第一篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告

根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》，結(jié)合我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有17條整改落實(shí)不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具體細(xì)則自查如下。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分，得分40分）

（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施

1、醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。

2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實(shí)。

（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開展培訓(xùn)不到位。

（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作

1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。

和明月鎮(zhèn)、常樂鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。

2、暫時(shí)沒有加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，無法參加相 1 關(guān)視頻會(huì)議,接受遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。

二、隊(duì)伍建設(shè)（60分，得分51.5分）

（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。

2、中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

5、醫(yī)院近年來加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主。

（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致

1、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例未能達(dá)到0.4:1；

2、ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2.5:1；

3、手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。

（三）每年度認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師考核工作。并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡暌欢鹊膰?guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作。

（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。

1、醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。

2、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。

3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，并適時(shí)用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。

4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%，但技術(shù)檔案內(nèi)容不夠全面。

5、醫(yī)院開展國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施落實(shí)基本到位。但對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解不夠。

三、科室建設(shè)與管理（180分，得分166分）

（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范

1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。

2、醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)符合規(guī)定。

（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)。

1、門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。

2、人員結(jié)構(gòu)欠合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)配備能滿足科室建設(shè)與管理的需要。

3、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。

4、按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。

5、上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。

6、及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、3 中醫(yī)綜合治療。

1、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。

2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥45種。

3、今年1-6月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

4、門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達(dá)到了開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。

（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

1、暫無常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。

2、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥58%。

3、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥28.5%。

（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)

1、門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

1、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。

2、開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

3、制定了2個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。

4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分533分）

（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

1、住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達(dá)1個(gè)以上，全院達(dá)到9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。

2、醫(yī)院為保障臨床路徑工作的實(shí)施，制定《蓬溪縣健順王中醫(yī)（骨科）醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案》，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中得到應(yīng)用。

3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種；每年度從入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。

（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。

1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。

2、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。

3、大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。

（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種20個(gè)組織實(shí)施。

2、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。

3、各科室至少開展了3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

五、藥事管理（60分，得分54分）

（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

1、建立中藥飲片采購(gòu)供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定。

2、制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。

3、購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書復(fù)印件存檔備查。

4、中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5、中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達(dá)到304種。

（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

1、沒有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。

2、按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)到位。

4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。

5、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

六、其他（110分，得分97分）

（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。

1、在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。

2、醫(yī)院2014年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并指定專人負(fù)責(zé)信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實(shí)施。

（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值班報(bào)告制度等核心制度。

1、在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡來識(shí)別患者身份。

2、已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。

1、建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。

2、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)不合理。

3、開展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。

4、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善。

（四）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

1、每年認(rèn)真開展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)血法等輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。

2、制定了臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。并認(rèn)真組織實(shí)施。

（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。

1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)臵獨(dú)立的院感科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

2、加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。

3、根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。

4、開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局欠合理，不能完全符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供 8 連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，但措施落實(shí)不到位。

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%。

3、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

（七）對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

1、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃和措施。

2、制定的整改措施正逐條實(shí)施，部分已落實(shí)到位。

七、存在的問題

根據(jù)評(píng)分細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對(duì)存在的暫時(shí)無法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下12條。

1、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開展培訓(xùn)不夠。

2、暫時(shí)沒有加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

3、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的檔案內(nèi)容不全面，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的措施到位不夠。

5、對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解和執(zhí)行不夠全面

6、無中藥制劑

7、門診處方中，中藥處方比例只有58%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)比例只有28.5%。

8、個(gè)別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案

9、醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配臵欠合理，暫時(shí)沒有配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師。

10、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

11、重點(diǎn)部門布局不符合院感要求，實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)不合理。

12、對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題,因房屋條件有限等原因還沒有完全整改到位。

2014年7月24日

第二篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告

xx縣中醫(yī)院

“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì) 提高中醫(yī)臨床療效”持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)

自查總結(jié)

根據(jù)川中醫(yī)藥發(fā)（2014）6號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》及川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）73號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展省級(jí)重點(diǎn)專科（專病）項(xiàng)目和中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)督導(dǎo)檢查的通知》，結(jié)合我院二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問題，我院再次組織學(xué)習(xí)了國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開全院動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有16條整改落實(shí)不到位，需扣分59分，自查得分941分，具體細(xì)則自查如下。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分，得分43分）

