第一篇：新醫改面臨的新問題及解決方案

新醫改面臨的問題及解決的方法

一、新醫改對成本核算提出了新的要求

新醫改摒棄了市場化路線，提出了基本醫療服務由政府、社會、個人三方合理分攤，承諾政府在基本公共衛生體制中的責任，不斷增加投入，使居民個人基本醫療衛生費用負擔有效減輕，為維護公立醫院的公益性，緩解老百姓看病就醫難的問題，實施方案還明確，要推進公立醫院補償機制改革，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。公立醫院屬于差額補助單位，政府只負責對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費。所以醫院要得到長足的發展，關鍵還是要依靠自身的改革。

醫院現在推行的是一種較為粗放的成本核算方法，缺乏一個準確的量化標準，已無法適應新醫改的需要，當前采用的成本核算方法未將諸如人員成本、材料成本等納入成本核算的范圍，它無法真實地反映各科室在醫療活動中所消耗的物化勞動和活勞動的價值，更無法為決策提供依據。

二、解決方法

（1）首先必須提高對醫院全成本核算及預算管理的認識，尤其是增強院領導及各科室主任的認識，使他們認識到實施全成本核算的重要性和緊迫性。（2）其次對全成本中涉及到的間接費用分攤標準，如水電費、垃圾清運費、對外宣傳費、綠化費等經院領導和各科室主任的協商共同確定，成本核算人員嚴格按照相關的成本分攤標準進行成本歸集。

（3）加強成本控制，嚴格審核費用開支，降低運行成本。醫院同時應精簡機構，合理設置崗位，以崗定責、定員、定酬，通過實施績效考評和激勵機制控制人員成本。財務部門可協助醫院成本費用開支范圍、標準，費用開支的申請、審核、審批及支付程序，嚴格各項費用開支，降低衛生材料成本，對各科室的衛生材料購進、領用、分配等環節進行管理和控制。并結合業務量的波動，加強醫院水電能源消耗管理，對辦公費進行動態定額、定量管理。

（4）同時定期分析、考核成本管理的效果，將實際發生的成本與目標成本、上年同期成本、同行業成本進行比較，查明成本升降的原因，對有效降低成本的方法要積極推廣，對實際發生和預算的差異要認真分析原因，尋求降低成本的方法和途徑。對不適宜的成本定額要及時修改，保證指標的合理性。

（5）為調動員工降低成本的積極性，促使醫院各科室合理分配醫療資源，應將各個科室期間內的費用、控制指標、服務效率指標納入績效評估，對其做出客觀公正的評估，并將科室成本管理的效果直接與個人效益掛鉤。只有切實實行醫療成本核算，才能適應新醫改下的醫療環境，增加醫院的原始積累，降低醫療服務成本，減輕患者的負擔，推動醫院的良性循環，提高資金的使用效率，最終提高醫院的競爭力。

第二篇：“新醫改”遇到的“新問題”

大家看談醫改：

A.媒體公眾：“新醫改”遇到的“新問題”

“新醫改”方案啟動以來，遇到的難題是什么？我省公立醫院改革的方向和重點是什么？昨天上午，河南省推動新醫改及五大工程建設研討會在省人民會堂隆重召開。與會領導、專家及各市相關醫院負責人就“推動新醫改以及五大工程建設”等焦點問題進行了研討。

“新醫改”遇到新問題

1、“小病進社區”，可患者感冒還往大醫院跑

鄭州市“醫改”進程中遇到的一些問題很具有代表性。

據介紹，鄭州市轄九區、六縣（市），市區常住人口300余萬人。十年來，通過省、市、區公立醫院主辦，企事業醫院、城區內鄉鎮衛生院改造、轉型和向社會公開招標等多種途徑，共建成社區衛生服務中心45個、社區衛生服務站135個，服務人口261.5萬人。

鄭州市2008年率先推出了“片醫負責制”這一新的社區衛生服務模式，但鄭州市衛生局婦社處的有關負責人說，依據省、市《關于發展城市社區衛生服務的實施意見》等文件精神，社區衛生服務目前還缺乏有關房屋使用、人才引進、資金補助、醫療保險等相關配套文件的政策支持。社區首診制尚未實行，“小病在社區，大病去醫院”的格局尚未真正形成，患者就診還集中在大型綜合醫院，造成相對性的“看病難”，社區衛生服務的發展也受到制約。“建議政府出臺相關政策，以充分發揮社區衛生服務機構的優勢”。

2、全科醫學人才缺乏

按照國務院有關指導意見，每一萬名居民要配備2~3名全科醫師，但鄭州市社區衛生服務機構的全科醫師數量還有一定差距。由于多數社區衛生服務機構是由基層醫院轉型或上級醫院設點，工作人員以前都是專業性較強的臨床醫生，缺乏全科醫學知識。

另外，社區衛生工作人員與大醫院醫生相比，受尊重程度較低，而且培訓考核、職稱評定等政策尚不配套，缺乏吸引優秀人才進社區、扎根社區的有效激勵機制，依然是制約社區衛生服務發展的關鍵環節。“建議為社區衛生服務機構設編定崗，人員工資納入財政供給。”鄭州市衛生局婦社處的相關負責人建議，出臺相應政策為社區衛生服務人員搭建有利于業務發展的平臺。

3、社區看病報銷不順暢

一方面，社區衛生服務機構都是非營利性的公益性醫療機構，而申請加入醫保的門檻費和日常維護費用過高，使得一些社區衛生服務機構對醫保望而生畏。

另外，社區衛生服務機構的審批是根據規劃建設隨時進行的，而醫保的審批一年只有一次，這使得一些新建成審批的社區衛生服務機構不能及時加入醫保。鄭州市衛生局婦社處的相關負責人建議，醫保部門隨時審批，以確保社區居民能及時在社區衛生服務機構享受到醫保服務。

4、建立醫療糾紛第三方調解機制

目前醫療糾紛解決主要有醫患協商、行政調解和訴訟三種途徑，但實踐中遇到諸多問題難以達到應有的效果。據對鄭州市屬12所二級以上醫院不完全統計，2006年、2007年、2008年3年發生有一定規模和影響的醫患糾紛達210件。“2009年上半年，鄭州市已發生10余起因醫療糾紛引發的惡性事件”。

因此，鄭州市衛生局醫改辦有關負責人在報告中建議，衛生部門組織醫療機構按規定向保險機構交納醫責險；司法局牽頭成立醫療糾紛人民調解委員會，免費受理糾紛并調解；如醫療機構有過錯由保險公司負責賠償，為患者開辟第三方公正、公平、高效且免費的調解新途徑；衛生、司法部門共同建立專家庫，第三方調解委員會組織調查、依法調處，同時，公安部門也要嚴格執行政府令，快速介入等。

公立醫院醫改方向

1、公立醫院費用將由政府“埋單”

“公立醫院改革需要圍繞體制、機制、結構三大方面進行改革。”河南省衛生廳醫政處處長田常俊在會上做了《新醫改形勢下的公立醫院改革與管理》的報告。他說，由于公立醫院的改革涉及發改委、勞動保障、藥監、衛生、財政等多個部門的協調問題，所以公立醫院是所有改革中的難點，同時也是醫改的主題。

在提到政府投入問題時，他表示，國家出臺的有關政策中已經明確：對于專業公共衛生機構，政府將全額預算予以保證。而同時，國家允許社會力量創辦醫院，承擔公共衛生任務的，“非常明確，兩個字‘購買’”。按國家規定，政府可采取購買服務等方式核定補助。

而對于基層醫療機構所需的基本建設費用也將由政府安排，這其中包括運轉費、人員編制等費用，在進行績效考核后，政府按績效考核進行核補。此外，人才培養等問題也將由財政部門合理補助。

對于公立醫院，首先牽涉的基本建設等投入也將由相關部門列入專項報告，政府將逐步安排，“雖然是逐步，但也帶來了希望”。此外，對于突發應急事件時發生的費用，也將由政府專項補助。

3、醫院編制需要“松綁”

對于公立醫院的編制問題，也是需要改革的內容。田常俊提到，公立醫院的編制制度20多年來基本上沒怎么變過。如今，醫療機構想進個研究生，也需要多級領導進行研究，“想要留住人才，必須對編制問題進行‘松綁’”。

同時，醫療機構還可以引進“理事會”、“董事會”為構架的運行結構模式，田常俊說，中央打算先搞試點，然后逐步推廣。而北京大學政府管理學院教授顧昕談到《新醫改的新動向》時也提到，公立醫院也可以引入社會資本開分院，或引入社會資本開診所，公立醫院并購公立或者民營的社區醫療機構，讓本醫院的醫生在自己投資的診所中“多點執業”。

而對于供方投入多元化的醫院，也可以針對不同人群提供服務。比如，社會資本進入的領域可以開展高端服務，面向高收入人群。而純政府投入的綜合醫院則面向普通百姓。

4、與醫保政策對接還需協調

公立醫院改革的同時，醫保政策也需要進行對接。田常俊說，目前不少醫院的病人都需要加床才能住進去，有的科室住院人數遠遠超出住院床位，多出10%~20%還算比較正常，有的甚至多50%.這其實非常不利于醫療安全。而這與一些醫保制度的設置有關。“一些項目只能住院才能報銷”。他舉例，白內障做的人工晶體植入手術，在香港一些醫院，手術后可以直接回家，不需要住院，但目前省內的醫保政策上規定，不住院不能報銷。而這與醫療機構要求縮短住院天數、簡化流程、加快床位周轉來降低患者費用相矛盾。“這也造成了醫療資源的極大浪費”。

此外，他認為，在公立醫院改革過程中，需要著重抓的問題，合理用藥仍然是關鍵。他舉了一組關于抗生素的數據，據調查，我國人均年消費量在138克左右，而這一數字是美國的10倍，全球第一。而真正需要使用抗生素的病人數不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。這個問題目前已成了嚴重影響人們身體健康的因素。為此，他提到，我省要落實合理用藥培訓制度，還要加強臨床醫生查房制度。B.國務院：醫改體制性結構性等深層矛盾尚未解決

2012年02月22日 17:24 來源：中國新聞網

中新網2月22日電 據中國政府網消息，國務院總理溫家寶22日主持召開國務院常務會議，研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作。會議指出，當前醫改還面臨一些較為突出的矛盾和問題，特別是體制性、結構性等深層次矛盾尚未解決。

會議指出，當前醫改還面臨一些較為突出的矛盾和問題，特別是體制性、結構性等深層次矛盾尚未解決。必須進一步加強組織領導，把改革持續推向深入。

會議稱，“十二五”期間，要以建設符合中國國情的基本醫療衛生制度為核心，在三個方面重點突破：

一是加快健全全民醫保體系。鞏固擴大基本醫保覆蓋面，重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。提高基本醫療保障水平，到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上，三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右。改革完善醫保支付和醫療救助制度。積極發展商業健康保險。

二是鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制。基本藥物制度實施范圍逐步擴大到村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構。繼續支持村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構標準化建設，為基層醫療衛生機構培養15萬名以上全科醫生。

三是積極推進公立醫院改革。深化補償機制改革，破除“以藥養醫”機制，推進醫藥分開、管辦分開。建立現代醫院管理制度，規范診療行為，調動醫務人員積極性。2015年要實現縣級公立醫院階段性改革目標，全面推開城市公立醫院改革。

