第一篇：以“病人為中心,發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動工作匯報

狠抓突出問題 持續改進質量

------以“病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動工作匯報

新寧縣中醫醫院（2014年12月2日）

根據國家中醫藥管理局《以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢，提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》實施細則，結合我院二級甲等中醫醫院評審過程中存在的實際問題，以國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件為依據，再次加強督導工作，召開動員大會，成立領導小組，制定具體方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到個人。把提高醫院管理水平，持續改進醫療質量和保障醫療安全作為核心內容，采取多項舉措，不斷提升服務質量，改進服務態度，確保醫療安全，著力構建和諧醫患關系，取得了一定成效?，F就我院開展以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢，提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動情況向各位領導作如下匯報：

一、中醫為本，確保發揮中醫特色優勢措施的落實

1、醫院年度工作計劃和科室綜合考核指標中，明確了應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施并加以落實。質控科每季度檢查考核一次，并將檢查結果全院通報，嚴格落實獎懲制度，有力推動了醫院可持續發展。

2、規范診療行為，并要求中醫類別執業醫師在診療活動中體現中醫理念和思維。

3、醫院制定了體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，開展培訓，并將此項工作列入新員工入職培訓的重要內容。

4、積極開展對口支醫，醫院認真貫徹上級文件精神，制定了《關于對口支援基層衛生工作的具體實施辦法》，明確工作任務，健全管理機制，完善鼓勵措施，力求將對口支援工作落在實處。醫院今年與飛躍鄉衛生院簽訂了縣級醫院對口支援基層醫院項目書，積極開展交流和合作，并認真落實中醫適宜技術推廣、人員交流等幫扶任務。

5、醫院作為新寧縣中醫適宜技術推廣基地---中醫類技術推廣工作方案的主要實施單位，是實施中醫適宜技術指導和項目推廣質量的直接責任人。加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，積極組織收看課程培訓，全年共參加6次相關視頻會議，并接受或提供遠程中醫技術指導3次。

二、優化結構，合理配備，努力構建高素質中醫藥人才隊伍。

1、高度重視中醫藥專業技術人員的配備、培養和使用。優化了領導班子、管理人員和衛生專業技術隊伍的結構，醫院領導班子中醫藥專業技術人員的比例為60%，醫務科、護理部、科教科等職能部門負責人中，中醫藥專業技術人員的比例為60%，醫院中醫類別執業醫師占執業醫師比例達到67.3%； 中藥專業技術人員占藥學專業技術人員比例達到61.1%； 我院普通病房配備護士總數為68名，醫院病區床位數與病房護士人數之比為1：0.35。

2、積極開展“西學中”。醫院組織西醫專業技術人員和護理人員積極參加中醫基本理論培訓和中醫技能操作培訓，衛技人員繼續教育獲得規定學分率達100%，護理人員接受中醫基礎培訓100學時以上的培訓率達80.2%。護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓達到醫院護理人員總數的77.7%。通過系統培訓與考核，全院護理人員人均掌握了6項以上中醫護理技術，全院護理人員中醫基礎理論及技能水平得到了提高。

3、加大對人才培訓力度，積極開展新業務、新技術。采用送出去、請進來的辦法，積極培訓人才。今年從中醫藥大學引進3名本科畢業生，并先后派出12名技術骨干分別赴省內外上級醫院進修深造，使醫院的業務整體水平有所提高。

三、臨床科室設置齊全，科室建設和管理完善規范。

1、科室設置齊全，命名規范。按照國家二級甲等中醫醫院的有關規定，醫院合理設置臨床、醫技科室，目前醫院有臨床科室13個（含門診科室），醫技科室5個。對醫院及臨床科室的命名進行了規范，科室命名體現中醫特點，醫院所張掛的榮譽稱號全部符合相關規定。

2、加強科室建設與管理。醫院根據實際情況，對門診、病房、急診的設置設施進行推敲論證，力求科學、合理布局，力求突出中醫醫院特色。建立并完善人才培養計劃，人員配備滿足科室建設與管理需要；大力發展中醫藥診療工作，多方面、大范圍開展中醫特色服務項目，讓患者實實在在感受到中醫藥魅力；嚴格實行三級醫師查房制度，在中醫藥診療、病歷書寫方面，充分發揮上級醫師在中醫藥辨證論治等中醫特色方面的指導作用；在臨床工作中，嚴格執行急危重癥、疑難病例討論、會診制度，提高了診療水平；落實業務學習制度，加強專科繼續教育，通過科內小講課、名醫大講堂、外出學習進修等方式開展三級醫師?？评^續教育，繼續教育達到相關要求。

3、配備中醫診療設備，大力開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。結合臨床實際，積極推廣和合理配置中醫診療設備，為臨床科室配置中醫診療設備開綠燈，給予資金優先、時間優先的制度，使中醫診療商務在臨床科室能充分的發揮作用，廣泛應用，目前醫院配置的中醫診療設備達到18類。目前已開展的中醫診療技術有47項。各臨床科室均有3項以上的中醫特色療法在臨床廣泛應用，60%以上的科室都開設了中醫綜合治療室。門診設立了中醫綜合治療區。

4、積極研制和推廣使用中藥制劑，不斷提高中藥飲片使用率。各臨床科室不斷總結整理名老中醫的經驗，將名中醫在長期臨床實踐過程中形成的療效確切的經驗方，通過醫院開發，轉化為醫院中藥制劑，在臨床上應用，目前臨床使用醫院中藥制劑品種有5個。醫院要求并鼓勵臨床醫師提高中藥飲片使用率，2014年度門診處方中，中藥（飲片、中成藥醫院制劑）處方比例為61.5%，中藥飲片處方數占門診人次的比例為33.86%。醫院中藥制劑及中藥飲片成為了防病治病的重要手段。