（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施

醫(yī)院工作計(jì)劃中應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨 1 床路徑和診療方案的具體措施落實(shí)不到位。

（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化

中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維中，個(gè)別醫(yī)師在執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時(shí)辯證思路與理法方藥不一致。

（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作

1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作中，部分工作不到位，不夠深入。

和觀義鎮(zhèn)、臥龍鎮(zhèn)、定遠(yuǎn)鄉(xiāng)、金龍場(chǎng)鄉(xiāng)、馬迎鄉(xiāng)五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。

2、加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織全院人員參加課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議，建立了完善的考勤制度和視頻會(huì)議記錄，但由于硬件基礎(chǔ)設(shè)施不到位，暫無法與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)工作。

二、隊(duì)伍建設(shè)（60分，得分52分）

（一）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致

1、病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1，由于我院為基層二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才缺口一致束縛 2 著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護(hù)理人員72人，全院開放床位184張，護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)比為0.39:1。

2、ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1，我院現(xiàn)目前ICU護(hù)理人員8名，開設(shè)床位4張，護(hù)理人員與床位數(shù)比為2:1。

（二）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。

中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。在自查工作中，個(gè)別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握不全面。

三、科室建設(shè)與管理（180分，得分170分）

（一）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)。

1、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求，在自查工作中，個(gè)別醫(yī)師中醫(yī)臨床水平與能力有所欠缺。

2、上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。在查房記錄中上級(jí)醫(yī)師辯證分析和用藥要點(diǎn)講解不全面。

（二）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥 3 處方數(shù)：中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≧5種（有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)），我院由于“5.12”汶川特大地震，將原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無院內(nèi)制劑。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分509分）

（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，現(xiàn)目前我院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個(gè)，全院開展中醫(yī)臨床路徑達(dá)到9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。

（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。

1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。我院有7個(gè)臨床科室，現(xiàn)目前只有3個(gè)科室開展中醫(yī)臨床路徑管理，全院共開展9個(gè)中醫(yī)臨床路徑。

2、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。在進(jìn)行分析、4 總結(jié)和評(píng)估的工作中，工作不夠深入、分析不夠到位。

（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種20個(gè)組織實(shí)施。我院中醫(yī)護(hù)理方案不全。

五、藥事管理（60分，得分58分）

（一）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。

小包裝中藥飲片品種達(dá)到390種。

（二）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率>30%。

六、其他（110分，得分109分）

（一）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符。

（二）對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

1、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題已向四川省中醫(yī)藥管理局的遞送了《關(guān)于“二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院”評(píng)審反饋問題的整改報(bào)告》。

2、提高中藥飲片使用比例。評(píng)審后，按照專家組的反饋意見，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)一步重視中醫(yī)特色建設(shè)，突出“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥臨床應(yīng)用情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)院和科室中醫(yī)藥工作的中藥考核指標(biāo)，針對(duì)我院中藥飲片金額占全院藥品使用金額比例未達(dá)到20%問題，我院結(jié)合實(shí)際情況，給予以下整改措施：一是明確要求中藥使用比例；二是加大中藥使用情況檢查力度；三是醫(yī)院積極鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)和藥物為患者服務(wù)，并實(shí)行一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。經(jīng)過持續(xù)整改，醫(yī)院中藥使用占比達(dá)到21.3%。

3、積極加大重點(diǎn)專科建設(shè)力度，打造優(yōu)勢(shì)品牌。為加強(qiáng)我院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，提高我院業(yè)務(wù)水平，通過進(jìn)一步完善和強(qiáng)化重點(diǎn)專科建設(shè)，帶動(dòng)醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展與進(jìn)步，我院骨傷科、兒科作為省級(jí)重點(diǎn)專科（在建）單位，為醫(yī)院贏得了良好的社會(huì)聲譽(yù)。根據(jù)我院重點(diǎn)專科建設(shè)發(fā)展相關(guān)規(guī)劃，在未來三年內(nèi)，投入專項(xiàng)資金重點(diǎn)著力建設(shè)我院骨傷科、兒科2個(gè)重點(diǎn)專科（在建），完全達(dá)標(biāo)，成為名符其實(shí)的省級(jí)重點(diǎn)專科。