2011關于李克強總理深化醫改講話點評

評級變動：維持（首次）評級

16日中共中央政治局常委、國務院副總理李克強同志在全國深化醫改工作會議、國務院深化醫改領導小組第九次全體會議上發表了關于深化醫改的講話。講話肯定了從2009年開始的新醫改的成績，同時也看到了醫改推進過程中遇到的問題，提出了深化醫改的方向。

基本藥物制度開弓沒有回頭箭：落實資金改變機制

講話大篇幅的提到基本藥物制度，成績是顯而易見的，醫保覆蓋率95%以上、基層醫療機構藥價下降30%左右，群眾就醫負擔初步減輕。既然是世界性的難題，在基本藥物制度的執行當中也遇到了很多的阻力，如基層醫療服務人員動力缺失、基層醫療機構診療人次下降和基本藥物采購量低于預期等等……而造成這些現象的原因很大程度上是地方政府資金落實不到位。在談到所遇到的困難時，總理認為要高度重視地方醫改政策和資金落實不到位的現狀，而且提出要“采取有效措施認真解決”。鑒于山東省由于地方政府先行墊資而基藥執行情況好于資金不足的安徽，我們認為落實資金能促進基本藥物制度的順利執行。

除了資金問題，總理還認為機制和制度滯后是改革進程不一致的原因之一，因此在醫改思路一節中總理提到了要在“建機制”上下比“增投入”更大的功夫“要以實施基本藥物制度為切入點，推動基層醫療機構綜合改革，深化績效工資、建立新的補償機制、用人機制和收入分配機制，發揮醫保支付資金的重要補償作用，逐步調整服務收費項目”。基層醫療機構是切斷“以藥補醫”制度的起點，只有當新的機制在基層醫療機構順利運轉、基本藥物制度在政府辦基層醫療機構完全推行之后才可能向上層的醫院深入公立醫院改革。雖然基本藥物制度在推行中暴露出種種問題，但“開弓沒有回頭箭”，如果資金落實和機制改變后基本藥物制度在基層醫療機構將走出目前的困局，為后續公立醫院改革提供良好樣本。

公立醫院改革從試點到加快步伐：縣級醫院是重點

基本藥物制度是醫改初期的工作重點，目前的重點是公立醫院改革。“縣級醫院覆蓋9億多人口，是連接大醫院與基層機構的橋梁和紐帶，也是解決群眾看病難、看病貴的關鍵一環，改革提升縣級醫院是公立醫院改革的重要突破口。”因此講話提出要加快縣級醫院改革試點步伐，逐步消除“以藥補醫”，合理控制醫藥費用。基層醫療衛生機構改革的成果也要通過公立醫院改革來鞏固，除了政府辦基層醫療衛生機構，其他醫療衛生機構逐步全面配備并優先使用基本藥物。只是講話中未提到其他醫療衛生機構的級別、使用基本藥物的比例和保障“優先”使用的制度。

支付制度改革也是公立醫院改革的一個重點，但講話沒有具體提到支付制度改革的方向和力度，我們認為，支付制度改革一定是和公立醫院改革相輔相成的，沒有合適的補償機制，支付制度改革將無從談起。

雖然講話提出“在縣級醫院和大醫院試點取得成果后將公立醫院改革的成果全面展開”，但我們還是堅持前面的觀點，基層醫療機構的改革是基礎，是公立醫院改革的樣本，在補償機制不到位的前提下大力在縣級醫院甚至大醫院的層面推公立醫院改革會面臨比基層醫療機構改革更多的問題。

提高保障水平和方便群眾報銷等因素：釋放有效醫療需求近幾年我國醫藥行業的高速發展與醫改的政策紅利密切相關，醫保收入和支出水平的大幅增長與醫藥行業收入的高增長相呼應。收入等于量乘以價，而量即指有效醫療需求。醫改的實施從覆蓋人群比例提高、保障水平提高和及時結算等方便群眾報銷的措施三個層次釋放了我國居民的有效醫療需求。未來隨著覆蓋人群比例已經提高到極限，未來有效需求的釋放將來自于保障水平的提高、消費者自負比例提高、及時結算/異地結算、門診統籌比例提高、基層醫療機構建設完善等因素的拉升。政府的投入主要集中在新農合基金，而新農合基金的主要報銷終端在縣級醫院，如果縣級醫院改革的進度不至于影響到有效需求釋放，以縣級醫院為主要銷售終端的產品將維持高增長。

“保基本”到“促非基本與多元辦醫”：拉動高端醫療需求

講話可喜地多次提到“基本”與“非基本”的區別，在“基本”這個層面，國家要減輕患者自負比例，但是在“非基本”這個層面，還有消費升級的大故事可講，“非基本”這個層面拉動的將是高端醫療需求，而高端醫療需求對醫保基金并不敏感，其增長與消費升級和保健意識提升有關。同時講話中還提到多元辦醫的格局，從“保基本”到多元辦醫的漸進，一方面可以拉動高端醫療需求，另一方面還可激發公立醫院改革的內生動力，因此政府有動力促進多元辦醫，對醫療服務板塊形成利好。而上市公司中的通策醫療[19.71-1.15% 股吧 研報]和愛爾眼科[20.36-0.68% 股吧 研報]有可能從這一漸進過程當中尋找到好的并購標的或者順利新設醫院。國產醫療設備近年經過海內外市場錘煉，不但具備高性價比，產品水平也在不斷提高，有望在多元辦醫潮流興起之際受到非公立醫院采購者的青睞，對醫療器械板塊內生產影像學設備、監護設備的公司如理邦儀器[19.38-2.76% 股吧 研報]、寶萊特[28.69 1.02% 股吧 研報]、魚躍醫療[18.49-0.54% 股吧 研報]等將形成利好。深化醫改 且行且觀察

在講話里我們可喜地看到總理提到了使醫務人員收入水平隨著經濟社會和衛生事業發展而逐步提高，也看到醫改將成為我國經濟調結構的重要方向，將提高醫療服務支出在GDP中的比重，這兩個小小的變化讓我們看到了改革舵手為我們描繪的美好藍圖。講話向我們釋放的落實資金改變機制提高保障等積極信息也堅定了我們醫藥板塊投資的信心，具體的投資邏輯和標的請看我們近期推出的策略報告

C.衛生部長：醫改已下定決心 再深的水也要趟

今天起，我們把視角對準部分改革的重點領域。這些領域的改革取得了哪些關鍵性進展，面臨著怎樣的困難和挑戰，如何調動最大的力量攻堅克難……來自這些領域和地方的負責人，將結合具體的改革實踐暢談經驗和體會。今天，我們邀請衛生部部長陳竺，一起走進醫改前沿。

新醫改是改革開放以來進行的最為深刻的一輪醫藥衛生體制改革。目前已進入“深水區”，正在“全面攻堅”

醫改之復雜，在于涉及了政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫生與患者、改革與投入等多方利益關系

再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解

改革需要與時間賽跑。改革越深入，越無法孤軍奮戰

“全面攻堅”更需“頂層設計”

本報評論部：在深化改革的重點領域中，醫藥衛生體制改革無疑最牽動人心。2009年深化醫改全面啟動，一個多月前，國務院又印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》。新一輪醫改中，“頂層設計”的意識更為明確。這是為什么？

陳竺：這一輪醫改是改革開放以來進行的最為深刻的一次。我們首次確立了把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念。從2009年4月啟動至今的3年來，參加基本醫療保障的人數已經超過13億，占到了95%以上，特別是新農合制度讓廣大農村人口享受到了基本權利；基層綜合改革取得重大進展，所有政府辦基層醫療衛生機構均已建立了基本藥物制度，70%以上的地區擁有了達標的縣鄉級醫療衛生服務機構。這是一個了不起的成就。老百姓得到了實惠，也表明了改革方向的正確性。

如今，醫改已進入“深水區”，各種體制性、機制性的障礙躲不開、繞不過，處于“全面攻堅”階段。我們有個強烈感受：強化頂層設計、完善政策體系、注重宏觀指導、加強末端治理，是推進醫改的戰略性舉措。

本報評論部：如何才能確保“頂層設計”的科學性、操作性、持續性和有效性呢？

陳竺：醫改是一道世界性難題，也是一項復雜的系統工程。沒有“頂層設計”就舉步維艱。包括西方發達國家在內的很多國家都在不斷調整改革醫保制度。我們的體會是，不管選用什么模式，都必須尊重醫療衛生事業發展的規律，注意制定與本國國情匹配的改革目標和路徑。

從路線設計上，3年來，醫改大體沿著“局部試點總結經驗更大范圍試點進一步總結”的路徑推進。這樣做，是希望把改革的風險降到最低。像公立醫院改革，我們采取了“先易后難、先基層后中心、先農村后城市”的做法。為什么？因為縣級醫院擔負著9億中國人特別是農民的看病就醫任務，是連接城鄉衛生資源的樞紐，特別是近3年公共財政投入大，縣級醫院服務能力不斷增強，且費用相對較低，因此改革成本也相對較低。從縣級醫院做起，可以實現居民看病就醫90%不出縣，有利于優化城鄉醫療資源合理布局。

一個好的頂層設計，應該是在中央層面明確基本的理念、原則和基本路徑，尊重地方的首創精神，還要注意發揮中央和地方兩個積極性，特別是將地方自主決策和加強頂層指導有機結合起來。

改革是一項系統工程，牽涉面廣，但一定要明確責任主體，這樣才能增強改革動力，提高改革效率。

以更大勇氣和智慧破解“利益關系”

本報評論部：醫改之所以復雜艱巨敏感，在于它是涉及政府與市場、公平與效率、需方與供方、醫生與患者、改革與投入等多個維度的世界性難題。怎么處理這些關系呢？

陳竺：醫改之難，就難在如何處理好這些利益關系。坦率地說，看法不少，議論很多，有些還存有分歧。但這不要緊，改革的過程本身就是一個在探討爭論中凝聚和擴大社會共識的過程。

事實上，在一些關鍵問題上，我們取得了不少共識。比如，過度市場化不符合我國社會主義制度的基本特征和醫療衛生行業的基本屬性，而過分強調政府“大包大攬”在現行經濟條件下并不現實，也不符合醫療衛生事業的發展規律。再如，財政投入是重要保障，但是單純的投入增加并不意味著服務效率的必然提高，還必須靠體制機制改革作為匹配。又如，“保需方”需要建立基本醫療保障制度，但確保群眾受益，又要通過對公立醫院基礎設施投入和實行績效工資改革等多種途徑“保供方”。帶著這些共識，我們會以更大的勇氣，找到重點突破口，深化醫改。

本報評論部：改革穿行在“兩難”之中。不過，我們注意到，醫改并沒有畏難，恰恰在迎難而上。像公立醫院這一群眾關切、利益關系復雜的改革，已列入今年《政府工作報告》中。目前，有破題的方向了嗎？

陳竺：公立醫院的改革是塊“硬骨頭”，會對解決當前百姓的看病難、看病貴問題有重要意義，但涉及的利益鏈條很長，不可避免地觸及藥品生產流通、醫療機構、醫務人員、患者等不同領域和群體的切身利益。在黨中央國務院的堅強領導下，衛生部下定決心：再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，得到兄弟部門的支持。

有人擔心，如果破除以藥養醫機制，但政府投入卻不能到位，對醫院的發展運行不利，最終還是會轉嫁成老百姓的負擔。

其實這種擔心不必要。人們只看到政府直接撥款10%這個比例太小，卻忘了，醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。事實上，現在多數縣醫院，50%左右的收入已經來自新農合。隨著基本醫保水平的提高，它會成為公立醫院改革的最大動力和保障。更何況，去年全國門診量達到了62.7億人次。只要理順醫療服務價格、提高醫務人員的勞動報酬，取消以藥養醫不僅不會影響醫務人員的收入水平，還有利于從制度上化解當前的醫患矛盾。

