第一篇：“以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,提高中醫(yī)療效“持續(xù)改進(jìn)活動醫(yī)務(wù)部自查總結(jié)（最終版）

“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進(jìn)活動

醫(yī)務(wù)部自查總結(jié)

根據(jù)《三級民族醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動實(shí)施方案》及《實(shí)施細(xì)則》我部再次組織二級科室質(zhì)控辦、感控辦、門診辦學(xué)習(xí)本次活動實(shí)施方案，依據(jù)《實(shí)施細(xì)則》中的評價指標(biāo)和評分細(xì)則進(jìn)行自查，自查得分231分，具體細(xì)則自查如下。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

1.2.1門診醫(yī)師診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，醫(yī)師在執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時辯證思路與理法方藥一致。（共30分，得分30分）。

1.3 積極開展民族醫(yī)藥對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用民族醫(yī)藥事宜技術(shù)。我院與海南區(qū)拉僧仲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、巴音陶亥鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、烏達(dá)區(qū)新達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對口支援關(guān)系，自2014年1月至12月共派出醫(yī)師坐診41次，于每周三出診，其中主任醫(yī)師6人，副主任醫(yī)師8人，主治醫(yī)師22人，初級醫(yī)師5人，包括眼科、外科、骨傷科、脾胃科、糖腎科、心腦科、針灸科及耳鼻喉科等各臨床科室；此外，開展講座、技術(shù)培訓(xùn)5次，幫助受援醫(yī)院開展適宜技術(shù)、新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，并結(jié)合社區(qū)實(shí)際，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍，使受援醫(yī)院在這些技術(shù)項目上形成了特色優(yōu)勢，力爭通過對口支援，幫助基層社區(qū)醫(yī)院不斷提升專業(yè)技能，提高中醫(yī)服務(wù)能力和水平。

通過長期的支援合作，我們也發(fā)現(xiàn)了工作中的一些不足之處，工作壓力增大，技術(shù)人員短缺，導(dǎo)致支援工作受阻；支援醫(yī)院與受援醫(yī)院之間缺少溝通與互動，部分基層醫(yī)生對中醫(yī)藥適宜技術(shù)掌握還不熟練，應(yīng)進(jìn)一步端正學(xué)習(xí)態(tài)度，結(jié)合中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)，同時我院出診專家也要加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。（共5分，得分2分）

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、開會研究，將對口支援工作納入績效考核

2、對下社區(qū)的醫(yī)師給給予相應(yīng)補(bǔ)助

3、提高領(lǐng)導(dǎo)重視，加大宣傳力度，利用各種媒體將對口支援工作宣傳落實(shí)到位。

二、隊伍建設(shè)

2.3 2014年度第二周期醫(yī)師定期考核于7月14日前結(jié)束簡易程序考核工作。9月7日進(jìn)行業(yè)務(wù)水平測試。本著客觀、科學(xué)、公平、公正、公開的原則，對各位參加考核的執(zhí)業(yè)醫(yī)師從職業(yè)道德、工作業(yè)績和業(yè)務(wù)水平三個方面進(jìn)行了民族醫(yī)藥知識與技能考核，本周期考核醫(yī)師總?cè)藬?shù)100人，合格100人，圓滿完成考核任務(wù)。（共5分，得分5分）

2.4.1 積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。共培訓(xùn)26場，培訓(xùn)人次138人。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。在自查工作中存在問題：

1、非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)存在工作時間與培訓(xùn)時間沖突，常因在單位排班而無法參加培訓(xùn)。

2、個別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握不全面。

3、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。（共5分，得分4分）

整改措施：加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)后考試，考試成績予以公布，不合格需參加補(bǔ)考。

2.4.2 開展民族醫(yī)臨床路徑和診療方案培訓(xùn)，2014年共培訓(xùn)6場，參加人員共131人，對各科室臨床路徑管理員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。（共2分，得分2分）

2.4.3 民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本專科的民族醫(yī)基礎(chǔ)理論、科室負(fù)責(zé)人及學(xué)科帶頭人掌握民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑。（共9分，得分9分）

3.2.3 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及副主任以上醫(yī)師的臨床水平和能力均達(dá)到要求。（共20分，得分20分）3.2.4 各臨床科室積極開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目，個別科室開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目未達(dá)到4項，工作記錄不完整。（共8分，得分5分）

整改措施：

1、鼓勵科室開展特色服務(wù)項目，并將納入績效考核。

2、科室主任每月進(jìn)行自查，醫(yī)務(wù)部定期抽查。

3.2.5 質(zhì)控辦，未檢查 3.2.6 質(zhì)控辦，未檢查

3.3.2 積極開展民族醫(yī)診療技術(shù)項目、民族醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)。2014年共開展民族醫(yī)診療技術(shù)項目46 項。均達(dá)到國家要求。（共8分，得分8分）

3.3.3 2014年采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)治療10854人次，占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚?2.1 %。達(dá)到要求（總分8分，得分8分）

3.3.4 現(xiàn)門診設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)的科室有蒙醫(yī)風(fēng)濕科，田雨青工作室，針灸科，皮膚專科，蒙醫(yī)內(nèi)科、腦病一科、康復(fù)科、肺脾胃肝膽科、糖腎科，骨傷科、普外婦科以上科室都開展民族醫(yī)綜合治療工作，開設(shè)民族綜合治療室的科室占臨床科室總數(shù)的91%。存在問題：門診民族醫(yī)綜合治療室的工作記錄不完整，年度統(tǒng)計不全。

3.6.2 目前已開展健康體檢和評估工作，民族醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)，干預(yù)服務(wù)有相應(yīng)的工作記錄，記錄完整。(共8分，得分8分)3.6.3 有3個病種的高危人群民族醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。（共7分，得分7分）

3.6.4 有健康管理資料，并開展了評估工作。評估工作不到位。（共7分，得分5分）

存在問題：服務(wù)量呈每年遞減，超過了百分之五。具體整改措施：加大宣傳力度，提高服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大服務(wù)范圍。

