第一篇：發揮中醫藥特色優勢為主題的持續改進活動自查報告 3

××××中醫醫院

“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動自查報告

一、發揮中醫藥特色優勢的措施

（一）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施

1、醫院年度工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實。

2、醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，并落實。

（二）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化

1、中醫類別執業醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維。

2、制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。

（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作

1、開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作。

和天回社區衛生服務中心以及四個醫療站進行對口支援，并推廣中醫適宜技術，每年派出中醫骨干，下基層進行指導，并接受我院的培訓。

2、加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，積極組織收看課程培訓，參加相關視頻會議。

每周二組織醫務人員參加適宜技術視頻網絡學習，做好會議考勤、會議記錄等。

二、隊伍建設

（一）落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求。

1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例60.7%。

2、中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例64.3%。

3、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例75%

4、臨床科室科主任除婦產科及外科，均符合科室建設與管理指南的相關要求。

5、醫院近年來加強中醫藥人員結構的調整及優化、加強中醫藥人才隊伍建設，在招聘中醫藥人才過程中給予大力支持。

（二）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致

1、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1（病房護理人員：48人；實際開放床位：112張）

2、手術室護理人員與手術間之比達到3:1。

（三）根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，每年度認真開展以中醫藥知識與技能為主的醫師考核工作。并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執業醫師考核工作。

（四）積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。

1、醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織的培訓，并在每周二組織中醫藥人員參加國家中醫藥管理局的中醫適宜技術視頻學習，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師參加中醫藥基本知識與技能的培訓，并在培訓后適時考核，考核比例達到100%。

2014年，根據成都市中醫管理局部署，醫院派出兩名同志參加成都市中管局主辦為期兩年的西學中培訓。

2、醫院根據國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫臨床路徑—22個專業95個病種》，制定我院的臨床路徑培訓計劃，并適時在院內培訓；各科室根據科室情況積極開展中醫臨床路徑工作。

3、醫院醫教科認真組織實施醫院繼續醫學教育計劃，要求中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，并適時用于臨床；要求各科室醫務人員努力提高對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷。

4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。

5、醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定培訓計劃，定期考核，措施到位。

三、科室建設與管理

（一）醫院名稱和科室命名規范

1、醫院和臨床科室命名符合規定。現無其他命名。

2、醫院張掛的榮譽稱號符合規定。

（二）按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點專科建設。

1、門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

2、人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

3、不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力達到要求。

4、按照相關要求開展中醫特色服務項目。

5、上級醫師正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。

6、及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療。

1、按照《中醫醫院醫療設備配置標準》有關要求，合理配置、應用中醫診療設備，全院至10類25個品種的中醫診療設備。

2、開展中醫醫療技術項目61種

3、今年1-4月采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例10.7%。

4、門診設立中醫綜合治療區一個，兒科設立中醫綜合治療區一個。

（四）研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

常年應用的醫療機構中藥制劑11種。

2、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比 例87%。

3、中藥飲片處方占門診處方總數的比例77%。

（五）參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設

1、門診走廊、候診區宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。

2、住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。

3、中藥候藥區有宣傳中醫藥相關知識。

（六）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。

1、治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。

2、開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。

3、制定2個病種高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。

4、收集整理治未病服務的健康管理資料。

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施

（一）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

1、開設病房的科室，積極開展中醫臨床路徑工作，全院開展的臨床路徑的病種數共計13種，并根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案。

2、醫院為保障臨床路徑工作的實施，制定《成都市金牛區中醫醫院臨床路徑實施方案》，保障中醫臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。

3、每月要求各科室中醫臨床路徑實施情況進行統計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種；每年度從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。

（二）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。

1、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，除婦產科外，其余科室都選擇3個或以上重點病種組織實施。并按要求認真實施中醫診療方案。

2、按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。

（三）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。

1、在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇優勢病種率先組織實施，逐步達到20個。

2、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護。

3、科室至少開展3項以上中醫護理技術。

五、藥事管理

（一）制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。

1、建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質齊全，采購程序符合相關規定。

2、制定各供藥企業藥品質量評估管理細則，采取質量評估措施。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。

3、購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復印件存檔備查。

4、中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5、中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護并記錄。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到336種。