近來，陜西省加大財政投入，已在全部縣級公立醫院革除“以藥養醫”。去年底，浙江開始在6個縣進行公立醫院改革“以藥養醫”試點，通過調整價格、支付方式改革、加大財政投入等綜合措施，取得了不錯的效果，受到地方、群眾和醫療機構的歡迎，擬年內在全省推開。今年，這場改革將在全國300個試點縣推開。

所以，深水區的改革雖然難度較大，但我有信心，只要認準方向，找準路徑，敢于調整利益關系，一定會有所突破。

改革在與群眾的期待賽跑

本報評論部：改革不可能一蹴而就，既要有信心，也要有耐心。但往往百姓的期待和訴求非常急迫。對此，您是否有壓力？

陳竺：必須承認，目前醫改的進度效果與百姓的期待還有一定距離。改革需要與時間賽跑，同時，改革越深入，越無法孤軍奮戰。這既是壓力，也是我們深化改革的動力，更需要頂層設計。

我們現在面臨許多迫在眉睫的難題，包括各種利益關系能否協調處理好，醫患關系如何正常，政策環境怎樣完善，等等。而如果論“最大擔心”，則是人才問題，尤其是基層人才隊伍建設。不夸張地說，它將關系醫改的成敗。

為什么這么說？從國際上看，醫改成功的一個重要指標，是國民的健康長壽；從改革因素看，決定醫改成敗的一個關鍵環節，是基層醫療機構的服務能力。而群眾最強烈的呼聲、最直接的評價，就是看能否解決好“看病難、看病貴”問題。

這一切，都指向了基層醫務工作者隊伍建設。我國慢性病死亡人數已占因病死亡總人數的85%，這意味著絕大多數人需要的是日常社區診療和護理。而現狀是什么呢？大醫院的醫生不愿到基層去，基層需要的大量全科醫生十分緊缺。人力資源不足，質量不高，結構不合理，政策支持不到位，這都是制約人才隊伍建設的重大障礙。

本報評論部：是否可以這樣理解，基層人才隊伍強不強，既是醫改成功的“果”，也是進一步深化改革的“因”？

陳竺：對。人民群眾得實惠是醫改的最終目標，這一目標能否實現，醫改措施能否全面落實，關鍵在于廣大衛生人員能不能積極主動地投入醫改。當然，基層人才隊伍的建設是一個系統工程，同樣需要頂層設計。

總之，困難很多，我們也在積極努力用“中國式方法”破解這道難題。特別希望，在改革過程中，能得到全社會的關注、理解、包容和支持，為醫改提供重要的力量支撐。

【背景鏈接】

新醫改這樣“設計”

核心理念：基本醫療衛生制度是向全民提供的公共產品；

基本原則：保基本、強基層、建機制；

基本路徑：統籌安排，突出重點，循序漸進；

重點內容：基本醫療保障制度，基本藥物制度，基層醫療衛生體系，基本公共衛生服務均等化，公立醫院改革。

“十二五”重要舉措

重點突破：加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制，積極推進公立醫院改革。

統籌推進：繼續推進基本公共衛生服務均等化，優化衛生資源配置，加快人才培養和信息化建設，加強藥品生產流通和醫藥衛生監管體制改革。

加大投入：實現“十二五”期間醫改投入力度和強度高于前三年的要求，切實落實“政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經營性財政支出的比重逐步提高”。

C.北大教授：新醫改方案仍存在三個問題

2009-01-22 11:13:46 來源: 網易財經

北京大學中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩教授認為，新醫改方案醞釀很久才出臺，對每個人來說都是好事，但是方案中8500億投入卻存在3大不可忽視問題，沒有詳細界定。

網易財經訊 21日，國務院總理溫家寶日主持召開國務院常務會議，審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。

那么，新醫改方案在解決“看病難、看病貴”有多大作用？醫藥體制格局會有哪些變化？這個方案存在哪些瑕疵？帶著一系列問題。網易財經第一時間同醫改“市場派”的代表人物、北京大學中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩教授進行了連線。劉國恩認為，新醫改方案醞釀很久才出臺，對每個人來說都是好事，但是方案中8500億投入卻存在3大不可忽視問題，沒有詳細界定。

五項改逐條解讀

新方案中明確，從今年到2011年用3年的時間，要重點抓好五項改革，使“看病難、看病貴”問題明顯緩解。劉國恩認為，五項改革中的“加快推進基本醫療保障制度建設”，是這次醫改取得的最大成果，因為這樣保險覆蓋面會加大，會降低老百姓因病致貧的風險。

而方案中提出“初步建立國家基本藥物制度”，劉國恩說，這樣明確地確定了醫保由國家買單的部分，給老百姓分擔了部分看病費用。劉國恩說，第三項關于“健全基層醫療衛生服務體系”，目的是動員社會資源、調動醫院從業人員服務積極性，會有積極影響。而關于第四項“促進基本公共衛生服務逐步均等化”，劉國恩認為，需要增加財政補貼投入，只有補貼多了、個人繳費降低了才能實現逐步均等化。

最后一項關于“推進公立醫院改革”。在劉國恩看來，就是為了扭轉公立醫院計劃色彩過濃的難題。由于沒有具體細則，從公布的方案內容上看，劉建議應從增量和存量兩個角度去修正現在公立醫院存在的弊端，即通過多元化方式來辦醫院，吸收大量入社會資本進入。

8500億投入存在3大問題

為保障上述五項改革，3年內各級政府預計投入8500億元。劉國恩說，8500億存在3大問題。第一在缺少制度化的細則，8500億具體花到什么地方，在新方案中并沒有具體說明。劉國恩擔心，在沒有細則的情況下錢被花到非制度建設領域。過去由于沒有細則性的規劃，中國醫藥體制內出現了哪里呼吁多、就給錢多的，非規制性的局面。第二8500億投入配置途徑沒有明確。如果還按照以前的以計劃方式，用行政的渠道從上到下、層層調撥，起到效果與預期就會有很大的差距。“因為醫藥體制中有很多黑洞是填不滿的，所以應通過市場方式，把資金通過保險方式，直接補給需方的民眾，這樣不但直接惠民，而且權利部門的權利也會相應減小。”

第三沒有明確8500億如何解決醫療服務供給不足的問題。8500億無疑是國家加大了對醫藥的補貼，民眾的保障性提高了，也就是能部分解決“看病貴”的難題。但是中國還存在著醫療服務水平跟不上的“看病難”的問題，8500億在該如何解決，在新方案中還沒有具體說明。

對醫藥板塊影響甚微

新醫改方案出臺利好消息，很多分析人士認為，3年內各級政府預計投入8500億元刺激，在經濟寒冬的今天，會對醫藥板塊產生積極影響。

對此，中國醫藥企業管理協會常務副會長于明德認為，會產生積極影響。因為2008年醫藥行業利潤會實現接近25%左右的增長，而2009年這個增長幅度也不會低于20%。根據網易財經了解，目前很多PE和VC已經把目光集中在醫藥衛生領域，2008年出現了很多成功案例。

中信證券醫藥行業分析師姚杰對網易財經表示，新醫改方案對整個行業來說會產生較大的影響。例如，醫療器械等行業都將受益，而行業的龍頭公司將會表現較好。同時，姚杰認為，由于新醫改方案并沒有出臺細則，對于2009年醫藥板塊的整體走勢，以及影響還有待觀察。在劉國恩看來比較悲觀些，“現在新醫改方案出臺是在預期之中，市場對該預期利好消息已消化殆盡，所以對醫藥板塊影響甚微。”

雖然在醫改過程中，政府一度公開征求意見。但劉國恩認為，改革應更開放一些，力度更大一些，因為整個方案還存在很多改善空間。

D．網民熱議：醫改的原則和成功的標準是什么？

提交時間：2012-03-27 14:58:17

1、取消順價加成，建立固定加成政策——醫院和醫生的制衡

2、建立利潤率的內部考核體系和外部監管手段——政府和醫院的博弈

3、只對部分藥物實行固定加成——藥企和醫院的制衡

4、建立基本藥物醫院專賣制度——醫院和社會藥店的制衡

5、注射液（含耗材，如一次性注射器）執行零差價政策——醫院和護士的制衡

6、改革門診收費制度——醫院的分工

7、關于醫療服務價格改革——政府和器械企業的博弈

8、三級公立醫院改革——醫院的競爭

9、改進藥品招標制度——政府和藥企的博弈

10、醫療保險制度改革——患者之間的利益平衡

為什么醫改被稱為世界性難題？各級政府財力有限、調動醫院和醫生的積極性、提升醫藥/器械產業競爭力和維護十幾億人民健康福祉之間存在利益沖突，醫改的本質是一個不同利益集團之間如何博弈和妥協的問題。醫改的高難度要求政策制訂者必須具備理解復雜性的能力。好的政策必須有量化指標，直接涉及民生的政策不僅要讓官員看得懂，而且要讓百姓一聽就明白。

醫改的原則和成功的標準是什么？

醫改必須堅持安全第一、經濟第二的原則。

衡量醫改是否取得階段性成功的標準有三個：過度使用注射制劑的問題有沒有解決？臨床首選基本藥物的問題有沒有解決？三級醫院的運營成本有沒有降低？

如果針對這三個問題進行評估，新醫改是失敗的。政府增加財政投入助長了畸形消費，政府的錢是納稅人的錢，新醫改說到底是在讓百姓花冤枉錢。衛生系統要真正實現“三好一滿意”，就必須針對這三個問題建立讓官員和百姓都容易使用的量化考核指標。《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》確定了醫改的五項重點任務。其中涉及的五個問題是官員和老百姓都要明明白白的。藥品順價加成是最邪惡的、基本藥物零差價銷售是最愚蠢的、《基本藥物目錄》是最有智慧的、《處方管理辦法（衛生部令第53號）》是最有勇氣的、基本醫療保險是最不公平的。圍繞這五個問題，我將對現行政策怎樣興利除弊提出可行的操作思路。

1、取消順價加成，建立固定加成政策——醫院和醫生的制衡

好政策讓壞人行善，壞政策讓好人犯罪。順價加成就是在鼓勵院長和醫生共同犯罪。醫生收取回扣可以提高藥品價格，藥品價格提高10元，醫院只能獲得1.5元的利潤。院長為什么要阻止醫生收取回扣？

藥品加成沒有錯，但是，順價加成必須改為固定加成。無論醫生使用1元藥品還是10元藥品，醫院都可以獲得1.5元的相同利潤。院長關心的不是價格，是利潤。固定加成完全可以實現在提高醫院利潤的同時，降低不合理藥價的目標。在固定加成制度下，醫生收取回扣不僅不會增加醫院的收入，而且會增加醫院的資金成本，院長才會有足夠的經濟動機禁止醫生收回扣。讓醫院院長事前阻止醫生犯錯的代價比讓法院院長事后懲罰犯罪行為小得多。

2、建立利潤率的內部考核體系和外部監管手段——政府和醫院的博弈

據《人民日報》白劍峰消息，衛生部長陳竺指出，“十二五”期間，我國將全面取消以藥補醫，理順補償機制。這是最嚴重的決策失誤。《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》存在重大缺陷。全面取消以藥補醫意味著，衛生系統成功要挾了政府，同時又逃避了社會監督。