四、民族醫(yī)臨床路徑和民族醫(yī)診療方案推廣實(shí)施 4.1 我院12個一級臨床科室除蒙醫(yī)風(fēng)濕病科、蒙醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科其余科室均實(shí)行由國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)臨床路徑，選定的病種均符合本科室收治前三名。積極實(shí)施臨床路徑病種，每月上報統(tǒng)計臨床路徑病種。我院自2011年6月4日對臨床路徑進(jìn)行試運(yùn)行，2013年8月26日正式啟動臨床路徑電子系統(tǒng)，2014年確定6個專業(yè)、26個病種。截至2014年底，實(shí)踐臨床路徑試點(diǎn)病種538例，其中86例因合并其他疾病、患者轉(zhuǎn)院治療、初診有誤、病情變化等情況退出或終止臨床路徑，其余298例皆正常完成臨床路徑程序，入組率達(dá)到71%，完成率54%。

我院對實(shí)施臨床路徑的試點(diǎn)病種相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室臨床路徑管理小組織對相關(guān)病例進(jìn)行討論，分析退出路徑原因及存在問題。對成功實(shí)施的病例，通過分析治療過程、患者轉(zhuǎn)歸情況、總體費(fèi)用對比情況、患者滿意度及認(rèn)可度等指標(biāo)實(shí)施效果評價。

通過臨床路徑試點(diǎn)工作的開展，我們進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療流程，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，提高了整體醫(yī)療質(zhì)量，減少了不合理的檢查、治療、用藥，降低了總體治療費(fèi)用，縮短了平均住院天數(shù)，病種同比總費(fèi)用、住院天數(shù)均較未進(jìn)入路徑者減少，提高了工作效率。

存在問題：

1、蒙醫(yī)無臨床路徑病種，國家尚未下發(fā)蒙醫(yī)臨床路徑病種。

2、我院外科、婦科現(xiàn)無民族醫(yī)臨床路徑病種。

3、民族醫(yī)臨床路徑在臨床應(yīng)用方面欠缺

4、科室醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識還不熟悉，對路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚

5、對民族醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況的總結(jié)、分析、評估不到位，未提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議

5、職能部門沒有專人管理臨床路徑工作，無法檢查科室臨床路徑的實(shí)施情況（共150分，得分50分）

整改措施：

1、目前國家尚未下發(fā)蒙醫(yī)臨床路徑病種，蒙醫(yī)內(nèi)科、蒙醫(yī)風(fēng)濕病科在積極總結(jié)整理相關(guān)資料，收集病歷信息，擬定符合本符合本科室相關(guān)病種的民族醫(yī)臨床路徑

2、我院外科婦科無中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，外科只有醫(yī)師一名，且執(zhí)業(yè)類別為臨床，由于專業(yè)受限，且工作壓力大，科室技術(shù)人員短缺，導(dǎo)致臨床路徑工作開展受阻。請示上級領(lǐng)導(dǎo)增加中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作。

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

5、醫(yī)務(wù)部應(yīng)設(shè)專人管理臨床路徑工作，派出去學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

4.2.1 各臨床科室根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)診療方案涉及的病種，結(jié)合我院實(shí)際及本科室專業(yè)，制定本科室民族醫(yī)診療方案，每個科室至少3個病種，其診療方案的基本要素（病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價）齊全。（共20分，得分20分）4.2.2

民族醫(yī)在診療方案中應(yīng)用不到位。從病案室查30份歸檔病歷，其中19份未執(zhí)行診療方案，11份部分執(zhí)行，其中7份病歷中體現(xiàn)診療方案的基本診斷、治療思路及方法，治療方法與診療方案相符；4份治療方法與診療方案不符。（共150分，得分47分）

存在問題：

目前主要的困難在于，1、大部分臨床醫(yī)師對民族醫(yī)診療技術(shù)不熟悉，知識掌握不到位，不能很好的應(yīng)用于臨床。

2、湯劑服用不方便，有部分患者不愿意口服中藥。

3、有少部分患者抵制中、蒙藥，認(rèn)為療效不肯定。

持續(xù)改進(jìn)措施：

1、進(jìn)行劑型改進(jìn)

2、加強(qiáng)非民族醫(yī)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)中醫(yī)藥的宣傳，讓更多的患者認(rèn)識中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

4.2.3 各科室均按照國家中醫(yī)藥管理局要求，對該科室的診療方案的實(shí)施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)、評估。個別科室的總結(jié)分析不到位。（共90分，得分78分）

整改措施：督促科室定期對診療方案進(jìn)行療效分析、總結(jié)評估。

4.2.4 科室醫(yī)師對臨床路徑掌握不全面，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師基本能夠運(yùn)用診療方案、實(shí)施臨床路徑，但未對實(shí)施臨床路徑療效進(jìn)行評價（總分50分，得分20分）整改措施：組織院內(nèi)學(xué)習(xí)，科內(nèi)學(xué)習(xí)，督促科室定期對診療方案進(jìn)行療效分析、總結(jié)評估。

六、其他

6.1.1 建立健全查對制度，并將制度上傳至醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)首頁，讓全院醫(yī)師知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。同時使用姓名、性別床號、住院號等至少兩項項目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（共5分，得分5分）

6.1.2 建立健全手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險評估制度及工作流程。并將制度上傳至醫(yī)院OA辦公系統(tǒng)首頁，讓手術(shù)科室知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師記錄完整。（共5分，得分5分）

6.1.3 制定“危急值”制度與工作流程（共5分，得分5分）

6.4.1 建立健全醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)、完善醫(yī)院感染管理制度，制定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門院感預(yù)防控制措施。（共5分，得分5分）

6.4.2 制定全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，對重點(diǎn)科室“多重耐藥菌患者”消毒隔離防護(hù)，終末消毒。（共5分，得分5分）

6.4.3

制定針對性的控制措施及主要部位院感染預(yù)防措施，但由于我院未發(fā)生感染患者，以致無感染風(fēng)險做評估（共5分，得分5分）

整改措施：

1、盡快建立院感監(jiān)測信息系統(tǒng)，便于開展日常各項工作的檢測，隨時監(jiān)測、統(tǒng)計院內(nèi)感染的發(fā)生；

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。科室提出使用手衛(wèi)生用品（洗手液、速干手消毒劑、干紙巾）、科室覺得成本高，不愿作為日常用品，望上級領(lǐng)導(dǎo)開會研究。

6.6.1 每年制定整改計劃和解決措施，對在持續(xù)改進(jìn)的工作中發(fā)現(xiàn)的部分問題予以記錄，不能解決的上報上級領(lǐng)導(dǎo)，開會研究并制定整改措施。（共5分，得分5分）