（三）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。

1、醫院配備了1名專職從事臨床藥學工作的藥師，提供藥學服務，促進中藥合理使用。

2、按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。

3、醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。

4、醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。

5、抗菌藥物使用強度（因系統改造升級中，暫時沒法統計）；門診患者抗菌藥物使用率36%；住院患者抗菌藥物使用率≤87%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率100%。

六、其他

（一）依法開展執業活動，加強醫院信息化建設。

1、在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

2、醫院2014年將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并指定專人負責信息管理，制定相關管理制度，保障信息化工作的實施。

（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。

1、在診療活動中，認真執行查對制度，識別患者身份。

2、已建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并認真執行，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。且將此項

3、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

且將以上工作納入每月醫療質量控制管理系統，做到及時監管，發現問題，及時整改。

（三）加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。

1、建立醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。

2、實驗室進行生物安全分區，并合理安排工作流程以避免交叉污染。（醫院因房屋結構太陳舊，僅在現有條件下進行生物安全分區，很難做到合理的生物安全分區，）

3、開展多場地檢測統一質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。

4、根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。

5、醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。

6、手術后的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。

（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

1、每年認真開展對臨床醫護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓。制定了院內輸血工作規范和流程。

2、制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。并認真組織實施。

（五）按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。

1、成立醫院感染管理委員會，或在醫院質量與安全管理委員會下設醫院感染管理小組，設置獨立的職能部門，負責醫院感染管理日常工作。

2、加強醫院衛生間等環境衛生管理工作。

3、根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、口腔科、消毒供應中心、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。

4、開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、產房、供應室等）分區、布局基本符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。

（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

1、醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

2、優質護理服務覆蓋率達到50%。

3、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。

（七）對醫院評審中發現的問題進行整改。

1、根據醫院評審中發現的問題制定了整改計劃和措施。

2、制定的整改措施逐條實施，并落實到位。

2014年6月

第二篇：發揮中醫藥特色優勢持續改進活動自查報告

xx縣中醫院

“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢 提高中醫臨床療效”持續改進活動

自查總結

根據川中醫藥發（2014）6號《四川省中醫藥管理局關于進一步加強中醫醫院持續改進活動的通知》及川中醫藥辦發（2014）73號《四川省中醫藥管理局關于開展省級重點專科（專病）項目和中醫醫院持續改進活動督導檢查的通知》，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院再次組織學習了國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開全院動員大會，成立領導小組，制定具體實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有16條整改落實不到位，需扣分59分，自查得分941分，具體細則自查如下。

一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分，得分43分）

（一）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施

醫院工作計劃中應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨 1 床路徑和診療方案的具體措施落實不到位。

（二）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化

中醫類別執業醫師門診診療行為較規范，能夠體現中醫理念和思維中，個別醫師在執行國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。

（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作

1、開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作中，部分工作不到位，不夠深入。

和觀義鎮、臥龍鎮、定遠鄉、金龍場鄉、馬迎鄉五個鄉鎮衛生院進行對口支援，并推廣中醫適宜技術，每年派出中醫骨干，下基層進行指導，并接受我院的培訓。

2、加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，積極組織全院人員參加課程培訓，參加相關視頻會議，建立了完善的考勤制度和視頻會議記錄，但由于硬件基礎設施不到位，暫無法與基層鄉鎮衛生院開展中醫技術指導工作。

二、隊伍建設（60分，得分52分）

（一）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致

1、病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1，由于我院為基層二級甲等中醫醫院，人才缺口一致束縛 2 著醫院的發展，現在處于招人難，留人難的現狀，現目前全院護理人員72人，全院開放床位184張，護理人員總數與病區實際開放床位數比為0.39:1。

2、ICU護理人員與床位數的比例不低于2.5-3:1，我院現目前ICU護理人員8名，開設床位4張，護理人員與床位數比為2:1。

（二）積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。

中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和危急重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。在自查工作中，個別醫師中醫診療技術和方劑掌握不全面。

三、科室建設與管理（180分，得分170分）

（一）按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點專科建設。

1、不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力達到要求，在自查工作中，個別醫師中醫臨床水平與能力有所欠缺。

2、上級醫師正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。在查房記錄中上級醫師辯證分析和用藥要點講解不全面。

（二）研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥 3 處方數：中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