“以藥補醫”自始至終就是醫改最受矚目的問題。衛生系統強烈要求取消“以藥補醫”是在轉移視線。官員和百姓請注意，以藥補醫和藥品回扣是不同的問題。各級政府必須從自身利益和百姓利益出發否定取消以藥補醫。全面取消以藥補醫是把藥品高消費的成本通過政府間接轉嫁給老百姓，不會解決藥品回扣問題，不會提高醫療質量，更不會提高百姓健康。

當年，“以藥補醫”的出發點就是要適當降低政府財政負擔，我們完全沒有必要推倒重來，而是要專注于解決藥品回扣問題。我們必須堅定不移地走市場化道路，市場化不是替罪羊，錯的是相關部門駕馭市場經濟的能力跟不上，社會監督機制不健全。

使用10元/支的藥物可以獲得1.5元，使用100元/支的藥物可以獲得15元。院長當然愿意和醫生狼狽為奸。如果兩種藥物都可以獲得10元利潤，院長為了降低資金成本，增加利潤，會主動打擊醫生的首選高價藥行為。順價加成是國家發改委屢次降價毫無作用的政策根源。零差價或醫藥分開是懶政思維，沒有經濟動機的院長不會主動承擔打擊藥品回扣的責任。

固定加成可以實現遏制藥品回扣和降低監管成本的雙重目標。藥品銷售利潤率是一個非常好的，可以從全國、省、市、醫院、科室，一直到醫生個人層層量化考核的指標。我們應當充分利用技術進步提升醫療質量，我們應當試點醫院全市聯網，要在“十二五”期間建立全國統一標準的公立醫院信息管理系統。

3、對非基本藥物的注射制劑實行固定加成，口服制劑繼續執行順價加成——藥企和醫院的制衡

衛生部不要急于將按項目付費改為按病種付費，首先要扎扎實實地解決好濫用藥物問題。固定加成政策會引導醫院優先使用低價藥。但是，藥企如果不能通過提高價格增加利潤，就會喪失開發新藥的動力，這將損害百姓的長期利益。所以，我們只能針對部分藥品實行固定加成。

過度使用注射制劑是最普遍和最嚴重的腐敗行為，濫用抗生素和中藥注射液事頻發的實質是濫用注射制劑。過度使用注射制劑不是醫學問題，是經濟問題。衛生部應當勇敢承認，沒有經濟手段引導，僅依靠大眾科普教育、醫生職業道德教育和主管部門行政法規無法解決過度使用注射制劑，特別是濫用可抗生素問題。

為了降低急、重癥患者的藥費負擔，又要保護藥企創新動力，對非基本藥物的注射制劑實行固定加成，非基本藥物的口服制劑繼續執行順價加成是一種妥協和平衡。并且，國家發改委要嚴格限制注射制劑的利潤空間，所有注射制劑的利潤空間不得超過同類口服制劑。

4、建立基本藥物醫院專賣制度——醫院和社會藥店的制衡 社會藥店體系的存在可以減少醫院和藥企在口服制劑領域相互勾結的現象，所以，我們不需要對口服制劑執行固定加成政策。

現實生活中，沒有幾個患者從藥店購買藥品后再返回醫院接受注射，開放藥物注射市場又會大幅增加藥物不良事件。醫院是為了實現差異化競爭首選注射制劑。我們無法利用社會藥店體系解決過度使用注射制劑問題，過度使用注射制劑現象卻為我們提供了解決臨床首選基本藥物的操作思路。我們應當全面禁止社會市場銷售基本藥物，只允許醫院市場銷售。并且，基本藥物的利潤空間要高于同類非基本藥物。這樣，醫院為了與藥店競爭會首選基本藥物。

《國家發改委剖析藥品“降價死”》一文寫到，在大醫院可能買不到的青霉素，其實在農村等基層市場用得非常普遍。而一些藥品降價后，放下身段轉戰基層市場，對于收入比較低，原來用不上這些藥的群體不完全是一件壞事。如果這確實是國家發改委的工作人員所言，那就表明決策者素質低下是醫改失敗非常重要的原因。

臨床首選基本藥物是對所有醫院的要求。基本藥物不是基層藥物，它是防治疾病必須的、安全有效的、公平可及的藥。任何藥物都存在副作用，基本藥物的使用時間更長，銷量更大，它的療效和不良反應更加明確，相對價格也更低。

臨床首選基本藥物首先是為了提高用藥安全，降低政府和消費者支出只是附帶結果。為了提高用藥安全，不能只要求基層使用基本藥物。

基本藥物零差價是巨大錯誤。不需要政府干預，充分的市場競爭已經讓基本藥物價格明顯低于同類非基本藥物，百分之九十九的患者不是買不起基本藥物，而是醫院不肯使用基本藥物。醫院為了與藥店競爭，不肯使用口服制劑，大醫院為了與小醫院競爭，不肯使用基本藥物。主管部門為了用藥安全建立藥物分級管理制度，大醫院為了經濟利益鉆制度漏洞。青霉素的適應癥與美洛西林重疊很大，大醫院不肯使用青霉素，喜歡使用美洛西林是典型例子。大醫院用的是好藥，小醫院的藥不管用的錯誤觀念已經形成，打破傳統是需要勇氣的。

在通貨膨脹的大背景下，藥品憑什么只準降價，不準提價？事實上，即使青霉素利潤高于美洛西林，價格仍遠低于美洛西林。建立基本藥物專賣制度是解決這些問題的第一步。

5、注射液（含耗材，如一次性注射器）執行零差價政策——醫院和護士的制衡 為了提高用藥安全，降低急、重癥患者的經濟負擔，注射液（含耗材，如一次性注射器）應當執行零差價政策。同時，肌肉注射費必須提高，必須取消肌肉注射、靜脈注射和輸液的收費差別。降低患者經濟負擔、提高醫院利潤和增加護士收入是可以兼得的。國家食藥監局發布藥品不良反應信息通報，提醒醫生和患者關注維生素K1注射液引起嚴重過敏反應的風險。在多年前有維生素K1口服片劑，預防和治療的效果同樣很理想，“但是藥片太便宜了，100片才1塊多錢，廠家因此停產。如果有口服藥，何必打針呢？”究竟是企業不肯生產，還是醫院不肯采購？這又是一個雞和蛋的問題嗎？

注射制劑的價值鏈很長，即使沒有社會藥店的競爭，醫院也會為了實現利潤最大化，優先使用注射制劑。三級醫院用塑料袋，二級醫院用塑料瓶，基層醫療機構用玻璃瓶，住院患者用精密注射器，門診患者用普通注射器等等。衛生部如何看待這些潛規則？它們是否屬于醫療腐敗？據媒體報道，吊袋取代吊瓶讓青島市民每年多花2000萬。全國有多少個像青島這樣的城市？

6、門診收費制度改革——醫院的分工

我們可以通過改革門診收費制度遏制濫用注射制劑現象。醫院分工不合理正在損害百姓健康，并造成政府財政和醫療資源的巨大浪費。《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。為何在門診患者中廣泛存在給藥次數不規范現象？“輸液好得快，吊針防血栓”真的是因為百姓的科學素質低下嗎？

我國歷史上的許多成語故事已經完全脫離了原來的意義。宋國有一個養獼猴的老人，他很喜歡獼猴，養了一大群獼猴，他能理解獼猴們的心意，獼猴們也能夠了解那個人的心思。那位老人因此減少了他全家的口糧，來滿足獼猴們的欲望。但是不久，家里缺乏食物了，他想要限制獼猴們吃橡粟的數量，但又怕獼猴們生氣不聽從自己，就先騙獼猴們：“我給你們的橡樹果實，早上三顆，晚上四顆，這樣夠嗎？”眾多獼猴一聽很生氣，都跳了起來。過了一會兒，他又說：“我給你們的橡樹果實,早上四顆，晚上三顆，這樣足夠嗎？”獼猴們聽后都很開心地趴下，都很高興對那老人服服帖帖的了。

朝三暮四的故事提供了解決濫用注射制劑的博弈策略。我們需要拉開醫院之間的初診費差距，三級醫院初診費減去二級醫院的初診費要大于或等于注射費的兩倍，二級醫院初診費減去一級醫院的初診費要大于或等于注射費的五倍。同時，二、三級醫院必須對使用注射制劑的門診患者提供免費治療，取消復診費，住院患者必須堅持收費。肌肉注射、靜脈注射和輸液的收費差別不僅要取消，而且不同醫院要采用同樣的收費標準。使用注射制劑的門診患者一般需要接受五至七天，每天一次的輸液治療。初診費的提高足以彌補二、三級醫院在注射制劑市場的利潤損失，并且有利于患者由上級醫院向下級醫院分流。醫院關心利潤，患者關心價格，我們可以做到皆大歡喜。我們要引導門診患者首選口服制劑，必須使用注射制劑者盡可能選擇在基層醫療機構接受治療。我們首先考慮的不是金錢，而是提高醫療質量和用藥安全。下面對一些熱點問題背后的利益分配提出看法。

現在不是試點藥事服務費的理想時機。它無助于提高醫療質量，也不是提高醫院和醫生收入的最佳方式。

“大病進醫院小病進社區”的提法是邏輯錯誤。百姓有能力自己判斷病情，還需要去醫院嗎？百姓不會為了省錢，請庸醫看病。更好的提法是“診斷去醫院 治療回社區”。老齡人口和公務員的政府免費體檢由二級醫院負責。我們要鼓勵二級醫院在體檢市場競爭，限制其它醫院進入這一市場。例如，我們可以向老年人和公務員發放只在二級醫院有效的醫療券，誰回收的醫療券多，誰獲得的政府補貼就多。

門慢病種（或稱門規病種）患者必須在公立的一級和社區醫療機構買藥才能報銷，在其他地方買藥只能自費，公務員尤其不能例外。疫苗接種群體也是如此。我們要建立有效的激勵機制，鼓勵公立的基層醫療機構在這些市場競爭，讓它們有足夠的經濟動機為特定的患者群體做好服務。

二級醫院要成為全科醫生培養和輸出基地，一級醫院和社區醫療機構是輔助。全科醫生制度的推廣需要有前瞻性。不要太擔心農村地區衛生力量薄弱，中國不會永遠是農村社會。人口集中和交通便利會讓二、三級醫院的競爭優勢越來越明顯。二級醫院和三級醫院實現錯位競爭可以讓政府少花冤枉錢，減少醫療資源浪費。全科醫生數量不足的問題不存在，讓二級綜合性醫院的醫生轉型就可以解決。全科醫生制度不能成為衛生系統向政府要錢的幌子。國發〔2011〕23號文件的精神是好的，但是脫離實際。不要企圖替百姓做選擇，要學會讓百姓自己做選擇。“首診在基層”是錯誤的提法，不利于保證醫療質量和安全。“大醫院人滿為患小醫院冷冷清清”的問題不解決，全科醫生制度就是在制造浪費。

7、關于醫療服務價格改革——政府和器械企業的博弈

藥價是葫蘆，服務是瓢，現在不是推進醫療服務價格改革的理想時機。醫療服務價格改革必須與提升器械產業競爭力相結合，必須與有利于診斷技術進步。下面舉一個小例子說明。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏)的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。細菌藥敏試驗是一種非常有前途的技術。我們需要想辦法將醫生用藥經驗智能化，降低醫生用藥的隨意性。我們應當采用倒逼機制推廣藥敏試驗技術。三級醫院的住院病人和門診病人都必須進行藥敏試驗，并且，試驗價格不得超過50元/人。我們必須讓三級醫院產生價格虧損，必須為此項技術創造規模足夠大的剛性需求。隨著技術的創新和普及，當技術成本下跌后，我們要再把它推廣到二級醫院。