4、切實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。針對(duì)此項(xiàng)工作我們進(jìn)行了如下整改：一是積極鼓勵(lì)和支持各科加大開設(shè)中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目；二是醫(yī)師中醫(yī)病案書寫質(zhì)量；三是提高中醫(yī)診治率，門診中醫(yī)治療率不低于85%，病房中醫(yī)治療率不低于50%；四是鼓勵(lì)各病區(qū)積極在臨床中使用非藥物中醫(yī)治療技術(shù)； 6 五是個(gè)臨床科室應(yīng)制定本科室至少3個(gè)以上優(yōu)勢(shì)病種診療方案；六是重點(diǎn)專科單病種書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷≥95%。

5、加大人才隊(duì)伍建設(shè)。我院從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了整改：一是加強(qiáng)醫(yī)師“三基”知識(shí)培訓(xùn)力度，尤其注重中醫(yī)類別醫(yī)師的培養(yǎng)；二是我院各科室將選派1-2名人員到三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；三是逐步有計(jì)劃的開展實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作；四是截止本月我院通過招考和特招專業(yè)技術(shù)人員9名。

6、扎實(shí)開展“治未病”工作。針對(duì)“治未病”工作用房緊張、人員相對(duì)短缺的實(shí)際情況，醫(yī)院決定在緊張的業(yè)務(wù)用房中再調(diào)劑面積約20㎡的診室供 “治未病”科開展工作。已順利通過人事招考一名治未病科醫(yī)師。現(xiàn)目前我院“治未病”科已購(gòu)進(jìn)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測(cè)儀和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)，共計(jì)8萬(wàn)余元，現(xiàn)目前兩套設(shè)備已正常開展工作。

7、其他方面

（1）績(jī)效分配方面：從績(jī)效工資上實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮等相結(jié)合的方式進(jìn)行分配。

（2）文化建設(shè)方面：醫(yī)院加大對(duì)中醫(yī)藥文化氛圍建設(shè)的投入，嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《臨床科室文化建設(shè)指南》要求，完成了與科室業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)的科室介紹、醫(yī)師推介、預(yù)防保健知識(shí)宣傳等工作。

7（3）醫(yī)院信息化平臺(tái)系統(tǒng)建設(shè)方面：今年川中醫(yī)藥辦發(fā)（2014）65號(hào)《四川省中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展2014年中醫(yī)數(shù)字化診療平臺(tái)建設(shè)的通知》文件已經(jīng)將我院列入中醫(yī)數(shù)字化診療平臺(tái)建設(shè)單位。

七、存在的問題

根據(jù)《實(shí)施細(xì)則》，我院認(rèn)真組織自查，對(duì)存在的暫時(shí)無法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下10條。

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過程中個(gè)別醫(yī)師在執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案時(shí)辯證思路與理法方藥不一致。

2、在開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作中，部分工作不夠細(xì)致，不夠深入。

3、我院雖然國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織全院人員參加課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議，建立了完善的考勤制度和視頻會(huì)議記錄，但是學(xué)習(xí)效果不甚理想，沒有將所有的知識(shí)很好的融入到實(shí)際臨床工作中。但由于硬件基礎(chǔ)設(shè)施不到位，暫無法與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)工作。

4、由于我院為二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，人才問題困擾著束縛著醫(yī)院的發(fā)展，現(xiàn)在處于招人難，留人難的現(xiàn)狀，現(xiàn)目前全院護(hù)理人員72人，病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá) 8 到0.38:1左右。

5、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)本科疑難病和危急重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。在自查工作中，個(gè)別醫(yī)師中醫(yī)診療技術(shù)和方劑掌握還不夠不全面。

6、我院由于“5.12”汶川特大地震，將醫(yī)院原制劑室損毀，現(xiàn)在暫無院內(nèi)制劑。

7、我院有一級(jí)臨床科室7個(gè)，現(xiàn)目前我院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室為3個(gè)，全院開展中醫(yī)臨床路徑9個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。由于各種原因，其余4個(gè)科室還未開展中醫(yī)臨床路徑工作。