5、環境形象體系彰顯中醫藥文化。我院因地制宜，在庭院、內部裝飾、建筑風格等環境形象建設方面均注重體現中醫文化。醫院在門診大廳、走廊、候診區、中藥候診區、住院部大廳、走廊等區域，多載體、多形式、全方位、規范化展示和傳播中醫藥文化，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合，大力宣傳和普及中醫藥知識，傳播中醫藥文化理念，彰顯中醫藥特色優勢，營造中醫藥文化氛圍，做到中醫藥文化內涵與形式的統一，引導廣大群眾主動、早期應用中醫藥服務。

6、合理設置和逐步完善中醫預防保健服務平臺。醫院預防保健科于2011年5月成立，在門診四樓設置了亞健康門診和心理咨詢室，配備了專職醫護人員6名，添置了相應的設備。積極開展了中醫“治未病”工作。對每位體檢對象提出相應的醫療和飲食調理建議。以針灸理療發送為龍頭，結合專科優勢，開展運用了針灸、火罐、推拿、貼敷、刮痧、藥膳等中醫保健技術；還收集整理治未病服務健康管理資料，積極開展中醫預防保健服務效果、健康情況改善和服務滿意度的調查工作，并對病人反饋的情況進行分析討論，探索工作經驗，找出存在的差距，不斷改進，促使服務水平不斷提高。

四、嚴格醫療質量控制與管理，加大臨床路徑和診療方案的實施力度

1、嚴格醫療核心制度落實。今年我院重點抓了首診工程師負責制的落實，嚴禁推諉病人，病人入院5分鐘內必須開始處置病人，對于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當事科室及時會診，嚴禁科室之間互推諉扯皮；嚴格落實三級醫師查房制，每周一、周三醫院組織大查房，院領導、醫務科、護理部參加，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術病人和新入院病人；嚴格落實會診討論制度，跨科情況必須請會診，三日內未確診必須科室內進行討論；嚴格病例討論制度，對死亡病人、告病危患者、疑難病例、重大疑難手術病人、術后恢復不好和住院時間較長的病人（住院時間≥15天）必須科室內進行討論；嚴格落實手術、麻醉分級管理制度；嚴格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術病人、新入院病人必須床頭交接班；嚴格危急值報告制度，及時處理危急情況； 嚴格手術安全核查制度，加強圍手術期病人的管理，確保手術病人安全，對于未做手術標記者，手術室一律不接病人，若因此造成醫療投訴和糾紛，由主管醫生負全責；嚴格醫療核心制度的落實，確保了醫療質量和醫療安全。

2、制定并實施中醫診療方案。我院省特色專科骨傷科、針灸理療科均參加了中醫臨床路徑工作，制定了詳細的實施細則，組織學習，醫生熟練掌握并在臨床實施，并且對臨床路徑實施情況進行統計分析并加以改進和完善。通過參照國家中醫藥管理局頒布的診療方案基礎上，醫院組織臨床科室對常見病與優勢病種中醫診療方案進行了認真分析，綜合前期臨床應用情況、臨床療效評價及文獻資料等，特別融入中醫精華以及名老中醫經驗到優化方案中，目前全院已有12個常見病及優勢病種中醫診療方案在臨床具體實施，手術科室共制定了3個常見病種圍手術期中醫干預診療方案。各臨床科室醫師能熟練掌握相關科室診療方案，并應用于臨床。醫務科、質控辦通過制定落實病歷實時監控的方式，督促各科室在臨床中實施中醫診療方案、對方案實施情況進行分析、總結及評估，不斷完善、優化方案，最終形成適應病癥清晰明確，內容完整規范，可操作性強，尤其充分體現中醫治療特色和優勢的中醫診療方案。

3、實施常見病及優勢病種中醫臨床路徑。以湖南省中醫藥管理局重點?？?--骨傷科為龍頭，以湖南省中醫藥管理局中醫臨床路徑試點工作為契機，在全院2個臨床住院科室進行了常見病及優勢病種中醫臨床路徑工作，各臨床科室醫師能熟練掌握并應用于臨床。臨床科室成立臨床路徑實施小組，設立個案管理員，指導與管理臨床路徑工作的開展，并提出完善和改進的建議。

4、積極開展中醫特色護理。依據《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》等精神，結合我院護理實際情況，制定了各科常見病護理常規并組織實施。目前，全院為45個病種制定了中醫護理常規。堅持“同病異護，異病同護、因人、因時、因地制宜”的護理原則，突出中醫辨證施護特點，不斷完善各項護理規章制度、中醫護理技術操作規程，并對中醫護理適宜技術進行評價，研究分析，進一步遴選并確定推廣的中醫特色項目，目前每個科室開展特色護理項目均達2項以上，總計達16余種；并積極開展中醫特色護理質量評價工作。

五、加強中藥藥事管理，確保用藥安全有效

1、嚴格按照《醫院中藥房基本標準》的要求，加強中藥房的內部機構設置。設立中藥房、藥庫、中藥飲片調劑室、中藥煎藥室等。

2、完善充實有關規章制度、崗位職責，嚴格按照《處方管理辦法》規定，規范了中藥飲片的給付，調劑復核率達100%。

3、嚴格執行《醫療機構中煎藥室管理規范》，按照要求，完善布局和工作流程，嚴格執行中藥煎藥室工作制度和中藥煎藥的操作程序操作，嚴把中藥煎藥的質量關。

4、我院積極使用小包裝中藥飲片?，F有小包裝中藥飲片品種為307種。

5、在推進臨床合理使用抗菌藥物，組織全院醫師學習抗生素分級使用管理辦法，學習預防使用抗生素原則。統計每月前十名抗生素名稱，進行通報，提醒臨床合理分配、合理使用，減少耐藥發生。對醫院對大處方進行點評，在這個過程中發現許多臨床醫生仍不能完全按照要求進行。針對出現問題進行整改、定期進行預防性使用抗生素檢查，對抗生素種類、應用時間均進行嚴格控制。對治療性使用抗生素進行培養四味生精口服液聯合使用抗生素進行嚴格控制。經過抗生素專項整治后抗生素使用基本規范，基本做到合理、有效、經濟。