藥敏試驗的價格和成本要與與血、尿常規看齊。政府必須向器械企業發出明確的市場信號。

8、三級公立醫院改革——醫院的競爭

三級公立醫院改革必須有利于解決“大醫院人滿為患小醫院冷冷清清”的問題。我們必須樹立這樣的目標，所有三級醫院的醫療服務收費標準和運營成本不得超過省會和直轄市的二級醫院的平均水平。

我們必須有量化指標，省會和直轄市每千人口病床數、副主任（含更高職稱）醫師的數量、三級醫院的數量不得超過地級市的平均水平。我們需要懂得使用經濟杠桿達成上述目標，地級市副主任（含更高職稱）醫師工資水平北京化，其他工作崗位工資水平本地化。請注意，秦皇島人民幣要比北京人民幣值錢。“紅旗渠之鄉”的食管癌治療水平與國內很多大醫院相比大概也并不遜色，其名聲甚至遠播海外。他們是中國醫科院腫瘤醫院培養出來的。在中國醫科院腫瘤醫院等大醫院，癌癥手術之后通常使用一次性吻合器，病人需要為此額外支付數千元。前者則在手術后基本上都采用成本極低的手工縫合。手工縫合不僅給患者降低了治療費用，還可大大減少吻合口狹窄、返流性食管炎等并發癥，其效果優于一次性吻合器。

為什么存在這種差異呢？醫療服務業是勞動力密集型產業。北京的醫院是為全國人民服務的，北京的醫生卻不是參考全國百姓的工資水平領工資，而是參考北京百姓的工資水平領工資。“看病貴”是一個價格背離價值的問題。省會和直轄市普遍存在“大醫院人滿為患小醫院冷冷清清”的問題，“看病貴”又是一個地方醫院與上級或其他單位醫院競爭失衡的問題。

第四代領導人是智商最高的一代，在艱苦地區的工作經歷也培養出了同情心，但行事過于謹慎，不怕負責任，害怕犯錯誤。諸葛亮一生謹慎，卻犯下失街亭和斬魏延的大錯，蜀國仍然被魏國所滅。下一代領導人不需要更高的智商，需要像數學王子高斯那樣無知者無畏，必須有任正非的危機意識，必須有大膽嘗試的深圳精神。

我們應當充分利用市場經濟中價格背離價值和地區失衡的問題，推進三級公立醫院改革。美國的薩默斯把污染企業轉移到第三世界國家，我們為什么不能把省會和直轄市的三級醫院向地級市轉移？地級市的三級醫院為什么不能向縣級市轉移？在《地產泡沫怎么擠》中會再次涉及這個問題，如何通過醫院搬家和建設養老型城市解決未富先老問題，實現經濟平穩、可持續增長？

現在的衛生部是打著維護百姓利益的旗號保護醫院的既得利益。三級醫院是衛生部的親兒子，天下有幾個父母對親兒子大義滅親？由技術型干部擔任衛生部一把手是個錯誤，發改委和社會保障部沒有看管好政府的錢袋是更大的錯誤。前者的政治覺悟不夠，后者的專業水平有限。

6家衛生部直屬醫院劃入上海是錯誤決策。衛生部所屬醫院得到的經常費用撥款，通常占其總收入的4%。而來自上海市衛生管理部門的統計數據顯示，2005、2006和2007年，上海市財政對10家市屬三級綜合醫院的經常費用補助，分別占其業務收入的6.1%、5.7%和6.2%。也就是說，上海市屬醫院所獲得的財政經常費補償，比部屬醫院要高出兩個百分點左右。衛生部與地方爭利益是目光短淺的，完全沒有考慮百姓利益。江西省長和衛生部長可以對調，北京協和醫院長和解放軍總醫院長可以輪流擔任秦皇島市長。我們有決心把首鋼搬出北京，就要有更大的勇氣把北京和天津的三級醫院搬到秦皇島和承德，把上海的三級醫院搬到江西九江。我們要建設養老型城市和醫療產業特區。秦皇島和承德要成為全國性養老和醫療經濟特區，寧夏、貴州和江西要成為區域性特區，朝鮮和海南要成為國際性特區。在《能源棋局怎么下》中會再次涉及這個問題。無農不穩、無工不富、無商不活。中央政府應重點支持上述地區發展房地產業和醫療產業，停止對上述地區的工業投資。地區失衡，有利有弊，中國太大，不能千篇一律。上述地區的社會工資水平要低于周邊省份的百分之七十。不是只有工業化，才能現代化。我們應當充分利用價格背離價值的問題，建立更低收入、更高質量的新型發展模式。同樣的病，自己掏錢花一萬，政府埋單花兩萬，其中個人花八千。雖然政府幫助百姓省了兩千元，卻有一萬元純粹是浪費。三級公立醫院搬家是解決這一問題的第一步。

9、改進藥品招標制度——政府和藥企的博弈 基本藥物必須在中國以高于印度的價格出售。歐美專利藥可以在中國以高于印度的價格出售，作為交換，歐美必須在中國建立面向發展中國家市場的生產基地。

藥品回扣問題已經明顯阻礙制藥企業提升競爭力。我們要從提升制藥產業國際競爭力角度思考如何改進藥品招標制度。

《醫藥工業“十二五”發展規劃》是一篇缺乏深度，只有小學水平的作文。

原研藥制度對提高我國制藥產業競爭力沒有任何幫助，不過是讓老百姓充當白老鼠。發改委系統必須對現行招標體制存在的問題承擔首要責任。

《基本藥物目錄》不是新生事物，是醫保藥品目錄分類的升級版。衛生部也許沒有意識到，《基本藥物目錄》為提升我國制藥產業的國際競爭力指明了方向。

國家發改委要學會利用藥品目錄提升我國制藥產業的競爭力，要像美國那樣懂得國家營銷。商業競爭的最高層次是標準之爭。扶持原研藥是方向性錯誤，我們應當思考如何把《基本BASIC藥物目錄》升級為《經典CLASSIC藥物目錄》，把中國的藥物目錄推廣為全球標準，不能被動地接受美國FDA標準。

在國際市場，我們既競爭不過印度仿制藥，又競爭不過歐美專利藥。如何選擇擺脫困境的路線決定了如何改進招標制度。下面借鑒狄拉克提出反粒子理論的邏輯提出一份提升制藥產業競爭力的問題清單。

中國能夠在全球醫藥市場獲得的利潤上限是多少？

全球市場可以劃分為專利藥和仿制藥。兩者的利潤和銷量比例是多少更有利于中國實現利潤最大化？

仿制藥市場可以劃分為基本藥物和非基本藥物。兩者的利潤和銷量比例是多少更有利于中國實現利潤最大化？

復方丹參片和復方丹參滴丸兩種完全不同的市場形態能夠提供什么啟示？ 我們應當鼓勵哪個市場進行充分競爭？支持哪個市場實現寡頭競爭？ 我們在哪個市場能夠更有效地積累對外擴張的利潤？ 我們如何把基本藥物市場的本土競爭優勢擴展到全球市場？ 我們需要如何改進招標制度，才能在基本藥物市場建立競爭優勢？ 我們如何從專利藥市場獲得更多的利潤？ 我們如何利用藥品目錄與歐美藥企博弈？

歐美人均收入高于中國，中國人均收入高于印度。這意味著，同樣的藥物在歐美能夠以高于中國的價格銷售，在中國能夠以高于印度的價格出售。即使如此，歐美藥費占個人收入的比例仍有可能低于中國，中國低于印度。雖然中國人口規模超過歐美，但是高價專利藥市場的有效需求低于歐美。我們如何利用這些市場差異？

重慶的公租房和微型企業具有全國性推廣價值，藥品交易所是一個敗筆。《處方管理辦法（衛生部令第53號）》第十六條規定，醫療機構應當按照藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。第十七條規定，醫師開具處方應當使用藥品通用名稱。兩項規定已經揭開真相，醫院和醫生擁有自由選擇藥品生產廠家的權利是藥品回扣難以遏制，各地招標制度形同虛設的根源。尊重用藥習慣的潛臺詞就是允許醫院吃藥品回扣。在同一座城市，藥物通用名、劑型、規格一致，部屬醫院使用國產藥、省屬醫院使用進口藥、市屬醫院使用合資藥的現象必須消除。剝奪醫院選擇藥品生產廠家的權利是提升制藥產業競爭力的關鍵性的第一步棋。發改委系統必須成為藥品招標的主導者，衛生系統必須堅決配合發改委系統。最后，提出幾條具體的招標制度改進措施：

藥品招標必須實行屬地化管理。部屬醫院、省屬醫院、市屬醫院等所有公立醫院必須參加由所在城市市衛生局發起的招標，嚴禁自行組織招標。衛生廳制訂全省統一的基本藥物采購目錄，衛生局制訂全市統一的非基本藥物采購目錄。采購目錄采用統一的規則，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。

省發改委負責全省統一的基本藥物招標，市發改委負責全市統一的非基本藥物招標。招標采用統一的規則，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型的中標生產企業各不得超過3種。

國家發改委制訂全國統一的基本藥物零售價，任何地方不得擅自降價。

最終，基本藥物注射劑型和口服劑型的生產廠家將被淘汰到不超過五家，其他仿制藥物則不應少于五家。

10、醫療保險制度改革——患者之間的利益平衡

政府醫療保險改革的重點應當是是將退休人口醫保起付線與個人養老金掛鉤。

養老金雙軌制是最大的社會不公平，醫療保險制度不是雙軌制而是多軌制。養老金越高，獲得的醫療保險待遇越高。初次分配注重效率，再分配注重公平。如果再分配問題存在嚴重的不公平，百姓又豈能相信政府堅持共同富裕的決心？社會保險制度改革涉及多方利益，把這個問題留給下一代領導人是不合適的。

官員、醫生和教師退休以后獲得兼職和返聘的機會遠大于建筑工人和收銀員。前者的退休待遇明顯高于后者。優先提高企業技術人員待遇的思路更是愚弄百姓。人們在計劃經濟時代是沒有選擇的，政府包辦一切是能夠接受的。我們已經建立了市場經濟體制。自由選擇是市場經濟的基礎，政府包辦一切是不能接受的。社會再分配體制改革才是市場體制改革中最后的攻堅戰。我們應通過社會保險制度改革推動商業保險市場的發展，適度放大民營資本進入醫療市場的空間。

養老和醫療保險應當只保留職工和居民兩種體制。居民養老金按照當地社會月平均工資的80%的單一的最低標準領取，職工應按照單一的工資比例繳納保險，領取的養老金則不應超兩倍的當地社會月平均工資。多繳不應當設置上限，多得必須明確設置上下限。其實，政府沒有財力增加社保投入，也能獲得百姓理解，不患寡而患不均才是再分配改革的核心問題。

政府的社會保險應當是強制性的和非福利的。我們已經有比較完善的商業保險市場，高收入群體對政府保險不滿意，可以再選擇商業保險。我們鼓勵民營資本進入醫療市場，但不能以公平競爭的名義向民營醫院開放政府保險市場。能夠不依靠政府醫保患者生存的非公立醫院才有競爭力和市場價值。非公立醫院自己會發現細分市場，明星生孩子和整形不需要政府報銷，政府調整醫保起付線就是對民營醫院最好的支持