8、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種20個(gè)組織實(shí)施。我院中醫(yī)護(hù)理方案不足20個(gè)。

9、在合理用藥方面，Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率高于30%，雖然成下降趨勢(shì)，但是仍然高于指標(biāo)要求。

10、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符。

梓潼縣中醫(yī)院 2014年8月15日

第三篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告

武威市中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查自評(píng)報(bào)告

根據(jù)甘肅省衛(wèi)計(jì)委甘衛(wèi)辦中醫(yī)函（2015）69號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步做好三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作的通知》，結(jié)合我院三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問題，我院及時(shí)組織學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全院上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，但仍有部分整改落實(shí)不到位，需扣分51分，自查得分949分，具體細(xì)則自查如下。

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分，得分45分）

（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施

1、醫(yī)院工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實(shí)。

2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并已落實(shí)。

（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開展培訓(xùn)不到位。

3、未編寫體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化核心價(jià)值觀念的讀本。

（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作

開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。

和永昌縣中醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干醫(yī)師，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受對(duì)口支援醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員來我院培訓(xùn)。

二、隊(duì)伍建設(shè)（60分，得分51分）

（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為60.2%。

2、中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)不到60%。

3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為80%。

4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中風(fēng)濕科、血液透析中心科主任未具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、婦產(chǎn)科科主任未具備從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但為經(jīng)過中醫(yī)師承教育培訓(xùn)合格的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

5、醫(yī)院近年來加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主，2013、2014新招聘人員中中醫(yī)藥專業(yè)人員比例達(dá)到91.6%。

（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致

1、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例為達(dá)到0.51:1；

2、ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例達(dá)到2:1；

3、手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。

（三）每認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師考核工作。并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡暌欢鹊膰?guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作，醫(yī)師定期考核工作合格率達(dá)100%。

（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)，醫(yī)院每年舉辦中醫(yī)學(xué)經(jīng)典 2

及西學(xué)中培訓(xùn)班。

1、醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實(shí)施考核，考核比例達(dá)到100%。

2、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。

3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、科教科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，以《中醫(yī)臨床“三基”訓(xùn)練醫(yī)師分冊(cè)》為教材，逐章學(xué)習(xí)，要求全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，并應(yīng)用于臨床；我院醫(yī)務(wù)科、科教科每月分別組織一次全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求各科室每?jī)芍苤辽俳M織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。

4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%，技術(shù)檔案內(nèi)容全面。

5、各病區(qū)按照國(guó)家中管局下發(fā)的33個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案，對(duì)住院患者進(jìn)行中醫(yī)專科專病護(hù)理，體現(xiàn)辨證施護(hù)，開展4項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

三、科室建設(shè)與管理（180分，得分163分）

（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范

1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。

2、醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)符合規(guī)定。

（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)。

1、門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。

2、我院各重點(diǎn)專科人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)配備能滿 3

足科室建設(shè)與管理的需要。

3、科室不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力均可達(dá)到要求。

4、我院按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，并制訂了相應(yīng)的辦法將中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目有科室質(zhì)控掛鉤進(jìn)行績(jī)效考核。

5、各科室上級(jí)醫(yī)師都能正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。

6、對(duì)疑難危重病人要求及時(shí)開展病例討論，必要時(shí)有醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室集體討論，在討論過程中要求必須從中醫(yī)和西醫(yī)兩方面考慮，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療。

1、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。

2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目為60種，但常用的診療技術(shù)項(xiàng)目為30種。3、2014年采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?2%。

4、門診在康復(fù)中心設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達(dá)到了開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的80%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。

5、我院選擇頸椎病、腰椎間盤突出、風(fēng)濕病等4個(gè)病種開展多專業(yè)一體化服務(wù)。

6、暫無常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。

（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

1、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為 4

64%。

2、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。

（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)

1、門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

1、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。

2、開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

3、制定了3個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。

4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分，得分533分）

（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

1、住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每個(gè)科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達(dá)2個(gè)以上，全院達(dá)到22個(gè)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，但外科和婦產(chǎn)科中醫(yī)臨床路徑實(shí)施過程中存在問題，部分病例沒有完全按中醫(yī)實(shí)施方案執(zhí)行。

2、中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中得到應(yīng)用。

3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種。

（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合 5

本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。

1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，各科室都選擇了3個(gè)以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。

