發和指甲，眼部被污染者，接受2％碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗。口服中毒者早期進行催吐，口服1000～l500ml清水或生理鹽水后，用示指和中指壓舌根，可迅速引起嘔吐，反復進行，直到吐出的口服液清晰無味為止，必要時接受洗胃治療。

(2)促進毒物排泄，采用液體灌注治療或利尿治療；抗日日堿藥物的應用，阿托品化是阿托品解毒的療效指標，如見瞳}L較前擴大、口干、顏面潮紅、肺部噦音減少或消失、心率加快等，說明已達阿托品化。

(3)常用藥物有解磷定和氯磷定。

2．飲食

口服中毒洗胃后蔡食1d，次日可進流食，昏迷病人或持續洗胃者不宜過早進食。必要時給予全胃腸外營養，以保證機體營養的供給。

3．休息與睡眠

神志清醒病人可適當進行床上運動，昏迷病人可幫助進行被動運動。維持四肢功能位臵。

4．藥物

抗膽堿藥阿托品和膽堿脂酶復能劑解磷定和氯磷定的應用。

(1)阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，防止肺水腫，但是有效劑 量與中毒劑量相近，需密切觀察，且不能突然停藥。

(2)解磷定可緩解煙堿樣癥狀，消除肌纖維顫動，促使昏迷病人蘇醒。

5．心理護理

醫護人員以熱情的態度接待病人，耐心解釋，搶救時沉著冷靜．有條不紊，減輕病人及家屬的緊張和恐懼心理；對于蓄意服毒自殺的病人應同情、理解，并作好心理疏導和支持。

6．吸煙與飲酒

戒煙、酒，養成良好的生活習慣。

7．衛生指導

(1)有機磷農藥的貯存；標簽醒目、定點存放。

(2)噴灑農藥時，戴口罩、帽子、穿塑料衣加強防護，順風噴灑。

(3)發現衣服污染應立即更換并清洗皮膚。

(4)在生產過程中，出現頭昏、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等癥狀應立即到當地醫院就診。

8．出院指導

(1)有機磷中毒病人經治療可痊愈，但是部分病人出現中間期綜合征、遲發性多神經病，囑病人如有不適隨時到當地醫院就診。中問期綜合征發生于中毒后24～96h或2.7d，在膽堿能危象和遲發性多神經病之間，故稱中間期綜合征，表現為肌無力最為突出，重者累及呼吸肌。遲發性多神經病多發生在急性中毒恢復后l一2周開始發病，開始多見于下肢遠端，逐漸向近端發展。表現為麻木、疼痛、肢體無力，逐漸發展為遲緩性麻痹，出現垂足。(腕)。

(2)作好生產和生活防護。

急性巴比妥類藥物中毒病人健康教育

【健康教育內容】

1．專科護理

過量或中毒量的巴比妥類藥物可引起中樞神經、心血管和呼吸系統的抑制。急救原則為：催吐、洗胃或導瀉，保持呼吸道通暢，促進藥物排泄。中樞必奮劑的應用和對癥治療。

(1)清醒病人用口服催吐法清除胃內容物。

(2)昏迷病人應進行插胃管洗胃，洗至無色無味為止，洗完胃后可給予50％硫酸鎂60ml或25％甘露醇l00ml導瀉。

(3)呼吸衰竭者應用呼吸興奮劑，必要時作氣管插管，進行人工呼吸。

(4)尿量多時補鉀，應用5％碳酸氫鈉堿化尿液，促使毒物排出。

2．飲食

昏迷病人應禁食，必要時給予鼻飼流食．完全清醒后可進食高熱量、高蛋白、易消化流質或半流質飲食，如蛋羹、肉末湯等。

3．休息與睡眠

神志清醒者保持足夠的休息，不宜下床活動，以防摔傷，起床有人在旁守護。昏迷時經常呼喚病人，促進病人蘇醒。

4．藥物

巴比妥類藥物中毒病人目前應用最多的是鹽酸納洛酮，具有興奮呼吸、催醒、解除呼吸抑制的作用。用本品對抗嗎啡類呼吸抑制作用時，可出現惡心、嘔吐、心動過速和高血壓等，故有高血壓病史病人應用本品時應注意觀察血壓。

5心理護理

熱情接待病人，對于自行服藥的病人，要同情和理解病人，多與病人溝通，勿將清醒病人單獨留在病房，防止再度自殺。

6．吸煙與飲酒

戒煙、酒，建立良好的生活習慣。

7．衛生宣教

(1)對于長期失眠病人，尋找失眠的原因，精神過度緊張、飽食、環境因素等均可導致失眠。

(2)采用心理治療和物理療法治療失眠，如睡前淋浴、泡腳、喝熱牛奶、關門窗、聽輕音樂等。

(3)對于長期服用催眠藥的病人，會產生耐藥性，還易引起粒細胞減少，肝腎損害，連續服用4個月以上，突然停藥會引起戒斷綜合征。應逐漸減量。

(4)家里妥善保管此類藥品，防止誤服。

8．出院指導

注意體息和勞逸結合，加強鍛煉，促進睡眠，多吃水果蔬菜。

急性一氧化碳中毒病人健康教育

【健康教育內容】

1．專科護理

(1)發現一氧化碳中毒病人，應立即將病人撤離中毒現場，移至空氣流通處。

(2)盡早吸氧，給予高濃度的氧氣吸入，8～10L／m_m，有條件的盡早進高壓氧艙治療，呼吸困難或呼吸停止的應立即給予氣管插管接呼吸機給氧。

(3)密切觀察病情，作好對癥處理。

2．飲食

清醒病人進普食，昏迷病人急性期禁食，必要時鼻飼流食或全胃腸外營養支持。

3．休息與睡眠急性期臥床休息1～2d，以減輕腦組織氧消耗，癥狀減輕后可適當活動。保持病室環境安靜，保證充足的睡眠。

4，藥物

對一氧化碳中毒病人的主要治療是氧療及防止并發癥，嚴重中毒病人在24—48 h腦水腫發展到高峰，多采用甘露醇脫水及激素治療。

5．心理護理

一氧化碳中毒多突發，病人及家屬驚慌失措，同。時害怕遺留后遺癥，醫護人員應沉著冷靜地搶救病人，輕度中毒病人可不留后遺癥，對神志清醒的病人應做好心理疏導，增強抗病信心，作好功能鍛煉。對蓄意自殺的病人，也應作好心理支持，同情和理解病人，防范再次自殺。

6．衛生宣教

進入高濃度一氧化碳工作場所，應戴一氧化碳防毒面具。家庭爐灶、煤氣安裝符合要求。室內通風，火爐裝煙囪，保持通暢。

7．出院指導

加強功能鍛煉，促進功能恢復，必要時行康復治療。

急性亞硝酸鹽中毒病人健康教育

【健康教育內容】

1．專科護理

主要急救措施為催吐、洗胃、導瀉及排毒解毒處理。

(1)缺氧時氧療：保持呼吸道通暢，高流量(4～6L／rain)吸氧，重癥者可行氣管插管，呼吸機控制呼吸。

(2)洗胃護理：清除胃內毒物，取頭低位或頭偏向一側，注意防止誤吸。

(3)催吐護理：可以配合的清醒病人，可以采用刺激咽部催吐的方法，注意動作輕柔，避免損傷口咽部。

(4)導瀉護理：可使用50％硫酸鎂或20％甘露醇口服或從胃管中注入，進行導瀉，清除腸腔毒物。

2．飲食

急性期禁食，胃腸道癥狀好轉后可適當進流食，逐漸過渡到半流食、普食。給予高糖含維生素飲食。

3．體息與睡眠

急性期臥床休息，癥狀好轉后床上活動，慢慢下床活動，保持病室安靜，盡力解除病人的痛苦，促進充足的睡眠。

4．藥物

美蘭為一種氧化還原劑，小劑量的美蘭為還原劑，能將高鐵血紅蛋白還原成血紅蛋白，美蘭不能作皮下、肌內和椎管內注射，皮下注射易產生局部壞死性膿腫，椎管內注射易引起中樞神經系統永久性器質性損害。靜脈注射時防業外滲，而導致組織壞死。

5．心理護理

此病多為突然發病，病人及家屬驚慌失措．醫護人員應動作熟練、有條不紊地進行搶救，熱情地接待病人，使他們放心，緩解緊張情緒，有利于緩解呼吸困難。

6．衛生宣教

亞硝酸鹽中毒除了工業中毒外，吃了腌制食物也易引起亞硝酸鹽中毒，對于亞硝酸鹽類物品儲存應有明確的標識，專柜專人保管，放在小孩夠不著處，防止誤食。一旦誤食，可立即自行催吐和口服洗胃。

7．出院指導

加強科學飲食，盡量少吃腌制食物，多吃新鮮食物，如有不適，隨時復診。

急性強酸、強堿類中毒病人健康教育

【健康教育內容】

1．專科護理

(1)發現此類病人，應立即用流動水沖洗，強酸用弱堿，強堿用弱酸來進行中和。

(2)眼部可給予可的松眼藥水及抗生素眼藥水交替滴眼。

(3)口服中毒病人禁忌洗胃和催吐，可給予蛋清和牛奶保護創面。

2．飲食

口服中毒病人可選用牛奶、蛋清、豆漿、植物油等口服以保護胃黏膜。恢復期改為流質飲食，逐漸過渡到半流食、普食，避免干、硬、刺激性、不易消化的油炸食物，防止刺傷食道。皮膚損傷病人可進普食。

3．休息與睡眠

保證充足的休息和睡眠，病人因疼痛影響睡眠時，可遵醫囑給予嗎啡或度冷丁等鎮痛。

4．藥物

控制輸液滴數，早期應用腎上腺皮質激紊，預防和治療急性肺水腫。

5．心理護理

強酸、強堿中毒病人極度痛苦，容易產生悲觀絕望，應加強與病人的溝通．及時給予疏導和心理支持，加強床旁監護，防止過激行為的發生。

6．吸煙與飲酒

戒煙、酒，減少食道的刺激。

7．衛生宣教

強酸、強堿類物品應加強管理，專柜存放．專人管理，瓶簽上應有明確的標簽；一旦有中毒現象，應立即用流動清水沖洗10m|n以上。

中暑病人健康教育

【健康教育內容】

1．專科護理

降溫、補充液體為中暑的首要治療措施。

(1)降溫治療

1)環境降溫：對一般輕度中暑經過開窗通風，室溫控制在20．25~C。靜臥休息，補充清涼飲料可于2～4h恢復。

2)體表降溫：用井水、自來水或溫水擦拭全身，頭部、頸兩側、腋窩及腹股溝等大動脈處可臵冰袋。

3)體內中心降溫：可用4一lO℃5％葡萄糖鹽水1000。2000ral靜脈滴注，或用4—10℃10％葡萄糖鹽水l 000ml，也可以采用胃管內注入冰生理鹽水降溫。

4)藥物降溫：應用氯丙嗪25～50mg，加入250．500IIll液體內，靜滴l～2小時，同時監測血壓，一般在2—3小時內降溫。納絡酮O．8一1．2mg，O．5，lh重復應用1次，有明顯降溫、促醒、升壓等效果。

(2)重度中暑須迅速建立靜脈通道，補充液體和電解質，并迅速采取降溫措施和有效的對癥處理。

2．飲食

清醒病人進食高熱量、高維生素、易消化的流質飲食，神志不清的病人，如果24小時未恢復，應插胃管給予鼻飼流質或全胃腸外營養支持。

3．休息與睡眠

急性期應臥床休息，盡量減少活動，以免增加氧氣消耗，加重器官缺氧，恢復期可適當床上活動。

4．藥物

中暑病人常靜脈滴注大量的冰液體，以達到降溫和糾正水、電解質及酸堿紊亂的目的。在輸注冰液體時應密切觀察生命體征的變化，觀察皮膚黏膜的彈性、周圍血管的充盈度及末梢循環情況。

5．心理護理

護士應熱情接待病人，迅速將其臵于20～25”c的環境中，保持病室安靜，陰涼通風，盡力解除病人痛苦，緩解病人及家屬的緊張情緒。

6．衛生宣教

在烈日下行走或工作時，應戴草帽，穿寬松透氣淺色衣服：田間勞動者，盡量縮短或避開烈日下暴曬的時間；高溫作業處，應設有隔熱、通風、通訊、防暑降溫等措施。高溫季節應特別注意老人、慢性疾病病人及產婦，應保持室內通風。

7．出院指導

努力改善勞動和居住條件，合理調節夏季作息時間。高溫作業人員每日應攝人含鹽的清涼飲料，發現頭暈、心悸、胸悶、惡心、四肢無力等癥狀時及早就診。

淹溺病人健康教育

【健康教育內容】

1．專科護理

現場急救主要措施是暢通呼吸道。因為淹溺病人致死的主要原因是呼吸道和肺泡的堵塞。

(1)立即清除口鼻中泥沙污物：用手指將舌頭拉出口外，急救者取半跪位，將溺水者的腹部放在膝蓋上，使頭部下垂，用手平壓背部，倒出呼吸道內的水。還可采用肩頂法或抱腹法，將溺水者頭部向下，輕輕晃動或奔跑，倒出呼吸道內的水。

