第一篇：重慶市機動車輛保險理賠服務質量測評辦法

重慶市機動車輛保險理賠服務質量測評辦法

中國車險網10月22日消息 為推動保險公司提升車險理賠服務質量，重慶保監局于2012年9月制定了《重慶機動車輛保險理賠服務質量測評辦法》（以下簡稱《測評辦法》）。該辦法實施一年以來，先后于2012 年10月、2013年3月兩次開展車險理賠服務質量測評。通過對行業車輛理賠服務質量水平進行量化評價，并向社會公布測評結果，督促產險公司執行車險理賠 服務標準，較好地推動了行業車險理賠服務質量提升。

為進一步增強測評工作的科學性和公正性，解決《測評辦法》執行中存在的一些問題，重慶保監局對《測評辦法》的部分內容進行了修訂，并于2013年10月發 布《測評辦法》第二版。一是擴展測評范圍。將測評范圍由僅涉及財產損失的車險案件擴展為包括人傷案件在內的所有的車險案件。二是豐富測評方法。在原有的查 勘現場模擬測試、公司理賠測試基礎上，新增道路交通事故保險理賠服務中心（即快賠中心）現場測試和對公司整體理賠指標評價的測評方法。三是調整現場測試時 間安排。由原規定的測評期結束后開展調整為可在測評期間內不定期開展。四是完善測評內容。新增整體理賠服務指標、道路交通事故保險理賠服務中心工作質量、人傷案件理賠服務、客戶滿意度、理賠服務合規情況等測評內容。調整后測評內容涵蓋告知義務、資料收集、理賠時效、人傷服務、客戶滿意度等8個重點環節31 個項目。五是完善測評結果公示制度。除等級、分值等測評結果向業內和社會公布外，還將一并公布公司的案均結案周期、立案結案率、億元保費投訴量等指標。六 是豐富測評結果運用。測評結果除作為重慶保監局對公司分類監管評價的重要內容外，還將作為確定理賠檢查對象的重要依據，以及推薦開展政策性重點業務的重要 參考。

關于印發《重慶市機動車輛保險理賠服務質量測評辦法》的通知

各財產保險公司重慶（市）分公司、利寶保險有限公司，市保險行業協會： 為推動保險公司提升車險理賠服務質量，重慶市保監局于2012年9月制定了《重慶機動車輛保險理賠服務質量測評辦法》（以下簡稱《測評辦法》）。根據一年來的實施情況，我局對《測評辦法》進行了修訂。現將修訂后的《測評辦法》印發給你們，請遵照執行。

重慶保監局 2013年10月8日 重慶市機動車輛保險理賠服務質量測評辦法

第一章 總則

第一條 為推動財產保險公司加強和改進機動車輛保險（以下簡稱“車險”）理賠服務工作，提升行業車險理賠服務水平，切實維護保險消費者的合法權益，依據《車險賠案 客戶“零單證”索賠制度試行辦法》、《重慶機動車輛保險理賠服務標準（試行）》、《關于進一步貫徹落實重慶市機動車輛保險理賠服務標準有關事項的通知》、《重慶市機動車輛保險人傷理賠“零距離”服務標準》等制定本辦法。

第二條 本辦法測評對象為依法在重慶市開展車險業務的財產保險公司（以下簡稱“保險公司”）。開業不滿半年的保險公司暫不列入測評對象。

本辦法的測評范圍為在重慶投保、且出險地點在重慶市內的車險案件。保險公司委托保險中介機構提供查勘、估損等理賠服務的，納入對保險公司的測評范圍。第三條 本辦法所稱車險理賠服務質量測評（以下簡稱“測評”），是指重慶保監局組織實施的對保險公司車險理賠服務質量的全流程系統性綜合測評。第四條 測評應遵循以下原則：