2、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。

3、大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并實(shí)踐中不斷優(yōu)化，提高臨床療效。

（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種33個(gè)組織實(shí)施。

2、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)，但執(zhí)行不夠全面。

3、各科室至少開展了4項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

五、藥事管理（60分，得分49分）

（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

1、我院有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)中藥按規(guī)定編制采購(gòu)計(jì)劃并逐級(jí)審批，供應(yīng)商資質(zhì)齊全。

2、我院有完善的供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估細(xì)則，每季度進(jìn)行中藥飲片質(zhì)量評(píng)估并有記錄。有評(píng)估結(jié)論檔案，檔案資料包括評(píng)估記錄、藥品檢驗(yàn)報(bào)告書、配送公司資質(zhì)。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。

3、購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書復(fù)印件存檔備查。

4、中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5、我院建有中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范和制度，現(xiàn)場(chǎng)檢查中藥飲片無變質(zhì)、生蟲、串藥等現(xiàn)象，有通風(fēng)、防潮、防雨、防鼠、冷藏等設(shè)施，養(yǎng)護(hù)記錄完整。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達(dá)到295種，但使用率不達(dá)標(biāo)。

（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

1、醫(yī)院配備有專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師2名。

2、按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)到位。

4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。5、2014年我院抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續(xù)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)病歷的點(diǎn)評(píng)，降低抗菌藥物使用率。

六、其他（110分，得分108分）

（一）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值班報(bào)告制度等核心制度。

1、在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)來識(shí)別患者身份。

2、已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。每月有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部對(duì)危急值登記情況進(jìn)行檢查，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。

1、建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。

2、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)合理。

3、我院POCT項(xiàng)目主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測(cè)，均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。

4、我院根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)欠合理。

5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有與甘肅省同享及西安金域協(xié)議，工作機(jī)制完善。

（四）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

（四）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

1、醫(yī)院有臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)、工作及培訓(xùn)計(jì)劃，并且能夠積極落實(shí)，獻(xiàn)血法的培訓(xùn)主要針對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員及患者家屬，全院輸血工作規(guī)范，流程完善。

2、醫(yī)院具有輸血指征和綜合評(píng)估，有輸血前評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)，由于各臨床科室定期溝通制度，對(duì)臨床科室提出的問題積極糾正和改進(jìn)，制定并實(shí)施了輸血申請(qǐng)分級(jí)審核制度，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員 8

基本掌握了輸血適應(yīng)癥。

（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。

1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)臵獨(dú)立的院感科，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，因我市有專門的傳染病醫(yī)院，故醫(yī)院未再單獨(dú)設(shè)立傳染病病區(qū)。

2、加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。

3、有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，醫(yī)院感染科根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定了全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血透中心、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、兒科、檢驗(yàn)科）的消毒隔離制度，并落實(shí)。

4、開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。開展全院綜合性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院致病菌和多重耐藥性監(jiān)測(cè)、脛腓骨骨折手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)工作，對(duì)手術(shù)室、ICU進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，但措施落實(shí)不到位。

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)到100%。

3、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。責(zé)任護(hù)士體現(xiàn)“以病人為中心”，對(duì)所管患者做到“七掌握”，全方位護(hù)理患者。

（七）對(duì)三級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

1、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃和措施，并將發(fā)現(xiàn)的問題落實(shí)到各責(zé)任科室，責(zé)任到人。

2、制定的整改措施基本已逐條實(shí)施，部分因客觀條件所限未落實(shí)到位。

七、存在的問題

根據(jù)評(píng)分細(xì)則，我院認(rèn)真組織自查，對(duì)存在的暫時(shí)無法解決的問題，認(rèn)真梳理、匯總為以下12條。

1、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，但開展培訓(xùn)不夠。

2、個(gè)別科室主任未具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)的檔案內(nèi)容全面，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的措施到位不夠。

5、對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的了解和執(zhí)行不夠全面

6、無院內(nèi)中藥制劑。

7、門診處方中，中藥處方比例只有50%；

8、個(gè)別醫(yī)生需提高正確應(yīng)用中醫(yī)診療方案

9、我院小包裝中藥飲片品種達(dá)到295種，但因客觀因素使用率不達(dá)標(biāo)。

10、醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)配臵欠合理，配備專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師人數(shù)不達(dá)標(biāo)。