75%的醫療保險報銷比例已經足夠高，政府應當學會利用起付線的價格杠桿調節市場。工作人口住院可能面臨失業問題,他們的醫保起付線可以保持不變。退休人口不應設立統一的起付線，應當以兩個月的個人養老金為標準。

E美國:醫改存在哪些問題

關注美國醫改

一、美國醫療保險制度簡介

美國沒有全民的醫保體系.根據醫保資金的來源其醫保體系大致可以分為三個組成部分:

1、政府醫療保險計劃

政府醫療保險計劃主要包括Medicare、Medicaid、以及現役軍人、退伍軍人及家屬和少數民族享受的免費醫療,這部分保險費用的部分或全部由政府提供.Medicare:聯邦醫療保險計劃.為65歲以上的老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會救濟部門與鐵路工人退休計劃救濟的人提供的全國統一醫療保險計劃.由聯邦政府負責管理,各州間政策統一.Medicare目前承擔了大約4400萬人的醫療保險,隨著二次大戰后嬰兒潮中出生的人步入老年,估計在25年后美國享受這一保險計劃的人將上升至7700萬人.Medicaid:聯邦醫療援助計劃.政府向收入低于貧困線的65歲以上老年人、殘疾人和有幼兒的家庭提供醫療服務的救濟措施.聯邦政府提供一部分項目經費,各州根據本州居民的收入水平來確定獲得醫療援助的資格、標準及保險的覆蓋范圍.CHIP:聯邦兒童醫療保險計劃.向低收入家庭的兒童提供的基本醫療保障.其目標人群是那些家庭收入不符合醫療援助準入條件但又不能負擔私人醫療保險的家庭的兒童.現役軍人、退伍軍人及家屬和少數民族享受的免費醫療,這部分保險費用全部由聯邦政府提供.2、雇主為雇員提供的醫療保險

美國法律規定,全職雇員超過7人的公司,雇主必須為全職雇員及其家屬購買醫療保險,雇員本身也要負擔比較少的一部分費用.這是第二次世界大戰遺留下來的產物.當時由于工資管制,雇主們通過提供醫療保險做為額外的福利以吸引員工,從而使這一方式逐漸普及.從目前來看,雇主提供的醫療保險覆蓋了美國四分之三的工薪階層,包括其配偶及親屬,共1.6億美國人口.3、個人投保

沒有雇主也沒有資格享受政府計劃的人可以花錢加入保險公司提供的醫療保險計劃.在美國大約有1000萬人是通過個人購買的形式來擁有醫療保險.然而,個人投保不享有稅收優惠,而且保費根據個人的年齡和健康狀況有很大的差別.那些健康狀況很差,預計會有較大醫療支出的申請人往往會被保險公司拒之門外.二、美國醫療保險制度存在的問題

美國現有醫療保險制度絕對是一個“高成本、低收益”的典型------雖然支出了最高額的醫療費用,擁有世界上最先進的醫療技術,但其國民所享有的醫療保健的水平卻與之相去甚遠.1、高成本----巨額的醫療費用支出

美國醫療費用支出占GDP的比例,在60年代約為5%,70年代約為8%,80年代約為10%,1995年以來已超過15%.根據美國國會預算辦公室的報告,這一比例在2009年將達到18%,人均8300美元,據估計,在現有體制下,這一開支到2017年將達到GDP的20%,人均升至13000美元.這一水平大致是經合組織發達國家平均水平的兩倍.無論其相對值還是絕對值都是世界之最.巨額的醫療費用支出很大程度上是由于快速上漲的醫療服務和醫療保險費用所造成的.這10年來,美國醫保費用的增長速度是其他物價上漲速度的4倍,遠高于家庭收入的上升,據統計,2000年到2006年,美國工作者家庭的醫療保險費用上升了84%,而同期個人收入僅增20%.巨額的醫療費用開支加重了政府、企業和個人的負擔,造成了很多惡果: 政府財政難以為繼.政府支出占美國醫保費用總額的45%,如果包括稅收補貼,政府支付的總醫保費用已接近60%.龐大的醫保開支成為納稅人的沉重負擔,不僅如此,由于經濟蕭條導致稅收減少以及醫療費用上漲過快,美國政府支持的醫療保險信托基金預計到2016年告罄.從長期來看,快速上漲的醫療費用是維持聯邦財政收支平衡的最大的挑戰.危害到了產業的發展.例如汽車產業,據報道,通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負擔1500美元的醫療保險的成本,甚至比其用鋼成本還高.高額的醫療費用使得越來越多的人難以負擔.據統計,在美國有占總人口15%的人,近4500萬人沒有醫療保險,其中80%是工薪家庭.據相關人士估計,在現有體制下,隨著醫療費用的持續上升,這一數字在2019年將達到5400萬人.隨著醫療保險費用的持續上升,越來越多的雇主不愿意為員工提供醫療保險.與八年前相比,現在從雇主處得到醫療保險的人已經減少了將近200萬,而且還在繼續下降.哈佛大學在2005年2月發表的一項研究表明,美國每年宣布破產的400萬個家庭中,有200萬是由于家庭中有人生重病卻又缺乏足夠的醫療保險而引起的.2、低收益----國民享有的醫療保健水平與其支出相去甚遠 在美國平均每年有10萬人因醫療過失致死.美國5歲下兒童死亡率是葡萄牙、西班牙或斯洛文尼亞的兩倍.世界衛生組織發現美國婦女在分娩時面臨的死亡風險是希臘、西班牙或德國的三倍以上.美國人口預期壽命低于歐洲其他國家.慢性病的發病率在過去20年中上漲飛快,有超過1億3千3百萬,占三分之一的美國人患有至少一種慢性病.除了不必要的痛苦和過早死亡之外,這些慢性病每年耗費驚人,達1.7萬億美元.摩納哥金賽全球研究機構認為,如果拿美國醫療體系所獲得的收益相對應的支出來衡量,美國每年在醫療上要多花費6500億美元,平均每人2100美元.F廣東:醫改指導意見“難產” 醫院擔心先試先死

來源：金羊網—羊城晚報 作者：張小磊 李耀

羊城晚報訊 記者張小磊，通訊員李耀文報道：根據廣東省衛生廳的計劃安排，今年全省選取25家有條件縣級公立醫院開展醫改。省衛生廳副廳長廖新波日前在接受羊城晚報采訪時表示，本輪改革，在國家公立醫院改革大方向下，由各地市自行決定方案。“但在配套政策不完善，補償機制不健全的情況下，很多縣級醫院都表現出了自己的擔憂，害怕先試先死”。

醫改指導意見“難產”

廖新波表示，公立醫院的醫改關鍵就在于政府政策與財政上的支持。醫改成功與否，能否彰顯公立醫院的公益性，并且同時提升醫務人員的積極性是關鍵。

據悉，從新醫改初始階段開始，廣東省就著手制定本省的公立醫院改革指導意見，迄今已經三年時間。但遲至今日，該方案仍在醞釀當中。

按照國家醫改整體方案，進入到公立醫院改革階段后，政府對于醫院的基礎設施建設，醫療設備采買，人員、科研項目的投入都應該主動承擔起來。醫院只負責治病救人，進行公益性經營，這樣才能既保證公益性，又讓醫務人員有足夠的積極性。“而現行的方案和政策，醫務人員的積極性是難于調動的，你取消了以藥養醫后，醫務人員的勞動價值該如何體現，激勵機制如何界定，都需要指導意見和配套方案予以明確”。

試點醫院積極性不高

“目前廣東全省的政府辦社區衛生機構都已全面推行基本藥物制度，取消藥品加成。這本來是方便就醫的好事，但在實際操作中，由于配套政策的缺失，相當部分基本藥物遭遇一招標即死亡的尷尬。”廖新波直言目前的基本藥物制度實施后，不少地方盲目擴大基藥目錄屬典型的頭痛醫頭、腳痛醫腳的臨時性舉措，無法解決根本問題。

廖新波表示，由于補償機制不到位，進入招標環節的基本藥物，要么就是價格昂貴難以入圍，要么就是價格低廉，廠家不愿生產。基本藥物在政府辦社區衛生機構缺藥、斷供的現象時有出現，并不利于市民在社區就醫。

據悉，目前縣級公立醫院對于醫改的積極性并不高，關鍵就在于取消15%的藥品加成后，縣級醫院的補償來源不明晰。“縣級醫院都不愿先試先死，目前我個人的初步設想是，實行基本藥物制度后的試點縣級公立醫院，暫不取消15%的藥品加成。待配套政策完善后，再予以循序漸進的推廣”。

第三篇：新醫改

淺析新醫改政策

一、“兩票制”和藥品零差價

所謂“兩票制”，是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。目的：壓縮流通環節、減少中間加價，降低虛高藥價。

藥品零差價：取消醫院藥品加成，藥品價格平進平出，杜絕醫生亂開處方、開大處方，賺取中間回扣的行為。

弊端：藥品價格降低了，但是醫院其他服務價格提升了比如：診療費、護理費、床位費等，老百姓實際的花費并沒有降低，反而有可能提高。

二、分級診療制度

分級診療模式：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。首先，分級診療要對疾病進行細致分類，譬如急病就近治，慢性病根據輕重緩急給出不同的醫療指導；其次，要通過互聯互通的網絡平臺打破醫院間的信息孤島，醫聯體的上級醫院可以看到下級醫院的病歷和病人資料，反之亦然，為會診與雙向轉診提供保障。互聯網+醫療”的最大功用在于直接提高基層醫療技術水平。

分級診療的落實：

一是醫聯體的建設，把基層強起來，讓老百姓放心去，把大醫院的優質資源真正下沉到基層。大醫院和基層醫療機構形成利益共同體、責任共同體。一家三甲醫院、一批基層醫院，加上互聯網手段，是醫聯體通用的模式。二是實行家庭醫生簽約。基層首診，就是要把健康責任實行連續性的、責任式的管理。這種服務模式必須建立。現在醫患關系是短暫的關系，是以疾病為中心的關系，它是不連續的，沒有責任制的關系。實際上，真正整合型的醫療衛生體系的國際改革趨勢，就是要變短暫關系為連續性的、責任制的關系，就是簽約。

三、醫保支付制度改革

醫保支付方式改革主要包括五大內容

1、推進醫保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式

針對不同醫療服務的特點，推進醫保支付方式分類改革。

對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；

對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；

對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；

2、重點推行按病種付費

原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。

建立談判協商機制，合理確定中西醫病種付費標準。

3、開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點

按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開。

4、完善按人頭、按床日等付費方式

推進門診統籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。

對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費。

5、強化醫保對醫療行為的監管

完善醫保定點協議管理，全面推開醫保智能監控，將醫保監管從醫療機構延伸到醫務人員醫療服務行為，實現監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。新醫改政策下的應對辦法：

一、醫院運營

根據新醫改的政策要求，公立醫院的營運餅圖應當是：藥占比30%，這一塊都是零差率，醫院沒有運營收益；衛生材料5%-10%，這一塊醫院運營收益只有1%左右，幾乎也可忽略不計；醫院檢驗檢查收入20%以內，這一塊的收益率約為15%；而醫療收入則要達到40%－50%，才能構成這個餅圖。