六、其他各項工作。

1、根據《醫療機構執業許可證》登記范圍內開展診療活動，無違規和發布虛假廣告現象。

2、信息化建設列入醫院建設的總目標，有信息科，并有專人負責和相關管理制度，醫院管理系統符合國家規定標準，我院于今年2月開始啟動第二期信息化建設，實現無縫對接。

3、確定患者身份查對制度。醫院通過建立各種標識制度和患者身份標識制度，對就診患者施行唯一標識管理。

4、確定手術安全核查制度。建立并要求相關科室和工作人員嚴格執行《關于加強手術患者安全管理制度》、《手術過程管理規范》、手術安全核查制度、風險評估制度與工作流程。同時，建立“手術患者手術部位識別標示制度”和工作流程，明確標記方法、標記顏色、標記實施者，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部分）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位規范統一標記。

5、“危急值”項目的管理和執行。根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通過局域網發布并組織學習；相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”；建立“危急值”登記本，及時報告并做好記錄，及時做好臨床處理。

6、加強質控、提升質量，確保醫療安全。我院建立和完善各種質量監督、管理組織。設立了醫療質量監控部門“醫療質量管理委員會”“藥事管理委員會”“感染控制委員會”等管理組織，醫院對上述各組織制定了明確的職責，定期開展活動，從不同側重點對醫療、護理、醫技、藥劑等各方面質量進行監督、檢查。對易發生糾紛事故的重點科室和部位進行嚴密監控，發現問題及時處理；從多方位督導醫療服務質量，對各科室提出合理化建議，促進了診療技術水平、醫療質量的提高。

7、成立醫院檢驗質量與安全管理小組，開展常規項目室內質量控制，提高檢驗質量。實驗室進行生物安全分區，并合理安排工作流程以避免交叉污染。所有的POCT項目均開展室內質控和院內比對實驗，有完整的室內質控記錄，有室內質控圖。有院內比對數據資料和室間質評結果回報報告。

8、醫學影像科醫療技術人員梯隊結構合理。堅持開展科內質控，診斷報告及時，規范，有審核制度與流程。為保證診斷質量，執行二級審閱片制度，急診審閱片制度和疑難病例會診制度。

9、加強臨床用血管理。開展醫護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓。建立院內輸血工作規范和流程。對臨床用血科室加大管理力度，開展血液質量管理監控和血液全程管理，健全各項管理制度，嚴格審批用血手續和程序；做好血液入庫、貯存和發放管理；制定輸血相容性檢測管理制度并落實；普及有關臨床用血的法律、法規，規范臨床輸血的操作程序，確保輸血安全。

10、成立專門的院感科，人員、設施配備符合要求，負責醫院感染性疾病管理工作，制定并規范了各項管理工作制度及工作流程、傳染病報告制度、疫情報告工作流程等，明確了崗位職責并組織實施。

11、優質護理服務落實到位。建立完整的護理管理體系，實施護理層級管理，制定了各級護理人員的崗位職責和工作評分標準，并每年度按照工作評分標準對全院護士進行考核評分。制定“醫院優質護理服務規劃”及一系列保障制度和措施，建立優質護理服務考評激勵機制，通過開展對現有護理人員的崗位管理和績效考核、滿意度調查等方式在全院范圍內大力推廣優質護理服務，優質護理服務覆蓋率已達到50%。為推進優質服務工作的開展，護理部制定了“責任制整體護理實施方案”，改革護理模式，實行責任制整體護理，全面提升護理服務質量。

七、對醫院評審中發現的問題進行整改

1、鑒于我院所處的地理位置偏僻，規模偏小，占地少的原因，經過多次不斷整修和改善，仍無法改變醫院整體布局欠科學、功能欠完善、醫療環境欠好的局面。醫院從實際和長遠出發，多次向縣委縣政府匯報，要求整體搬遷，請求納入發展規劃。為進一步優化衛生資源，發展壯大中醫事業，合理規劃醫院布局，促進我縣衛生事業的發展，縣委、縣政府及衛生局同意重新建立一個“功能適用、流程科學、安全衛生、經濟合理、有利工作、方便生活”的綜合性醫院，對現有醫院實行整體搬遷。并于2013年5月已初步為我院選址，擬劃撥土地100畝。我院將加大整體搬遷項目的進度，爭取在五年內建成并投入使用。

2、重視醫院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升醫院硬件水平，開展更多的服務項目，以滿足臨床診療需要。創新管理，從各個細節入手，讓醫院收入；逐年遞增30%，實現新突破。

3、結合國家向中醫藥事業發展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。年終12月底醫院醫務科、護理部、辦公室、后勤科等各職能科室年初的各項工作計劃，對各科室制定考評考核機制，出臺各項工作的評分細則，并將考評考核結果與績效工資掛鉤，切實將醫院各項工作的計劃、措施落到實處，不停留于形式主義。

4、加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養和引進，優化人員結構。以“雙向選擇”和社會招考的方式爭取5年內逐步引進專業對口人才不少于50名。對醫院現有人員每年開展不少于1次以上的專業知識和業務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫藥大學引進中醫藥專業人才，每年每個科室安排1-2名人員赴上級醫院進修，并實行科內輪流進修學習制度，提高醫院整體診療水平，壯大中醫藥隊伍建設。

5、進一步落實醫療核核心制度，嚴格落實三級醫師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規范上級醫師的查房內容，發揮上級醫師查房的指導作用；努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平，加強現代醫學診療知識的培訓和學習，每月組織培訓學習1次以上，每年輪流分科送1-2個人員到上級醫院進修學習。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例的討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次中醫病歷書寫規范的培訓、每月開展1次中醫基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%，嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫務人員的中醫病歷書寫水平和中醫診療水平；規范使用抗生素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并針各項工作與每月的績效工資相掛鉤。