常年應用的醫療機構中藥制劑≧5種（有中藥制劑批號但未生產的品種不計算在內），我院由于“5.12”汶川特大地震，將原制劑室損毀，現在暫無院內制劑。

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分，得分509分）

（一）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

住院科室積極開展中醫臨床路徑工作，現目前我院實行中醫臨床路徑管理的科室為3個，全院開展中醫臨床路徑達到9個，并根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案。

（二）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。

1、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求認真實施中醫診療方案。我院有7個臨床科室，現目前只有3個科室開展中醫臨床路徑管理，全院共開展9個中醫臨床路徑。

2、按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。在進行分析、4 總結和評估的工作中，工作不夠深入、分析不夠到位。

（三）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。

在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇優勢病種20個組織實施。我院中醫護理方案不全。

五、藥事管理（60分，得分58分）

（一）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。

小包裝中藥飲片品種達到390種。

（二）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。

Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率>30%。

六、其他（110分，得分109分）

（一）加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。

根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符。

（二）對二級甲等中醫醫院評審中發現的問題進行整改。

1、根據醫院評審中發現的問題已向四川省中醫藥管理局的遞送了《關于“二級甲等中醫醫院”評審反饋問題的整改報告》。

2、提高中藥飲片使用比例。評審后，按照專家組的反饋意見，醫院領導班子進一步重視中醫特色建設，突出“簡、便、驗、廉”的特點，以中醫藥臨床應用情況作為評價醫院和科室中醫藥工作的中藥考核指標，針對我院中藥飲片金額占全院藥品使用金額比例未達到20%問題，我院結合實際情況，給予以下整改措施：一是明確要求中藥使用比例；二是加大中藥使用情況檢查力度；三是醫院積極鼓勵醫務人員應用中醫藥技術和藥物為患者服務，并實行一定的物質獎勵。經過持續整改，醫院中藥使用占比達到21.3%。

3、積極加大重點專科建設力度，打造優勢品牌。為加強我院重點學科建設，提高我院業務水平，通過進一步完善和強化重點專科建設，帶動醫院的技術發展與進步，我院骨傷科、兒科作為省級重點專科（在建）單位，為醫院贏得了良好的社會聲譽。根據我院重點專科建設發展相關規劃，在未來三年內，投入專項資金重點著力建設我院骨傷科、兒科2個重點專科（在建），完全達標，成為名符其實的省級重點專科。

4、切實發揮中醫藥特色優勢，提高中醫服務質量。針對此項工作我們進行了如下整改：一是積極鼓勵和支持各科加大開設中醫特色服務項目；二是醫師中醫病案書寫質量；三是提高中醫診治率，門診中醫治療率不低于85%，病房中醫治療率不低于50%；四是鼓勵各病區積極在臨床中使用非藥物中醫治療技術； 6 五是個臨床科室應制定本科室至少3個以上優勢病種診療方案；六是重點專科單病種書寫中西醫結合病歷≥95%。

5、加大人才隊伍建設。我院從以下幾個方面進行了整改：一是加強醫師“三基”知識培訓力度，尤其注重中醫類別醫師的培養；二是我院各科室將選派1-2名人員到三級甲等醫院進修學習；三是逐步有計劃的開展實施住院醫師規范化培養工作；四是截止本月我院通過招考和特招專業技術人員9名。

6、扎實開展“治未病”工作。針對“治未病”工作用房緊張、人員相對短缺的實際情況，醫院決定在緊張的業務用房中再調劑面積約20㎡的診室供 “治未病”科開展工作。已順利通過人事招考一名治未病科醫師。現目前我院“治未病”科已購進中醫經絡檢測儀和中醫體質辨識系統，共計8萬余元，現目前兩套設備已正常開展工作。

7、其他方面

（1）績效分配方面：從績效工資上實行按崗位、工作量、服務質量、工作績效，中醫藥特色優勢發揮等相結合的方式進行分配。

（2）文化建設方面：醫院加大對中醫藥文化氛圍建設的投入，嚴格按照國家中醫藥管理局《臨床科室文化建設指南》要求，完成了與科室業務范圍相適應的科室介紹、醫師推介、預防保健知識宣傳等工作。

7（3）醫院信息化平臺系統建設方面：今年川中醫藥辦發（2014）65號《四川省中醫藥管理局關于開展2014年中醫數字化診療平臺建設的通知》文件已經將我院列入中醫數字化診療平臺建設單位。