（一）公正性原則。測評內容以事實和數據為基礎，測評標準以法律法規、監管要求為準則，測評結果公平公開，實事求是。任何單位和個人不得干預或影響測評實施過程和結果。

（二）全面性原則。測評范圍涵蓋保險公司車險理賠服務工作的全過程，測評對象包含所有經營車險業務半年以上的保險公司。

（三）科學性原則。以客戶直接感受理賠服務的環節和指標為重點，以系統性的測評體系為基礎，兼顧可行性與操作性，根據實踐發展不斷完善。

第五條 原則上以半年為一個測評周期。每年的1月1日至6月30日為一個測評期間，7月1日至12月31日為一個測評期間。測評工作于測評期間結束后2個月內完成，并向業內和社會公布測評結果。第二章 機構職責

第六條 重慶保監局負責本辦法的組織實施。具體負責以下工作：

（一）制定和修改測評辦法、測評指標及評價標準；

（二）組建測評工作組（以下簡稱“測評組”）；

（三）組織開展測評工作；

（四）公布測評結果。

第七條 測評組主要由重慶保監局工作人員組成，視情況可抽調重慶市保險行業協會工作人員參加，并可適時邀請社會第三方加入。第八條 測評組具體承擔測評工作：

（一）制定具體測評方案，明確評分細則；

（二）開展測評工作；

（三）就測評中發現的違法違規問題依法開展現場檢查。第三章 測評方法

第九條 測評采用理賠指標評價、查勘現場模擬測試、道路交通事故保險理賠服務中心（以下簡稱“理賠服務中心”）現場測試、公司理賠測試相結合的方式。第十條 理賠指標評價是指根據重慶保監局日常監管掌握車險理賠數據，對案均結案周期、結案率、億元保費投訴量等進行評分。

第十一條 查勘現場模擬測試是指通過模擬車輛出險事故情景，對現場查勘服務的時效性、服務態度、工作質量等進行評分。查勘現場模擬測試在每測評期間內不定期開展，每測評期應至少開展1次。

第十二條 理賠服務中心現場測試是指通過明查暗訪對理賠服務中心的工作紀律、服務態度、操作規范度等進行評分。理賠服務中心現場測試在每測評期間內不定期開展，每測評期應至少開展1次。

第十三條 公司理賠測試是指通過查閱理賠制度、抽查案件檔案、回訪客戶、投訴調查等方式，對被測評公司執行車險理賠服務法律法規、監管要求情況進行評分。理賠案件抽樣檢查件數的確定應考慮被檢查公司保費規模等因素，涵蓋不同賠 款金額區間、純車損案件及涉及人傷案件，包括正常結案案件、拒賠案件、零結案件等類型賠案樣本，原則上最少不低于20筆。第四章 測評內容及分值

第十四條 測評內容由禮儀規范、告知義務、資料收集、理賠時效、定損處理、人傷服務、客戶滿意度、合規情況等八部分組成，總分為100分。其中，禮儀規范10分，告知義務10分，資料收集7分，理賠時效42分，定損處理6分，人傷服務5分，客戶滿意度20分，合規情況為扣分項。

第十五條 每項測評內容可通過一種或幾種測評方式進行測評。其中，通過理賠指標評價開展測評的占27分，通過查勘現場模擬測試開展測評的占15分，通過理賠服務中心現場測試開展測評的占10分，通過公司理賠測試開展測評的占48分。第十六條 禮儀規范由服務禮儀、語言規范、場地管理規范、工作紀律、持證上崗等五個方面組成。禮儀規范測評的具體內容和計分辦法如下：

（一）服務禮儀情況：以查勘現場模擬測試、理賠服務中心現場測試的方式，測評理賠服務人員是否著裝整齊，且按要求佩戴工牌。測評查勘車輛是否按照保險公司視覺標識統一進行外觀噴涂。

計分辦法為：服務禮儀分值2分。其中，查勘服務禮儀分值1分，理賠服務中心服務禮儀分值1分。

（二）語言規范情況：以查勘現場模擬測試、理賠服務中心現場測試的方式，測評理賠服務人員態度是否熱情，用語是否文明，對客戶詢問解答是否耐心。計分辦法為：語言規范分值2分。其中，查勘服務語言規范分值1分，理賠服務中心服務語言規范分值1分。