6、重視醫院感染管理工作，一是在人員方面：在原來人員不變的基礎上，再增加1-2名專業人員。每年安排專職人員到省內外出學習1次以上，并輪流到市內醫院進修學習，讓醫院感染管理水平及業務能力逐步得到提高。二是在資金投入方面：醫院將加大對醫院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現有的空間對原有的望到設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛生部醫院環境衛生學管理要求；對感染高危因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫療安全，減少醫院感染的隱患。三是在醫院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監測，有效預防醫院感染的發生。四是加強醫療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規范醫療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。五是傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。

7、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區床護比達1：0.4的要求。醫院政工科在8月底前完成2013年護理人員招聘工作，將在近期內繼續招聘8名護士。二是合理調整臨聘護士與在編護士比例。醫院積極向縣政府爭取護士編制，力爭每年選拔一定比例的優秀臨聘護士入編，讓臨聘護士工作有盼頭，有希望，以調動其工作積極性，增強其主人翁意識和歸屬感，從而穩定護理隊伍。三是設置病區護士值班室，為合理排班創造條件。7月30日前，每個臨床科室設置護士值班室，并配備基本設施。四是護理部從8月1日起全院統一調整晚夜班上班時間（P班：15：00-23：00；N班：23：00-次晨8：00）。五是立即重新修改制定符合本院的中醫特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。六是護理部落實中醫護理培訓計劃，加強護理人員的中醫藥知識培訓，要在入院護理評估單與護理記錄中，體現辨證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫護理技術的應用，醫院對開展中醫護理技術的應用單獨體現在經濟分配方案中，以調動護理人員的工作積極性。

8、完善醫院其它各項工作。一是加大門診、急診、?？平ㄔO的力度。二是加強醫院信息建設的投入，盡早完善醫院信息系統，建成現代化中醫醫院。三是藥事方面：在引進優秀專業人才的同時，采用內部培訓結合進修的方式，提升藥學人員的整體水平，逐步開展臨床藥學工作，促進合理用藥；不斷開發研制新的醫院制劑品種，加大醫院自制藥的應用；在醫療、護理、醫技高速發展的同時，同步發展藥劑科，促進合理用藥、提升醫療水平，消除安全隱患，為醫院帶來新的利潤增長點。四是影像方面：著力引進影像專業人才，規范科室內人員配備；對現有的人員，采取培訓、進修、學習等多種方式，提高自身素質及業務水平。并從申請單、掃描技術、診斷報告三個環節抓好診斷質量，保證醫療安全；五是臨床檢驗與輸血管理方面：進一步規范各種檢驗報告單。對信息不完整的報告單重新設置（特別是部分體液報告單統一設置成電子版），做到所有報告單檢驗標本收到時間、檢驗報告發放時間精確到分；嚴格按照實驗室生物安全要求，成立HIV初篩實驗室；出臺新的經濟方案，鼓勵臨床醫生充分利用微生物設施，為臨床合理用藥提供指導；充分發揮現有設備功能，努力增收節支，讓醫院設備的效益最大化；每季組織全體醫護人員及科內人員，學習《中華人民共和國獻血法》1次，并要求醫務人員嚴格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，熟悉相關制度與流程和輸血全過程的質量控制。不斷完善輸血前檢驗和核對制度。并認真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。

綜上所述，今年以來，我院在醫療質量管理工作中圍繞以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢，提高中醫臨床療效“為主題的持續改進活動做了一些工作，也取得了一定成績，但距離要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，還存在較多不足的情況，如：中醫藥特色優勢發揮不夠、核心制度執行過程中出現松懈，抗生素使用還存在一定的隨意性，大處方現象時有發生，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我院將存在的問題及不足的地方重點進行改進，進一步完善管理制度，提高服務意識，以嚴肅認真的態度、求真務實的作風，認真貫徹落實”以病人為中心“的服務理念，落實好各項具體工作，做到內涵建設和外延發展并重，醫療、科研、教學工作并舉，醫療技術和服務質量同步提高，為促進中醫藥事業的又好又快發展做出積極貢獻。

第二篇：“以病人為中心,發揮中醫藥特色優勢,提高中醫臨床療效”持續改進細則

中醫醫院“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則

一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分）

1.醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。（10分）

1.1落實醫院工作計劃中發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。（5分）

1.2醫院在科室綜合考核指標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標，定期考核分析并提出改進措施，措施落實到位。（5分）

2．建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（30分）

2.1醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。（15分）2.2制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。（8分）

2.3編寫體現中國傳統文化核心價值觀念的讀本，并開展培訓。（7分）

3．積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。（10分）3.1醫院有明確部門協調對口支援工作，有確定的對口支援單位，簽訂對口支援協議書，制定工作計劃并實施。（5分）

3.2開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工 １ 作。受援單位中醫藥服務能力不斷提高。（5分）

二、隊伍建設（80分）

1．落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求。（25分）

1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥6 0%。（8分）

1.2中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例<60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。(3分)1.3中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例不得低于60%.（3分）

1.4院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。（3分）1.5臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。（4分）

1.6醫院落實優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施。（4分）

2．護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。（10分）2.1護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓 ２ 時間≥100學時）的比例≥70%。（2分）

2.2病房護理人員與病區實際開放床位數的比例達到0.4：1。(4分)2.3 ICU妒理人員與床位數的比例不低于2.5-3:1。（2分）2.4 手術室護士與手術間之比達到3：10（2分）3．認真開展中醫類別醫師定期考核工作。（1 5分）3.1根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。（15分）

4．積極開展中醫藥繼續教育與培訓。（30分）4.1臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓考核比例達到100%。（8分）

4.2三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。（7分）4.3中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（10分）

4.4制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。（5分）

三、科室建設與管理（240分）1．醫院名稱和科室命名規范。（20分）

1.1醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、３ 神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。（10分）