6.6.2 對制定的整改措施進(jìn)行逐條實(shí)施，個別措施因多種原因未落實(shí)到位。（共15分，得分9分）

整改措施：對未解決的問題繼續(xù)跟進(jìn)，向上級部門請示，爭取盡快落實(shí)。

醫(yī)務(wù)部

2015年4月2日

第二篇：“以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進(jìn)細(xì)則

中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）

1.醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（10分）

1.1落實(shí)醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（5分）

1.2醫(yī)院在科室綜合考核指標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)，定期考核分析并提出改進(jìn)措施，措施落實(shí)到位。（5分）

2．建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（30分）

2.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（15分）2.2制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。（8分）

2.3編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。（7分）

3．積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（10分）3.1醫(yī)院有明確部門協(xié)調(diào)對口支援工作，有確定的對口支援單位，簽訂對口支援協(xié)議書，制定工作計劃并實(shí)施。（5分）

3.2開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工 １ 作。受援單位中醫(yī)藥服務(wù)能力不斷提高。（5分）

二、隊伍建設(shè)（80分）

1．落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。（25分）

1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥6 0%。（8分）

1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。(3分)1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例不得低于60%.（3分）

1.4院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。（3分）1.5臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。（4分）

1.6醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施。（4分）

2．護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（10分）2.1護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn) ２ 時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。（2分）

2.2病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4：1。(4分)2.3 ICU妒理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。（2分）2.4 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3：10（2分）3．認(rèn)真開展中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核工作。（1 5分）3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（15分）

4．積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分）4.1臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%。（8分）

4.2三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。（7分）4.3中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（10分）

4.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。（5分）

三、科室建設(shè)與管理（240分）1．醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（20分）

1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、３ 神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。（10分）

1.2醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號，（10分）2．按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)。（50分）

2.1門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施符合相關(guān)要求。（10分）

2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。（10分）

2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。（10分）2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。（10分）

2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。（10分）

3．積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)。（50分）

3.1按有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥60種，各科均能開展針灸服務(wù)。（10分）

3.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋?４ 例≥10%。（10分）

3.4門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，中醫(yī)綜合治療室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)。（10分）

3.5至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。（10分）

4．研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（50分）

4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥30種。（10分）4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%。（15分）

4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。（15分）4.4中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。（10分）5．參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)。（30分）

5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（10分）

5.2住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相 結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（10分）

５ 5.3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（10分）6．按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求開展“治未病”服務(wù)。（40分）

6.1治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。（10分）

6.2開展中醫(yī)體檢和評估，提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。（10分）

6.3至少制定3個以上高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。（1 0分）

6.4收集整理“治未病”服務(wù)的健康管理資料；開展健康改善情況、服務(wù)滿意度訐價等效果評估。（10分）

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（400分）1．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，并制定改進(jìn)措施。（260分）

1.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。（50分）

1.2診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（100分）

1.3每年對診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效 ６ 進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。（110分）

2．實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（90分）

2.1醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)≥50種。開設(shè)病房的科室，每科室不少于2種。（20分）

2.2臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（50分）2.3每年對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。（20分）

3．制定并實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（5 0分）

3.1科室制走至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)護(hù)理方案。（15分）

3.2組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。（20分）3.3科室至少開展4項以上的適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。（15分）

五、藥事管理（80分）

1.加強(qiáng)藥師人才隊伍建設(shè)，確保醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。（10分）1.1藥學(xué)部門負(fù)責(zé)中藥工作的主任或副主任中，應(yīng)具備副主任中藥師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。（3分）

1.2從事中藥飲片調(diào)劑工作的，應(yīng)當(dāng)是中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人 ７ 員或具備中藥飲片調(diào)劑資格的專業(yè)技術(shù)工人；中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗的工作人員（從事中藥飲片鑒別或相關(guān)工作20年以上）；中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格），煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。（7分）

2．制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（25分）

2.1建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。（5分）

2.2建立各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理文件，制定評估細(xì)則，制定現(xiàn)場檢查評估方案（炮制能力、倉儲條件，質(zhì)量控制體系，證照與復(fù)印件是否一致），確定評估周期，企業(yè)反饋回執(zhí)，并對評佶結(jié)論建立檔案。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。（5分）

2.3購進(jìn)國家實(shí)行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，還應(yīng)當(dāng)驗證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。（4分）

2.4醫(yī)院與中藥飲片供應(yīng)單位應(yīng)當(dāng)簽訂“質(zhì)量保證協(xié)議書”。（3分）

2.5中藥飲片驗收制度健全并落實(shí)到位，入庫記錄與不合 ８ 格中藥飲片的退貨記錄完整。（4分）

2.6中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。（4分）

3.按照要求積極使用中藥小包裝飲片。（10分）3.1小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不合代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例>30%。(10分)4．加快臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，保證藥物的合理使用。（35分）4.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。(4分)4.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)，并定期進(jìn)行分析。（4分）4.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進(jìn)行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。（7分）

4.4藥事管理組織下設(shè)抗茵藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。（4分）

4.5醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量 ９ 管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎懲管理。（4分）

4.6醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。（4分）

4.7門診患者抗菌藥物使用率<20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%0（8分）

六、其他（150分）

1．制定并落實(shí)保證患者安全的核心制度。（15分）1.1在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（5分）

1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（5分）

1.3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。（5分）

2．加強(qiáng)醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（45分）

2.1建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。（5分）

2.2實(shí)驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并臺理安排工作流程以避免交叉污染。（5分）

１０ 2.3開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗，參加室間質(zhì)評。（5分）

2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。（7分）

2.5醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。（8分）

2.6具有與開展病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。（7分）

2.7病理人員配備和崗位設(shè)臵應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。（8分）

3．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會有工作職責(zé)和工作及培訓(xùn)計劃，開展對臨床醫(yī)護(hù)輸血知識的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。（5分）

3.2制定臨床用血前評估和血后效果評價制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。（5分）

4．按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。（20分）

4.1成立醫(yī)院感染專家委員會；設(shè)臵獨(dú)立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。（5分）

4.2根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定金院和不 １１ 同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。（8分）

4.3開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU.產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（7分）

5．實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（30分）

5.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。（10分）

5.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥100%。（1 0分）5.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患 者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。（10分）

6．對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。（30分）6.1根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定整改計劃和措施。（5分）

6.2制定的整改措施逐條開始實(shí)施，并落實(shí)到位。（25分）

１２

第三篇：2014以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效持續(xù)改進(jìn)藥事自查

藥事自查

醫(yī)院現(xiàn)有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員14人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員9人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的64.28%，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的配備能夠適應(yīng)醫(yī)院的規(guī)模與業(yè)務(wù)需求。