(2)院內急救主要是對癥處理，給予氧氣吸入，用20％一30％的酒精濕化，預防肺水腫和腦水腫的發生，必要時行氣管切開接呼吸機給氧，迅速改善缺氧狀況。

2．飲食

急性期禁食，待胃腸蠕動恢復后可進富含營養易消化的食物，昏迷者鼻飼或全胃腸外營養支持，保證機體營養的供給。

3．藥物

溺水病人無特殊藥物治療，復蘇成功后的主要任務是治療肺部感染，應正確應用藥物，密切觀察藥物的剖作用。

4．心理護理

本病發生突然，就診時病人多神志不清，心跳呼吸停止，家屬多緊張不安。護士應熱情接待病人，從容鎮靜地迅速進行搶救。在搶救的過程中，及時與家屬溝通；如實地告知病情，緩解緊張情緒，密切關注家屬的言行，作好家屬的思想工作，從精神上安慰，生活上照顧，增強病人及家屬的安全感。

5．吸煙與飲酒

急性期戒煙、酒，以免加重呼吸道癥狀，加重缺氧．

6．衛生宣教

小孩盡量不得接近水域，有心腦血管等疾病的病人，不宜游泳。游泳前要作好熱身運動，不要在過于冰冷的水中游泳，游泳時間不宜過長，游泳時一旦出現痙攣，不必驚慌，可采取仰臥位，頭頂向后，口向上方．口鼻可露出水面。讓身體漂浮于水面，等待他人的援助，或慢慢向岸邊游去，上岸后按摩或熱敷患處。

7．出院指導

加強體育鍛煉，提高身體的抵抗力，如有不適，及時復診。

急診創傷病人的健康教育

【健康教育內容】

多發傷

1．專科護理

(1)保持呼吸道通暢。開放氣道、解除呼吸道阻塞；解除氣胸所致的呼吸困難。

(2)控制活動性出血。傷口內異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度發生大出血。

(3)如發生肢體離斷，應妥善保存好離斷的肢體，以備再植手術。一般用無菌敷料包好離斷的肢體，外套靼料袋，周圍臵冰塊低溫保存，以減慢組織的變性和防止細菌繁殖。冷藏時防止冰水侵入斷離創面，切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。

(4)抗休克。快速建立靜脈通道，補充有效循環血量。

(5)對癥處理。顱內血腫，應迅速鉆孔減壓；腹腔內出血，做好術前準備，盡早剖腹探查；骨折根據具體情況行內固定或外固定，注意傷肢的血循環及腫脹情況，抬高患肢，保持功能位。脊髓損傷者應減少不必要的搬動，翻身時保持胸腰為一直線，防止扭曲及神經損傷。

(6)病情觀察。對暫不手術的留觀者，注意其神志、瞳孔、生命體征的變化，面色、肢端循環情況，如發現變化應及時處理。若發瑤有肢體麻痹或癱瘓，應注意對頸椎的保護。

(7)保持輸液通暢，留臵尿管，觀察尿量，評估休克狀況。

2．飲食

禁飲食或臵鼻胃管減壓，酌情腸內外營養支持，促進刨傷修復。

3．藥物

嚴重多發傷性休克，補充血容量是治療成功的關鍵，因此可椏30m．m內輸入1000—0QoⅡd液體，包括l平衡液、代血漿和右旋醣 16 酐。為防止發生間質水舯，可輸入新鮮血、血漿和．白蛋白。高滲溶液會使血壓增高而加重出斑，因此應慎用，或在使用過程中嚴密觀褰出血情況。

4．心理護理

對病人、家屬和重要親友韻精神支持十分重要。對需立即手術或預測有死亡危險的病人，應安排家屬與病人多溝通，關照囑托，減輕病人心理壓力。

5．衛生宣教

(1)保持口腔清潔，預防口腔感染。

(2)注意局部患肢保暖。

6．出院指導

(1)創傷后機體發生了內分泌和代謝的改變，呈現高代謝，蛋白分解大于合成，機體已消耗大量能量和營養物質，因此應進一步加強營養支持，利于疾病盡快康復。

(2)保持肢體功能鍛煉以利于恢復局部肢體功能，預防并發癥。

7．其他

昏迷、需長期臥床者保持皮膚及床單元清潔、干燥，定時翻身、拍背，預防壓瘡及肺部感染。

復合傷

【健康教育內容】

1．專科護理

現場緊急搶救是關鍵。

(1)放射復合傷是人體同時或相繼遭受放射損傷和非放射損傷(如燒傷、沖擊傷等)所

致的復合傷。放射復合傷以放射損傷為主。

1)現場救護：①迅速去除致傷因素；②清除口、鼻、耳道的異物和粉塵，保持呼吸道通暢；③戴口罩，扎好袖口褲腳；④對氣胸、休克等進行急救處理；⑤迅速使傷員撤離現場，按輕重緩急轉送傷員。

2)抗休克。建立靜脈通道，補充有效循環血量。

3)預防感染。盡早處理創面，合理使用抗生素。

4)早期抗輻射處理。對傷員進行清洗，清洗的污水和污物用深坑掩埋，勿使其擴散。

5)創面、傷口的處理：①清洗傷口時，應注意先將傷口覆蓋，以防止放射性物質的沖洗液進入傷口，創面用無菌生理鹽水反復沖洗；②沖洗后的創面應避免用有促進放射性物質溶解或吸收的有機溶劑擦拭皮膚；③清創后一般作延期縫合。

(2)燒傷復合傷是指人體同時或相繼受到熱能(熱輻射、熱蒸氣、火焰等)和其他創傷所致的復合損傷。最常見的是燒傷合并沖擊傷，兩傷合并后，出現相互加重效應，使休克、感染發生率高，出現早，程度重，持續時間長。

1)防止肺損傷，嚴重肺出血、肺水腫是早期的主要死因。應從現場急救開始，保持呼吸道通暢。有呼吸困難或窒息者緊急插‘口咽通氣導管或氣管切開，高流量給氧。

2)抗休克。補液時密切觀察呼吸、心率(律)的變化，防止心衰、肺水腫的發生。當燒傷合并顱腦損傷時抗休克指標應控制在低水平，休克控制后適當應用脫水劑。

3)抗感染。及早妥善處理創面．注意防止內源性感染。使用抗生素和破 傷風抗毒素預防注射。

4)保護心、腦、肺、腎功能。

(3)化學性復合傷是各種創傷合并化學毒物中毒或傷口直接污染所致的復合傷。化學毒物可經呼吸道、消化道、皮膚或黏膜進人人體，引起人群中毒甚至死亡。

1)清除毒物。對皮膚污染傷員，立即脫去染毒衣服，水溶性毒劑用清水沖洗皮膚毒物；對吸人中毒傷員，迅速脫離污染區；眼內污染者用無菌生理鹽水沖洗lOm'm以上；口服毒物可給予催吐、洗胃、導瀉等；傷口污染者，應盡早清創。

2)及時實施抗毒療法。當診斷明確后立即對癥實施抗毒治療，療效明顯。

3)糾正重要器官功能紊亂。

4)預防并發癥。

(4)病情觀察。早期防治感染休克或急性心肺損害是救治的關鍵，因此要密切監測生命體征和病情變化。

2．飲食

急性期不能進食者應加強靜脈或腸內外營養支持，恢復期給予高熱量、高蛋白飲食，增強機體防御能力。

3．藥物

(1)輸血輸液時要注意總量及速度，防止發生或加重肺水腫。

(2)早期、適量和交替使用抗菌藥物，積極防治感染。

(3)對少尿者酌情給予擴張腎臟血管的藥物，以增加腎血流量。

4．心理護理

積極搶救，關心病人，減輕其緊張恐懼情緒，配合搶救。

5．吸煙與飲酒

禁煙酒。過量吸煙、飲酒易加重病情，使呼吸道分泌物增多，不利于感染的控制及肺功能的恢復。

6．衛生宣教

(1)保持環境安靜，減少外界不良刺激。

(2)保持創面清潔、干燥，防止感染。

7．出院指導

加強營養支持和恢復期的功能鍛煉，定期復查。保持皮膚清潔、干燥，預防壓瘡的發生。

急性顱腦損傷

【健教育內容】 1.專科護理(1)緊急處理原則。

1)病人平臥，若傷情許可，宜將頭部抬高15。，30。，偏向一側 2)保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞和誤吸發生，給氧。3)控制傷口出血，防止傷口感染，消毒敷料加壓包扎。

4)建立靜脈通道，一予以抗體克或脫水治療。

(2)具體處理措施。

1)頭皮損傷：①單純頭皮裂傷，剃除局部頭發，清創縫合；②頭皮小血腫加壓包扎，大血腫在無菌操作下行血腫穿刺后加壓包扎；③合理使用抗生 索，預防感染。

2)顱骨骨折：①顱骨凹陷性骨折合并有腦組織受壓癥狀者，即送手術室；②顱底骨折合并腦脊液漏時，取頭高位靜臥，頭偏向一側，鼻用治療巾在外耳周圍鋪一無菌區。禁止堵塞、沖洗；禁止做腰穿；避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻；給予抗生素；大多數漏口會在傷后1—2周愈合，如超過1個月未停止漏液，考慮手術修補硬腦膜。

3)腦損傷：①如有銳利物品刺人頭部，切忌拔出，以免大出血f②腦組織膨出，禁止回納，用消毒藥杯覆蓋包扎；③閉合性腦損傷如出現顱內高壓癥狀，立即建立靜脈通道給予脫水治療；④L]’和磁共振檢查可顯示腦挫傷的部位、范圍，有無腦室受壓、中線移位及顱內血腫等情況。

(3)病情觀察。每15—30min觀察并記錄1次。

1)意識：經常呼喚病人的姓名，詢問傷情或用針刺、用手捏皮膚，觀察病人有無吞咽及咳嗽動作。檢查各類反射消失情況等來判斷病人有無意識障礙和程度。

2)瞳孔：瞳孔的改變對判斷傷情有重大意義。如剛受傷時，雙側瞳孔散大，對光反應良好，可能是大腦皮層受抑制所致；如一側瞳孔進行性散大，對光反應消失，對側肢體癱瘓，意識障礙，提示腦疝；如瞳孔大小多變，不等圓，對光反應差，提示有腦于損傷。

3)生命體征：若損傷累及腦干，可出現中樞性高熱；若傷后血壓上升，脈搏緩慢有力、呼吸深幔，提示顱內壓升高．應警惕顱內血腫或腦疝的發生。

4)癥狀觀察：若頭痛、嘔吐持續加重，肢體出現相應的病理征或有闃癇 發作，均提示有顱內壓升高或病情加重。

2．飲食

昏迷病人采用鼻飼維持營養供給，一般給予高熱量、高蛋白、易消化的流質飲食。也可給予全胃腸外營養支持，增強機體防御能力。

3．休息與睡眠

保持環境安靜，保證充足睡眠，促進疾病恢復。

4．藥物

(1)應甩脫水劑時應注意水電解質、酸堿平衡；避免藥液外滲造成局部組織壞死；老年病人，注意觀察尿量變化，防止腎衰竭的發生。

(2)控制液體的攝人量O短時間內大量飲水及過量過多的輸液，會使血流量突然增加，加劇腦水腫．增高顱內壓。

(3)禁用嗎啡、度冷丁鎮靜，防止誘發呼吸暫停，也影響病情觀察。

(4)如有抽搐情況，可據醫囑給予安定，使用后注意觀察呼吸變化。

5．心理護理

不論損傷輕重，病人及家屬均對顱腦損傷的恢復存在一定憂慮。對型顱腦損傷的病人，應鼓勵盡早自理活動，避免情緒激動。對恢復過程中出現的頭痛、鳴、記憶力減退應給予適當解釋和寬慰，使其樹立信心。

6．衛生宣教

(1)保持口腔衛生，昏迷病人進行口腔護理，2次／d。張口呼吸者用兩層濕紗布蓋口部，避免口腔及呼吸道黏膜干燥。

(2)昏迷者眼部以氯霉索滴眼液滴眼。

(3)對于煩躁不安的病人床欄保護，適當約束，防止墜床。

7．出院指導

(1)居住環境盡量保持整潔、安靜。

(2)循序漸進地進行康復及語言鍛煉。

(3)加強營養并增加纖維素含量。防止便秘。

8．其他

(1)昏迷、長期臥床的病人，保持床鋪清潔、平整、干燥。每2～3h翻身拍背，按摩骨突出處。預防壓瘡，防止肺部感染。

(2)肢體癱瘓者應將肢體臵于功能位，早期被動運動，防止足下垂。

創傷性氣胸

【健康教育內容】

1．專科護理

(1)立即采取半臥位，以利于呼吸、咳嗽、排痰以及減輕傷口疼痛。合并體克、昏逃取半臥位。

(2)高濃度吸氧以緩解呼吸困難。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物或異物。

(3)建立靜脈通道，積極抗休克。

(4)小量氣胸，肺壓縮30％可自行吸收。中量及大量氣胸，可適當給予鎮靜、鎮痛藥物，并嚴密觀察有無發生張力性氣胸，如病人癥狀加重，可緊急采用抽氣治療或將病人送手術室盡早進行胸腔閉式引流。

(5)開放性氣胸，立即封閉傷口，使開放性氣胸變為閉合性氣胸。急送手術室行閉式胸腔弓l流等進一步處理。

(6)張力性氣胸，立即用帶活瓣的粗針頭穿刺排氣．改善缺氧緊急處理后送手術室。

(7)對放臵胸腔閉式引流管的病人，保持{f流管通暢，及時引流出積血、積氣，預防胸腔感染。用呼吸機者應做好氣道管理(翻身、拍背、保持氣道通暢。滴藥、霧化)，防止呼吸道感染。