1.2醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號，（10分）2．按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點?？平ㄔO。（50分）

2.1門診、病房、急診的設臵、設施符合相關要求。（10分）

2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。（10分）

2.3按照相關要求開展中醫特色服務項目。（10分）2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。（10分）

2.5及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。（10分）

3．積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療和多專業一體化服務。（50分）

3.1按有關要求，合理配臵、應用中醫診療設備。（10分）3.2開展中醫醫療技術項目≥60種，各科均能開展針灸服務。（10分）

3.3采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比 ４ 例≥10%。（10分）

3.4門診設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的60%，中醫綜合治療室建設符合標準。（10分）

3.5至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務，為病人提供全面、全程、全方位的服務。（10分）

4．研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（50分）

4.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥30種。（10分）4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%。（15分）

4.3中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。（15分）4.4中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。（10分）5．參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設。（30分）

5.1門診走廊、候診區宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語（有明確中醫病名的不得使用西醫病名），并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。（10分）

5.2住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語（有明確中醫病名的不得使用西醫病名），并與所在科室的中醫藥特色相 結合宣傳中醫藥相關知識。（10分）

５ 5.3中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。（10分）6．按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求開展“治未病”服務。（40分）

6.1治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。（10分）

6.2開展中醫體檢和評估，提供“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。（10分）

6.3至少制定3個以上高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。（1 0分）

6.4收集整理“治未病”服務的健康管理資料；開展健康改善情況、服務滿意度訐價等效果評估。（10分）

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（400分）1．在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。（260分）

1.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。（50分）

1.2診療方案在臨床中得到應用。（100分）

1.3每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效 ６ 進行分析、總結及評估，優化診療方案。（110分）

2．實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（90分）

2.1醫院實行中醫臨床路徑管理的病種數≥50種。開設病房的科室，每科室不少于2種。（20分）

2.2臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。（50分）2.3每年對臨床路徑實施情況進行統計分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進路徑標準的建議。（20分）

3．制定并實施中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。（5 0分）

3.1科室制走至少3個以上常見病及中醫優勢病種的中醫護理方案。（15分）

3.2組織落實中醫護理方案，體現辨證施護。（20分）3.3科室至少開展4項以上的適宜的中醫護理技術。（15分）

五、藥事管理（80分）

1.加強藥師人才隊伍建設，確保醫院業務發展。（10分）1.1藥學部門負責中藥工作的主任或副主任中，應具備副主任中藥師或以上專業技術職務任職資格的人員。（3分）

1.2從事中藥飲片調劑工作的，應當是中藥學專業技術人 ７ 員或具備中藥飲片調劑資格的專業技術工人；中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格或中藥飲片鑒別經驗的工作人員（從事中藥飲片鑒別或相關工作20年以上）；中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格（小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格），煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。（7分）

2．制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。（25分）

2.1建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質齊全，采購程序符合相關規定。（5分）

2.2建立各供藥企業藥品質量評估管理文件，制定評估細則，制定現場檢查評估方案（炮制能力、倉儲條件，質量控制體系，證照與復印件是否一致），確定評估周期，企業反饋回執，并對評佶結論建立檔案。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。（5分）

2.3購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，還應當驗證注冊證書并將復印件存檔備查。（4分）

2.4醫院與中藥飲片供應單位應當簽訂“質量保證協議書”。（3分）

2.5中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合 ８ 格中藥飲片的退貨記錄完整。（4分）

2.6中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護并記錄。（4分）

3.按照要求積極使用中藥小包裝飲片。（10分）3.1小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數占門診中藥飲片的處方總數（不合代煎處方數與配方顆粒處方數）的比例>30%。(10分)4．加快臨床藥學學科建設，保證藥物的合理使用。（35分）4.1醫院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6，提供藥學服務，促進中藥合理使用。(4分)4.2建立中藥安全性監測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應，并定期進行分析。（4分）4.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。（7分）

4.4藥事管理組織下設抗茵藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。（4分）

4.5醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量 ９ 管理考核指標，實行獎懲管理。（4分）

4.6醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（4分）

4.7門診患者抗菌藥物使用率<20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%0（8分）

六、其他（150分）

1．制定并落實保證患者安全的核心制度。（15分）1.1在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（5分）

1.2建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并落實，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（5分）

1.3根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。（5分）

2．加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。（45分）

2.1建立醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。（5分）

2.2實驗室進行生物安全分區，并臺理安排工作流程以避免交叉污染。（5分）

１０ 2.3開展多場地檢測統一質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。（5分）

2.4根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。（7分）

2.5醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。（8分）

2.6具有與開展病理工作的功能和任務相適應的工作場所及專業技術設備。（7分）

2.7病理人員配備和崗位設臵應滿足工作需要，崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。（8分）

3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥。（10分）3.1醫院臨床輸血管理委員會有工作職責和工作及培訓計劃，開展對臨床醫護輸血知識的教育與培訓，特別是新的獻血法的培訓。建立院內輸血工作規范和流程。（5分）

3.2制定臨床用血前評估和血后效果評價制度，建立院內臨床科室與輸血科定期溝通機制，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。（5分）

4．按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。（20分）

4.1成立醫院感染專家委員會；設臵獨立的職能部門，負責醫院感染管理日常工作。（5分）

4.2根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定金院和不 １１ 同部門（如重癥醫學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。（8分）

4.3開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU.產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（7分）

5．實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。（30分）

5.1醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。（10分）

5.2優質護理服務病房覆蓋率≥100%。（1 0分）5.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患 者實際情況實施護理。（10分）