11、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率均高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

12、對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別問題,因客觀條件有限等原因還沒有完全整改到位。

第四篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告_3

峨山縣中醫(yī)醫(yī)院外科

“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告

根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中存在的問題，我科及時(shí)組織學(xué)習(xí)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)文件，召開動(dòng)員大會(huì)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，全科上下共同參與，對(duì)照細(xì)則分解任務(wù)，責(zé)任落實(shí)到人，全面實(shí)施自查整改，具體細(xì)則自查如下。

一、中醫(yī)診療水平

(一)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。已落實(shí)。

我科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。門診病歷中醫(yī)書寫基本合格。使用中醫(yī)藥治療方法，病歷中能體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或不合理用藥。

（二）、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主。已落實(shí)。

1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合我科實(shí)際制定科室優(yōu)勢(shì)病種診療方案并組織實(shí)施。中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

我科目前制定并開展了橈骨遠(yuǎn)端骨折、膝痹病及單純胸腰椎骨折3個(gè)中醫(yī)診療方案。中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素（中 1 西醫(yī)病名、診斷、治療、療效評(píng)價(jià)等）完善。臨床中執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案符合。由于我科目前手術(shù)病人少，手術(shù)病歷相對(duì)暫缺。

2、入院病歷四診資料完整。通過近期2年的規(guī)范中醫(yī)病歷書寫，目前入院病歷中醫(yī)要素全面。

3、首次病程記錄及病程記錄能體現(xiàn)理法方藥一致性。

4、上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動(dòng)。我科嚴(yán)格實(shí)施三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師查房記錄中有上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方；有用藥要點(diǎn)講解記錄；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷能及時(shí)糾正和提高。

(三)、積極采用中醫(yī)藥方法，提高急危重癥臨床救治能力。我科每月開展疑難病例討論，病歷中討論內(nèi)容記錄清晰；病例討論中中醫(yī)內(nèi)容要素基本全面，中醫(yī)內(nèi)容對(duì)病人治療有指導(dǎo)作用。

（四）積極開展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

1、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。

我科在國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中，根據(jù)我科情況，制定了腰椎間盤突出癥中醫(yī)護(hù)理方案，中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施相關(guān)資料完善。

2科室至少開展4項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。我科目前開展了中藥涂擦、中藥熱敷、艾條灸及拔火罐中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

二、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為了100%。

2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥18種。骨科手法整復(fù)療法、骨折夾板外固定療法、骨骼牽引療法、皮膚牽引療法、骨折石膏托外固定療法、低、中頻脈沖電治療法、中醫(yī)定向透藥法、紅外線TDP光療法、牽引治療法、中藥外敷治療、中藥熏洗治療、中藥保留灌腸療法、針灸療法、艾灸療法、撥罐療法、推拿療法、藥物帖敷療法、穴位帖敷療法、穴位注射。

3、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

4、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、省中醫(yī)醫(yī)院制劑）處方比例≥80%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

三、持續(xù)改進(jìn)情況

我科在評(píng)審中存在以下主要問題:

1、診療方案中難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)不具體、臨床應(yīng)用率低；

2、部份病歷中經(jīng)治醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師的簽字沒有及時(shí)完成；

3、疑難病例討論沒有在病歷中記錄；

4、手術(shù)、麻醉管理相對(duì)薄弱，無專職麻醉醫(yī)師，無重大手術(shù)審批和急診手術(shù)甚至圍手術(shù)期診療方案實(shí)例；

5、護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃不完善，計(jì)劃中未體現(xiàn)培訓(xùn)的層次和學(xué)時(shí)，護(hù)士技術(shù)檔案中無培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)時(shí)；

6、護(hù)理記錄中體現(xiàn)辨證施護(hù)的內(nèi)容及護(hù)士為患者提供中醫(yī) 3 特色的康復(fù)指導(dǎo)和健康教育不全面。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃不完善、目標(biāo)不明確，無激勵(lì)措施落實(shí)的相關(guān)支撐資料。