（三）場地管理規范情況：以理賠服務中心現場測試的方式，測評理賠服務中心場地管理情況，包括場地是否整潔美觀，物品是否擺放有序，理賠服務人員是否在工作區域吸煙，相關服務標識是否張貼等。計分辦法為：場地管理規范分值2分。

（四）工作紀律情況：以理賠服務中心現場測試的方式，測評理賠服務人員作息考勤執行情況，包括理賠服務人員是否按時上下班，是否在工作時間擅自脫崗，是否飲酒，是否在工作時間做與工作無關的事情等。計分辦法為：工作紀律分值2分。

（五）持證上崗情況：以公司理賠測試的方式，測評公司理賠服務人員是否按相關規定取得從業資格。

計分辦法為：持證上崗情況分值2分。

第十七條 告知義務由告知方式及內容、理賠具體環節告知事項等兩個方面組成。告知義務測評的具體內容和計分辦法如下：

（一）告知方式及內容情況：以理賠服務中心現場測試、公司理賠測試方式，測評公司是否通 過營業場所張貼、互聯網站、宣傳資料等方式，清楚告知客戶理賠相關事宜以及提供索賠資料范本，告知內容是否包括理賠服務承諾、索賠須知、服務電話、理賠信 息查詢方式等，公司互聯網站是否能查詢客戶理賠信息。計分辦法為：告知方式及內容分值2分。其中，理賠服務中心現場測試、公司理賠測試分值各1分。

（二）理賠具體環節告知事項情況：理賠具體環節告知事項分為查勘環節、定損環節、核賠環節、賠款支付環節等四個環節告知事項。1.查勘環節告知事項：以查勘現場模擬測試方式,測評查勘人員是否就不同的事故類型告知客戶不同的查勘處理方式，并一次性書面向客戶告知其辦理索賠所需資料(涉及人傷案件不測評人傷索賠部分所需資料內容)以及索賠程序。計分辦法為：查勘環節告知事項分值2分。

2.定損環節告知事項: 以公司理賠測試方式,測評保險公司是否在損失項目、金額確定后，告知客戶相關情況，并與客戶簽訂損失確認單。計分辦法為：定損環節告知事項分值2分。

3.核賠環節告知事項:以公司理賠測試方式,測評對賠款金額在1萬元(含)以上的賠案, 保險公司是否采取電話、書面等法律法規認可的方式，就賠付事項、賠償金額等與客戶達成賠償協議,并妥善保存相關資料;客戶要求簽署書面賠償協議的，保險公 司是否上門簽署。核賠環節告知事項測評范圍限于純車損案件及涉及人傷案件的財產損失處理部分。計分辦法為：核賠環節告知事項分值2分。

4.賠款支付環節告知事項:以公司理賠測試方式,測評保險公司向銀行發出支付賠款的轉賬指令后，是否通過短信、電話等方式通知客戶。計分辦法為：賠款支付環節告知事項分值2分。

第十八條 資料收集由資料精簡、上門收集服務、單證接收回執等三個方面組成。資料收集測評的具體內容和計分辦法如下：

（一）資料精簡情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司是否在規范理賠服務的基礎上盡量 精簡理賠所需單證，精簡資料是否符合監管要求；對于客戶在其它環節已經提供且能滿足純車損賠案要求的信息，是否在索賠申請書中重復采集；對于符合條件的輕 微人傷案件是否免去被保險人提供除通用單證以外的其他索賠單證。

計分辦法為：資料精簡分值1分。

（二）上門收集服務情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司是否提供上門收集資料服務（涉及人傷案件限于主城七區范圍），以及服務方式是否符合有關要求。

計分辦法為：上門收集服務分值4分。

（三）單證接收回執情況：以公司理賠測試方式，測評在客戶按要求提交索賠資料后，保險公司是否向客戶出具《索賠單證接收回執》，是否仍以資料不全為由要求客戶提供其它資料，是否妥善保存《索賠單證接收回執》留存聯。計分辦法為：單證接收回執分值2分。第十九條 理賠時效由電話接通、調度查勘、責任認定、定損確認、賠償協議協商、賠款支付、整體理賠時效指標等七個方面組成。理賠時效中定損確認、賠償協議協商、賠款支付環節的測評范圍限于純車損案件及涉及人傷案件的財產損失處理部分，具體內容和計分辦法如下：