6．對醫院評審中發現的問題進行整改。（30分）6.1根據醫院評審中發現的問題制定整改計劃和措施。（5分）

6.2制定的整改措施逐條開始實施，并落實到位。（25分）

１２

第三篇：中醫醫院以“以病人為中心,發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案

中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案

近年來，國家中醫藥管理局在全國范圍內組織開展的中醫醫院管理年活動和2012年啟動的新一輪中醫醫院評審工作，對引導中醫醫院保持發揮中醫藥特色優勢發揮了重要作用。在中醫醫院管理年活動和評審工作基礎上，針對存在的問題和有關重點工作，國家中醫藥管理局決定開展中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動，推動中醫醫院進一步突出特色、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理。為保證有關工作的順利開展，制定本方案。

一、活動目的深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的指導意見》和《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》精神，繼續推進公立中醫醫院改革，鞏固中醫醫院管理年活動和中醫醫院評審工作成果，進一步加強內涵建設，突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，為人民群眾提供更加優質的中醫藥服務。

二、活動范圍

各級各類中醫醫院（含中西醫結合、民族醫醫院、中醫專科醫院，下同），重點是公立中醫醫院。

三、重點工作

（一）發揮中醫藥特色優勢的措施。

1．醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。

2.建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

3．積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

（二）隊伍建設。

1．落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求。

2．護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。

3．認真開展中醫類別醫師定期考核工作。

4．積極開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓及中醫藥繼續教育與培訓。

（三）科室建設與管理。

1．醫院名稱和科室命名規范。

2．按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理，加強重點?？平ㄔO。

3．積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫技術項目、中醫綜合治療和多專業一體化服務。

4．研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

5．參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設。

6.按照要求規范提供治未病服務。

（四）中醫臨床路徑和中醫臨床方案推廣實施。

1．實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

2．在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。

3．在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。

（五）藥事管理。

1.制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。

2．按要求積極使用小包裝中藥飲片。

3.制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。

（六）其他。

1．制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。

2．加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。

3.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥。

4.按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。

5．實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

6．對醫院評審中發現的問題進行整改。

四、組織實施（2013年1月—2015年12月）

（一）動員部署。

三級中醫醫院：2013年1月；二級中醫醫院：2013年7月。

國家中醫藥管理局組織召開全國中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動會議，進行動員部署。各省級中醫藥管理部門根據通知和活動要求，部署本轄區持續改進活動。

（二）自查自糾。

三級中醫醫院：2013年2月—2014年12月；二級中醫醫院：2013年7月—2015年6月。

中醫醫院按照中醫醫院持續改進活動重點工作，結合中醫醫院評審情況，制定本單位的活動實施方案和工作措施，自查自糾，認真整改。

（三）指導督查和動態考核。

三級中醫醫院：2013年7月—2014年6月；二級中醫醫院：2014年2月—2015年1月。

各省級中醫藥管理部門適時對中醫醫院開展中醫醫院持續改進活動重點工作情況進行指導和督導，確保實施效果。國家中醫藥管理局對各省級中醫藥管理部門和中醫醫院持續改進活動工作情況進行動態考核。

（四）檢查評估。

三級中醫醫院：2014年7—2015年6月；二級中醫醫院：2015年1月—12月。

各省級中醫藥管理部門組織專家對本轄區各級各類中醫醫院 持續改進活動情況進行檢查評估并形成書面報告，報送至國家中醫藥管理局。國家中醫藥管理局將組成專家組適時對各級各類中醫醫院進行抽查，并以各種形式通報各地中醫醫院持續改進活動開展情況，同時對未按要求貫徹落實的，進行通報。中醫醫院持續改進活動開展情況將作為下一周期中醫醫院評審工作的重要參考，檢查評估分數按照35%比例計入下一周期中醫醫院評審得分。

五、工作要求

各級中醫藥管理部門和中醫醫院要進一步提高對發揮中醫藥特色優勢重要性的認識，把發揮好中醫藥特色優勢做為公立中醫醫院改革的重要工作來抓，要克服松懈情緒，保證

重視程度不降低，工作力度不減弱，以開展中醫醫院持續改進活動為抓手，持續深入地推進中醫醫院發揮中醫藥特色優勢。

各級中醫藥管理部門要按照要求，切實加強組織領導，加強人員培訓，在組織實施并完成中醫醫院評審工作基礎上，分層次開展中醫醫院持續改進活動，分期分批進行指導和督查。各中醫醫院要認真總結本單位評審工作，針對薄弱環節和重點工作，深入分析存在問題和原因，制定整改方案，完善制度和措施，確?；顒尤〉脤嵭?。

第四篇：2014以病人為中心,發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效持續改進藥事自查

藥事自查

醫院現有藥學專業技術人員14人，其中中藥專業技術人員9人，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的64.28%，藥學專業技術人員的配備能夠適應醫院的規模與業務需求。

醫院發揮骨科?？铺厣R床常用制劑5個劑型15個品種，門診處方中中藥類處方在60%以上，中藥飲片與院內中藥制劑占門診處方總數的比例大于40%。

醫院制定了中藥飲片的質量管理體系，確保中藥飲片的質量。建立了中藥飲片的采購供應制度，供應商資質齊全，采購程序符合規定。每年定期對供應商進行質量評估，根據評估的結果來調整藥品供應的方案。購進國家實施批準文號管理中藥飲片時，及時驗證注冊證書并留存復印件。中藥飲片的驗收制度健全并落實到位，出入庫記錄真實完整。中藥飲片存儲規范，設施設備完善，及時的養護并做好記錄，無變質、霉變、生蟲、串藥等現象發生。

醫院所有中藥飲片都是小包裝飲片，有306個品種，427個規格。醫院配備有兩名臨床藥師，其中中藥臨床藥師一名。臨床藥師每周參與醫院的查房工作，及時與臨床醫生護士溝通，促進臨床用藥更加安全有效合理。開展中藥的咨詢服務，接受病員及醫務人員的中藥咨詢。制定了《成都骨傷醫院處方點評制度》及實施細則，成立有處方點評專家組，處方獎懲制度。每月對門診處方和住院醫囑進行點評，并對點評結果進行處罰和公示。及時對不合理處方進行干預。將抗菌