根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題已進(jìn)行整改和落實(shí)。由于我科目前手術(shù)病人少，目前無專職麻醉醫(yī)師，無重大手術(shù)審批和急診手術(shù)及圍手術(shù)期診療方案實(shí)例。

第五篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告 3

××××中醫(yī)醫(yī)院

“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施

1、醫(yī)院工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實(shí)。

2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。

（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

2、制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開展培訓(xùn)。

（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作

1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。

和天回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及四個(gè)醫(yī)療站進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。

2、加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議。

每周二組織醫(yī)務(wù)人員參加適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，做好會(huì)議考勤、會(huì)議記錄等。

二、隊(duì)伍建設(shè)

（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。

1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60.7%。

2、中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例64.3%。

3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例75%

4、臨床科室科主任除婦產(chǎn)科及外科，均符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

5、醫(yī)院近年來加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在招聘中醫(yī)藥人才過程中給予大力支持。

（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致

1、病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1（病房護(hù)理人員：48人；實(shí)際開放床位：112張）

2、手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。

（三）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，每認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師考核工作。并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡暌欢鹊膰?guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核工作。

（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。

1、醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，并在每周二組織中醫(yī)藥人員參加國(guó)家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)適宜技術(shù)視頻學(xué)習(xí)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后適時(shí)考核，考核比例達(dá)到100%。

2014年，根據(jù)成都市中醫(yī)管理局部署，醫(yī)院派出兩名同志參加成都市中管局主辦為期兩年的西學(xué)中培訓(xùn)。

2、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。

3、醫(yī)院醫(yī)教科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，并適時(shí)用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。

4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。

5、醫(yī)院開展國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。

三、科室建設(shè)與管理

（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范

1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。現(xiàn)無其他命名。

2、醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)符合規(guī)定。

（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)。

1、門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。

2、人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。

3、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。

4、按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。

5、上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。

6、及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療。

1、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院至10類25個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。

2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目61種

3、今年1-4月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0.7%。

4、門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)一個(gè)，兒科設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)一個(gè)。

（四）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑11種。

2、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比 例87%。

3、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例77%。

（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)

1、門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

1、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。

2、開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

3、制定2個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。

4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。

四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施

（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

1、開設(shè)病房的科室，積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，全院開展的臨床路徑的病種數(shù)共計(jì)13種，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。

2、醫(yī)院為保障臨床路徑工作的實(shí)施，制定《成都市金牛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案》，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中得到應(yīng)用。

3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過程中存在的問題，及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整病種；每從入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。

（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。

1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，除婦產(chǎn)科外，其余科室都選擇3個(gè)或以上重點(diǎn)病種組織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。

2、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。

（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種率先組織實(shí)施，逐步達(dá)到20個(gè)。

2、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。

3、科室至少開展3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

五、藥事管理

（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。

1、建立中藥飲片采購(gòu)供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定。

2、制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。

3、購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書復(fù)印件存檔備查。

4、中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5、中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達(dá)到336種。

（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。

1、醫(yī)院配備了1名專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。

2、按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理,并落實(shí)到位。

4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。

5、抗菌藥物使用強(qiáng)度（因系統(tǒng)改造升級(jí)中，暫時(shí)沒法統(tǒng)計(jì)）；門診患者抗菌藥物使用率36%；住院患者抗菌藥物使用率≤87%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率100%。

六、其他

（一）依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。

1、在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。

2、醫(yī)院2014年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并指定專人負(fù)責(zé)信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實(shí)施。

（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。

1、在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

2、已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。且將此項(xiàng)

3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。

1、建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。

2、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。（醫(yī)院因房屋結(jié)構(gòu)太陳舊，僅在現(xiàn)有條件下進(jìn)行生物安全分區(qū)，很難做到合理的生物安全分區(qū)，）

3、開展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。

4、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

（四）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

1、每年認(rèn)真開展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)血法等輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)。制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。

2、制定了臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。并認(rèn)真組織實(shí)施。

（五）按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。

1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，或在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理小組，設(shè)置獨(dú)立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

2、加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。

3、根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。

4、開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局基本符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開展護(hù)理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率達(dá)到50%。

3、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

（七）對(duì)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

1、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃和措施。

2、制定的整改措施逐條實(shí)施，并落實(shí)到位。

2014年6月