第一篇：工傷認定資料——傷者自述

傷者自述

本人**，男，身份證號*******，在****公司任***職。于****年**月***日下午**時間左右，與同事****一起去****。在搬運貨物下樓梯時，不慎摔倒，造成左腳腳踝受傷，當時左腳腳踝紅腫疼痛，無法行走。大約3小時后入長沙市第三醫院接受治療。醫院診斷為左踝關節外傷，左距腓前踝韌帶撕裂，左腓肌腱挫傷。現仍然在接受治療。

自述人：

日

期：

第二篇：工傷認定所需資料

工傷認定所需資料：

1、醫生診斷證明書

2、病歷卡

3、兩個證明人證明，用黑色水筆，A4紙寫，要求內容必需寫上：我是XX單位職工，在什么時間什么地方，看到誰發生了什么事（工傷經過），導致什么樣的后果。最后寫上：以上情況屬實，特此證明。最后寫上：證明人：XXX,名字上還上按上指紋印。名字下面寫上日期。

4、證明人身份證復印件（正、反都要復印）。

5、工傷職工身份證復印件。

6、勞動合同。

7、營業執照復印件。

8、工傷認定申請表。

30天內先去街道（大樟樹那里）蓋章，然后資料送去大潤發旁勞動局，千萬不能過期。

第三篇：工傷賠償協議書-傷者

工傷賠償協議書

協議人：李義圭，男，1992年6月26日出生，漢族，住：江西省吉安市遂川縣珠田鄉黃塘村路北3號，身份證號碼：***829.（以上協議人在以下簡稱甲方）

協議人：北京市-有限公司

住所：北京市XX區XX大街X號XXX撞XX層XX室 法定代表人：張XX，職務：總經理

（以上協議人在以下簡稱乙方）

乙方在重慶市梁平區（原為縣）禮讓鎮承建了梁忠高速公路禮讓隧道工程。2015年3月12日甲方被乙方招錄為該工程項目的員工（負責檢測工作）。甲方于2016年5月15日在乙方承建的隧道工程中上班時其左手受傷。經梁平區（縣）人民醫院住院治療好轉出院。現經乙方委托重慶法醫驗傷所對甲方受傷程度鑒定為七級傷殘（工傷評定標準）。現經甲、乙雙方協商，依據《工傷保險條例》等相關規定，雙方自愿訂立如下條款：

第一：乙方認可甲方的受傷為工傷；

第二：由乙方向甲方賠償一次性傷殘賠償金、一次性就業補助金、一次性醫療補助金等共計159390元（李義圭受傷住院期間的醫療費、伙食補助費、停工期間的工資已經由用工單位：北京市-有限公司支付，在此不能計算其中）；

第三：支付時間和方式：乙方自愿于2017年4月30日前一次性向甲 方支付159390元；支付方式：由乙方向甲方（李義圭建設銀行賬戶：6217 0021 1000 1812 584直接轉賬）； 第四：甲方獲得賠償款后不得以此再與乙方發生糾紛；

第五：上列約定內容雙方應當認真遵守不得違約，如任何一方違約應承擔45000元違約金；因此產生的律師代理費、訴訟費、交通費等合理費用均由違約方承擔；

第六：本協議是雙方的真實意思表示，雙方無異議簽字生效； 第七：本協議一式二份，雙方各執一份。

甲方：

乙方：

法定代表人：

2017年4月13日

2017年4月13日

第四篇：工傷認定申請所需資料

工傷認定申請所需資料

1、受傷害職工本人簽名（因工死亡的除外）要求認定工傷的書面申請；

2、受傷害職工身份證明（復印件）；

3、提交用人單位的營業執照復印件或者工商行政管理部門出具的查詢證明；

4、在工作時間和工作場所內，因工作原因造成傷害的，提交本班組原始證明和用人單位安全生產管理部門的證明；

5、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明；

6、醫療機構出具的受傷后診斷證明書、病歷本或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

7、事故現場目擊證人證明材料（二人以上）或能夠證明工傷事故的其它相關材料并提交證人身份證明;

8、對事故經過及分析的座談紀要；

9、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明；

10、上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理等部門的交通事故認定書或其他有效證明；

11、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論；

12、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救治療記錄、病歷和死亡證明；

13、屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明；

14、屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人舊傷復發的，提交《革命傷 殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明；

15、職工親屬提出工傷認定申請的應提交工傷職工委托證明或親屬關系證明；

16、單位提出工傷認定申請的，單位提交工傷認定申請報告；工會組織代表工傷職工提出工傷認定申請的，應提交工傷職工委托證明或工會介紹信。

工傷認定工作流程

一、申請

（一）申請主體及申請時限

1、用人單位應當自職工發生工傷之日或被確診為職業病之日起，在30日內向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請；遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。

2、用人單位不按上述規定提出工傷認定申請的，受傷害（或患職業病）職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者職工被確診為職業病之日起1 年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門，提出工傷認定 申請。

（二）提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提供下列材料：

1、受傷害職工本人簽名（因工死亡的除外）要求認定工傷的書面申請；

2、受傷害職工身份證明（復印件）；

3、提交用人單位的營業執照復印件或者工商行政管理部門出具的查詢證明；

4、在工作時間和工作場所內，因工作原因造成傷害的，提交本班組原始證明和用人單位安全生產管理部門的證明；

5、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明；

6、醫療機構出具的受傷后診斷證明書、病歷本或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；

7、事故現場目擊證人證明材料（二人以上）或能夠證明工傷事故的其它相關材料并提交證人身份證明;

8、對事故經過及分析的座談紀要；

9、因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明；

10、上下班途中，受到機動車事故傷害的，提交公安交通管理等部門的交通事故認定書或其他有效證明；

11、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論；

12、在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救治療記錄、病歷和死亡證明；

13、屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明；

14、屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明；

15、職工親屬提出工傷認定申請的應提交工傷職工委托證明或親屬關系證明；

16、單位提出工傷認定申請的，單位提交工傷認定申請報告；工會組織代表工傷職工提出工傷認定申請的，應提交工傷職工委托證明或工會介紹信。

二、補正材料

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門當場或在15個工作日內以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料，印發《補正材料通知書》。

三、受理或不予受理

申請人提供的材料完整，屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內的，勞動保障行政部門應當受理，并填發《工傷認定受理通知書》；反之，則不予受理，填發《工傷認定不予受理通知書》，通知書上載明不服不予受理決定申請行政復議的部門和期限。

四、調查核實

勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據需要可以對提供的證據進行調查核實，也可以委托其他統籌地區的勞動保障行政部門或相關部門進行調查核實。

五、單位舉證

對受傷害職工個人申報的工傷認定，給用人單位送達協助調查通知書，要求單位在規定時間內對該職工的受傷性質提交書面意見和相關證明材料。

六、作出工傷認定決定

勞動保障行政部門自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。

七、送達

勞動保障行政部門自作出工傷認定決定之日起20個工作日內，將工傷認定決定書送達申請人以及受傷害職工和用人單位。

第五篇：申報工傷認定所需資料

申報工傷認定所需資料

1、工傷認定申請書

2、受傷員工身份證（原件及復印件）

3、門診病歷、住院病歷（原件及復印件）注意：

1、姓名及年齡必須和身份證上一致。

2、受傷時間和病歷上一致。

4、醫療診斷證明書（原件及復印件）

5、勞動合同書（原件及復印件）

6、企業營業執照（復印件）需加蓋公章

7、兩份證人證言(需身份證復印件)