藥物合理使用納入科室目標考核，實行獎懲措施。制定了抗菌藥物臨床應用和實施細則，制定了本院的抗菌藥物分級管理目錄，并嚴格按照本院管理制度執行?？咕幬锏氖褂脧姸龋―DD）小于40，門診患者抗菌藥物使用率小于20%，住院患者抗菌藥物使用率小于60%。Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物使用率大于30%。

第五篇：“以病人為中心,發揮中醫藥特色優勢,提高中醫療效“持續改進活動醫務部自查總結（最終版）

“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢 提高中醫臨床療效”持續改進活動

醫務部自查總結

根據《三級民族醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動實施方案》及《實施細則》我部再次組織二級科室質控辦、感控辦、門診辦學習本次活動實施方案，依據《實施細則》中的評價指標和評分細則進行自查，自查得分231分，具體細則自查如下。

一、發揮中醫藥特色優勢的措施

1.2.1門診醫師診療行為較規范，能夠體現中醫理念和思維，醫師在執行國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案時辯證思路與理法方藥一致。（共30分，得分30分）。

1.3 積極開展民族醫藥對口支援工作，開展對基層醫療機構推廣應用民族醫藥事宜技術。我院與海南區拉僧仲社區衛生服務中心、巴音陶亥鎮中心衛生院、烏達區新達社區衛生服務中心建立對口支援關系，自2014年1月至12月共派出醫師坐診41次，于每周三出診，其中主任醫師6人，副主任醫師8人，主治醫師22人，初級醫師5人，包括眼科、外科、骨傷科、脾胃科、糖腎科、心腦科、針灸科及耳鼻喉科等各臨床科室；此外，開展講座、技術培訓5次，幫助受援醫院開展適宜技術、新技術和新業務，并結合社區實際，拓展醫療服務范圍，使受援醫院在這些技術項目上形成了特色優勢，力爭通過對口支援，幫助基層社區醫院不斷提升專業技能，提高中醫服務能力和水平。

通過長期的支援合作，我們也發現了工作中的一些不足之處，工作壓力增大，技術人員短缺，導致支援工作受阻；支援醫院與受援醫院之間缺少溝通與互動，部分基層醫生對中醫藥適宜技術掌握還不熟練，應進一步端正學習態度，結合中醫藥基本知識與技能培訓，同時我院出診專家也要加強技術指導。（共5分，得分2分）

持續改進措施：

1、開會研究，將對口支援工作納入績效考核

2、對下社區的醫師給給予相應補助

3、提高領導重視，加大宣傳力度，利用各種媒體將對口支援工作宣傳落實到位。

二、隊伍建設

2.3 2014第二周期醫師定期考核于7月14日前結束簡易程序考核工作。9月7日進行業務水平測試。本著客觀、科學、公平、公正、公開的原則，對各位參加考核的執業醫師從職業道德、工作業績和業務水平三個方面進行了民族醫藥知識與技能考核，本周期考核醫師總人數100人，合格100人，圓滿完成考核任務。（共5分，得分5分）

2.4.1 積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。共培訓26場，培訓人次138人。中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和危急重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。在自查工作中存在問題：

1、非民族醫醫師民族醫藥基本知識與技能培訓存在工作時間與培訓時間沖突，常因在單位排班而無法參加培訓。

2、個別醫師中醫診療技術和方劑掌握不全面。

3、不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力達到要求。（共5分，得分4分）

整改措施：加強培訓學習，培訓后考試，考試成績予以公布，不合格需參加補考。

2.4.2 開展民族醫臨床路徑和診療方案培訓，2014年共培訓6場，參加人員共131人，對各科室臨床路徑管理員進行重點培訓。（共2分，得分2分）

2.4.3 民族醫執業醫師掌握本?？频拿褡遽t基礎理論、科室負責人及學科帶頭人掌握民族醫診療技術、方劑。（共9分，得分9分）

3.2.3 住院醫師、主治醫師及副主任以上醫師的臨床水平和能力均達到要求。（共20分，得分20分）3.2.4 各臨床科室積極開展民族醫特色服務項目，個別科室開展民族醫特色服務項目未達到4項，工作記錄不完整。（共8分，得分5分）

整改措施：

1、鼓勵科室開展特色服務項目，并將納入績效考核。

2、科室主任每月進行自查，醫務部定期抽查。

3.2.5 質控辦，未檢查 3.2.6 質控辦，未檢查

3.3.2 積極開展民族醫診療技術項目、民族醫綜合治療和多專業一體化服務。2014年共開展民族醫診療技術項目46 項。均達到國家要求。（共8分，得分8分）

3.3.3 2014年采用非藥物民族醫技術治療10854人次，占醫院門診總人次的12.1 %。達到要求（總分8分，得分8分）

3.3.4 現門診設立民族醫綜合治療區的科室有蒙醫風濕科，田雨青工作室，針灸科，皮膚?？?，蒙醫內科、腦病一科、康復科、肺脾胃肝膽科、糖腎科，骨傷科、普外婦科以上科室都開展民族醫綜合治療工作，開設民族綜合治療室的科室占臨床科室總數的91%。存在問題：門診民族醫綜合治療室的工作記錄不完整，統計不全。

3.6.2 目前已開展健康體檢和評估工作，民族醫技術方法干預，干預服務有相應的工作記錄，記錄完整。(共8分，得分8分)3.6.3 有3個病種的高危人群民族醫治未病服務技術方案，并實施。（共7分，得分7分）