（一）電話接通情況：以查勘現場模擬測試方式，測評保險公司服務電話是否365天*24小時保持暢通，電話轉人工服務后20秒以內接通率是否不低于85%。計分辦法為：電話接通分值1分。

（二）調度查勘情況：以查勘現場模擬測試方式，測評保險公司是否在規定時間內聯系客戶，到達查勘現場的時間是否符合相關要求。計分辦法為：調度查勘分值10分。

（三）責任認定情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司是否在規定時間內，對事故是否屬于保險責任做出核定。對不屬于保險責任的，保險公司是否在做出核定之日起3日內向被保險人或受益人發出拒賠通知書并說明理由，并辦理簽收手續。

計分辦法為：責任認定分值2分。

（四）定損確認情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司對不同估損金額的賠案，是否在監管規定的時效內完成定損工作，并按要求與客戶簽訂損失確認單。計分辦法為：定損確認分值為2分。

（五）賠償協議協商情況：以公司理賠測試方式，測評對賠款金額1萬元（含）以上的賠案，保險公司是否在規定的時限內通過電話、書面等方式就賠償協議與客戶進行協商。

計分辦法為：賠償協議協商分值1分。

（六）賠款支付情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司是否在規定的時限內向銀行發出支付賠款的轉賬指令。計分辦法為：賠款支付分值2分。

（七）整體理賠時效指標情況：以理賠指標評價方式，對保險公司所有車險案件處理時間的效率進行測評。

計分辦法為：整體理賠時效指標分值24分。其中，案均結案周期分值12分，結案率分值12分。第二十條 定損處理由換修標準、維修單位選擇、理賠服務中心定損規范等三個方面組成。定損處理測評范圍限于純車損案件及涉及人傷案件的財產損失處理部分，具體內容和計分辦法如下：

（一）換修標準情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司是否制定并執行統一的受損配件換修標準；該標準是否低于相關監管規定的要求；是否未經客戶同意，將損余物資折歸客戶。

計分辦法為: 換修標準分值2分。

（二）維修單位選擇情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司是否向客戶強制指定或變相強制指定車輛維修單位。計分辦法為：維修單位選擇分值1分。

（三）理賠服務中心定損規范情況：以理賠服務中心現場測試的方式，對理賠服務中心快速理賠操作流程的規范性進行測評。計分辦法為：理賠服務中心定損規范分值3分。

第二十一條 人傷服務由人傷專人咨詢服務、人傷調解服務、案件醫療費預賠付等三個方面組成。人傷服務測評范圍限于涉及人傷案件。具體內容和計分辦法如下：

（一）人傷專人咨詢服務。以公司理賠測試方式，測評保險公司是否在規定時間內對人傷案件的住院傷者進行首次探視，是否主動向客戶提供“一跟一”人傷專人咨詢服務。

計分辦法為：人傷專人咨詢服務分值2分。

（二）人傷調解服務。以公司理賠測試方式，測評保險公司是否應客戶要求向客戶提供人傷調解服務。

計分辦法為：人傷調解服務分值1分。

（三）案件醫療費預賠付。以公司理賠測試方式，測評保險公司是否向符合相關條件的客戶進行案件醫療費預賠付。計分辦法為：案件醫療費預賠付分值2分。

第二十二條 客戶滿意度由投訴處理、億元保費投訴量指標、客戶回訪、客戶滿意度等四個方面組成。投訴處理的具體內容和計分辦法如下：

（一）投訴處理情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司是否在規定時限內，妥善處理客戶投訴。計分辦法為：投訴處理分值2分。

（二）億元保費投訴量指標情況：以理賠指標評價方式，對重慶保監局在測評期間內受理車險理賠服務有效投訴數量及保險公司車險保費數據進行數據分析，測評保險公司車險理賠服務投訴數量情況。計分辦法為：億元保費投訴量指標分值3分。