七、存在的問題

根據《實施細則》，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認真梳理、匯總為以下10條。

1、中醫類別執業醫師在診療過程中個別醫師在執行國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案時辯證思路與理法方藥不一致。

2、在開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作中，部分工作不夠細致，不夠深入。

3、我院雖然國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，積極組織全院人員參加課程培訓，參加相關視頻會議，建立了完善的考勤制度和視頻會議記錄，但是學習效果不甚理想，沒有將所有的知識很好的融入到實際臨床工作中。但由于硬件基礎設施不到位，暫無法與基層鄉鎮衛生院開展中醫技術指導工作。

4、由于我院為二級甲等中醫醫院，人才問題困擾著束縛著醫院的發展，現在處于招人難，留人難的現狀，現目前全院護理人員72人，病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達 8 到0.38:1左右。

5、中醫類別執業醫師對本科疑難病和危急重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。在自查工作中，個別醫師中醫診療技術和方劑掌握還不夠不全面。

6、我院由于“5.12”汶川特大地震，將醫院原制劑室損毀，現在暫無院內制劑。

7、我院有一級臨床科室7個，現目前我院實行中醫臨床路徑管理的科室為3個，全院開展中醫臨床路徑9個，并根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案。由于各種原因，其余4個科室還未開展中醫臨床路徑工作。

8、在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇優勢病種20個組織實施。我院中醫護理方案不足20個。

9、在合理用藥方面，Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率高于30%，雖然成下降趨勢，但是仍然高于指標要求。

10、根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符。

梓潼縣中醫院 2014年8月15日

第三篇：發揮中醫藥特色優勢持續改進活動自查報告

武威市中醫醫院持續改進檢查自評報告

根據甘肅省衛計委甘衛辦中醫函（2015）69號《關于進一步做好三級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》，結合我院三級乙等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有部分整改落實不到位，需扣分51分，自查得分949分，具體細則自查如下。

一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分，得分45分）

（一）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施

1、醫院工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實。

2、醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，并已落實。

（二）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化

1、中醫類別執業醫師門診診療行為較規范，能夠體現中醫理念和思維。

2、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，但開展培訓不到位。

3、未編寫體現中國傳統文化核心價值觀念的讀本。

（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作

開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作。

和永昌縣中醫院進行對口支援，并推廣中醫適宜技術，每年派出中醫骨干醫師，下基層進行指導，并接受對口支援醫院專業技術人員來我院培訓。

二、隊伍建設（60分，得分51分）

（一）落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求。

1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例為60.2%。

2、中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求不相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例達不到60%。

3、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例為80%。

4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中風濕科、血液透析中心科主任未具備高級中醫專業技術職務任職資格、婦產科科主任未具備從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師，但為經過中醫師承教育培訓合格的非中醫類別執業醫師。

5、醫院近年來加強中醫藥人員結構的調整及優化、加強中醫藥人才隊伍建設，在人才招聘中以中醫藥專業為主，2013、2014新招聘人員中中醫藥專業人員比例達到91.6%。

（二）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致

1、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例為達到0.51:1；

2、ICU護理人員與床位數的比例達到2:1；

3、手術室護理人員與手術間之比達到3:1。

（三）每認真開展以中醫藥知識與技能為主的醫師考核工作。并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執業醫師定期考核工作，醫師定期考核工作合格率達100%。

（四）積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓，醫院每年舉辦中醫學經典 2

及西學中培訓班。

1、醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織的培訓，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師參加中醫藥基本知識與技能的培訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。

2、醫院根據國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫臨床路徑—22個專業95個病種》，制定我院的臨床路徑培訓計劃，并適時在院內培訓；各科室根據科室情況積極開展中醫臨床路徑工作。

3、醫院醫務科、科教科認真組織實施醫院繼續醫學教育計劃，以《中醫臨床“三基”訓練醫師分冊》為教材，逐章學習，要求全院執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，并應用于臨床；我院醫務科、科教科每月分別組織一次全院業務學習，要求各科室每兩周至少組織一次業務學習，要求各科室醫務人員努力提高對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷。