3.6.4 有健康管理資料，并開展了評估工作。評估工作不到位。（共7分，得分5分）

存在問題：服務量呈每年遞減，超過了百分之五。具體整改措施：加大宣傳力度，提高服務質量，擴大服務范圍。

四、民族醫臨床路徑和民族醫診療方案推廣實施 4.1 我院12個一級臨床科室除蒙醫風濕病科、蒙醫內科、外科、婦科其余科室均實行由國家中醫藥管理局印發的民族醫臨床路徑，選定的病種均符合本科室收治前三名。積極實施臨床路徑病種，每月上報統計臨床路徑病種。我院自2011年6月4日對臨床路徑進行試運行，2013年8月26日正式啟動臨床路徑電子系統，2014年確定6個專業、26個病種。截至2014年底，實踐臨床路徑試點病種538例，其中86例因合并其他疾病、患者轉院治療、初診有誤、病情變化等情況退出或終止臨床路徑，其余298例皆正常完成臨床路徑程序，入組率達到71%，完成率54%。

我院對實施臨床路徑的試點病種相關指標進行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室臨床路徑管理小組織對相關病例進行討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實施的病例，通過分析治療過程、患者轉歸情況、總體費用對比情況、患者滿意度及認可度等指標實施效果評價。

通過臨床路徑試點工作的開展，我們進一步優化了醫療流程，規范了醫護人員的醫療行為，提高了整體醫療質量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費用，縮短了平均住院天數，病種同比總費用、住院天數均較未進入路徑者減少，提高了工作效率。

存在問題：

1、蒙醫無臨床路徑病種，國家尚未下發蒙醫臨床路徑病種。

2、我院外科、婦科現無民族醫臨床路徑病種。

3、民族醫臨床路徑在臨床應用方面欠缺

4、科室醫務人員對臨床路徑相關政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚

5、對民族醫臨床路徑實施情況的總結、分析、評估不到位，未提出完善和改進路徑標準的建議

5、職能部門沒有專人管理臨床路徑工作，無法檢查科室臨床路徑的實施情況（共150分，得分50分）

整改措施：

1、目前國家尚未下發蒙醫臨床路徑病種，蒙醫內科、蒙醫風濕病科在積極總結整理相關資料，收集病歷信息，擬定符合本符合本科室相關病種的民族醫臨床路徑

2、我院外科婦科無中醫類別執業醫師，外科只有醫師一名，且執業類別為臨床，由于專業受限，且工作壓力大，科室技術人員短缺，導致臨床路徑工作開展受阻。請示上級領導增加中醫類別執業醫師負責臨床路徑管理工作。

4、加強醫患溝通，組織醫務人員培訓

5、醫務部應設專人管理臨床路徑工作，派出去學習培訓。

4.2.1 各臨床科室根據國家中醫藥管理局印發的民族醫診療方案涉及的病種，結合我院實際及本科室專業，制定本科室民族醫診療方案，每個科室至少3個病種，其診療方案的基本要素（病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）齊全。（共20分，得分20分）4.2.2

民族醫在診療方案中應用不到位。從病案室查30份歸檔病歷，其中19份未執行診療方案，11份部分執行，其中7份病歷中體現診療方案的基本診斷、治療思路及方法，治療方法與診療方案相符；4份治療方法與診療方案不符。（共150分，得分47分）

存在問題：

目前主要的困難在于，1、大部分臨床醫師對民族醫診療技術不熟悉，知識掌握不到位，不能很好的應用于臨床。

2、湯劑服用不方便，有部分患者不愿意口服中藥。

3、有少部分患者抵制中、蒙藥，認為療效不肯定。

持續改進措施：

1、進行劑型改進

2、加強非民族醫醫師民族醫藥基本知識與技能培訓。

3、加強中醫藥的宣傳，讓更多的患者認識中醫藥的優勢。

4.2.3 各科室均按照國家中醫藥管理局要求，對該科室的診療方案的實施情況及民族醫優勢病種的療效進行分析、總結、評估。個別科室的總結分析不到位。（共90分，得分78分）

整改措施：督促科室定期對診療方案進行療效分析、總結評估。

4.2.4 科室醫師對臨床路徑掌握不全面，主治醫師、副主任醫師基本能夠運用診療方案、實施臨床路徑，但未對實施臨床路徑療效進行評價（總分50分，得分20分）整改措施：組織院內學習，科內學習，督促科室定期對診療方案進行療效分析、總結評估。

六、其他

6.1.1 建立健全查對制度，并將制度上傳至醫院OA辦公系統首頁，讓全院醫師知曉并嚴格執行。同時使用姓名、性別床號、住院號等至少兩項項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（共5分，得分5分）

6.1.2 建立健全手術安全核查制度、風險評估制度及工作流程。并將制度上傳至醫院OA辦公系統首頁，讓手術科室知曉并嚴格執行。麻醉醫師、手術醫師記錄完整。（共5分，得分5分）

6.1.3 制定“危急值”制度與工作流程（共5分，得分5分）

6.4.1 建立健全醫院感染組織機構、完善醫院感染管理制度，制定醫院感染重點部門院感預防控制措施。（共5分，得分5分）

6.4.2 制定全院及重點部門消毒與隔離制度，對重點科室“多重耐藥菌患者”消毒隔離防護，終末消毒。（共5分，得分5分）

6.4.3

制定針對性的控制措施及主要部位院感染預防措施，但由于我院未發生感染患者，以致無感染風險做評估（共5分，得分5分）

整改措施：

1、盡快建立院感監測信息系統，便于開展日常各項工作的檢測，隨時監測、統計院內感染的發生；

2、醫務人員手衛生依從性差。科室提出使用手衛生用品（洗手液、速干手消毒劑、干紙巾）、科室覺得成本高，不愿作為日常用品，望上級領導開會研究。

6.6.1 每年制定整改計劃和解決措施，對在持續改進的工作中發現的部分問題予以記錄，不能解決的上報上級領導，開會研究并制定整改措施。（共5分，得分5分）

6.6.2 對制定的整改措施進行逐條實施，個別措施因多種原因未落實到位。（共15分，得分9分）

整改措施：對未解決的問題繼續跟進，向上級部門請示，爭取盡快落實。

醫務部

2015年4月2日