(8)病情觀察：

I)嚴密觀察呼吸、血壓、脈搏變化。

2)觀察傷口有無進行性出血或滲血；封閉傷口敷料有無松動滑脫。

2．飲食

神志清醒者應從流質、半流質過渡到普食，昏迷者盡早彝飼或全胃腸外營養支持，保證營養索的供給，增強機體防御能力。

3．休息與睡眠

保持環境安靜，保證充足睡眠，促進疾病恢復。

4．藥物

(1)對胸腔損傷的病人，血壓回升后應適當減慢補液速度，防止創傷性濕肺。

(2)氣管插管前禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

5．心理護理

病人常伴有呼吸困難，緊張煩躁，應關心、體貼病人，說明癥狀不適的原因，持續時間，幫助病人樹立信心，配合治療。

6．吸煙與飲酒

禁煙、酒。吸煙使呼吸道分泌物增多，不利于手術麻醉及術后肺功能的恢復。

7．衛生宣教

1)保持El腔清潔，預防口腔感染。

L2)進行正確有效地咳嗽，以排出呼吸道分泌物，防止因痰液積聚而引起肺部感染。

8．出院指導

(1)根據損傷程度注意合理休息和營養。

(z)合并肋骨骨折病人，3個月后復查x片，以了解骨折愈合情況。

燒傷

【健康教育內窖】

1．專科護理

(1)緊急處理：

1)迅速脫離熱源。

2)保持呼吸道通暢。火焰、煙霧可致吸人性損傷，引起呼吸窘迫。病人若有呼吸困難、窒息，應立即給予氧氣吸入，必要時氣管切開。

3)搶救生命。如合并肝、脾破裂、骨折等外傷者，應迅速進行搶救和做好術前準備。

4)保護繞傷刨面。用無菌敷料或干凈床單等覆蓋包裹。

5)鎮靜止痛。病人疼痛劇烈時，給予止痛藥物，以減輕病人痛苦。煩躁者使用鎮靜藥物。

(2)重癥護理：

1)體克的防治。大面積燒傷后，大量血漿液體滲出至創面和組織間隙，25 有效循環血量迅速下降，出現低血容量性休克。①嚴密觀察生命體征、束梢循環和煩渴情況。若病人出現心率增快、脈搏細速、脈壓小或血壓下降、呼吸淺、快、煩躁不安、尿少等為早期休克的表現。②靜脈補液，液體療法是防治燒傷休克的主要措施。根據病情選擇較粗血管或行靜脈切開插臂輸液。滲出在傷后2～3h最為急劇，8 h達高峰，一般持續36～48h。③留臵導尿管，觀察每小時尿量和顏色。④準確記錄24h出人液量。

2)感染的防治。并發全身性感染是大面積燒傷死亡的主要原因。(D病情觀察：病人出現神志改變，興奮、躁狂或冷漠；體溫出現異常變化；心率加快、呼吸急促、血壓下降等變化應考慮燒傷并發全身性感染。②正確創面處理：刨面以生理鹽水反復沖洗后，涂以燒傷軟膏。有水皰可保留或用空針抽出內液。小面積或肢體部位刨面覆蓋厚層紗布后包扎。大面積燒傷極不易包扎的創面采用暴露療法。深度燒傷刨面應盡早切痂和植皮。③抗生素的應用：根據刨面菌群動態和藥敏情況合理選擇抗生素，④支持療法：平衡水、電解質，營養支持。

(3)破傷風的預防。于受傷后的24 h內注射破傷風抗毒素l 500單位。

(4)創面皮膚護理。

1)l度燒傷屬于紅斑性炎癥反應，無需特殊處理，能自行消退。

2)小面積Ⅱ度燒傷清創后，如水皰皮完整，應予以保護，只需抽去水皰液，消毒包扎，水皰皮可充當生物敷料，保護創面、緩解疼痛，且可加速創面愈合。

3)深度燒傷由于壞死組織多，組織液化、細菌定植難以避免。創面清創消毒后，用敷料包扎，敷料厚度應為5m，使之大量吸收滲液，并減少外來 感染。頭面部、頸部、會陰部大面積燒傷，并在室溫條件下，也可以采用紅外線照射來保持暴露下所需的溫度，同時可促進痂下愈合。

2．飲食

進食高蛋白、高熱量、易消化飲食，如蛋類、雞、魚、豆制品、蔬菜等，鼓勵多飲水，增強抵抗力。嚴重燒傷病人應禁食，可給予鼻飼營養或胃腸外營養支持，保證營養的供給。

3．休息與睡眠

保證充足睡眠，促進疾病康復。

4．藥物

(1)使用生長激素類藥物時，要注意有無水電解質紊亂。

(2)注射破傷風抗毒素，方法同獸咬傷。

5．心理護理

燒傷病人的心理壓力尤為嚴重。自我形象紊亂和生理功能障礙導致焦慮、恐懼。在與病人交流時應做到：耐心傾聽訴說。

不回避提問，盡量穩定情緒。

tL其了解病情及創面愈合情況，尤其在好轉時。

協助病人自理性活動，增強獨立性。

注意病人生理、心理需要，以真摯的同情心與病人溝通。

6．吸煙與飲酒

禁煙、酒。過量煙酒易增加致病菌感染的機率，使病人情緒不穩定，影響疾病的康復。

7．衛生宣教

(1)保持口腔清潔，防止口腔，增進食欲。

(2)保持創面清潔干燥，預防感染。

(3)寒冷季節注意保暖。

(4)保持肢體功能位，恢復期加強運動，進行必要的康復功能鍛煉，減少疤痕攣縮。

8．其他

保持臥室及床單位的清潔干燥，定時通風，進出人員相對限制，減少感染發生率。

破傷風

【健康教育內容】

1．專科護理

(1)將病人安臵在單人病房，保持病室安靜，避免聲、光等刺激。

(2)嚴格隔離消毒。

(3)傷口處理：徹底清創，用3％雙氧水溶液浸泡，傷口周圍注射破傷風抗毒素(rrAT)，傷口不包扎。如傷臼已愈合不需局部處理，但應排除痂下有竇道或死腔。

(4)注意病人安全，防止墜床和舌咬傷。

(5)保持呼吸道通暢，窒息者立即行氣管切開。

(6)控制和解除痙攣是綜合治療的中心環節，目的是要達到鎮靜，減少對外界刺激的敏感性，從而減輕痙攣發作的次數。根據醫囑給予地西洋、水合氯醛及巴比妥類等鎮靜劑。

(7)靜脈滴注抗毒血清用以中和毒素，尤其是后繼產生的游離毒素。TAl2．5萬單位／d靜脈滴注或人體破傷風免疫球蛋白(T【G)單次給藥，3000～6000單位，深部肌內注射。

(8)應用抗生素。青霉素對破傷風桿菌有明顯的抗菌作用。

2．飲食

由于肌肉持續收縮和反復痙攣發作，使機體嚴重消耗。應給予破傷風病人高熱量、高蛋白、足夠維生素、易消化飲食，不能進食者，給予鼻飼流質、靜脈營養，保證充足的營養供給，增強機體防御能力。

3．休息與睡眠

保證充足睡眠，減少抽搐發生，促進疾病康復。

4藥物注射破傷風抗毒素。方法同獸咬傷。

5．心理護理

由于病人對疾病缺乏了解，反復抽搐、痙攣致呼吸困難而有瀕死感，導致緊棖恐懼，擔心預后。護理人員應耐心解釋、疏導，消除病人不安情緒，使病人以積極的心態接受治療。

6．衛生宣教

(1)保持傷口的清潔干燥，預防感染。

(2)不可忽視對小傷口、深部感染如化膿性中耳炎等的正確處理和傷后破傷風抗毒素預防注嗣。

電擊傷病人健康教育

【健康教育內容】

1．專科護理

救護原則：迅速將病人脫離電源，關閉電閘，切斷電源，拉開觸電病人分秒必爭，盡力進行有效搶救。

(1)急救護理(現場救護)：如出現心臟驟停，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。

(2)皮膚灼傷護理：注意創面保護。徹底清除壞死組織，防止感染和進一步損傷。使用抗生素、破傷風抗毒素，預防和控制電擊傷損傷深部組織 后所造成的厭氧菌感染。

2．飲食

清醒病人可進流食，少量多餐，給予高熱量、高營養、易消化的流質，逐步過渡到半流質、普食，保證機體營養的供給。心臟驟停和呼吸停止的病人在復蘇成功，腸蠕動恢復后給予流質或鼻飼流質。

3．休息與睡眠

急性期絕對臥床休息，部分病人電擊后處于精神亢奮狀態，應強迫臥床休息，對神志不清者，可采取保護性約束，防止墜床。

4．藥物

鹽酸腎上腺素為電擊傷后心臟驟停心肺復蘇時的首選藥物，可靜脈注射或氣管內滴藥，但是，如果電擊傷后心臟搏動存在或有房性或室性早搏者應禁止使用腎上腺素，因此藥可能引起心室顫動。

5．心理護理

熱情接待病人，對清醒病人給予心理安慰，t消除病人及家屬的恐懼心理。

6．衛生宣教

按照用電原則安全用電，對于已經發生的觸電事故，應保持鎮靜，立即呼救，迅速脫離電源，在脫離電源的過程中，避免給觸電者造成其他傷害，同時要注意保護自身安全，嚴格保持自己與觸電者的絕緣。

7．出院指導

電擊傷復蘇成功后，多無明顯后遺癥，部分病人可能有輕度頭痛，如有不適，及時隨診。

第二篇：急診科疾病護理常規

心肺復蘇護理

1.復蘇的護理是一個連貫的、系統的急救技術，各個時期應緊急結合，不間斷進行。首先護士應獨立或配合醫師快速準確進行“A B C”步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環。2.盡快建立心電監護和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復蘇時首選正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也較少。

3.對于發生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。4.復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。5.建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。

6.密切監測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取醫治措施。

7.維持循環系統的穩定，復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。8.保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人工呼吸機患者應注意呼吸機參數（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象。

9.加強基礎護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。

10.保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11.定期監測動脈血氣，水電解質平衡。

急性中毒護理1、2、迅速清除毒物，立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物。吸入性中毒。將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。

3、接觸性中毒。應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。

4、洗胃。為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4-6小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數病人也是非常必要的。

（1）置洗胃管時，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用側臥位，頭部稍低，保持口低于咽喉部，以預防胃液進入氣管。將涂有石蠟油的胃管由口或鼻腔插入，同時囑患者作吞咽動作，昏迷患者可用開口器撬開口腔，用彎鉗將胃管緩緩送入胃內。洗胃時患者頭偏向一側，防止誤吸。（2）胃管插好后，應先抽盡胃內容物并留取少量做毒物鑒定。如無胃內容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理鹽水，回抽后的液體也可留作鑒定。

（3）根據毒物種類選擇洗胃液，毒物不明時可先用生理鹽水或溫開水。（4）一般采用電動洗胃機洗胃，每次灌洗液量為300ml左右，不宜過多，防止毒物進入腸道或導致急性胃擴張，小兒可根據年齡決定入量，一般以50-200ml為宜，且不宜使用洗胃機。（5）洗胃的原則為快進快出，先出后入，出入量基本相等，反復清洗，直至排出液與灌入液色澤相同為止。如出現血性洗出液，應立即停止洗胃，并給予胃粘膜保護劑。

（6）強酸強堿毒切忌洗胃，可給予牛奶、蛋清及植物油等保護劑保護粘膜，減少強酸強堿等毒物的腐蝕作用。

5、密切觀察意識狀態、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。

6、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。

7、生活護理，急性患者應臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。

8、飲食護理，病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應為高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。應保證患者足夠的營養供應，必要時給予鼻飼營養或靜脈營養。

9、安全護理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。

10、心理護理，根據患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要，進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒護理

1.接診時，昏迷中疑生活性中毒，應詢問發病現場情況，如：煤爐煙囪有無堵塞、外漏、室內通風如何，同室他人有無同樣癥狀。2.迅速撤離中毒環境，將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。

3.立即吸氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量4—6L/min。重度中毒病人可采用高濃度吸氧，氧流量8-10 L/min，或采用高壓氧治療。及時采血測定碳氧血紅蛋白濃度。4.呼吸循環衰竭時，應用呼吸中樞興奮劑及強心劑，備好呼吸機。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。

5.保持呼吸道通暢，如對昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。

6.煩躁不安或驚厥時，加用床檔，以防墜床。口內放置開口器或壓舌板以防舌咬傷，必要時按醫囑給予鎮靜劑。

7.輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發生肺水腫和腦水腫。8.腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。

9、注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄24h出入水量。

10、鼻飼營養應進高熱量、高維生素飲食，做好口腔護理，皮膚清潔，定時翻身叩背，以防褥瘡和肺部感染，注意保暖，避免受涼。

11、病人清醒后仍需休息兩周，并向病人及家屬解釋可能發生遲發性腦病及其原因，使之主動配合。

12、注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。

13、病情穩定后，進行健康教育：

a)加強預防一氧化碳中毒的宣傳，家庭用火爐要安裝煙囪，使煙囪嚴密不可漏氣，保持室內通風。

b)廠礦要認真執行安全操作規程，煤氣發生爐和管道要經常維修，以防漏氣。專人負責礦井下空氣中一氧化碳濃度的監測和報警。進入高濃度一氧化碳環境內執行緊急任務時，要戴好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全帶，兩人同時工作，彼此監護和互救。

有機磷農藥中毒護理

1.迅速將病人撤離中毒環境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發（敵百蟲中毒忌用肥皂）。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。

2.口服中毒者，用溫開水、1%食鹽水或2-4%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者（氧化后毒性增強），不宜用高猛酸鉀溶液洗胃。洗胃后注入醫用碳吸附毒物，稍過一段時間再注入50%硫酸鎂50ml促進毒物排泄。