4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%，技術檔案內容全面。

5、各病區按照國家中管局下發的33個病種的中醫護理方案，對住院患者進行中醫專科專病護理，體現辨證施護，開展4項以上中醫護理技術。

三、科室建設與管理（180分，得分163分）

（一）醫院名稱和科室命名規范

1、醫院和臨床科室命名符合規定。

2、醫院張掛的榮譽稱號符合規定。

（二）按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點專科建設。

1、門診、病房、急診的設臵、設施基本符合相關要求。

2、我院各重點專科人員結構合理，科室主任、護士長配備能滿 3

足科室建設與管理的需要。

3、科室不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力均可達到要求。

4、我院按照相關要求開展中醫特色服務項目，并制訂了相應的辦法將中醫特色服務項目有科室質控掛鉤進行績效考核。

5、各科室上級醫師都能正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。

6、對疑難危重病人要求及時開展病例討論，必要時有醫務科組織相關科室集體討論，在討論過程中要求必須從中醫和西醫兩方面考慮，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療。

1、按照《中醫醫院醫療設備配臵標準》有關要求，合理配臵、應用中醫診療設備，全院13類26個品種的中醫診療設備。

2、開展中醫醫療技術項目為60種，但常用的診療技術項目為30種。3、2014年采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例為12%。

4、門診在康復中心設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數達到了開設病房的臨床科室總數的80%，中醫綜合治療區建設符合相關要求。

5、我院選擇頸椎病、腰椎間盤突出、風濕病等4個病種開展多專業一體化服務。

6、暫無常年應用的醫療機構中藥制劑。

（四）門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

1、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例為 4

64%。

2、中藥飲片處方占門診處方總數的比例30%。

（五）參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設

1、門診走廊、候診區宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。

2、住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。

3、中藥候藥區有宣傳中醫藥相關知識。

（六）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。

1、治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。

2、開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。

3、制定了3個病種高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。

4、收集整理治未病服務的健康管理資料。

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分，得分533分）

（一）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

1、住院科室積極開展中醫臨床路徑工作，每個科室實行中醫臨床路徑管理的病種達2個以上，全院達到22個，并根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案，但外科和婦產科中醫臨床路徑實施過程中存在問題，部分病例沒有完全按中醫實施方案執行。

2、中醫臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。

3、每月要求各科室中醫臨床路徑實施情況進行統計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種。

（二）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合 5

本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。

1、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求認真實施中醫診療方案。

2、按照國家中醫藥管理局相關要求，每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。

3、大多數中醫類別執業醫師熟練掌握本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并實踐中不斷優化，提高臨床療效。

（三）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。

1、在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇優勢病種33個組織實施。

2、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護，但執行不夠全面。

3、各科室至少開展了4項以上中醫護理技術。

五、藥事管理（60分，得分49分）

（一）制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。

1、我院有中藥飲片采購制度，采購中藥按規定編制采購計劃并逐級審批，供應商資質齊全。

2、我院有完善的供藥企業藥品質量評估細則，每季度進行中藥飲片質量評估并有記錄。有評估結論檔案，檔案資料包括評估記錄、藥品檢驗報告書、配送公司資質。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。

3、購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復印件存檔備查。

4、中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5、我院建有中藥飲片儲存管理規范和制度，現場檢查中藥飲片無變質、生蟲、串藥等現象，有通風、防潮、防雨、防鼠、冷藏等設施，養護記錄完整。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到295種，但使用率不達標。

（三）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。

1、醫院配備有專職從事臨床藥學工作的藥師2名。

2、按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。

3、醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。

4、醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。5、2014年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續加強Ⅰ類切口手術病歷的點評，降低抗菌藥物使用率。

六、其他（110分，得分108分）

（一）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。

1、在診療活動中，認真執行查對制度，同時使用姓名、年齡、床號來識別患者身份。

2、已建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并認真執行，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

3、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。每月有醫務科、質控科、護理部對危急值登記情況進行檢查，做到及時監管，發現問題，及時整改。

（三）加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。

1、建立醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。

2、實驗室進行生物安全分區合理。

3、我院POCT項目主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測，均開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。

4、我院根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構欠合理。

5、醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。

6、手術后的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有與甘肅省同享及西安金域協議，工作機制完善。

（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

1、醫院有臨床輸血管理委員會職責、工作及培訓計劃，并且能夠積極落實，獻血法的培訓主要針對全院醫護人員及患者家屬，全院輸血工作規范，流程完善。

2、醫院具有輸血指征和綜合評估，有輸血前評估和輸血后療效評價，由于各臨床科室定期溝通制度，對臨床科室提出的問題積極糾正和改進，制定并實施了輸血申請分級審核制度，醫院醫務人員 8