醫(yī)院發(fā)揮骨科專科特色，臨床常用制劑5個劑型15個品種，門診處方中中藥類處方在60%以上，中藥飲片與院內(nèi)中藥制劑占門診處方總數(shù)的比例大于40%。

醫(yī)院制定了中藥飲片的質(zhì)量管理體系，確保中藥飲片的質(zhì)量。建立了中藥飲片的采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合規(guī)定。每年定期對供應(yīng)商進(jìn)行質(zhì)量評估，根據(jù)評估的結(jié)果來調(diào)整藥品供應(yīng)的方案。購進(jìn)國家實(shí)施批準(zhǔn)文號管理中藥飲片時，及時驗證注冊證書并留存復(fù)印件。中藥飲片的驗收制度健全并落實(shí)到位，出入庫記錄真實(shí)完整。中藥飲片存儲規(guī)范，設(shè)施設(shè)備完善，及時的養(yǎng)護(hù)并做好記錄，無變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象發(fā)生。

醫(yī)院所有中藥飲片都是小包裝飲片，有306個品種，427個規(guī)格。醫(yī)院配備有兩名臨床藥師，其中中藥臨床藥師一名。臨床藥師每周參與醫(yī)院的查房工作，及時與臨床醫(yī)生護(hù)士溝通，促進(jìn)臨床用藥更加安全有效合理。開展中藥的咨詢服務(wù)，接受病員及醫(yī)務(wù)人員的中藥咨詢。制定了《成都骨傷醫(yī)院處方點(diǎn)評制度》及實(shí)施細(xì)則，成立有處方點(diǎn)評專家組，處方獎懲制度。每月對門診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，并對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行處罰和公示。及時對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。將抗菌

藥物合理使用納入科室目標(biāo)考核，實(shí)行獎懲措施。制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用和實(shí)施細(xì)則，制定了本院的抗菌藥物分級管理目錄，并嚴(yán)格按照本院管理制度執(zhí)行。抗菌藥物的使用強(qiáng)度（DDD）小于40，門診患者抗菌藥物使用率小于20%，住院患者抗菌藥物使用率小于60%。Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率大于30%。

第四篇：以“病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動工作匯報

狠抓突出問題 持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量

------以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動工作匯報

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院（2014年12月2日）

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案》實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審過程中存在的實(shí)際問題，以國家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件為依據(jù)，再次加強(qiáng)督導(dǎo)工作，召開動員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體方案，全院上下共同參與，對照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到個人。把提高醫(yī)院管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為核心內(nèi)容，采取多項舉措，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，確保醫(yī)療安全，著力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，取得了一定成效。現(xiàn)就我院開展以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動情況向各位領(lǐng)導(dǎo)作如下匯報：

一、中醫(yī)為本，確保發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢措施的落實(shí)

1、醫(yī)院工作計劃和科室綜合考核指標(biāo)中，明確了應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施并加以落實(shí)。質(zhì)控科每季度檢查考核一次，并將檢查結(jié)果全院通報，嚴(yán)格落實(shí)獎懲制度，有力推動了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2、規(guī)范診療行為，并要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

3、醫(yī)院制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》，開展培訓(xùn)，并將此項工作列入新員工入職培訓(xùn)的重要內(nèi)容。

4、積極開展對口支醫(yī)，醫(yī)院認(rèn)真貫徹上級文件精神，制定了《關(guān)于對口支援基層衛(wèi)生工作的具體實(shí)施辦法》，明確工作任務(wù)，健全管理機(jī)制，完善鼓勵措施，力求將對口支援工作落在實(shí)處。醫(yī)院今年與飛躍鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂了縣級醫(yī)院對口支援基層醫(yī)院項目書，積極開展交流和合作，并認(rèn)真落實(shí)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等幫扶任務(wù)。

5、醫(yī)院作為新寧縣中醫(yī)適宜技術(shù)推廣基地---中醫(yī)類技術(shù)推廣工作方案的主要實(shí)施單位，是實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)指導(dǎo)和項目推廣質(zhì)量的直接責(zé)任人。加入國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織收看課程培訓(xùn)，全年共參加6次相關(guān)視頻會議，并接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)3次。

二、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，合理配備，努力構(gòu)建高素質(zhì)中醫(yī)藥人才隊伍。

1、高度重視中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的配備、培養(yǎng)和使用。優(yōu)化了領(lǐng)導(dǎo)班子、管理人員和衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊伍的結(jié)構(gòu)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為60%，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科等職能部門負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為60%，醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達(dá)到67.3%； 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例達(dá)到61.1%； 我院普通病房配備護(hù)士總數(shù)為68名，醫(yī)院病區(qū)床位數(shù)與病房護(hù)士人數(shù)之比為1：0.35。

2、積極開展“西學(xué)中”。醫(yī)院組織西醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員積極參加中醫(yī)基本理論培訓(xùn)和中醫(yī)技能操作培訓(xùn)，衛(wèi)技人員繼續(xù)教育獲得規(guī)定學(xué)分率達(dá)100%，護(hù)理人員接受中醫(yī)基礎(chǔ)培訓(xùn)100學(xué)時以上的培訓(xùn)率達(dá)80.2%。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)達(dá)到醫(yī)院護(hù)理人員總數(shù)的77.7%。通過系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，全院護(hù)理人員人均掌握了6項以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，全院護(hù)理人員中醫(yī)基礎(chǔ)理論及技能水平得到了提高。

3、加大對人才培訓(xùn)力度，積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。采用送出去、請進(jìn)來的辦法，積極培訓(xùn)人才。今年從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)3名本科畢業(yè)生，并先后派出12名技術(shù)骨干分別赴省內(nèi)外上級醫(yī)院進(jìn)修深造，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)整體水平有所提高。

三、臨床科室設(shè)置齊全，科室建設(shè)和管理完善規(guī)范。

1、科室設(shè)置齊全，命名規(guī)范。按照國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院合理設(shè)置臨床、醫(yī)技科室，目前醫(yī)院有臨床科室13個（含門診科室），醫(yī)技科室5個。對醫(yī)院及臨床科室的命名進(jìn)行了規(guī)范，科室命名體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，醫(yī)院所張掛的榮譽(yù)稱號全部符合相關(guān)規(guī)定。