3.聯合應用抗膽堿藥物與膽堿酯酶復能劑進行救治，如阿托品、解磷定等。阿托品的應用以早期、足量、反復應用和維持足夠時間為原則，用至病人出現口干、舌燥、無汗、肺部羅音消失，意識清楚（阿托品化）后為止，維持12-72小時后減量或延長時間。如出現神志恍惚、高熱、口唇干裂出現舌刺提示阿托品過量應酌情減量。解磷定、氯磷定、雙復磷可使膽堿酯酶恢復活性。靜注膽堿酯酶復能劑前必須稀釋后緩慢注入，不宜劑量過大，禁忌與堿性藥物配伍。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困難時給氧氣吸入（4—6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。5.保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切開術護理常規護理。

6.有機磷中毒可發生多種嚴重并發癥。如呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫、循環衰竭、水電解質紊亂等均應及時治療。密切觀察生命體征變化，出現血壓下降循環衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮靜劑，忌用嗎啡和哌替啶。發生肺水腫按肺水腫護理常規護理。

7.有自殺企圖者，設專人護理。昏迷時，按昏迷護理常規護理。清醒后，給予心理護理。

8.保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。

9.經搶救，中毒癥狀消失后仍須觀察1—2天，口服樂果中毒應再觀察3—5天。

10.健康教育：加強防止中毒有關知識的宣傳。

鎮靜催眠藥中毒護理

1、按急性中毒護理常規護理。

2、立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12小時仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。

3、洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml

導泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。

4、呼吸困難者，給氧氣吸入，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。

5、促進意識恢復，按醫囑給予葡萄糖、維生素

B1、納洛酮。

6、靜脈輸液應用利尿劑、碳酸氫鈉，促進毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。

7、心電監護，出現心律失常給予抗心律失常藥物。

8、注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復情況，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。

9、記錄24小時出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000-6000ml，必要時留置導尿管。10、11、12、13、留取嘔吐物、尿標本，及時送驗。注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。

病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。昏迷時執行昏迷護理常規。

急性酒精中毒護理常規

1、對一般酒醉者，應臥床休息，適當保暖，多飲水，以利排泄。

2、大量飲用高濃度乙醇者1小時內未嘔吐，可引吐，或用溫水、1%碳酸氫鈉溶液洗胃，亦可灌入洗性炭懸液，必要時進行血液透析；劇烈嘔吐可不洗胃。

3、對煩躁不安、過度興奮的病人，加用床檔或適當約束，必要時用鎮靜劑。

4、急性中毒呼吸衰竭者，給低流量間斷給氧。

5、注意觀察病情變化，如病人血壓下降或出現顱內壓增高癥狀，立即告知醫師處理。

6、按醫囑給予50%葡萄糖、胰島素、VB6和煙酸，可加速酒醒。

7、部分病人可出現低血糖昏迷，應與乙醇直接引起的昏迷相鑒別，確定低血糖者可給高滲葡萄糖液治療。給予脫水劑和利尿劑，防治腦水腫。

8、呼吸驟停者，應及時人工通氣。

9、鹽酸納洛酮可促醒及抗休克，常量為0.4-1.2mg，靜注、肌肉注射，必要時可重復至癥狀改善和意識清醒，對有高血壓和心功能不全者慎用。

10、昏迷時按昏迷護理常規護理。

高血壓病護理

1、對初發期病人，應囑病人適當活動，注意勞逸結合，勿緊張過度。

2、中度高血壓適當休息，晚期嚴重高血壓伴有心、腎、腦病時應絕對臥床休息。

3、給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4、根據病情每日測血壓2-4次，必要時要定時間、定血壓計、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5、嚴密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6、嚴重浮腫者應準確記錄出入量，嚴格臥床休息，加強皮膚護理，嚴防壓瘡發生。

7、熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應注意觀察療效，并指導病人服用方法及副作用。注意預防發生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。

8、準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

9、出院指導：囑病人適當運動，注意勞逸結合，消除精神負擔，按醫囑服藥，定期復查。

急性心肌梗塞護理

1、入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2、急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

3、梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4、發病24小時內給高流量吸氧4-5升/分，病情穩定后可改為2-3升/分，5-7天以后可間歇吸氧。

5、給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。

6、及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。

7、觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。

8、準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/小時，應及時通知醫生。

9、保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10、準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

11、做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

慢性阻塞性肺部疾患護理

1.臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取坐位或半臥位，利于呼吸。

2.采用低流量給氧，流量1-2升/分。` 3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監測血氧變化。

4.指導患者有效的咳嗽。痰液較多不易咳出時，遵醫囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時吸痰。

5.注意口腔衛生，全身浮腫時，做好皮膚護理。6.使用利尿劑時，根據病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時給予低鹽飲食，少吃產氣食品，防止產氣影響膈肌運動。8.注意肺腦早期癥狀，如出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應及時處理。

9.指導患者進行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復期逐漸增加活動量。11.出院指導

（1）休養環境要舒適安靜，保持空氣新鮮。（2）避免著涼，預防上呼吸道感染。（3）生活要規律，戒煙、戒酒。

（4）堅持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設備，必要時低流量吸氧。（5）適當進行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護理

1.安慰患者，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應偏向一側或床頭抬高100-150，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據生命體征嚴格遵醫囑輸液輸血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴格觀察病情監測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時間，做詳細記錄。必要時留取標本送檢。

4.出血期禁食，病情穩定后流質，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質和脂肪攝入。

5.積極協助搶救，及時備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫囑胃管內注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，已達到止血的目的。

7.對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴格掌握用10％食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準確記錄24小時出入量。

9.及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時開窗通風，保持空氣新鮮。10.做好皮膚及口腔護理，保持床單位整潔。11.做好心理護理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時準確執行醫囑，根據病情進行健康教育。

13.出院指導：患者應注意飲食衛生和規律；進食營養豐富、易消化的食物。

中暑護理常規

1、按內科一般護理常規護理。

2、立即將病人安置在陰涼通風處，或有空調、電扇的病室，室溫保持在25OC左右。給予清涼含鹽飲料或人丹、霍香正氣水等。也可用風油精、清涼油涂擦太陽穴、風池、合谷等穴位。

3、體溫監護：如病人高熱，應頭置冰帽或冰袋，大血管分布區放置冰袋或化學致冷袋，用溫水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。亦可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液體中靜滴。實施降溫時，以測量的方式監測體溫。當降至38—38.5OC時，暫停降溫，密切觀察體溫變化，如體溫再次上升，繼續采取降溫措施。在降溫時，應密切觀察生命體征、神志和皮膚對冷刺激的反應。鼓勵病人多飲水，糾正體液的丟失和低血容量，防治休克。

4、循環系統監護：通過心電監護及早發現心律失常、心肌損傷及高血鉀癥、低血鉀癥等。心力衰竭者，應用西地蘭等。

5、腎功能監護：留置導尿管，觀察尿量、比重及性質，嚴格記錄出入液量。如出現早期腎功能衰竭者，應用甘露醇、速尿等利尿藥物治療。對于高鉀血癥或急性腎衰竭者，應盡早進行透析。

6、顱內壓監護：頭痛、嘔吐和視力障礙是顱內壓增設的主要癥狀，要注意觀察。一旦出現應給予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治腦水腫；并給予促進腦細胞代謝和功能恢復的藥物。

7、呼吸系統監護：呼吸困難時給予氧氣吸入。呼吸衰竭時給予呼吸興奮劑，呼吸停止時立即行人工呼吸和氣管內插管，給予機械通氣，監測動脈血氣及血清電解質，維持水電解質和酸堿平衡，保持氣道通暢，及時吸痰，給高流量氧。

8、昏迷時按昏迷護理常規護理。

9、休克時按休克護理常規護理。

10、預防并發癥：防止肺部感染，防止褥瘡，防止

DIC的發生等。

溺水護理常規

1、將溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等雜物，立即清除干凈。松解衣領、腰帶，暢通氣道。

2、溺水較多時，將患者仰臥，頭偏向一側，按壓腹部或俯臥將患者腹部支于救護者腿上，按壓患者背部排出多余水。如心搏、呼吸停止，立即行心肺復蘇。復蘇過程中注意觀察神志、瞳孔的變化，缺氧是否改善，是否恢復自主呼吸及大動脈搏動。同時注意保溫，昏迷者給予棉被，清醒者給熱飲料。意識未恢復者，應頭部降溫。建立靜脈通道，保證搶救用藥，補充電解質。

3、循環、呼吸系統監護：心跳未恢復者，繼續胸外心臟按壓，行收電監護，行電除顫；靜脈給予腎上腺素0.5—1mg，使室顫波增粗，配合除顫；亦可靜脈給予利多卡因、溴芐胺等藥物后再除顫。持續胸外心臟按壓，或安置心膩計臨時起搏器。仍無效者，可行胸內心臟按壓。自主呼吸未恢復者，立即行氣管內插管，暢通氣道，應用呼吸機輔助呼吸，應用呼吸興奮劑；必要時可氣管切開，及時吸出乞管和肺內的液體及分泌物。

4、嚴密觀察生命體征和神志、瞳孔、皮膚的變化維持靜脈通道，糾下水、電解質和酸堿平衡失常，準確記錄出入液量。根據中心靜脈壓和動脈血氣分析決定輸液量。

5、腎功能監護：留置導尿管，觀察尿量，注意是否出現血紅蛋白尿、少尿或無尿，防治腎衰竭。

6、神經系統監護：對于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性腦損傷、腦水腫、顱內壓升高，要密切觀察病人昏迷的程度及瞳孔的變化，是否出現各種病理反射。頭部進行物理降溫，及時應用糖皮質激素、脫水劑及促進腦細胞功能恢復的藥物，恢復期時可進行高壓氧治療。

7、肺功能監護：肺水腫者，給予強心藥和利尿藥，預防遲發性肺水腫的發生。

8、預防和控制感染：積極有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。

9、復溫和保溫：以測量的方式監測體溫。對于低溫溺水的病人，注意復溫，室溫調節至22—25OC，并使用電熱毯等，體溫升至正常后，注意保溫。

10、加強基礎護理：昏迷病人加強皮膚護理，定時翻身，預防褥瘡。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促進排痰。注意清潔口腔。

11、預防并發癥：密切觀察、防治病人是否出現急性心力衰竭、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。DIC等并發癥。

休克患者護理常規

【觀察要點】

1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化,觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小（20mmHg、SBP降至<90mmHg以下或較前下降20~30mmHg、氧飽和度下降等表現。

2.嚴密觀察患者意識狀態（意識狀態反應大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。

4.觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

5.嚴密觀察每小時尿量，是否<30ml/h;同時注意尿比重的變化。6.注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應

【護理措施】

1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

3.做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。

4.需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。

5.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血、及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。

6.留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。

7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。

8.做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

9.病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。10.做好患者及家屬的心理疏導。

11.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。【健康教育】

1.進行心里指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。2.指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。3.指導患者按時服藥，定期隨診。

危重病人基礎護理常規

⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉ 及時評估：（基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。）

⒊ 急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速）

吸氧（視病情調整用氧流量）

心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集協助相應檢查，必要時行積極術前準備等

⒋ 臥位與安全

⑴根據病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。⒍遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢： 有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導

尿；便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護理： 保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養。

⒑基礎護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。

⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

昏迷患者護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。

⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。

⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。【護理措施】

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。

⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。【健康教育】

⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

腦疝護理常規

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。【觀察要點】

⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續1 h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。

⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。

⒊瞳孔的監測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。【護理措施】 ⒈急救護理

⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。

⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；

③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶 救措施的落實；

④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。

⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救： 呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；

循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能； 藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。

⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。⒉術后護理

⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。

⑵體位：術后6 h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換體位1次。術后72 h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。

⑶準確執行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異

②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；

⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。

⑦加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。

⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。

⑺高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。

⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要。

⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。【健康教育】

⒈限制探視人員，保持病房安靜。

⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。

⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定。

⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。

⒍指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。

（血）氣胸護理常規

【觀察要點】

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。

⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。【護理措施】

⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：

⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。

⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。

⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。

⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。【健康教育】

⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。

腹部外傷性多臟器損傷護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。【護理措施】

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡； ⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等； ⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。

⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。

⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。⒋告知患者若有不明原因的發熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。

癲癇持續狀態護理常規

癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不恢復者。【觀察要點】

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。

⒊監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。【護理措施】

⒈了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發作期護理

⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。

⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。

⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。

⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。【健康教育】

⒈發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

⒉做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。

⒊囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。⒌指導病人適當的參加體力和腦力活動。

呼吸衰竭護理常規

【觀察要點】

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。【護理措施】

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。

⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。【健康教育】

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。

⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

心力衰竭護理常規

心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。【觀察要點】

⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素（如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。

⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。【護理措施】

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。

⒋用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等；應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應密切注意血壓變化。

⒌遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

⒍病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。

⒐心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。【健康教育】 ⒈予以飲食指導，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。⒊告知患者按時服藥，定期復診。

⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。

急性腎衰竭護理常規

【觀察要點】 ⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。【護理措施】 ⒈絕對臥床休息。

⒉監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。⒊少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護理。

⒎有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。【健康教育】

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。⒊督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。

⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創傷、及使用對腎有害的藥物。

⒌告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲食及體液限制。

第三篇：神經外科疾病護理常規及健康教育

高血壓腦出血健康教育

疾病知識

高血壓腦出血多見于50-60歲患高血壓動脈硬化的病人，占腦血管意外病例的20-30%，男性多于女性，常因劇烈活動或情緒激動而引發。臨床表現為突然意識障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高，繼而出現偏癱、大小便失禁，重癥者出現昏迷、完全性偏癱及去鬧強直，有時可伴發消化道出血。心理護理

急性期病人生命垂危，家屬易產生焦慮、急躁情緒，應主動關心，體貼病人，穩定家屬情緒，恢復期病人因生活不能自理，出現悲觀、憂郁或急于求成的心理，應正確引導病人循環漸進、持之以恒鍛煉和治療。飲食指導

1、急性期病人應給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食；

2、限制鈉鹽攝入，防止水鈉潴留加重水腫；

3、昏迷不能進食者給予鼻飼，每日4-5次、每次200-300ml；

4、恢復期病人予以清淡、低糖、低脂、適量蛋白質、高維生素、富含粗纖維的食物；

5、體質肥胖者應適當減輕體重，減少熱量攝入，忌食甜食及高脂飲食。術前指導

1、全麻者術前禁食10-12小時、禁水6-8小時、局麻者禁食4小時；

2、擇期手術者，術前應保證睡眠、必要時可遵守醫囑給予鎮靜劑；

3、臥床時抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流、降低顱內壓；

4、避免誘發顱內高壓的因素，如缺氧、躁動不安等；

5、擇期手術的病人訓練床上大小便，避免術后因不習慣床上排便而出現便秘、尿潴留；

6、做好皮膚準備 術后指導

1、麻醉清醒前去枕平臥，頭偏向健側，以防誤吸嘔吐物；

2、麻醉清醒后6小時，無吞咽障礙時可進食少量流質飲食啄漸恢復正常飲食；

3、麻醉清醒后血壓平穩者，抬高床頭15-30℃，以利于靜脈回流；

4、保持引流通暢，防止引流管扭曲、脫出。嚴密觀察引流液顏色、性狀及量；

5、神志不清、躁動者加床檔，并適當約束，防止發生意外；

6、術后病人癱瘓肢體取功能位，給予被動功能鍛煉、按摩等，病情平穩后鼓勵病人主動功能鍛煉，循序漸進，逐漸恢復自理能力；

7、語言障礙者，應耐心地從每一個單字、詞匯教起，有時可借助圖畫來表達意思，逐步進行訓練，勿因急于求成而訓斥病人或因病人語言表達錯誤而對其取笑，以免影響病人的自尊。用藥指導

1、使用脫水劑如20%甘露醇、甘油果糖時，輸液速度要快，以保證血漿呈高滲狀態，達到利尿作用；輸液時肢體制動，以免液體外滲，造成組織壞死；

2、在醫生指導下正確應用降壓藥，不可擅自停藥，不宜同時服用多種降壓藥，以免血壓驟降或過低導致腦供血不足。出院指導

1、避免情緒激動，保持心情舒暢；

2、飲食宜清淡、富含維生素及粗纖維的食物，如蔬菜、水果等，忌煙酒及辛辣、刺激性的食物，血壓較高時，應限制鈉鹽攝入；

3、生活要有規律，養成定時排便的習慣，排便時切忌用力屏氣；

4、避免重體力勞動，注意勞逸結合；

5、康復期功能鍛煉要循序漸進，持之以恒；

6、定期測量血壓，門診隨診。效果評價

1、病人及家屬掌握各項護理措施的目的和意義；

2、病人及家屬了解飲食和鍛煉在疾病康復中的作用；

3、住院期間無護理并發癥發生，病人家屬掌握出院后家庭護理方法。

顱腦損傷的健康教育

疾病知識

顱腦損傷是指頭發、顱骨及腦膜、腦組織、腦血管及腦神經的損傷，通常在暴力作用下顱骨變形，顱腔內容物扭曲、擠壓、延伸乃至撕裂。心理指導

顱腦損傷多為意外發生，病情急、傷勢嚴重、威脅生命，病人及家屬易產生恐懼心理，以致影響搶救和治療。因此，應向家屬講明穩定情緒、爭取時間、配合治療的必要性，以取得支持。病情穩定后，需長時間進行精心的護理和康復鍛煉，此時病人及家屬易發生焦慮、煩躁情緒，應指導家屬務必讓病人時刻感到被關懷、理解和支持，增強病人的自信心。術前指導

1、體位：臥床休息，抬高床頭15~ 30度，保持頭部與軀干的中樞處于同一直線上，以利于靜脈回流，防止腦水腫；

2、飲食指導：傷后清醒無手術指征者，進高蛋白、高維生素、易消化食物；有消化道出血者暫進食；全麻手術者，術前10~12小時禁食，6~8小時禁水，以防術中誤吸；

3、防止墜床，加床檔及留專人看護；

4、腰椎穿刺是確診外傷性蛛網膜下腔出血的必要方法，應取得家屬的支持；

5、病情發生變化，出現意識障礙加重，噴射狀嘔吐，呼吸困難等癥狀時，為顱內壓增高的表現，應向家屬解釋；

6、出現腦脊液鼻、耳漏時，說明有顱底骨折，神志清醒者給予半臥位，昏迷者抬高床頭15~30度，患側臥位，以借助重力作用使腦組織移向顱底硬腦膜裂縫處，有助于局部粘連而封閉漏口；

7、嚴禁作鼻、耳道沖洗、滴藥和填塞，保持引流通暢，防止感染，囑病人勿挖耳、摳鼻，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏，以免鼻竇或乳突氣房內的空氣被壓入或吸入顱內，導致氣顱或感染；

8、向家屬介紹大致手術過程及時間，取得家屬配合。術后指導

1、體位：全麻清醒前去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸；全麻清醒、血壓平穩后，抬高床頭15~30度，以利于靜脈回流；幕上開顱手術應臥向健側，以免切口受壓；幕下開顱手

術，需側臥或側俯臥位；吞咽功能障礙者應側臥，以免口咽分泌物引起誤吸，應使頭部與脊柱的中樞在同一直線上，避免影響呼吸及頸靜脈回流。

2、飲食：全麻清醒后6小時，無吞咽困難者可進少量流食，逐漸改為軟食，術后48小時持續昏迷，吞咽功能障礙者給予鼻飼飲食，術后早期胃腸功能未完全恢復時，避免攝入牛奶、糖類食物，以免引起腸脹氣，有消化道出血者暫禁食，出血停止后方可試驗飲食；

3、各種引流管護理方法：

（1）引流管的開口需高出側腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內壓；

（2）控制腦脊液引流量，每日引流量不超過500ml；（3）引流袋內口低于引流管出口位置，以免逆行感染；（4）防止引流管扭曲、脫出、觀察引流液的顏色、性狀及量；

4、預防肺部并發癥，鼓勵咳嗽、咯痰，并及時吸出呼吸道痰液；嚴格無菌操作；

5、臥床時保持肢體功能位，術后早期進行肢體被動功能鍛煉、按摩等，恢復期鼓勵病人坐起主動鍛煉，當病人能站起時，指導病人離床活動，并給予協助，逐漸恢復自理能力；

6、進行語言訓練，從單字單詞教起或借助圖畫訓練，不可操之過急。出院指導

1、加強營養，增強機體抵抗力；

2、有意識障礙及偏癱者應注意安全，床上翻身活動、行走時需有人陪伴，防止發生意外；

3、向病人講解語言及肢體功能鍛煉時一個持續的過程，應持之以恒，通過再學習能最大限度地恢復生活和勞動能力；

4、有繼發癲癇者，需堅持服藥；

5、隨診。效果評價

1、病人家屬了解顱腦損傷后機體各種反應的發生原因；

2、病人及家屬能配合各種護理計劃的實施；

3、無護理并發癥的發生。

癲癇的健康教育

疾病知識

癲癇是一組反復發作的精神元異常放電所致暫時性中樞神經系統功能障礙。臨床主要表現為發作性意識障礙、抽搐、大小便失禁、精神異常等。發作時原則上時預防外傷及并發癥，在間歇期應定時服用抗癲癇藥物。持續狀態應從速制止發作，盡量減少發熱、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、驚嚇、受涼、情感沖動等誘發因素。心理指導

癲癇是一種慢性疾病，長期反復發作，病人心理負擔較重，因有自卑感而孤獨離群。要做耐心細致的疏導工作，講解疾病知識，正確指導用藥，防止誘發因素，樹立戰勝疾病的信心。飲食指導

1、進食要有規律，避免饑餓和暴食，忌煙、酒；

2、飲食以清淡、易消化、富含營養食物為主，減少鈉鹽攝入。

用藥指導

1、治療用藥應從單一小劑量開始，不能控制時，可逐漸增加聯合大劑量用藥；

2、經藥物治療控制發作2~3年，腦電圖隨診、癲癇發作消失者可開始停藥，首先從復合治療轉為單一藥物治療以后逐漸減量；

3、間斷不規則服藥不利于控制疾病，且易發生癲癇持續狀態。因此，不能突然停藥或癥狀得到控制就自行停藥；

4、苯妥英鈉常有牙齦增厚，毛發增多、皮疹、中性粒細胞減少、眼震、小腦共濟失調和失眠等副作用；

5、卡馬西平有中性粒細胞減少、骨髓抑制、嗜睡、眩暈、惡心、白細胞減少等副作用，宜飯后服用；

6、丙戊酸鈉、苯巴比妥有不同程度的肝損害，如有乏力、嗜睡、惡心、上腹不適，及時通知醫生。出院指導

1、養成良好的生活規律和飲食習慣；

2、減少誘發因素；

3、適當參加腦力和體力活動；

4、堅持服藥不間斷、不漏服或隨意停藥；

5、隨身攜帶病歷卡和急救盒，以便發作時搶救和治療；

6、避免從事高空、水上、鍋爐房、駕駛等危險性工作。效果評價

1、病人、家屬掌握急性發作的處理方法；

2、能正確認識堅持服藥的重要性；

3、能避免癲癇發作的誘因；

4、正確進食，戒煙、酒。

腦梗塞的健康教育

疾病知識

腦梗塞是指導局部腦組織包括神經細胞、膠質細胞和血管由于血液供應缺乏而發生壞死所致的腦軟化。引起腦梗塞的根本原因是供應腦組織血液的顱外或顱內動脈發生閉塞性病變而未能獲得及時、充分的側支循環，使局部組織的代謝需要與可能得到的血液供應之間發生超過一定限度地供不應求現象所致，臨床上常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞。腦血栓形成是由于供應腦部的動脈血管壁發生的病理改變，使血管腔變窄，最終完全閉塞，引起相應供血區的腦梗塞性壞死。腦栓塞是由于異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環進入供應腦部的動脈，造成血流阻塞而引起的相應供血區的腦功能障礙。心理指導

因起病突然，同時出現癱瘓、失語，早期病人難以接受，往往表現為焦慮、易激惹，對以后的工作、生活喪失信心；后期出現抑郁、苦悶、悲觀。因此，要與病人交談，了解其心理狀態，講解疾病的性質，治療及愈后，穩定病人情緒，取得密切配合，積極進行功能鍛煉，爭取早日康復。飲食指導

1、飲食以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、豐富維生素為原則，盡量避免進食動物脂肪和內臟、螃蟹等，多食瘦肉、蔬菜、水果；

2、控制總熱量，少食多餐，切忌暴食；

3、戒煙、酒；

4、偏癱病人進食時應從健側喂入。

康復指導

急性期應臥床休息，頭部不宜抬高，以保證腦部血液供應。保持癱瘓肢體功能位，進行被動訓練，促進血液循環，減少長期臥床造成的關節僵硬，肌肉萎縮等神經功能障礙。恢復期病人在他人保護下可進行床上、創下主動運動。老年人晨起時應安靜10分鐘后，再緩緩起床，以防發生體位性低血壓。對于躁動不安者，應加床檔，防止墜床或自傷。

言語訓練首先從做吹起動作開始，利于這一動作轉化發出“P”的語音，然后練習韻母發音，再讀單詞、句子，逐漸過渡到講話。出院指導

1、保持良好的飲食習慣，戒煙、酒，忌暴飲、暴食，進食清淡、富含維生素飲食；

2、堅持肢體功能鍛煉；

3、保持情緒穩定，忌緊張、暴躁、興奮過度；

4、積極治療原發病如糖尿病、房顫等，如有肢體麻木、頭暈等癥狀及時就診；

5、堅持服藥，定時復查血糖、血脂；

6、適當進行身體鍛煉，以促進血液循環。效果評價

1、肢體功能鍛煉達到預期效果；

2、病人出院后繼續執行功能鍛煉計劃；

3、了解腦梗塞的發病原因及預防措施，遵醫囑合理用藥；

4、皮膚完好無損。

腰穿的健康教育

腰穿 常用于檢查腦脊液性質，對診斷顱內感染、腦血管疾病有重要意義，也可通過腦脊液動力學改變及常規生化檢查，了解脊髓病變的性質，鑒別出血，腫瘤或炎癥等疾病。檢查指導

1、正常腦脊液平均為130ml，腰椎穿刺一般留取2~5ml不會影響健康；

2、穿刺時囑病人側臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭部胸前前屈，雙手抱雙膝，緊貼腹部，使脊椎間隙增寬，便于進針；