1、醫院運營結構好的科室主要有三個特點：一是藥占比加衛生材料的收入結構可控在40%以內；二是醫療收入結構要達到40%左右為好；三是檢驗檢查收入結構在20%左右。這些科室也是未來醫院要注重發展的重點專科。

2、醫院運營結構中等的專科，醫療收入結構一般可達30%-40%左右，藥品與耗材的零差率收入結構一般可控在35%-40%左右。這些科室大多可保本運營，通過醫院的精細化管理還能有所提升其管理績效。

3、醫院運營結構中的問題科室：一是耗材大戶，二是藥品使用大戶，三是藥劑科。藥品零差率后，他們存在著難以維持和運營的問題。一個醫院的藥劑部門如果在全部實行零差率后，應當享受公共衛生全額撥款衛生政策待遇，否則單靠醫院是養活不了的。如何申請政府公共衛生扶持，資金如何到位，是解決的必要問題。

4、醫院的輔助科室和護理部門等，需要尋找到人員配置與降低成本的科學的、合理的平衡點。

二、醫院管理發展的探索

醫改涉及多的北京所有公立醫療機構：3600多所醫療機構取消掛號費、診療費、藥品加成，設立醫事服務費，所有藥品實行陽光招標采購和零差率銷售。醫院管理做到基本的幾點：一是保證服務質量，吸引更多病源，二是合理診療，減少醫保拒付，三是精細化管理，控制運營成本，四是應用大數據，優化服務流程，五是培訓藥劑科人員，讓其從拿藥人員變成技術人員。

1、建立實用共享的醫藥衛生信息系統

便民健康服務平臺，完成實名預約，備案處理，就診轉診記錄工作。（健康四川：一個平臺，兩個中心，三項制度）。

2、規范藥品價格

藥品實行陽光招標采購和零差率銷售，并適時公開招標信息和藥品價格，擴大影響力和取得居民信任。

3、創新服務

提供個性化服務（近期）；全生命周期的健康服務，意味著將健康的關口前移到生病之前，不僅要治療已經生病的人，還要關心未有癥狀的人。涉及預防，公共衛生，宣傳教育，以社區輻射產生效果（長遠）。（調查分析需求）

4、加強員工培訓

加強醫技人員的培訓，加強醫藥衛生人才的隊伍建設，提高醫療服務質量。變“以藥養醫”為“以技養醫”。

第四篇：新醫改

2012年，新醫改重點推進幾項內容：1.建立健全中國特色的全民基本醫療保障制度；2.拓展深化公立醫療機構改革；3.深入推進藥品生產流通領域改革；4.突出抓好人才培養培訓；5.繼續提升公共衛生服務均等化。下面就第5點討論：

基本公共衛生服務均等化是指全體城鄉居民，無論其性別、年齡、種族、居民地、職業、收入，都能平等的獲得基本公共衛生服務。基本公共衛生服務均等化可以從兩個角度理解：從保障公民健康權益的角度看，意味著人人享有服的權利是相同的；從服務的角度看，是根據居民的健康需要和政府的財政承受能力確定的，既有面向人群的公共衛生服務，如統一建立居民健康檔案，進行健康教育等；也有面向個體的公共衛生服務，比如，疫苗接種、婦幼保健、老年保健等是針對特定年齡和性別的人群，艾滋病的“四免一關懷”、結核病、血吸蟲病的防治等是針對患該種疾病的患者人群，這些都是基本公共衛生服務，但是，具體到某個人，如果不屬于這些人群，則不需要這些服務。在這個意義上講，均等化并不意味著每個人都必須得到完全相同、沒有任何差異的基本公共衛生服務。

實現基本公共衛生服務均等化，目標是保障城鄉居民獲得最基本、最有效的基本公共衛生服務，縮小城鄉居民基本公共衛生服務差距，使大家都能享受到基本公共衛生服務，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。

公共衛生服務體系由專業公共衛生服務網絡和醫療服務體系的公共衛生服務功能部分組成。專業公共衛生服務網絡包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等。以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系，為群眾提供日常性公共衛生服務。公共衛生服務體系在落實我國預防為主的衛生工作方針，盡可能使老百姓少得病方面發揮著重要作用。

我國公共衛生服務存在的問題：一是部分地區人員能力達不到工作要求。公共衛生服務機構缺乏穩定和吸引人才的條件，衛生人員業務素質不高、結構不合理，群眾對基層衛生服務的信任度不高。

二是地區與人群公共衛生服務水平和可及性存在較大差異。東部地區與中西部地區之間、城鄉之間公共衛生服務水平存在較大差距，流動人口公共衛生服務和管理模式仍在探索中。三是部分公共衛生服務機構基礎設施薄弱，經費投入不足，影響服務的有效開展。

促進基本公共衛生服務逐步均等化的政策措施：

建設方面 ：

一是加強公共衛生服務能力建設。重點改善精神衛生、婦幼保健、衛生監督、計劃生育等專業公共衛生結構的設施條件。加強重大疾病以及突發公共衛生事件預測預警和處置能力。二是積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術。

投入方面 ：

（1）基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民。制定基本公共服務項目，明確服務內容。從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。普及健康知識，開設健康頻道，中央和地方媒體應加強健康知識宣傳教育。全面推行公共場所禁煙。70％以上的城鄉居民建立電子健康檔案。孕產婦死亡率降到22／10萬，嬰兒死亡率降到12‰。

（2）增加國家重大公共衛生服務項目。繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生服務項目。從2009年開始就展開以下項目：為15歲以下人群補種乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預防出生缺陷；貧困白內障患者復明；農村加水改廁等。

（3）保障公共衛生服務所需經費。加大專業公共衛生投入：專業公共衛生機構人員經費、發展建設經費、公用經費和業務經費由政府預算全額安排，服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理。按項目為城鄉居民提供基本公共衛生服務。提高公共衛生服務經費標準。中央財政通過轉移支付對貧困地區給予補助。

管理方面 :

（1）落實公共衛生服務責任。明確并落實各級各類公共衛生服務機構的職責任務。

（2）加強規劃和管理，合理配置公共衛生服務資源。

（3）轉變服務模式。制定公共衛生服務標準、工作流程和考核辦法，開展深入基層和居民家庭、面向群眾的主動服務。

（4）落實傳染病醫院、鼠疫機構、血防機構和其他疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。

第五篇：新醫改

在12月26日召開的十屆全國人大常委會第三十一次會議上，衛生部部長陳竺受國務院委托，作了題為《國務院關于城鄉醫療衛生體制改革和加強食品藥品安全監管情況的報告》，報告提出了深化醫藥衛生體制改革的指導思想、基本原則、總體目標和重點工作。

指導思想

從國情出發，堅持公共醫療衛生的公益性質和為人民服務的宗旨，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開，著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，健全制度體系，加強監督管理，創新體制機制，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，不斷提高全民健康水平。基本原則

堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位；堅持立足國情，建立中國特色的醫藥衛生體制；堅持公平與效率的統一，實現政府主導與發揮市場機制作用相結合；堅持統籌兼顧，把完善制度體系與解決當前突出問題結合起來。總體目標

建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，促進人人享有基本醫療衛生服務。

到2010年，在全國初步建立基本醫療衛生制度框架，努力緩解城鄉、地區、不同收入群眾之間基本醫療衛生服務差距擴大的趨勢，有效緩解人民群眾看病就醫突出問題。

到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，包括普遍建立比較完善的覆蓋城鄉的公共衛生和醫療服務體系，比較健全的覆蓋城鄉居民的醫療保障制度體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，進一步提高全民健康水平。重點工作

——政府投入兼顧供方需方

強化政府責任和投入。確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。公共衛生服務主要通過政府籌資，向城鄉居民提供均等服務。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫療服務由個人付費或通過商業健康保險支付。建立和完善政府衛生投入機制，合理劃分中央和地方政府衛生投入責任。

中央和地方都要大幅度增加衛生投入，逐步提高政府衛生投入占財政總支出比重，提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，政府投入兼顧醫療服務供方和需方。政府新增衛生投入重點用于公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和城鄉居民基本醫療保障。

——醫療衛生體系建設重基層

加快建立和完善以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。政府重點辦好縣級醫院和每個鄉鎮一所衛生院，采取多種形式支持村衛生室建設，大力改善農村醫療衛生條件，提高醫療衛生服務質量。

建立和完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，大力發展社區衛生服務機構，完善社區衛生服務功能，為社區居民提供疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的基本醫療服務。

健全各類醫院的功能和職責。充分發揮大醫院在承擔急危重癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面的骨干作用。整合現有城市衛生資源，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。

公共衛生機構實行全額預算管理。轉變基層醫療衛生機構運行機制。政府舉辦的城市社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效辦法，嚴格收支預算管理，探索改革藥品價格加成政策，逐步改革基層醫療衛生機構以藥補醫機制，維護公益性質。

——公立醫院逐步取消以藥補醫機制

積極推行醫療機構屬地化全行業管理。所有醫療機構，不論所有制、投資主體、隸屬關系和經營性質，均由當地衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。

公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，建立和完善法人治理結構，明確政府和醫院管理者的責權，實行院長負責制，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的內部運行機制。

公立醫院實行醫藥收支分開管理，逐步取消以藥補醫機制，切斷醫院運行與藥品銷售的利益聯系，降低藥品價格。采取增加財政補助、適當提高醫療服務價格等措施，完善公立醫院補償機制，規范收支，加強財務監管。

——醫療保障體系多層次

到2008年底，新型農村合作醫療基本覆蓋到所有農村，并逐步提高籌資水平和報銷比例，減輕個人負擔。到2010年底，城鎮職工基本醫療保險覆蓋所有城鎮從業人員，城鎮居民基本醫療保險全面推開。完善城鄉醫療救助制度。積極發展商業健康保險。

1、醫改文件吸納了哪些社會意見？

總體上看，醫改方案有以下特點：

一是在改革的理念上，首次提出“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。這一重大創新，明確了改革的方向，確立了改革的思路，既借鑒了國際普遍經驗，又立足中國基本國情，對于促進我國醫藥衛生事業持續健康發展，保障廣大人民群眾健康具有重大而深遠的意義。

二是在改革的原則上，明確堅持公平與效率的統一。一方面強化政府在基本醫療衛生制度中的責任和在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位，在改革初期首先著力解決公平問題，另一方面，強調注重發揮市場機制的作用，統籌利用全社會的醫療衛生資源，提高服務質量和效率。

三是在近期改革的重點上，突出基本、基礎和基層。從國情和初級階段的特點出發，提出建立基本醫療衛生制度。包括：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，也就是全民醫保；提出逐步實現基本公共衛生服務均等化的目標，縮小城鄉居民基本公共衛生服務的差距；提出初步建立國家基本藥物制度，努力降低藥品價格和患者醫藥費用負擔；提出健全基層醫療衛生服務體系建設，使廣大城鄉群眾不出鄉村、社區就能得到比較好的基本醫療衛生服務。

四是在改革的基本思路上，把完善制度體系與解決當前突出問題結合起來。第一次突出了對醫藥衛生體制改革藍圖的整體設計，同時，提出近期從改革的關鍵環節和群眾最為關切的問題入手，著力抓好五項重點改革。

五是在改革的方法步驟上，強調由于醫藥衛生體制改革涉及面廣，情況復雜，政策性強，方案中一些重大改革，先行試點，逐步推開。中央明確目標取向和基本原則，鼓勵地方試點探索。