2、加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，對門診、病房、急診的設(shè)置設(shè)施進(jìn)行推敲論證，力求科學(xué)、合理布局，力求突出中醫(yī)醫(yī)院特色。建立并完善人才培養(yǎng)計劃，人員配備滿足科室建設(shè)與管理需要；大力發(fā)展中醫(yī)藥診療工作，多方面、大范圍開展中醫(yī)特色服務(wù)項目，讓患者實(shí)實(shí)在在感受到中醫(yī)藥魅力；嚴(yán)格實(shí)行三級醫(yī)師查房制度，在中醫(yī)藥診療、病歷書寫方面，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在中醫(yī)藥辨證論治等中醫(yī)特色方面的指導(dǎo)作用；在臨床工作中，嚴(yán)格執(zhí)行急危重癥、疑難病例討論、會診制度，提高了診療水平；落實(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，加強(qiáng)專科繼續(xù)教育，通過科內(nèi)小講課、名醫(yī)大講堂、外出學(xué)習(xí)進(jìn)修等方式開展三級醫(yī)師專科繼續(xù)教育，繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。

3、配備中醫(yī)診療設(shè)備，大力開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。結(jié)合臨床實(shí)際，積極推廣和合理配置中醫(yī)診療設(shè)備，為臨床科室配置中醫(yī)診療設(shè)備開綠燈，給予資金優(yōu)先、時間優(yōu)先的制度，使中醫(yī)診療商務(wù)在臨床科室能充分的發(fā)揮作用，廣泛應(yīng)用，目前醫(yī)院配置的中醫(yī)診療設(shè)備達(dá)到18類。目前已開展的中醫(yī)診療技術(shù)有47項。各臨床科室均有3項以上的中醫(yī)特色療法在臨床廣泛應(yīng)用，60%以上的科室都開設(shè)了中醫(yī)綜合治療室。門診設(shè)立了中醫(yī)綜合治療區(qū)。

4、積極研制和推廣使用中藥制劑，不斷提高中藥飲片使用率。各臨床科室不斷總結(jié)整理名老中醫(yī)的經(jīng)驗，將名中醫(yī)在長期臨床實(shí)踐過程中形成的療效確切的經(jīng)驗方，通過醫(yī)院開發(fā)，轉(zhuǎn)化為醫(yī)院中藥制劑，在臨床上應(yīng)用，目前臨床使用醫(yī)院中藥制劑品種有5個。醫(yī)院要求并鼓勵臨床醫(yī)師提高中藥飲片使用率，2014門診處方中，中藥（飲片、中成藥醫(yī)院制劑）處方比例為61.5%，中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例為33.86%。醫(yī)院中藥制劑及中藥飲片成為了防病治病的重要手段。

5、環(huán)境形象體系彰顯中醫(yī)藥文化。我院因地制宜，在庭院、內(nèi)部裝飾、建筑風(fēng)格等環(huán)境形象建設(shè)方面均注重體現(xiàn)中醫(yī)文化。醫(yī)院在門診大廳、走廊、候診區(qū)、中藥候診區(qū)、住院部大廳、走廊等區(qū)域，多載體、多形式、全方位、規(guī)范化展示和傳播中醫(yī)藥文化，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，大力宣傳和普及中醫(yī)藥知識，傳播中醫(yī)藥文化理念，彰顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，營造中醫(yī)藥文化氛圍，做到中醫(yī)藥文化內(nèi)涵與形式的統(tǒng)一，引導(dǎo)廣大群眾主動、早期應(yīng)用中醫(yī)藥服務(wù)。

6、合理設(shè)置和逐步完善中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺。醫(yī)院預(yù)防保健科于2011年5月成立，在門診四樓設(shè)置了亞健康門診和心理咨詢室，配備了專職醫(yī)護(hù)人員6名，添置了相應(yīng)的設(shè)備。積極開展了中醫(yī)“治未病”工作。對每位體檢對象提出相應(yīng)的醫(yī)療和飲食調(diào)理建議。以針灸理療發(fā)送為龍頭，結(jié)合專科優(yōu)勢，開展運(yùn)用了針灸、火罐、推拿、貼敷、刮痧、藥膳等中醫(yī)保健技術(shù)；還收集整理治未病服務(wù)健康管理資料，積極開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)效果、健康情況改善和服務(wù)滿意度的調(diào)查工作，并對病人反饋的情況進(jìn)行分析討論，探索工作經(jīng)驗，找出存在的差距，不斷改進(jìn)，促使服務(wù)水平不斷提高。

四、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，加大臨床路徑和診療方案的實(shí)施力度

1、嚴(yán)格醫(yī)療核心制度落實(shí)。今年我院重點(diǎn)抓了首診工程師負(fù)責(zé)制的落實(shí)，嚴(yán)禁推諉病人，病人入院5分鐘內(nèi)必須開始處置病人，對于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當(dāng)事科室及時會診，嚴(yán)禁科室之間互推諉扯皮；嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制，每周一、周三醫(yī)院組織大查房，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部參加，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術(shù)病人和新入院病人；嚴(yán)格落實(shí)會診討論制度，跨科情況必須請會診，三日內(nèi)未確診必須科室內(nèi)進(jìn)行討論；嚴(yán)格病例討論制度，對死亡病人、告病危患者、疑難病例、重大疑難手術(shù)病人、術(shù)后恢復(fù)不好和住院時間較長的病人（住院時間≥15天）必須科室內(nèi)進(jìn)行討論；嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)、麻醉分級管理制度；嚴(yán)格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術(shù)病人、新入院病人必須床頭交接班；嚴(yán)格危急值報告制度，及時處理危急情況； 嚴(yán)格手術(shù)安全核查制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理，確保手術(shù)病人安全，對于未做手術(shù)標(biāo)記者，手術(shù)室一律不接病人，若因此造成醫(yī)療投訴和糾紛，由主管醫(yī)生負(fù)全責(zé)；嚴(yán)格醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、制定并實(shí)施中醫(yī)診療方案。我院省特色專科骨傷科、針灸理療科均參加了中醫(yī)臨床路徑工作，制定了詳細(xì)的實(shí)施細(xì)則，組織學(xué)習(xí)，醫(yī)生熟練掌握并在臨床實(shí)施，并且對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析并加以改進(jìn)和完善。通過參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的診療方案基礎(chǔ)上，醫(yī)院組織臨床科室對常見病與優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案進(jìn)行了認(rèn)真分析，綜合前期臨床應(yīng)用情況、臨床療效評價及文獻(xiàn)資料等，特別融入中醫(yī)精華以及名老中醫(yī)經(jīng)驗到優(yōu)化方案中，目前全院已有12個常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案在臨床具體實(shí)施，手術(shù)科室共制定了3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案。各臨床科室醫(yī)師能熟練掌握相關(guān)科室診療方案，并應(yīng)用于臨床。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦通過制定落實(shí)病歷實(shí)時監(jiān)控的方式，督促各科室在臨床中實(shí)施中醫(yī)診療方案、對方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，不斷完善、優(yōu)化方案，最終形成適應(yīng)病癥清晰明確，內(nèi)容完整規(guī)范，可操作性強(qiáng)，尤其充分體現(xiàn)中醫(yī)治療特色和優(yōu)勢的中醫(yī)診療方案。