基本掌握了輸血適應癥。

（五）按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。

1、成立醫院感染管理委員會，設臵獨立的院感科，負責醫院感染管理日常工作，因我市有專門的傳染病醫院，故醫院未再單獨設立傳染病病區。

2、加強醫院衛生間等環境衛生管理工作。

3、有醫院感染管理委員會，有獨立的醫院感染管理部門，有專職人員負責醫院感染管理日常工作，醫院感染科根據國家法規，結合醫院的具體情況制定了全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、血透中心、內鏡室、口腔科、消毒供應室、產房、兒科、檢驗科）的消毒隔離制度，并落實。

4、開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。開展全院綜合性監測、環境衛生學和消毒滅菌效果監測、醫院致病菌和多重耐藥性監測、脛腓骨骨折手術部位感染目標性監測，開展醫院感染管理質量控制與評價工作，對手術室、ICU進行醫院感染風險因素評估，對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等部位感染有具體預防控制措施并實施。

（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

1、醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。

2、優質護理服務覆蓋率達到100%。

3、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。責任護士體現“以病人為中心”，對所管患者做到“七掌握”，全方位護理患者。

（七）對三級乙等中醫醫院評審中發現的問題進行整改。

1、根據醫院評審中發現的問題制定了整改計劃和措施，并將發現的問題落實到各責任科室，責任到人。

2、制定的整改措施基本已逐條實施，部分因客觀條件所限未落實到位。

七、存在的問題

根據評分細則，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認真梳理、匯總為以下12條。

1、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，但開展培訓不夠。

2、個別科室主任未具備高級中醫專業技術職務任職資格。

3、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例沒達到標準

4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓的檔案內容全面，優質護理服務的措施到位不夠。

5、對中醫護理方案的了解和執行不夠全面

6、無院內中藥制劑。

7、門診處方中，中藥處方比例只有50%；

8、個別醫生需提高正確應用中醫診療方案

9、我院小包裝中藥飲片品種達到295種，但因客觀因素使用率不達標。

10、醫院的人員結構配臵欠合理，配備專職從事臨床藥學工作的藥師人數不達標。

11、抗菌藥物使用強度（DDD）、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。

12、對醫院評審中發現的個別問題,因客觀條件有限等原因還沒有完全整改到位。

第四篇：發揮中醫藥特色優勢持續改進活動自查報告

根據川中醫藥發（2014）6號《四川省中醫藥管理局關于進一步加強中醫醫院持續改進活動的通知》，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有17條整改落實不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具體細則自查如下。

一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分，得分40分）

（一）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施

1、醫院工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實。

2、醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，并已落實。

（二）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化

1、中醫類別執業醫師門診診療行為較規范，能夠體現中醫理念和思維。

2、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，但開展培訓不到位。

（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作

1、開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作。

和明月鎮、常樂鎮、回水鄉進行對口支援，并推廣中醫適宜技術，每年派出中醫骨干，下基層進行指導，并接受我院的培訓。

2、暫時沒有加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，無法參加相 1 關視頻會議,接受遠程技術指導。

二、隊伍建設（60分，得分51.5分）

（一）落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求。

1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥60%。

2、中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。

3、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。

4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的非中醫類別執業醫師。臨床科室科主任符合科室建設與管理指南的相關要求。

5、醫院近年來加強中醫藥人員結構的調整及優化、加強中醫藥人才隊伍建設，在人才招聘中以中醫藥專業為主。

（二）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致

1、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例未能達到0.4:1；

2、ICU護理人員與床位數的比例達到2.5:1；

3、手術室護理人員與手術間之比達到3:1。

（三）每認真開展以中醫藥知識與技能為主的醫師考核工作。并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執業醫師定期考核工作。

（四）積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。

1、醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織的培訓，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師參加中醫藥基本知識與技能的培訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。

2、醫院根據國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫臨床路徑—22個專業95個病種》，制定我院的臨床路徑培訓計劃，并適時在院內培訓；各科室根據科室情況積極開展中醫臨床路徑工作。

3、醫院醫務科認真組織實施醫院繼續醫學教育計劃，要求中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，并適時用于臨床；要求各科室醫務人員努力提高對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷。