3、基本醫保如何全面覆蓋城鄉？

擴大醫療保險覆蓋面和提高醫療保險支付比例是減輕城鄉居民醫療費用負擔的重要途徑。制定這樣的目標，既考慮了群眾的實際需求，也考慮了各方面條件的可能。目前，我國基本建立了針對不同人群的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度，針對特殊困難人群的醫療救助制度也已逐步完善。考慮到城鎮居民醫保和新農合實行的是自愿參保，另外還有商業保險和多種形式的補充保險，因此我們把目標定在２０１１年均達到９０％以上。

為了實現這個目標，《實施方案》明確提出以下主要措施：一是用兩年左右時間，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保，確有困難的，經省級人民政府批準后，參加城鎮居民醫保。二是２００９年全面推開城鎮居民基本醫療保險制度，將在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍。三是積極推進城鎮非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員和農民工參加城鎮職工醫保。四是完善城鄉醫療救助體系，資助城鄉低保家庭成員、五保戶參加城鎮居民醫保或新農合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫療費用的補助標準。

4、公立醫院公益性靠什么維護？

公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。目前群眾看病就醫主要選擇到公立醫院，因此它成為醫藥衛生行業眾多問題和矛盾的交匯點，改革涉及到公立醫院人事制度、治理結構、補償機制等各種復雜利益關系的調整，涉及到調動醫務人員的積極性，難度很大。同時，社會各界在建立科學的公立醫院管理體制和運行機制的具體途徑方面有不同看法。公立醫院改革必須積極而又穩妥進行。因此，國務院決定分階段推進公立醫院改革，當前主要是抓好改革試點，具體步驟是：２００９年，制定試點方案，選擇若干城市和公立醫院開展試點，及時進行總結評估，形成公立醫院改革的總體思路和主要政策，２０１１年逐步推開。

公立醫院體制改革試點重點在三個方面，一是改革管理體制、運行機制和監管機制，探索政事分開、管辦分開的有效形式；二是推進補償機制改革，逐步取消藥品加成，積極探索醫藥分開的多種有效形式；三是加快形成多元化辦醫格局，積極穩妥推進部分公立醫院轉制，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院。通過改革，使公立醫院切實履行公共服務職能，規范醫療服務行為，調動醫務人員積極性，提高醫療服務效率和質量，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉、滿意的醫療服務。

5、健全基層服務體系包括哪些？

目前，群眾寧愿花更多的錢去大醫院看病，也不太愿意去基層醫療衛生服務機構，主要是對服務質量不放心。醫改方案提出要健全基層醫療衛生服務體系，一方面要通過加大基礎設施建設，形成方便快捷的基層醫療衛生服務網絡，方便群眾看病，緩解群眾“看病難”問題；另一方面要提高基層醫療衛生服務水平，把常見病治療解決在基層，減輕群眾負擔，緩解群眾“看病貴”問題。

《實施方案》提出從四方面健全基層醫療衛生服務體系：一是加強基層醫療衛生機構建設。完善農村醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務網絡，中央重點支持縣級醫院（含中醫院）、中心鄉鎮衛生院標準化建設，支持邊遠地區村衛生室建設和困難地區社區衛生服務中心建設。鼓勵通過醫療資源重組、社會力量辦醫舉辦基層醫療衛生機構，鼓勵有資質的人員開辦診所或個體行醫。二是加強基層醫療衛生隊伍建設。開展定向培養、執業醫師招聘，完善城市醫院對口支援農村制度，大幅度增加全科醫生數量，提高基層醫療衛生機構的服務水平和質量。鼓勵高校醫學畢業生到基層醫療衛生機構工作。三是改革基層醫療衛生機構補償機制。醫務人員的工資水平，要與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接。政府負責其舉辦的基層醫療機構的人員經費，并對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助。四是轉變基層醫療衛生機構運行機制。轉變服務模式，開展巡回醫療、上門服務。鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區首診制試點，建立雙向轉診制度。全面實行人員聘用制，完善收入分配制度，強化績效考核。

6、群眾從醫改中能得到多少實惠？

醫改方案就是要著力緩解群眾“看病難、看病貴”問題，讓群眾得到實惠，主要有四點：

一是平時少得病。從２００９年開始，國家建立基本公共衛生服務項目，逐步按項目向城鄉居民免費提供統一的疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務；同時，實施國家重大公共衛生服務項目，有效預防控制重大疾病及其危險因素，提高公共衛生服務水平，縮小城鄉公共衛生服務的差距，努力使群眾少生病。

二是得病有保障。擴大基本醫療保障覆蓋面，使基本醫療保障制度覆蓋到城鄉全體居民；提高籌資和保障水平，逐步擴大門診費用報銷范圍和比例，提高最高支付限額；做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務，方便醫保報銷，努力降低醫療費用個人支付的比例。

三是看病更方便。從基礎設施建設和人才隊伍建設兩方面著手，提高基層醫療衛生機構服務水平和質量，力爭使城鄉群眾不出社區、不出鄉村就能享受到便捷、低成本的基本醫療衛生服務。推進公立醫院改革試點，加快形成多元化辦醫格局，利用市場競爭，促進提高服務質量和效率。通過完善醫療服務體系，建立分級診療和雙向轉診的分工協作機制，努力實現小病在基層、大病到醫院，緩解大醫院“掛號難、看病難”的狀況。

四是治病少花錢。通過建立國家基本藥物制度，制定基本藥物定價、生產供應、使用和醫療保障報銷的相關政策，減少流通環節，降低藥價，保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性；加大政府投入和監管，維護基本醫療衛生服務和公立醫院的公益性，加強醫療衛生機構內部管理，降低成本，努力減輕群眾用藥就醫的負擔。

7、建立基本藥物制度原因何在？

國家建立基本藥物制度是為了保證群眾用藥安全可及和價格低廉。基本藥物的概念由世界衛生組織１９７７年首次提出，目前約有１６０個國家和地區不同形式地建立了基本藥物制度。建立基本藥物制度，有利于規范用藥行為，保證用藥安全，降低患者醫藥費用。

基本藥物制度主要包括三個方面：一是建立國家基本藥物目錄遴選調整管理機制。科學合理確定基本藥物品種和數量。二是初步建立基本藥物供應保障體系。政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物，以省（自治區、直轄市）為單位公開招標采購、統一配送、統一價格，政府舉辦的基層醫療衛生機構實行零差率銷售。三是建立基本藥物優先選擇和合理使用制度。所有零售藥店和醫療機構均應配備和銷售國家基本藥物。從２００９年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。基本藥物全部納入醫保藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。需要強調的是，實施基本藥物制度并不等于群眾患病后只能使用基本藥物，醫療機構在優先和合理使用基本藥物的基礎上，將根據病情的需要使用非基本藥物。

8、怎么保證基本公共衛生服務均等化？

基本公共衛生服務均等化是指保證全體城鄉居民均能夠免費或只需少量付費就可獲得安全、有效、方便的基本公共衛生服務。從保障公民健康權益的角度看，意味著人人享有服務的權利是相同的；從服務的內容看，是根據居民的健康需要和政府財政承受能力確定的，目的在于加強疾病預防控制，努力使居民少得病。

公共衛生服務的內容主要包括：疾病預防、突發公共衛生事件預防與處置、院前急救、免疫規劃、婦幼保健、出生缺陷防治、計劃生育技術服務、健康教育、精神衛生、采供血等。這里需要說明的是，由于我國人口多、底子薄，城鄉與區域差距大，衛生機構服務規模、能力和水平差距大。因此實現基本公共衛生服務均等化是一個較長期的任務。當前，在公共衛生服務范圍內，國家選擇最基本的公共衛生服務項目，按項目向城鄉居民免費提供服務。地方政府可在此基礎上，根據當地財力和突出的公共衛生問題，增加公共衛生服務項目。

促進基本公共衛生服務逐步均等化的政策措施，主要包括：一是加強專業公共衛生機構建設。重點加強目前比較薄弱的精神衛生、婦幼衛生、衛生監督等專業公共衛生機構建設。二是落實公共衛生服務責任。明確并落實各級各類公共衛生服務機構的職責和任務。三是保障公共衛生服務所需經費。政府對專業公共衛生服務機構實行全額預算管理；提高公共衛生服務經費標準。２００９年人均基本公共衛生服務經費標準不低于１５元，２０１１年不低于２０元。四是加強規劃和管理，合理配置公共衛生服務資源。五是改善服務，制定公共衛生服務標準、工作流程和考核辦法，開展面向人群的主動服務。

9、政府衛生投入增多少投何處？

為支持深化醫藥衛生體制改革，各級政府都將努力調整支出結構，落實《意見》及《實施方案》提出的各項衛生投入政策，提高財政資金使用效益。經初步測算，未來三年，落實醫改方案中的五項重點改革，各級政府需要投入８５００億元，其中中央投入３３１８億元。主要用于：

一是支持基本醫療保障制度建設。政府提供資金支持建立和完善新農合、居民醫保、職工醫保和城鄉醫療救助制度。三年內，基本醫療保障覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到９０％以上。２０１０年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年１２０元。用兩年左右時間，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保。

二是支持健全基層醫療衛生服務體系。政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生機構按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費及所承擔公共衛生服務的業務經費。政府對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等給予合理補助；大力支持醫務人員參加各種形式的培訓；鼓勵社會力量舉辦醫療衛生機構，對其提供的公共衛生服務，政府采取購買服務等方式補助。三年內中央重點支持建設２０００所左右縣級醫院（含中醫院）和支持改擴建５０００所中心鄉鎮衛生院。支持困難地區２４００所城市社區衛生服務中心建設和邊遠地區村衛生室建設。

三是支持基本公共衛生服務均等化。專業公共衛生服務機構的人員經費、發展建設和業務經費由政府全額安排，按照規定取得的服務收入上繳財政專戶或納入預算管理。按項目為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務，包括健康教育，老年人、嬰幼兒、孕產婦健康檢查，慢性病、傳染病防治指導等。支持實施艾滋病、結核病等傳染病防治、預防接種、農村孕產婦住院分娩等重大公共衛生服務項目。建立和完善城鄉公共衛生服務經費保障機制。２００９年人均基本公共衛生服務經費標準不低于１５元，２０１１年不低于２０元。

此外，各級政府還將為初步建立國家基本藥物制度、推進公立醫院改革試點，提供必要的資金支持。

政府加大衛生投入，保障基本醫療衛生的公益性質，有利于提高廣大人民群眾的健康水平，逐步減輕群眾醫藥費用負擔。

10、怎樣貫徹落實醫改文件？

醫改文件的出臺標志著繪就了改革發展的藍圖，要取得實效，必須按照文件的要求扎實推進，在實施中不斷地探索實踐。醫藥衛生體制改革涉及面廣，情況復雜，政策性強，也是一項世界性難題，我們既要充滿信心，明確目標，分階段積極推進，又要正確看待改革中面對的問題和困難，進行長期艱苦努力和堅持不懈的探索，保障水平也要隨著經濟社會發展逐步提高。

為切實加強領導，國務院已成立了以李克強副總理為組長，１６個部門參加的深化醫藥衛生體制改革領導小組，統籌組織和協調改革工作，國務院有關部門正在抓緊研究制定相關配套文件和操作性文件，并于近期陸續出臺。各級政府將根據《意見》和《實施方案》，加快推進各項重點改革。要充分發揮地方政府的積極作用，對一些需要試點的重大改革，鼓勵地方政府因地制宜地制定具體近期重點，開展多種形式的試點，進行探索創新。