3、實(shí)施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。以湖南省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科---骨傷科為龍頭，以湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作為契機(jī)，在全院2個臨床住院科室進(jìn)行了常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑工作，各臨床科室醫(yī)師能熟練掌握并應(yīng)用于臨床。臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，設(shè)立個案管理員，指導(dǎo)與管理臨床路徑工作的開展，并提出完善和改進(jìn)的建議。

4、積極開展中醫(yī)特色護(hù)理。依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》等精神，結(jié)合我院護(hù)理實(shí)際情況，制定了各科常見病護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。目前，全院為45個病種制定了中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。堅持“同病異護(hù)，異病同護(hù)、因人、因時、因地制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)特點(diǎn)，不斷完善各項護(hù)理規(guī)章制度、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并對中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)進(jìn)行評價，研究分析，進(jìn)一步遴選并確定推廣的中醫(yī)特色項目，目前每個科室開展特色護(hù)理項目均達(dá)2項以上，總計達(dá)16余種；并積極開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作。

五、加強(qiáng)中藥藥事管理，確保用藥安全有效

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求，加強(qiáng)中藥房的內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置。設(shè)立中藥房、藥庫、中藥飲片調(diào)劑室、中藥煎藥室等。

2、完善充實(shí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定，規(guī)范了中藥飲片的給付，調(diào)劑復(fù)核率達(dá)100%。

3、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中煎藥室管理規(guī)范》，按照要求，完善布局和工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行中藥煎藥室工作制度和中藥煎藥的操作程序操作，嚴(yán)把中藥煎藥的質(zhì)量關(guān)。

4、我院積極使用小包裝中藥飲片。現(xiàn)有小包裝中藥飲片品種為307種。

5、在推進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)抗生素分級使用管理辦法，學(xué)習(xí)預(yù)防使用抗生素原則。統(tǒng)計每月前十名抗生素名稱，進(jìn)行通報，提醒臨床合理分配、合理使用，減少耐藥發(fā)生。對醫(yī)院對大處方進(jìn)行點(diǎn)評，在這個過程中發(fā)現(xiàn)許多臨床醫(yī)生仍不能完全按照要求進(jìn)行。針對出現(xiàn)問題進(jìn)行整改、定期進(jìn)行預(yù)防性使用抗生素檢查，對抗生素種類、應(yīng)用時間均進(jìn)行嚴(yán)格控制。對治療性使用抗生素進(jìn)行培養(yǎng)四味生精口服液聯(lián)合使用抗生素進(jìn)行嚴(yán)格控制。經(jīng)過抗生素專項整治后抗生素使用基本規(guī)范，基本做到合理、有效、經(jīng)濟(jì)。

六、其他各項工作。

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍內(nèi)開展診療活動，無違規(guī)和發(fā)布虛假廣告現(xiàn)象。

2、信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總目標(biāo)，有信息科，并有專人負(fù)責(zé)和相關(guān)管理制度，醫(yī)院管理系統(tǒng)符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，我院于今年2月開始啟動第二期信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)無縫對接。

3、確定患者身份查對制度。醫(yī)院通過建立各種標(biāo)識制度和患者身份標(biāo)識制度，對就診患者施行唯一標(biāo)識管理。

4、確定手術(shù)安全核查制度。建立并要求相關(guān)科室和工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)患者安全管理制度》、《手術(shù)過程管理規(guī)范》、手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險評估制度與工作流程。同時，建立“手術(shù)患者手術(shù)部位識別標(biāo)示制度”和工作流程，明確標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部分）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)記。

5、“危急值”項目的管理和執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通過局域網(wǎng)發(fā)布并組織學(xué)習(xí)；相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”；建立“危急值”登記本，及時報告并做好記錄，及時做好臨床處理。

6、加強(qiáng)質(zhì)控、提升質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。我院建立和完善各種質(zhì)量監(jiān)督、管理組織。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”“藥事管理委員會”“感染控制委員會”等管理組織，醫(yī)院對上述各組織制定了明確的職責(zé)，定期開展活動，從不同側(cè)重點(diǎn)對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑等各方面質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查。對易發(fā)生糾紛事故的重點(diǎn)科室和部位進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；從多方位督導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對各科室提出合理化建議，促進(jìn)了診療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量的提高。

7、成立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，開展常規(guī)項目室內(nèi)質(zhì)量控制，提高檢驗質(zhì)量。實(shí)驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。所有的POCT項目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗，有完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，有室內(nèi)質(zhì)控圖。有院內(nèi)比對數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評結(jié)果回報報告。

8、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療技術(shù)人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。堅持開展科內(nèi)質(zhì)控，診斷報告及時，規(guī)范，有審核制度與流程。為保證診斷質(zhì)量，執(zhí)行二級審閱片制度，急診審閱片制度和疑難病例會診制度。

9、加強(qiáng)臨床用血管理。開展醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)血法等輸血知識的教育與培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。對臨床用血科室加大管理力度，開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控和血液全程管理，健全各項管理制度，嚴(yán)格審批用血手續(xù)和程序；做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理；制定輸血相容性檢測管理制度并落實(shí)；普及有關(guān)臨床用血的法律、法規(guī)，規(guī)范臨床輸血的操作程序，確保輸血安全。

10、成立專門的院感科，人員、設(shè)施配備符合要求，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染性疾病管理工作，制定并規(guī)范了各項管理工作制度及工作流程、傳染病報告制度、疫情報告工作流程等，明確了崗位職責(zé)并組織實(shí)施。