（三）客戶回訪情況：以公司理賠測試方式，測評保險公司是否在規定時限內完成對客戶100%的回訪，回訪內容是否將服務環節客戶滿意度作為重點。計分辦法為：客戶回訪分值5分。

（四）客戶滿意度指標情況：以公司理賠測試等方式，征詢客戶對保險公司理賠服務的滿意度情況。

計分辦法為：客戶滿意度指標分值10分。

第二十三條 合規情況測評保險公司車險理賠行為依法合規情況。合規情況的具體內容和計分辦法如下：

合規情況：對保險公司在測評期間車險理賠行為違反保險法律法規或保險監管規定的情況進行統計扣分。

計分辦法為：合規情況為扣分項。受到行政處罰的違法違規行為，發生一起扣2分。其他違法違規行為，發生一起扣1分。已在本測評辦法其他指標扣分的，此項不再重復統計。

第二十四條 具體評分細則由重慶保監局另行制定。具體評分細則實施前應征求保險公司意見，確保測評工作客觀、公正、可操作性強。第五章 測評結果運用

第二十五條 測評結束后重慶保監局給出每家保險公司測評總分，并按分值由高到低進行排名，歸入相應等級。測評結果分為A、B、C三個等級，A級公司評分為85分以上（含85分）；B級公司評分為70-85分（含70分）；評分70分以下的為C級公司。測評結果反映保險公司車險理賠服務在我市 行業內的基本水平。

第二十六條 測評結果作為重慶保監局對公司分類監管評價的重要內容，作為確定理賠檢查對象的重要依據，作為推薦參與政策性重點業務的重要參考。第二十七條 重慶保監局將測評結果向業內和社會公布，同時一并公布保險公司案均結案周期、結案率、億元保費投訴量等指標。第二十八條 測評結果公布前，重慶保監局將測評結果通報保險公司。對測評結果有異議的保險公司，可在通報之日起3個工作日內向重慶保監局反饋書面意見。重慶保監局復核確認測評結果。第六章 監督管理

第二十九條 重慶保監局、市行業協會測評工作人員在測評工作中弄虛作假、嚴重失職或者利用職權謀取利益的，由所在單位依法、依規、依紀處理。第三十條 保險公司在測評中弄虛作假，提供不實材料，采取推諉、拖延等方式，不配合測評組工作的，測評結果視為0分；對查實的違法違規行為，重慶保監局將依法處理。第七章 附則

第三十一條 本辦法自發布之日起施行。第三十二條 本辦法由重慶保監局負責解釋。

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第二篇：重慶市機動車輛保險理賠服務承諾

重慶市機動車輛保險理賠服務承諾

為建立行業規范化的機動車輛保險理賠服務體系，提高機動車輛保險理賠服務水平，特制定重慶市保險行業機動車輛保險理賠服務規范，并向社會鄭重承諾：一、二、三、在渝各財產保險公司設立并公布本公司統一的服務專線。統一實行每周7天每天24小時接報案、查勘、定損、受理咨詢和投訴。統一實行首問負責制度。即在公司辦工場所受理索賠、接聽服務專線電話、營業柜

面業務處理過程中，首先接受報案、咨詢或接待辦事的理賠服務人員，要負責給予報案或咨詢的客戶必要的指引、介紹或答疑等服務，或將客戶問題提交相關業務部門，由相關業務部門工作人員負責主動聯系客戶，讓客戶能夠迅速、簡便地得到滿意的服務。

四、查勘定損人員在接到報案后10分鐘內主動聯系客戶，并保證城區30分鐘內到達事

故現場，遠郊區縣也應明確告知客戶趕赴事故現場的情況和預計到達的時間。如遇特殊情況，查勘定損人員應主動與客戶取得聯系并告知客戶原因。現場查勘時，需出示工作證件，查勘車具有公司標識。查勘完畢，應主動向客戶出具索賠須知，一次性書面告知客戶索賠所需資料。