3、囑病人在穿刺過程中如有不適或預感咳嗽時，應立即通知醫生，以便暫停操作，避免組織損傷；

4、穿刺后去枕平臥6小時，防止引起低顱壓性頭痛，若出現此癥狀，可囑病人飲溫鹽水，頭低位平臥休息24~48小時，出血或顱高壓病人，穿刺后應取平臥位；

5、腦脊液壓力增高，多見于顱內壓增高性疾病，如腦腫瘤、顱內感染，腦組織挫傷并發腦水腫，癲癇持續狀態等；

6、腦脊液壓力降低見于嚴重脫水，慢性消耗性疾病，椎管部分或完全阻塞；

7、腰椎穿刺的并發癥：

(1)虛性腦膜炎：腰穿后出現頭痛及腦膜刺激癥，此癥1~2周后消失；

(2)腦疝；

(3)蛛網膜下腔出血及硬膜下血腫；(4)腰、背痛；(5)感染。

神經外科護理常規

病情觀察

㈠意識狀態：反應病情的輕重，為護理的重點觀察項目之一。除意識清醒外，一般將意識障礙分為嗜睡（喚醒后意識清晰）、朦朧（能喊叫，但意識不清）淺昏迷（意識不清但有疼痛反應）和昏迷（意識不清反應消失）四種不同程度，如發現病情惡化及時通知醫師。

㈡瞳孔：也是重點觀察項目之一，正常瞳孔直徑2~3mm，對光反應靈敏。嚴重顱內壓增高者可突然發生致命的小腦幕切跡疝（或溝回疝），表現為一側瞳孔明顯散大，對光反應消失，同時也出現昏迷，應立即報告醫師，協助搶救；當兩側瞳孔散大伴有病理呼吸或去腦強直時，表示腦疝晚期搶救藥爭分奪秒。

㈢生命體征：重危或手術后患者定期測血壓、脈搏、呼吸和體溫，顱內壓增高患者常出現“兩慢一高”，即脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕腦疝的發生。當脈搏每分鐘60次以下，呼吸每分鐘14以下，收縮壓在18.6kpa以上時，應立即通知醫師，丘腦下部損傷，體溫常明顯升高，當超過38.5℃時應及時處理。

㈣頭痛、嘔吐和視力障礙，為顱內壓增高常見的三個主要癥狀，應嚴密觀察。躁動不安也長是顱內壓增高、腦疝發生前的征象，應及時通知醫師。

㈤肢體活動情況：如出現一側肢體活動障礙加重，往往表示占位病變增大或為小腦幕切跡疝的一個癥狀，應及時報告醫師。

腦內血腫護理原則

一、觀察要點

1、隨時觀察意識的變化，如出現中間清醒期是典型的硬膜外血腫的表現。

2、嚴密觀察生命體征，瞳孔、肢體的變化，防止腦疝。

3、注意觀察顱內壓增高的臨床表現。

4、如系慢性硬膜下血腫，采用鉆孔負壓引流，應注意觀察引流量，并保持通暢。

二、護理常規

1、同開顱術護理常規。

2、嚴密觀察病情變化，及早發現腦疝的前兆。

①意識：典型的硬膜外血腫意識變化昏迷→清醒→再昏迷，中間有清醒期。顳葉溝回疝形成后，中腦受壓，上行網狀結構傳導中斷，出現意識障礙。

②生命體征變化：血腫逐漸發展，腦組織受壓發生移位，出現血壓升高，呼吸很脈搏變慢。

③瞳孔：患側瞳孔先縮小，后進行性散大，對光反應減弱或消失。

④錐體束證：病變對側肢體出現中樞性癱。

⑤顱內壓增高：病人出現劇烈頭痛、噴射狀嘔吐，視乳頭水腫。

顱腦外傷一般護理常規

1、按一般神經外科護理常規。

2、臥床休息，取平臥位，床頭抬高15度。

3、暫禁食。

4、觀察意識，瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、每半小時到一小時測一次，如有顱壓增高、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、可考慮為腦疝先兆，應立即報告醫師，同時做開顱手術準備。

5、昏迷病人遵醫囑記出入量。

6、剃去頭發，有開放損傷者，注意傷口出血，保持敷料干潔，并觀察有無其它部分的外傷或骨折的發生。

7、尿失禁、尿潴留者作持續導尿，安放留置導尿管時，注意無菌操作。

8、意識不清及躁動者應注意保護病人安全，但避免過分約束，不用中樞神經系統抑制藥物，避免深睡而影響觀察意識變化。

9、注意皮膚護理，預防褥瘡，保持室內安靜。

顱骨骨折護理原則

一、觀察要點

1、觀察頭部有無開放性傷口，傷口是否出血，量大小等。

2、觀察腦脊液漏情況，如顱前窩骨折時，出現腦脊液鼻漏，以及特有的熊貓眼征，如合并嗅神經、視神經損傷，則引起嗅覺障礙，視力減退等；顱骨骨折時引起腦脊液耳漏，以及周圍性面癱，聽力障礙、耳鳴等。

3、觀察有無繼發意識障礙，瞳孔改變及生命體征的異常，有無頭痛、煩躁、惡心、嘔吐等。

二、護理常規

1、對有耳、鼻出血或腦脊液鼻漏、耳漏、禁忌作沖洗、堵塞或滴入藥物，以免引起逆行感染。

2、病人應采取臥位，床頭抬高15~20o角，并要注意保持耳道、鼻腔清潔，盡量避免擤涕，打噴嚏和咳嗽。一般不作腰穿，加強營養，進食高蛋白，高能量，豐富維生素的可口飲食。注意休息，避免重體力勞動等。

3、給予抗感染治療，觀察腦脊液外漏情況，一般情況下，腦脊液漏一周內自愈，若腦脊液外漏加重或超過一個月仍未愈者，應考慮手術治療。

4、注意觀察傷后病情變化，有無意識障礙，生命體征有無改變，有無煩躁、惡心、嘔吐及其它全身不適等，及時報告醫師。

5、加強心理護理，開導病人，減輕負擔，使病人心情愉快，促使早期痊愈。

頭皮損傷護理原則

一、觀察要點

1、觀察傷口的部位、大小及出血量、深淺以及傷口內有無異物，傷口的邊緣是否整齊、規則等。

2、觀察病人的全身情況，有無意識障礙，言語及肢體活動是否正常，有無惡心嘔吐物的性狀等。

3、觀察生命體征有無異常，觀察有無發熱，呼吸困難，脈搏過緩或過快以及血壓升高或降低等。

二、護理常規

1、頭皮裂傷出血較多，且不易自行停止，須立即加壓包扎止血，并盡早施行清創術，術前注意剃去傷口周圍較大范圍的頭皮，沖洗傷口，清除異物，整修創緣，縫合傷口，并應用抗菌物和破傷風抗毒素等。

2、注意觀察病人的病情變化，傷后是否出現意識的改變，瞳孔是否正常，生命體征的改變以及肢體活動是否正常，有無頭痛、嘔吐等。

3、患者一般給予平臥或半臥位，給高蛋白、高維生素易于消化的可口飯菜，注意休息，勿參加重體力勞動等；勿使頭部弄濕及著涼等。

4、注意心理護理，減輕心理負擔，促使傷口愈合。

5、愈合期注意觀察傷口有無紅腫等感染癥狀，及傷口愈合情況，發現問題及時給予治療，按時拆線等。

顱腦損傷急救原則

一、顱腦損傷

因為外界暴力作用于頭部而引起，其發生與發展過程主要取決于兩個基本條件，即致傷因素和致傷方式而決定的。分為輕、中、重三型。

二、主要臨床表現

1、意識障礙

2、頭痛嘔吐

3、瞳孔改變

4、生命體征改變：早期因顱腦血腫或腦水腫引起。

5、神經系統癥狀：如運動障礙、失語、失明、視力障礙等。晚期合并顱內感染可出現明顯腦膜刺激征。

6、頭腦X線平片和CT掃描發現有骨折、顱內血腫、腦水腫等。

三、急救原則

1、維持有效呼吸

1.1、保證呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物或異物。

1.2、吸氧，進行有效心肺復蘇。

1.3、呼吸有嚴重障礙時立即氣管插管或氣管切開。

1.4、呼吸功能不全時應給呼吸中樞興奮劑。

2、加壓包扎控制大出血，保護膨出的腦組織。

3、建立有效循環，糾正低血壓。

4、休克患者先予抗休克治療。

5、有顱內壓高者快速靜滴甘露醇，迅速降低顱內壓。

6、及時清除顱內血腫及壞死組織。

7、保證腦正常灌注壓，改善腦循環治療，糾正水、電解質及酸堿代謝紊亂。

8、監護病情變化，防治并發癥。

腦疝急救原則

一、腦疝

因腦部病變，腦水腫、血腫、膿腫等使腦部體積增大或受到擠壓，使一部分腦組織由交通孔道移行，突出而形成。

二、臨床表現

1、頭痛劇烈，嘔吐

2、意識障礙

3、瞳孔改變

4、生命體征改變：晚期脈搏快而弱，血壓下降，呼吸停止

5、神經系統癥狀

三、急救原則

1、迅速建立靜脈通道，快速脫水。

2、吸氧。

3、呼吸驟停者，立即行人工呼吸。

4、手術治療，清除原發病灶。

開顱術后護理

一、全麻術后平臥位、頭偏向一側，防止嘔吐物引起誤吸，清醒后床頭抬高15 左右，以利頭部靜脈回流。

二、氧氣吸入，及時改善腦缺氧。

三、保持呼吸道通暢，麻醉未醒前，可保留氣管插管，待病人有吞咽反射接近更醒時，吸凈痰后拔管，如果呼吸不暢，舌后墜者可置入咽導管。

四、密切觀察病情變化次，根據醫囑定時觀察神志、瞳孔、生命體征變化及肢體活動情況，并記錄。術后24h內發現患者意識進行性障礙、瞳孔改變、脈搏慢、血壓高，應考慮術后有并發顱內血腫和水腫的可能。要立即報告醫生、進行處理。

五、飲食護理：根據病人狀況、術畢24小時后酌情給予流食（清談、易消化、高蛋白）。

六、預防腦水腫：術后24—72h為腦水腫反應高峰期，患者可表現為反應遲鈍，眼瞼水腫、頭痛、嘔吐、Bp偏高等顱高壓癥狀。護理應注意：

①密切觀察病情變化、警惕嚴重腦水腫反應或引起腦疝、危及生命。

② 按醫囑使用脫水劑、抬高床頭30°。③控制氺鈉攝入。

a 輸液速度控制在30—40滴／分為宜

b 每日輸液量不超過2000ml，生理鹽水不超過500ml c 控制飲水量300~500ml／日

七、傷口閉式引流護理：傷口閉式引流是將到引流管放在瘤腔或硬膜下，直接將血性腦脊液式瘤腔殘液引流至外接袋內。護理注意觀察引流的量、色、速度，保持引流通暢，固定穩妥。

開顱手術前宣教

1、心理準備：向病人解釋開顱手術、麻醉的安全性，時無痛手術，要求病人不必緊張、恐懼，若術前睡眠不佳可口服鎮靜劑。

2、現身說教：待病人與已手術過的病人進行交流，使病人獲得安全和信任感。

3、皮膚準備：術前14小時左右剃光頭，對有毛囊炎、頭癬、癤腫者治愈后再手術。

4、常規準備：配血，做普魯卡因過敏試驗，做抗生素過敏試驗。

5、術前晚清潔灌腸，對有高顱壓者應低壓緩慢灌腸。

6、術前8小時禁食水。

7、衛生情潔準備：要求病人洗澡、更衣，剪指、趾甲。

8、術前晚與術前測體溫，了解有無感染因素存在。體溫37.5℃以上女病人月經期應停手術。

9、術前針注射以前要求病人洗漱完畢，排空小便，注射以后要求嚴格臥床休息，嚴禁下地，解釋頭暈、口干現象是正常反應，要求病人忍耐。

昏迷病人的護理

一、加強原發病的治療。

二、保持呼吸道通暢，預防肺部并發癥，及時清除呼吸道分泌物如加強翻身，叩背、吸痰。

三、預防褥瘡，定時更換體位，保持床鋪平整。干燥、清潔無污。

四、口腔護理2~3次／日。

五、氣管切開護理常規。

六、飲食護理：鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素全流食（勻漿液、混合奶、要素飲食）。

七、預防泌尿系統感染：尿潴留給予按摩擠壓排尿，必要時留置尿管，并行膀胱沖洗2次／日。男性尿失禁患者，按小便接留器，每周更換1次。女性患者會陰沖洗2次／日。

八、保持大便通暢：3天無大便者，應給予通便灌腸或定時服用緩瀉劑。

九、預防角膜潰瘍：每日早晚用無菌鹽水沖洗后涂眼藥膏，并敷以凡士林油沙，用眼藥水交替點眼1次／2h。

十、保持四肢功能位置，防止足下垂及肌肉萎縮，定時做被動活動和肌肉按摩

十一、做好三短（頭發、指、趾甲短），六潔（口腔、頭發、手足、會陰、肛門、皮膚潔）。

十二、做好搶救器材準備。

病人氣管切開后注意事項

氣管切開的目的是保持呼吸通暢，切開氣管后應注意。

1、觀察氣管切開傷口有無滲血，病人呼吸是否通暢。

2、病人有痰及時叫護士吸痰，防止痰液堵塞呼吸道，造成病人窒息，不允許用手拿著吸痰管為病人吸痰，吸痰管摔在地上、床上后一定要經過消毒處理方可再用。

3、氣管切開上覆蓋的紗布一定要保持潮濕，用鹽水或開水浸濕，以防止病人氣管內痰液粘稠干燥不易吸除，紗布被痰液浸濕臟掉在床上、地上用肥皂清洗，煮沸或消毒后可以再用。

4、氣管切開護理每日2次，氣管內滴藥時不允許帶針頭滴藥，防止針頭掉入氣管內。

5、吸痰時動作要輕，每次吸痰時間不易太長，以免病人劇烈嗆咳造成缺氧，或損傷氣管內粘膜。

腦脊液漏的護理

1、取頭高位，床頭抬高15~30cm，維持腦脊液漏停止后3~5天。其目的是借助重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連封閉。