4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%，但技術檔案內容不夠全面。

5、醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定了培訓計劃，定期考核，措施落實基本到位。但對中醫護理方案的了解不夠。

三、科室建設與管理（180分，得分166分）

（一）醫院名稱和科室命名規范

1、醫院和臨床科室命名符合規定。

2、醫院張掛的榮譽稱號符合規定。

（二）按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點專科建設。

1、門診、病房、急診的設臵、設施基本符合相關要求。

2、人員結構欠合理，科室主任、護士長配備能滿足科室建設與管理的需要。

3、不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力達到要求。

4、按照相關要求開展中醫特色服務項目。

5、上級醫師正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。

6、及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、3 中醫綜合治療。

1、按照《中醫醫院醫療設備配臵標準》有關要求，合理配臵、應用中醫診療設備，全院13類26個品種的中醫診療設備。

2、開展中醫醫療技術項目≥45種。

3、今年1-6月采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

4、門診設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數達到了開設病房的臨床科室總數的50%，中醫綜合治療區建設符合相關要求。

（四）門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

1、暫無常年應用的醫療機構中藥制劑。

2、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥58%。

3、中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥28.5%。

（五）參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設

1、門診走廊、候診區宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。

2、住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。

3、中藥候藥區有宣傳中醫藥相關知識。

（六）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。

1、治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。

2、開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。

3、制定了2個病種高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。

4、收集整理治未病服務的健康管理資料。

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分，得分533分）

（一）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

1、住院科室積極開展中醫臨床路徑工作，每科室實行中醫臨床路徑管理的病種達1個以上，全院達到9個，并根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案。

2、醫院為保障臨床路徑工作的實施，制定《蓬溪縣健順王中醫（骨科）醫院臨床路徑實施方案》，保障中醫臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。

3、每月要求各科室中醫臨床路徑實施情況進行統計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種；每從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。

（二）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。

1、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求認真實施中醫診療方案。

2、按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。

3、大多數中醫類別執業醫師熟練掌握本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。

（三）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。

1、在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇優勢病種20個組織實施。

2、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護，但執行不夠全面。

3、各科室至少開展了3項以上中醫護理技術。

五、藥事管理（60分，得分54分）

（一）制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。

1、建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質齊全，采購程序符合相關規定。

2、制定各供藥企業藥品質量評估管理細則，采取質量評估措施。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。

3、購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復印件存檔備查。

4、中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5、中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護并記錄。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到304種。

（三）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。

1、沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。

2、按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。

3、醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。

4、醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。

5、抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。

六、其他（110分，得分97分）

（一）依法開展執業活動，加強醫院信息化建設。

1、在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

2、醫院2014年將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并指定專人負責信息管理，制定相關管理制度，保障信息化工作的實施。

（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。

1、在診療活動中，認真執行查對制度，至少同時使用姓名、年齡來識別患者身份。

2、已建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并認真執行，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

3、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

且將以上工作納入每月醫療質量控制管理系統，做到及時監管，發現問題，及時整改。

（三）加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。

1、建立醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。

2、實驗室進行生物安全分區不合理。

3、開展多場地檢測統一質量管理工作。所有POCT項目均開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。

4、根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。

5、醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。

6、手術后的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議和工作機制完善。

（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

1、每年認真開展對臨床醫護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓，制定了院內輸血工作規范和流程。

2、制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。并認真組織實施。

（五）按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。

1、成立醫院感染管理委員會，設臵獨立的院感科，負責醫院感染管理日常工作。

2、加強醫院衛生間等環境衛生管理工作。

3、根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、口腔科、消毒供應中心、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。

4、開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、產房、供應室等）分區、布局欠合理，不能完全符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。

（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供 8 連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