11、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。建立完整的護(hù)理管理體系，實(shí)施護(hù)理層級管理，制定了各級護(hù)理人員的崗位職責(zé)和工作評分標(biāo)準(zhǔn)，并每按照工作評分標(biāo)準(zhǔn)對全院護(hù)士進(jìn)行考核評分。制定“醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃”及一系列保障制度和措施，建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評激勵機(jī)制，通過開展對現(xiàn)有護(hù)理人員的崗位管理和績效考核、滿意度調(diào)查等方式在全院范圍內(nèi)大力推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率已達(dá)到50%。為推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作的開展，護(hù)理部制定了“責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案”，改革護(hù)理模式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，全面提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

七、對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改

1、鑒于我院所處的地理位置偏僻，規(guī)模偏小，占地少的原因，經(jīng)過多次不斷整修和改善，仍無法改變醫(yī)院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的局面。醫(yī)院從實(shí)際和長遠(yuǎn)出發(fā)，多次向縣委縣政府匯報，要求整體搬遷，請求納入發(fā)展規(guī)劃。為進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源，發(fā)展壯大中醫(yī)事業(yè)，合理規(guī)劃醫(yī)院布局，促進(jìn)我縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，縣委、縣政府及衛(wèi)生局同意重新建立一個“功能適用、流程科學(xué)、安全衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)合理、有利工作、方便生活”的綜合性醫(yī)院，對現(xiàn)有醫(yī)院實(shí)行整體搬遷。并于2013年5月已初步為我院選址，擬劃撥土地100畝。我院將加大整體搬遷項目的進(jìn)度，爭取在五年內(nèi)建成并投入使用。

2、重視醫(yī)院綜合服務(wù)功能建設(shè)，加大經(jīng)濟(jì)投入，提升醫(yī)院硬件水平，開展更多的服務(wù)項目，以滿足臨床診療需要。創(chuàng)新管理，從各個細(xì)節(jié)入手，讓醫(yī)院收入；逐年遞增30%，實(shí)現(xiàn)新突破。

3、結(jié)合國家向中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況，反復(fù)討論制定可行性、操作性及針對性強(qiáng)的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務(wù)細(xì)化到各科室。年終12月底醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科等各職能科室年初的各項工作計劃，對各科室制定考評考核機(jī)制，出臺各項工作的評分細(xì)則，并將考評考核結(jié)果與績效工資掛鉤，切實(shí)將醫(yī)院各項工作的計劃、措施落到實(shí)處，不停留于形式主義。

4、加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技人才隊伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。以“雙向選擇”和社會招考的方式爭取5年內(nèi)逐步引進(jìn)專業(yè)對口人才不少于50名。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于1次以上的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時，有計劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個科室安排1-2名人員赴上級醫(yī)院進(jìn)修，并實(shí)行科內(nèi)輪流進(jìn)修學(xué)習(xí)制度，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊伍建設(shè)。

5、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核核心制度，嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等，規(guī)范上級醫(yī)師的查房內(nèi)容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，每月組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上，每年輪流分科送1-2個人員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例的討論，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作。每年開展2-3次中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)、每月開展1次中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識的培訓(xùn)，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%，嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗生素，掌握用藥指癥，嚴(yán)格落實(shí)抗菌素的分級管理制度，加強(qiáng)對診療方案及臨床路徑的知識的培訓(xùn)及在病歷中的落實(shí)，并針各項工作與每月的績效工資相掛鉤。

6、重視醫(yī)院感染管理工作，一是在人員方面：在原來人員不變的基礎(chǔ)上，再增加1-2名專業(yè)人員。每年安排專職人員到省內(nèi)外出學(xué)習(xí)1次以上，并輪流到市內(nèi)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。二是在資金投入方面：醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風(fēng)險科室消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施投入，按照現(xiàn)有的空間對原有的望到設(shè)施進(jìn)行徹底改造升級，在一年的時間內(nèi)，逐步達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求；對感染高危因素進(jìn)行風(fēng)險評估，制定防護(hù)措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。三是在醫(yī)院感染控制工作方面：加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。四是加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存處在近一個月內(nèi)再次進(jìn)行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。五是傳染病由專人管理，由專人負(fù)責(zé)上報傳染病。

7、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是合理配備護(hù)理人力資源，使病區(qū)床護(hù)比達(dá)1：0.4的要求。醫(yī)院政工科在8月底前完成2013年護(hù)理人員招聘工作，將在近期內(nèi)繼續(xù)招聘8名護(hù)士。二是合理調(diào)整臨聘護(hù)士與在編護(hù)士比例。醫(yī)院積極向縣政府爭取護(hù)士編制，力爭每年選拔一定比例的優(yōu)秀臨聘護(hù)士入編，讓臨聘護(hù)士工作有盼頭，有希望，以調(diào)動其工作積極性，增強(qiáng)其主人翁意識和歸屬感，從而穩(wěn)定護(hù)理隊伍。三是設(shè)置病區(qū)護(hù)士值班室，為合理排班創(chuàng)造條件。7月30日前，每個臨床科室設(shè)置護(hù)士值班室，并配備基本設(shè)施。四是護(hù)理部從8月1日起全院統(tǒng)一調(diào)整晚夜班上班時間（P班：15：00-23：00；N班：23：00-次晨8：00）。五是立即重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、分級護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月月底組織所有的護(hù)士長對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與季度獎金掛鉤。六是護(hù)理部落實(shí)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)計劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的中醫(yī)藥知識培訓(xùn)，要在入院護(hù)理評估單與護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)，在日常護(hù)理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院對開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用單獨(dú)體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)分配方案中，以調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性。