2、及時清除鼻前庭或外耳道內血跡和污垢，防止液體引流受阻而逆流。

3、避免用棉球嚴堵深塞，避免耳鼻道沖洗滴藥，嚴禁經鼻安插胃管或鼻導管。

4、避免大聲咳嗽、打噴嚏，勿用力屏氣排便，以免顱內壓驟然升降引起外傷性氣顱或感染。

鼻飼的護理

一、插入鼻飼管前，先查病員鼻孔有無阻塞。昏迷和有吞咽困難的病員應先取下義齒。

二、昏迷或已行氣管切開的病員，可取仰臥位，清醒病員可取坐位，進行鼻飼插管有顱底骨折、鼻骨骨折和腦脊液鼻漏的病員，應禁止從鼻腔插入鼻飼管，而應改從口腔插入。昏迷病員尚須放置牙墊或開口器，以免鼻飼管被咬破或咬斷而發生意外。

三、通過檢查證實鼻飼管確在胃內并通暢后，方可用注射器緩緩注入食物，如嘔吐反射十分亢進者，方將食物倒入靜脈輸液器吊筒或鼻飼保溫瓶內進行滴注。

四、鼻飼物一般以高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質食物為宜，臨床上以混合奶勻漿液位常用。但應先試用牛奶或米湯數日，待病員胃腸適應后方可改用，以免引起消化不良、腹脹和腹瀉等。鼻飼食物的溫度應適當（一般為40~50℃左右），切忌過低或過燙。

五、每次鼻飼前，都須檢查胃管是否脫出，胃內有無殘余食物，如胃內殘余食物較多或腹脹較劇者，可酌情減少鼻飼量或適當延長下次鼻飼時間。

六、鼻飼用具，每次用后均應清洗干凈，長期鼻飼病員的胃管應每1~2周更換一次。

七、對躁動不安和欠合作的病員，應給予適當的保護性約束。以防胃管被病員拔出。

八、加強口腔護理，以防口腔并發癥的發生。

骨牽引的護理

牽引既有復位又有固定的作用，在骨科應用廣泛，是一種簡便有效地治療方法。尤其是對不宜手術的病人，也可以通過牽引達到治療目的。

牽引的目的和作用

牽引可達到復位與固定的雙重目的，其主要作用如下：

1、使骨折復位，尤其是矯正骨折縮短移位。通過調整牽引角度，也可矯正成角和窟轉移位。

2、穩定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

3、使脫位的關節復位，并可防止再脫位。

4、使輕、中度突出的椎間盤復位，減輕脊髓和神經壓迫癥狀。

5、使患肢相對固定，防止病理性骨折。

6、矯正和預防關節屈曲攣縮畸形。

7、肢體制動減少了局部刺激，減輕了局部炎癥擴散。

8、解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹。

9、使關節置于功能位，便于關節活動，防止肌肉萎縮。

10、便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥

11、便于病人的護理。

一、牽引治療的適應癥

1、骨折包括新鮮骨折和陳舊性畸形愈合的骨折。（1）新鮮骨折

輕、中移位可選用皮牽引或頜枕帶牽引，移位明顯時宜選用骨牽引。

（2）畸形愈合的骨折

手法折骨后可選用骨牽引。

2、關節脫位

主要用于先天性髖關節脫位和新鮮關節脫位。（1）先天性髖關節脫位

若手力牽引復位失敗，可持續牽引2~4周后，再行手法復位或手術復位（見第三十九章運動系統畸形）。

（2）新鮮關節脫位

手法牽引復位后輔以皮膚牽引，防止關節再脫位。

3、關節及其周圍的病變

包括化膿性關節炎、關節結核和

類風濕性關節炎等，以及關節周圍的軟組織炎癥，如髂窩膿腫、肢體蜂窩組織炎等，用皮膚牽引可預防和矯正關節屈曲痙攣畸形。

4、骨骼病變

包括骨腫瘤、瘤樣病損、骨髓炎和骨結核等，用皮膚牽引骨折。

5、頸椎病和腰椎間盤突出癥

可用兜帶牽引以達到治療目的。

二、牽引用具

（一）牽引床

（二）牽引架

（三）牽引29具 1.牽引繩 2.滑車

3.牽引重量 可選用0.5、1.0、2.0、5.0kg重的牽引錘或砂袋，根據病引重量的增減。牽引錘必須有重量標記，以利于計算牽引總重量。

4.牽引弓 5.牽引針 6.進針器具 7.牽引擴張板 8.靠背架

三、根據牽引時間可分為短時間的牽引和持續牽引。

（一）短時牽引 主要是手力牽引，通過短時間的牽引，使新鮮骨折和關節

（二）持續牽引：有皮膚牽引、兜帶牽引、骨牽引三種 1.皮膚牽引 利用緊貼皮膚的膠布條或海綿帶對肢體施加牽引力。牽引

2.兜帶牽引

（1）頜枕帶牽引：牽引重量一般不超過5ks。常用于頸椎骨折、脫位和頸等。

（2）骨盆牽引，一側牽引重量一般不應超過10㎏，以患者

感覺舒適為宜。

（3）骨盆兜懸吊牽引：（4）脊柱兜帶懸吊牽引：

3、骨牽引：

（1）顱骨牽引：牽引重量為體重的1／12（2）尺骨鷹嘴牽引：牽引重量為體重的1／20（3）尺橈骨莖突牽引：牽引重量為體重的1／20(4)指骨牽引：牽引重量不超過1㎏

（5）股骨大粗隆牽引：牽引的重量為體重的1／12（6）股骨髁上牽引：牽引重量為體重的1／7（7）脛骨結節牽引：牽引重量為體重的1／7(8)踝上牽引：牽引重量為體重的1／12（9）跟骨牽引：牽引重量為體重的1／12(10)跖趾骨牽引：與掌骨骨牽引類同

四、牽引治療的常見并發癥

1、皮膚水皰

多因膠布牽引時粘貼不均勻，不牢固，或粘貼面積小，牽引重量過重。也有部分病人是由于對膠布過敏所致。

2、血管和神經損傷

進針時定位不準及進針部位錯誤所致。有時需與骨折或脫位合并的血管、神經損傷相鑒別，因此牽引前應注意檢查。

3、牽引針眼感染

針眼處有分泌物未清除，或牽引針松動，左右滑動 易導致感染。

4、牽引針滑脫

顱骨牽引鉆孔太淺，或未將兩弓尖靠攏壓緊螺母擰緊。鉆孔太深易將顱骨內板鉆穿，形成顱內血腫。

5、墜積性肺炎

長期臥床不活動，加之頭低腳高位，或因疼痛而盡量控制不咳嗽。尤其老年病人抵抗力差，易發生墜積性肺炎。

6、褥瘡

長時間牽引活動不便，在骨突處易發生褥瘡，最常見的部位是骶尾部、大粗隆、髂嵴、外踝、腓骨頭和足后跟等。

7、關節僵硬

患肢長期固定不動，關節液及血液循環不暢，漿液性滲出和纖維蛋白沉積，發生纖維粘連和軟骨變性，引起關

節活動障礙，使關節僵硬。

8、足下垂

下肢水平牽引時，踝關節呈自然足下垂位。若不將踝關節置于功能位，加之關節不活動，會發生跟腱攣縮，產生足下垂畸形。此外脛骨結節牽引定位不準，也易損傷腓總神經，導致足下垂。

9、肌肉萎縮

肢體長期不活動，肌肉代謝活動減退，導致肌無力和肌萎縮。

10、便秘

長期臥床使消化系統活動發生改變，腸蠕動減慢，易發生便秘。

五、牽引病人的護理

（一）病人問題

病人因軀干肢體牽引活動明顯受限，生活自理能力下降。長期臥床牽引除引起不舒適以外，單調吊板的生活、各種治療所帶來的痛苦、對疾病預后的擔憂等，易引起病人消極的情緒反應。長期臥床還會造成各種并發癥，影響疾病的順利愈合。

（二）護理目標

保證牽引效果，達到治療目的。加強生活護理，解除生活不便的困難。安排使病人精神愉快糾正病態心理，保持心理健康。防止發生各種并發癥。

（三）一般護理

1、對牽引牽引病人，應進行交接班，每班嚴密觀察患肢血液循環及肢體活動于正常狀態。病人活動不便，生活不能完全自理，因此應主動幫助病人解決問題。如病情許可，可教病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。

2、冬季應注意肢體保暖，可用棉被覆蓋或包裹，防止受涼。

3、定期為病人做清潔衛生護理，如洗頭、擦浴等，使病人清潔、舒適。

4、主動與病人談心，掌握其思想變化，對不良的心態反應及時疏導和幫助，還可引導病人開展讀書活動及欣賞音樂等，以豐富病人的文化生活。

第四篇：急診科疾病護理常規修改

心肺復蘇護理常規 首先護士應獨立或配合醫師快速準確進行“ABC”或”CBA”步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環。盡快建立心電監護和建立靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復蘇時首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。其次可取大隱靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也較少。3 對于發生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。建立危重病人搶救記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取醫治措施。7 維持循環系統的穩定，復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人工呼吸機患者應注意呼吸機參數（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監測和記錄，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象。加強基礎護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。

急性中毒護理常規 迅速清除毒物，立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4 洗胃，為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數病人也是非常必要的。密切觀察意識狀態、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。生活護理，急性患者應臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護理，病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。安全護理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。心理護理，根據患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒護理常規 迅速撤離中毒環境將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸循環衰竭時，應用呼吸興奮劑及強心劑。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。保持呼吸道通暢。昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。煩躁不安或驚厥時，加用床擋，以防墜床。按醫囑給予鎮靜劑。6 輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發生肺水腫和腦水腫。7 腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄24h出入水量。9 注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。10

病情穩定后，進行健康教育。

有機磷農藥中毒護理常規 迅速將病人撤離中毒環境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內注入硫酸鎂30~60g導泄。洗胃同時應用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識逐漸恢復，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉后改為維持量，但不能停藥。若發現病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現，應暫停用藥。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。4 呼吸困難時給氧氣吸入（4~6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切開術護理常規護理。密切觀察生命體征變化，出現血壓下降循環衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發生肺水腫按肺水腫護理常規護理。有自殺企圖者，設專人護理。昏迷時，按昏迷護理常規護理。清醒后，給予心理護理。保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。經搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂果中毒應再觀察3~5天。健康教育：加強防止中毒有關知識的宣傳。

急性心肌梗塞護理常規

入院后經心電圖檢查后屬ST段抬高，立即入搶救室，搶救室內備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

入室絕對臥床休息，盡量減少搬動病人，協助病人床上進食排便，避免緊張刺激等。

給予高流量面罩吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分。4

給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。

及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。6

準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。

保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

小兒高熱驚厥的急救護理 保持安靜，取頭側平臥位頭偏一側，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2 驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4 驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。禁止強制壓迫患兒肢體，以防損傷病人的四肢。高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

嚴重復合傷病人的急救護理 根據病情采取適當的體位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。4 制止大出血,立即行加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。開放性傷口出現的臟器外露，不可馬上加納，應用無菌容器覆蓋后用三角巾或繃帶固定即可。配合醫生處理張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8 血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。

過敏性休克搶救護理常規 立即停止給藥，將病員平臥，就地搶救、吸氧，建立靜脈通道或替換空生理鹽水以備搶救使用。迅速皮下或肌注0.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險期，嚴重者應立即靜注地塞米松5-10mg。抗組織胺藥物的應用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注。呼吸受抑制時，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑，酌情施行人工呼吸．急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術．如出現呼吸停止，立即行口對口人工呼吸，并準備氣管插管借助人工呼吸機行被動呼吸。5 心跳驟停時，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時行胸外心臟按壓術。

密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據病情變化采取相應的急救措施． 有條件情況下可針刺人中、十宣、內關、足三里、曲池、三陰交、神門等穴。

休克護理常規 絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取平臥位或中凹位（頭抬高20度、腳抬頭30度），注意保暖。盡快消除休克原因，如止血、擴容、抗過敏、抗感染、鎮靜、鎮痛等。3 給氧，鼻導管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時用面罩吸氧。呼吸衰竭時可適當給予呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時可做深靜脈插管或靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥，及時糾正水、電解質紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫囑執行，如出現喉頭梗阻時，行氣管切開。早期擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，注意避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時報告醫生并準確記錄。8 按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發癥的發生。9 做好健康宣教。

抽搐護理常規 評估患者的意識狀態、抽搐范圍和持續時間、生命體征，有無異常心態。2 密切觀察抽搐發作情況，并詳細記錄全過程，應特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續時間、間隔時間等，并及時與醫生聯系。3 抽搐發作時應有專人看護，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。抽搐時減少對病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。5 抽搐后應讓病人安靜休息，室內光線偏暗、安靜。

第五篇：急診科疾病護理常規2014

目錄

1.心肺復蘇護理常規 2.急性中毒護理常規

3.鎮靜催眠藥中毒護理常規 4.一氧化碳中毒護理常規 5.有機磷農藥中毒護理常規 6.急性心肌梗塞護理常規 7.小兒高熱驚厥的急救護理 8.高熱護理常規 9.昏迷護理常規