五、對索賠資料齊全、雙方就賠償金額無異議的理賠案件，承諾在10個工作日內結案

并支付保險賠款。

六、七、各公司設立專人處理投訴案件，承諾1個工作日內給予客戶回復。實施承保理賠信息客戶自主查詢制度，在渝各財產保險公司公布本公司客戶自主查

勘網站網址和查勘專線，客戶可根據提示對自己投保車輛的承保、理賠信息進行自主查詢。八、九、十、實施理賠案件百分百回訪制度，對服務水平進行自我檢視。理賠服務人員應著裝整潔、規范的工作裝，服務用語規范、熱情周到。重慶保監局組織重慶市保險行業協會對在渝各財產保險公司落實以上承諾的情況

進行量化考核，適時在媒體上公布考核結果，邀請社會監督。

十一、重慶市保險行業協會設立投訴監督電話：86668888。

第三篇：機動車輛保險理賠管理指引(全文)

機動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條為維護被保險人合法權益，規范財產保險公司（以下簡稱“公司”）機動車輛保險（以下簡稱“車險”）經營行為，控制經營風險，提升行業理賠管理服務水平，促進行業誠信建設，根據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內依法經營車險的財產保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設立的分公司。

第三條本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據法律法規和保險合同，對有關事故損失事實調查核實，核定保險責任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務的體現。

第四條車險理賠一般應包括報案受理、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環節。

第五條公司應制定完整統一的車險理賠組織管理、賠案管理、數據管理、運行保障管理等制度，搭建與業務規模、風險控制、客戶服務相適應的理賠管理、流程控制、運行管理及服務體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務應遵循以下原則：

（一）強化總公司集中統一的管理、控制和監督；

（二）逐步實現全過程流程化、信息化、規范化、標準化、一致性的理賠管理服務模式；

（三）建立健全符合合規管理及風險防范控制措施的理賠管理、風險控制、客戶服務信息管理系統；

（四）確保各級理賠機構人員合理分工、職責明確、責任清晰、監督到位、考核落實；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風險防范、服務質量和效率。

第七條本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應達到的管理與服務的基本要求。公司與客戶之間的權利義務關系應以《保險法》及相關法律法規和保險合同條款為準。

第八條 中國保險監督管理委員會及其派出機構依法對公司車險理賠實施監督檢查，并可向社會公開《指引》的有關執行情況。

第二章理賠管理

第一節 組織管理和資源配置

第九條公司應建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構、管理機制、工作流程及各環節操作規范，明確各類理賠機構和人員的工作職責及權限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關鍵環節管理機制、關鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關人員資格條件，建立理賠人員培訓考試及考核評級制度，制訂與業務規模、理賠管理和客戶服務需要相適應的理賠資源配置辦法等。

第十條公司應按照車險理賠集中統一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構，有效滿足業務發展、理賠管理及客戶服務需要。

（一）集中統一管理原則是指總公司統一制定理賠管理制度、規范理賠服務流程及標準，完善監督考核機制，應實現全國或區域接報案集中，以及對核損、核價、醫療審核、核賠等理賠流程關鍵環節和關鍵數據修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構，應將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務職能分開設置，形成相互協作、相互監督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應制定嚴格管控措施和IT系統管控手段，強化關鍵崗位和關鍵環節的集中統一管理、監督和控制。

對核損、核價、醫療審核、核賠等關鍵崗位人員，應逐步實行總公司自上而下垂直管理，統一負責聘用、下派、任命、考核、薪酬發放、職務變動以及理賠審核管理權限授予等。

第十二條對分支機構實行分類授權理賠管理，應充分考慮公司業務規模、經營效益、管理水平、區域條件等，可以選擇“從人授權”和“從機構授權”方式。從機構授權只限于總公司對省級分公司的授權。

“從人授權”應根據理賠人員專業技能、考試評級結果授予不同金額、不同類型案件的審核權限；“從機構授權”應根據分支機構的經營管理水平、風險控制能力、經營效益以及服務需求授予不同理賠環節和內容的管理權限。