1、醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。

2、優質護理服務覆蓋率達到60%。

3、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。

（七）對二級甲等中醫醫院評審中發現的問題進行整改。

1、根據醫院評審中發現的問題制定了整改計劃和措施。

2、制定的整改措施正逐條實施，部分已落實到位。

七、存在的問題

根據評分細則，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認真梳理、匯總為以下12條。

1、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，但開展培訓不夠。

2、暫時沒有加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺

3、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例沒達到標準

4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓的檔案內容不全面，優質護理服務的措施到位不夠。

5、對中醫護理方案的了解和執行不夠全面

6、無中藥制劑

7、門診處方中，中藥處方比例只有58%；中藥飲片處方占門診處方總數比例只有28.5%。

8、個別醫生需提高正確應用中醫診療方案

9、醫院的人員結構配臵欠合理，暫時沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。

10、抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。

11、重點部門布局不符合院感要求，實驗室生物安全分區不合理。

12、對醫院評審中發現的問題,因房屋條件有限等原因還沒有完全整改到位。

2014年7月24日

第五篇：發揮中醫藥特色優勢為主題的持續改進活動自查報告_3

峨山縣中醫醫院外科

“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動自查報告

根據《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，結合我院二級乙等中醫醫院評審中存在的問題，我科及時組織學習國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全科上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，具體細則自查如下。

一、中醫診療水平

(一)、中醫類別執業醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維。已落實。

我科中醫類別執業醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維。門診病歷中醫書寫基本合格。使用中醫藥治療方法，病歷中能體現中醫四診內容，未發現重復用藥或不合理用藥。

（二）、住院診療行為規范，中醫優勢病種以中醫治療為主。已落實。

1、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合我科實際制定科室優勢病種診療方案并組織實施。中醫診療方案在臨床中得到應用。

我科目前制定并開展了橈骨遠端骨折、膝痹病及單純胸腰椎骨折3個中醫診療方案。中醫診療方案和診療方案基本要素（中 1 西醫病名、診斷、治療、療效評價等）完善。臨床中執行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案符合。由于我科目前手術病人少，手術病歷相對暫缺。

2、入院病歷四診資料完整。通過近期2年的規范中醫病歷書寫，目前入院病歷中醫要素全面。

3、首次病程記錄及病程記錄能體現理法方藥一致性。

4、上級醫師正確指導下級醫師開展中醫診療活動。我科嚴格實施三級醫師查房制度，上級醫師查房記錄中有上級醫師辨證分析與治療法則、處方；有用藥要點講解記錄；對下級醫師的診療缺陷能及時糾正和提高。

(三)、積極采用中醫藥方法，提高急危重癥臨床救治能力。我科每月開展疑難病例討論，病歷中討論內容記錄清晰；病例討論中中醫內容要素基本全面，中醫內容對病人治療有指導作用。

（四）積極開展中醫護理辨證施護和中醫護理技術操作。

1、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護。

我科在國家中醫藥管理局制定印發的中醫護理方案中，根據我科情況，制定了腰椎間盤突出癥中醫護理方案，中醫護理方案實施相關資料完善。

2科室至少開展4項以上中醫護理技術。我科目前開展了中藥涂擦、中藥熱敷、艾條灸及拔火罐中醫護理技術。

二、中醫藥特色及綜合管理指標

1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例為了100%。

2、開展中醫醫療技術項目≥18種。骨科手法整復療法、骨折夾板外固定療法、骨骼牽引療法、皮膚牽引療法、骨折石膏托外固定療法、低、中頻脈沖電治療法、中醫定向透藥法、紅外線TDP光療法、牽引治療法、中藥外敷治療、中藥熏洗治療、中藥保留灌腸療法、針灸療法、艾灸療法、撥罐療法、推拿療法、藥物帖敷療法、穴位帖敷療法、穴位注射。

3、采用非藥物中醫技術治療人次占門診總人次的比例≥30%。

4、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、省中醫醫院制劑）處方比例≥80%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

三、持續改進情況

我科在評審中存在以下主要問題:

1、診療方案中難點分析、療效評價不具體、臨床應用率低；

2、部份病歷中經治醫師和上級醫師的簽字沒有及時完成；

3、疑難病例討論沒有在病歷中記錄；

4、手術、麻醉管理相對薄弱，無專職麻醉醫師，無重大手術審批和急診手術甚至圍手術期診療方案實例；

5、護理人員中醫藥知識和技能培訓計劃不完善，計劃中未體現培訓的層次和學時，護士技術檔案中無培訓內容及學時；

6、護理記錄中體現辨證施護的內容及護士為患者提供中醫 3 特色的康復指導和健康教育不全面。優質護理服務規劃不完善、目標不明確，無激勵措施落實的相關支撐資料。

根據醫院評審中發現的問題已進行整改和落實。由于我科目前手術病人少，目前無專職麻醉醫師，無重大手術審批和急診手術及圍手術期診療方案實例。