10.嚴重復合傷病人的急救護理 11.過敏性休克搶救護理常規 12.休克護理常規 13.抽搐護理常規

14.氣管切開患者護理常規 15.氣管插管患者護理常規 16.使用呼吸機患者護理常規 17.（血）氣胸護理常規

18.腹部外傷性多臟器損傷護理常規 19.癲癇持續狀態護理常規 20.上消化道大出血護理常規 21.呼吸衰竭護理常規 22.心力衰竭護理常規 23.急性腎衰竭護理常規 24.高血壓的護理常規

急診科護理常規

一、休克患者的急救護理常規

二、急性心肌梗死患者的急救護理常規

三、心跳呼吸停止患者的急救護理常規

四、急性腦梗死患者的急救護理常規

五、重度有機磷中毒患者的急救護理常規

六、呼吸衰竭的急救護理常規

七、上消化道出血的急救護理常規

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護理常規

九、大咯血窒息的急救護理常規

十、電擊傷的急救護理常規

十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護理常規

十二、急性腦出血的急救護理常規

十三、急性心力衰竭的急救護理常規

十四、癲癇持續狀態的急救護理常規

十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護理常規

十六、支氣管哮喘的急救護理常規 十七、急性酒精中毒護理常規

十八、高血壓急癥的急救護理常規

十九、安眠藥中毒的急救護理常規

二十、中暑的急救護理常規

二

十一、溺水的急救護理常規

二十二、重型顱腦損傷患者的急救護理常規 二十三、一氧化碳中毒的急救護理常規 二

十四、腦挫傷患者的急救護理常規 二

十五、胸部創傷患者的急救護理常規 二

十六、腹部外傷患者的急救護理常規 二

十七、多發傷患者的急救護理常規 二

十八、復合傷患者的急救護理常規 二

十九、外科急腹癥患者的急救護理常規 三

十、骨折患者的急救護理常規 三

十一、過敏性休克的急救護理常規 三十二、約束帶應用的護理常規

一、心肺復蘇護理常規 首先護士應獨立或配合醫師快速準確進行“ABC”步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環。盡快建立心電監護和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復蘇時首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也較少。3 對于發生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取醫治措施。維持循環系統的穩定，復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人工呼吸機患者應注意呼吸機參數（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象。加強基礎護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。10 保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11 定期監測動脈血氣，維持水電解質平衡。

二、急性中毒護理常規 迅速清除毒物，立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4 洗胃，為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數病人也是非常必要的。5 密切觀察意識狀態、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。生活護理，急性患者應臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護理，病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。應保證患者足夠的營養供應，必要時給予鼻飼營養或靜脈營養。安全護理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。心理護理，根據患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。

三、鎮靜催眠藥中毒護理常規 立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。呼吸困難者，給氧氣吸入，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。促進意識恢復，按醫囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。靜脈輸液應用利尿劑、碳酸氫鈉，促進毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。心電監護，出現心律失常給予抗心律失常藥物。注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復情況，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要時留置導尿管。留取嘔吐物、尿標本，及時送驗。10 注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒護理常規

迅速撤離中毒環境將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。2 立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。3 呼吸循環衰竭時，應用呼吸興奮劑及強心劑。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。4 保持呼吸道通暢。昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。5 6

煩躁不安或驚厥時，加用床擋，以防墜床。按醫囑給予鎮靜劑。輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發生肺水腫和腦水腫。腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。9 10 注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄24h出入水量。注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。

病情穩定后，進行健康教育。

五、有機磷農藥中毒護理常規 迅速將病人撤離中毒環境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(敵百蟲中毒忌用肥皂)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。2 口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內注入硫酸鎂30~60g導泄。洗胃同時應用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識逐漸恢復，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉后改為維持量，但不能停藥。若發現病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現，應暫停用藥。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。.呼吸困難時給氧氣吸入（4~6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可

按氣管切開術護理常規護理。密切觀察生命體征變化，出現血壓下降循環衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發生肺水腫按肺水腫護理常規護理。有自殺企圖者，設專人護理。昏迷時，按昏迷護理常規護理。清醒后，給予心理護理。保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。經搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂果中毒應再觀察3~5天。10 健康教育：加強防止中毒有關知識的宣傳。

六、急性心肌梗塞護理常規 入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶 救。急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。發病24小時內給高流量吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。7 保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

七、小兒高熱驚厥的急救護理 保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。3 用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4 驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5 高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激

八、高熱護理常規 臥床休息，若出現譫妄，神志不清，驚厥者，應加床欄，減少刺激，必要時用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷． 給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質或半流質飲食，不能進食者，應鼻飼或按醫囑補液． 鼓勵病員多飲水，可促進毒素和代謝產物的排泄，避免組織脫水． 4 體溫39度以上者，每4小時測T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫囑藥物降溫，降溫處理半小時后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄． 保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入． 每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油 7 注意皮膚護理，預防褥瘡，大量出汗者，及時更換被單，衣服，防止受涼。8 診斷未明、疑為傳染病者，應暫時隔離，并配合醫生及時留好標本送驗，早日明確診斷．

九、昏迷護理常規 一般取平臥位，頭偏向一側，必要時可取側臥位或俯臥位，躁動者應加床欄，以防墜床． 保持呼吸道通暢，有假牙者應取下，以防誤咽引起窒息．并隨時清除口腔內及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時給氧，必要時行氣管插管或氣管切開術，切開后應按氣管切開術護理． 3 密切觀察病情，詳細記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時出入水量，每30-60分鐘測一次，病情穩定后改為2-4小時測一次． 4 做好口腔護理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據口腔感染情況選用不同的溶液漱口． 眼瞼閉合不全者應每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍． 尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無效時可留置導尿管，間歇放尿，每日更換引流袋． 經常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時翻身一次．若用熱水袋保溫時必須使用布套，防燙傷． 保證足夠的營養和水分攝入，不能進食者，應給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補一定的水分． 病情穩定后應盡早預防肢體攣縮，進行肢體按摩或幫助病人活動．

十、嚴重復合傷病人的急救護理 根據病情采取適當的體位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。5 配合醫生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8 血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。

十一、過敏性休克搶救護理常規 立即停止給藥，將病員平臥，就地搶救．吸氧。迅速皮下或肌注0.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險期．嚴重者，應立即靜注地塞米松5-10mg． 抗組織胺藥物的應用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注． 4 針刺人中，十宣，內關，足三里，曲池，三陰交等穴．耳穴腎上腺，神門等穴。

呼吸受抑制時，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術。如出現呼吸停止，立即行口對口人工呼吸，并準備氣管插管借助人工呼吸機行被動呼吸． 6 心跳驟停時，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時行胸外心臟按壓術。7 密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據病情變化采取相應的急救措施。

十二、休克護理常規 絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮靜、鎮痛，抗過敏，抗感染。3 給氧，鼻導管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時用面罩吸氧。呼吸衰竭時可給呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥，及時糾正水、電解質紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫囑執行，如出現喉頭梗阻時，行氣管切開。早期擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時報告醫生并準確記錄。8 按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發癥的發生。飲食可給予高熱量，高維生素的流質飲食，不能進食者給予鼻飼

十三、抽搐護理常規 評估患者的意識狀態、抽搐范圍和持續時間、生命體征，有無異常心態。2 密切觀察抽搐發作情況，并詳細記錄全過程，應特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續時間、間隔時間等，并及時與醫生聯系。3 抽搐發作時應有專人看護，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。抽搐時減少對病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。5 抽搐后應讓病人安靜休息，室內光線偏暗、安靜。

十四、氣管切開患者護理常規

㈠觀察要點

⒈注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無改善

⒋嚴密監測有無并發癥的發生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護理要點

⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊

吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。

⑶吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。⑷遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。

⒋手術創面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。

⒌使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。

⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

⒎保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

⒑拔管：對于原發病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管1～2天內應嚴密觀察。

㈢指導要點

⒈吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意外。⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。

十五、氣管插管患者護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質、顏色。

⒋拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發現異常及時通知醫生處理。㈡護理要點

⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

⒋氣囊管理：定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣

囊上滯留物。

⒌保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫生處理。

⒍根據患者的病情，遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥。

⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化（遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予）。

⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。⒐經鼻或經口插管拔管方法：

⑴原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作； ⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數分鐘（每分4~6L），將套管內氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸；

⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合并癥。

⒑拔管后的護理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現； ⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。㈢指導要點

⒈做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。

⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術（MLT）*或最小閉合容積技術（MOV）*。⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。

* 最小漏氣技術 ：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。

* 最小閉合容積技術：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。

十六、使用呼吸機患者護理常規

㈠觀察要點

⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；

⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫生處理。⒋每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據變化調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。㈡護理要點

⒈保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態。預設潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格無菌操作。⒋呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫生同意護士不可任意調節呼吸機參數。

⒌保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在32～34℃。

⒍保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。

⒎呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網。

⒏呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。⒒胸部物理治療每4小時一次。

⒓遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護理

⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現呼吸機心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。

㈢指導要點

⒈患者發生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。

⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。⒊吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

十七、（血）氣胸護理常規

㈠觀察要點

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。㈡護理要點

⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：

⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。

⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。

⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可

遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。

⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導要點

⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。

十八、腹部外傷性多臟器損傷護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。㈡護理要點

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡； ⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄； ⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。

⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。

⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。

㈢指導要點

⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。

⒋告知患者若有不明原因的發熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。

十九、癲癇持續狀態護理常規

癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不恢復者。㈠觀察要點

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。

⒊監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。㈡護理要點

⒈了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發作期護理

⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超

過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。

⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。

⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。

⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口

腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。

⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。㈢健康教育

⒈發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

⒉做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。

⒊囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。⒌指導病人適當的參加體力和腦力活動。

二十、上消化道大出血護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密監測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時監測血氣分析、電解質和尿量、尿比重。⒋評估嘔血與便血的量、次數、性狀；估計出血量： ⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。

⑵出現黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。

⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。㈡護理措施 ⒈出血期的護理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。

⑶遵醫囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。

⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協助醫生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。

⑸若患者出現失血性休克表現，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監測24h尿量。⒉并發癥期的護理 ⑴肝昏迷的護理：

①肝昏迷先兆：主要是發現并及時報告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。

⑵防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發生褥瘡的可能，因此強調定時更換體位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

⒉生活要規律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。⒊戒煙、禁酒。

⒋遵醫囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復查，如出現嘔血、黑便，立即到醫院就診。

二十一、呼吸衰竭護理常規

㈠觀察要點

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈡護理措施

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。

⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

二十二、心力衰竭護理常規

心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點

⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素（如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。

⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。㈡護理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消

除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。

⒋用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等；應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應密切注意血壓變化。

⒌遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。⒍病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。

⒐心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。㈢健康教育

⒈予以飲食指導，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。⒊告知患者按時服藥，定期復診。

⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。

⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。二

十三、急性腎衰竭護理常規 ㈠觀察要點

⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。㈡護理措施 ⒈絕對臥床休息。

⒉監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。⒊少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。

⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護理。

⒎有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。

⒊督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創傷、使用對腎有害的藥物。⒌告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲

二十四、高血壓的護理常規

1.一般護理：

1.1、針對病人性格特征及有關社會心理因素，幫助患者調節負性情緒，教會其訓練自我控制能力。

1.2、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補充適量蛋白質，戒煙酒、咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要時給與潤滑劑或輕瀉劑。

1.4、一、二級高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動；血壓持續升高，伴有心、腎、腦并發癥者，應臥床休息。2.病情觀察及護理

2.1、監測血壓：每日1-2次，如測出血壓過高（收縮壓≥200mmHg）、過低（舒張壓≤60mmHg），升降幅度過大（>40mmHg），立即告知醫生。

2.2、觀察癥狀：如發現血壓急劇升高，并伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色潮紅、視力模糊、心悸、氣促、失語偏癱等，應立即通知醫生，同時備好降壓藥物及采取相應的護理措施。3.用藥護理：

使用降壓藥后應定時測量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反應，避免急性低血壓反應。

3.1、使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等應注意檢測血鉀濃度，酌情補鉀。

3.2、使用β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、比索洛兒等應觀察其抑制心肌收縮力、心動過緩、房室傳導阻滯、掩蓋低血糖癥狀（心悸）、血脂升高等不良反應；使用α受體阻滯劑如哌唑嗪等應防止體位性低血壓。

3.3、使用鈣拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平應觀察有無頭痛、頭暈、面潮紅、脛前、踝部等外周水腫、反射性心動過速等；使用地爾硫卓（合貝爽）應觀察有無心動過緩、房室傳導阻滯等。

3.4、使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等應觀察有無頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等。

3.5、使用血管擴張劑硝普鈉時，從小劑量開始，不可與其他藥物配伍，配制后4小時內使用，滴注宜避光，根據血壓調節給藥速度。用藥期間須嚴密監測血壓、血漿氰化物濃度，注意觀察有無低血壓、頭痛、惡心、嘔吐、腹部痙攣性疼痛等癥狀。4.健康教育：

4.1、保持良好心理狀態和穩定情緒，避免緊張焦慮及不良刺激，指導使用放松技術如音樂治療、緩慢呼吸等。

4.2、食鹽3-5g/d，少吃動物內臟，戒煙酒及多吃新鮮水果、蔬菜及含鉀食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意勞逸結合，根據年齡、病情選擇適當的運動項目，當運動中出現頭暈、心悸、氣急等癥狀時應就地休息。

4.4、遵醫囑按時服藥，避免隨意增減藥量而影響療效或突然停藥而致反彈性高血壓。

4.5、教導病人或家屬測量定時血壓并記錄，定期到醫院復查，不適隨診。