8、完善醫(yī)院其它各項工作。一是加大門診、急診、專科建設(shè)的力度。二是加強(qiáng)醫(yī)院信息建設(shè)的投入，盡早完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，建成現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。三是藥事方面：在引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)人才的同時，采用內(nèi)部培訓(xùn)結(jié)合進(jìn)修的方式，提升藥學(xué)人員的整體水平，逐步開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)合理用藥；不斷開發(fā)研制新的醫(yī)院制劑品種，加大醫(yī)院自制藥的應(yīng)用；在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技高速發(fā)展的同時，同步發(fā)展藥劑科，促進(jìn)合理用藥、提升醫(yī)療水平，消除安全隱患，為醫(yī)院帶來新的利潤增長點(diǎn)。四是影像方面：著力引進(jìn)影像專業(yè)人才，規(guī)范科室內(nèi)人員配備；對現(xiàn)有的人員，采取培訓(xùn)、進(jìn)修、學(xué)習(xí)等多種方式，提高自身素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。并從申請單、掃描技術(shù)、診斷報告三個環(huán)節(jié)抓好診斷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；五是臨床檢驗與輸血管理方面：進(jìn)一步規(guī)范各種檢驗報告單。對信息不完整的報告單重新設(shè)置（特別是部分體液報告單統(tǒng)一設(shè)置成電子版），做到所有報告單檢驗標(biāo)本收到時間、檢驗報告發(fā)放時間精確到分；嚴(yán)格按照實(shí)驗室生物安全要求，成立HIV初篩實(shí)驗室；出臺新的經(jīng)濟(jì)方案，鼓勵臨床醫(yī)生充分利用微生物設(shè)施，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)；充分發(fā)揮現(xiàn)有設(shè)備功能，努力增收節(jié)支，讓醫(yī)院設(shè)備的效益最大化；每季組織全體醫(yī)護(hù)人員及科內(nèi)人員，學(xué)習(xí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》1次，并要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格把握各種成分血液輸血指征及臨床意義，熟悉相關(guān)制度與流程和輸血全過程的質(zhì)量控制。不斷完善輸血前檢驗和核對制度。并認(rèn)真做好輸血全過程的記錄和輸血后的評估記錄。

綜上所述，今年以來，我院在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中圍繞以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效“為主題的持續(xù)改進(jìn)活動做了一些工作，也取得了一定成績，但距離要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，還存在較多不足的情況，如：中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮不夠、核心制度執(zhí)行過程中出現(xiàn)松懈，抗生素使用還存在一定的隨意性，大處方現(xiàn)象時有發(fā)生，展望未來，任重而道遠(yuǎn)。在今后工作中，我院將存在的問題及不足的地方重點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步完善管理制度，提高服務(wù)意識，以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度、求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)”以病人為中心“的服務(wù)理念，落實(shí)好各項具體工作，做到內(nèi)涵建設(shè)和外延發(fā)展并重，醫(yī)療、科研、教學(xué)工作并舉，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量同步提高，為促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的又好又快發(fā)展做出積極貢獻(xiàn)。

第五篇：中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案

中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案

近年來，國家中醫(yī)藥管理局在全國范圍內(nèi)組織開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和2012年啟動的新一輪中醫(yī)醫(yī)院評審工作，對引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮了重要作用。在中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和評審工作基礎(chǔ)上，針對存在的問題和有關(guān)重點(diǎn)工作，國家中醫(yī)藥管理局決定開展中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動，推動中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理。為保證有關(guān)工作的順利開展，制定本方案。

一、活動目的深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神，繼續(xù)推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革，鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和中醫(yī)醫(yī)院評審工作成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、活動范圍

各級各類中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院，下同），重點(diǎn)是公立中醫(yī)醫(yī)院。

三、重點(diǎn)工作

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施。

1．醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

2.建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

3．積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

（二）隊伍建設(shè)。

1．落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。

2．護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

3．認(rèn)真開展中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核工作。

4．積極開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)及中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。

（三）科室建設(shè)與管理。

1．醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。

2．按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)。

3．積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化服務(wù)。

4．研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

5．參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)。

6.按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

（四）中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)臨床方案推廣實(shí)施。

1．實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。

2．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。

3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

（五）藥事管理。

1.制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

2．按要求積極使用小包裝中藥飲片。

3.制定并落實(shí)處方點(diǎn)評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

（六）其他。

1．制定并落實(shí)保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等核心制度。

2．加強(qiáng)醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。

3.加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。

4.按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。

5．實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

6．對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

四、組織實(shí)施（2013年1月—2015年12月）

（一）動員部署。

三級中醫(yī)醫(yī)院：2013年1月；二級中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月。

國家中醫(yī)藥管理局組織召開全國中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動會議，進(jìn)行動員部署。各省級中醫(yī)藥管理部門根據(jù)通知和活動要求，部署本轄區(qū)持續(xù)改進(jìn)活動。

（二）自查自糾。

三級中醫(yī)醫(yī)院：2013年2月—2014年12月；二級中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月—2015年6月。

中醫(yī)醫(yī)院按照中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動重點(diǎn)工作，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院評審情況，制定本單位的活動實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。

（三）指導(dǎo)督查和動態(tài)考核。

三級中醫(yī)醫(yī)院：2013年7月—2014年6月；二級中醫(yī)醫(yī)院：2014年2月—2015年1月。

各省級中醫(yī)藥管理部門適時對中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動重點(diǎn)工作情況進(jìn)行指導(dǎo)和督導(dǎo)，確保實(shí)施效果。國家中醫(yī)藥管理局對各省級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動工作情況進(jìn)行動態(tài)考核。

（四）檢查評估。

三級中醫(yī)醫(yī)院：2014年7—2015年6月；二級中醫(yī)醫(yī)院：2015年1月—12月。

各省級中醫(yī)藥管理部門組織專家對本轄區(qū)各級各類中醫(yī)醫(yī)院 持續(xù)改進(jìn)活動情況進(jìn)行檢查評估并形成書面報告，報送至國家中醫(yī)藥管理局。國家中醫(yī)藥管理局將組成專家組適時對各級各類中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行抽查，并以各種形式通報各地中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動開展情況，同時對未按要求貫徹落實(shí)的，進(jìn)行通報。中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動開展情況將作為下一周期中醫(yī)醫(yī)院評審工作的重要參考，檢查評估分?jǐn)?shù)按照35%比例計入下一周期中醫(yī)醫(yī)院評審得分。

五、工作要求

各級中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院要進(jìn)一步提高對發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢重要性的認(rèn)識，把發(fā)揮好中醫(yī)藥特色優(yōu)勢做為公立中醫(yī)醫(yī)院改革的重要工作來抓，要克服松懈情緒，保證

重視程度不降低，工作力度不減弱，以開展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動為抓手，持續(xù)深入地推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

各級中醫(yī)藥管理部門要按照要求，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，在組織實(shí)施并完成中醫(yī)醫(yī)院評審工作基礎(chǔ)上，分層次開展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動，分期分批進(jìn)行指導(dǎo)和督查。各中醫(yī)醫(yī)院要認(rèn)真總結(jié)本單位評審工作，針對薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)工作，深入分析存在問題和原因，制定整改方案，完善制度和措施，確保活動取得實(shí)效。