鼓勵公司采取“從人授權”方式，加強專業化管理。

第十三條 公司應針對不同理賠崗位風險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。

核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權金額內，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應制定嚴格有效的事中、事后抽查監督機制。

第十四條公司應根據理賠管理、客戶服務和業務發展需要，充分考慮業務規模、發展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業務資源配比。保證理賠服務場所、理賠服務工具、理賠信息系統、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設有營銷服務部以上經營機構地區

1.應設立固定理賠服務場所或在營業場所內設立相對獨立理賠服務區域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務場所數量應根據業務規模、案件數量以及服務半徑合理設置、科學布局。理賠服務場所應保證交通便利、標識醒目。公司應對外公布理賠服務場所地址、電話。

2.各地保險行業協會應根據本地區地域、自然環境、道路交通情況等因素確定各理賠環節的基本服務效率標準，各公司應保證各崗位理賠人員、理賠服務工具的配備滿足上述標準要求。

（二）在未設分支機構地區

公司應制定切實可行的理賠服務方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務。在承保時，應向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務流程。

不能滿足上述要求的，公司應暫緩業務發展速度，控制業務規模。

第十五條公司應建立各理賠崗位職責、上崗條件、培訓、考核、評級、監督等管理制度和機制，建立理賠人員技術培訓檔案及服務投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓考核情況和服務標準執行情況。

鼓勵保險行業協會逐步探索實施行業統一的理賠人員從業資格、培訓考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條公司應對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓并考試。制定詳實可行的培訓計劃和考核方案，保證基本培訓時間、質量和效果。

（一）崗前培訓：各崗位人員上崗前應參加崗前培訓和考核，培訓時間不應少于60小時，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓：公司應通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓。核損、核價、醫療審核、核賠人員每年參加培訓時間不應少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓時間不應少于50小時；

（三）晉級培訓：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫療審核、核賠崗位的，應經過統一培訓和考試，合格后可晉級。第二節 賠案管理

第十七條公司應制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規范。按照精簡高效原則，對接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環節的工作流程和操作辦法進行統一規范，逐步實現標準化、一致性的理賠管理和客戶服務。

為防范風險，提高工作質量和效率，理賠處理各環節銜接點要嚴格規范，前后各環節間應形成必要的相互監督控制機制。

第十八條公司應建立嚴格的未決賠案管理制度。規范未決賠案管理流程，準確掌握未決賠案數量及處理進度；監督促進提升理賠處理時效。根據未決賠案估損及估損調整管理規則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實反映負債和經營結果。

第十九條 公司應制訂報核價管理制度。建立或采用科學合理的汽車零配件價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

行業協會應積極推動保險行業與汽車產業鏈相關行業共同研究建立科學、合理的維修配件和工時系數標準化體系。

第二十條公司應建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預付賠款、規定范圍內的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規范，并將審批權限上收到總公司。

第二十一條公司應建立反欺詐管理制度。總公司及分支機構應建立自上而下、內外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領域和環節通過在理賠信息系統中設立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區應建立本地區保險行業內聯合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業與當地公安機關聯合反欺詐處理（或信息共享）機制。

第二十二條公司應建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統和網絡，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規范實務流程和操作規則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務標準規范統一。第三節 數據管理

第二十三條公司應建立支撐車險理賠管理、風險控制及客戶服務全流程化業務處理及信息管理系統。系統間實現無縫連接，無人工干預，實時數據傳送處理，避免數據漏失、人工調整及時滯差異。

第二十四條公司應制定數據質量管理制度。加強理賠與承保、財務間數據規范性、準確性和及時性的管理監督，使業務、財務數據歸集、統計口徑保持一致。公司應對數據質量定期監控與考評，對疑問數據及時通報。

第二十五條公司應規范理賠各環節間數據管理。明確數據間勾稽關系，做到歷史數據可追溯，對日常數據日清日結。應確定數據維護流程、使用性質和查詢范圍。應制定數據標準化推行制度。對異常（風險）數據設立基礎考察觀測項目，根據管理控制的重點適時調整考察觀測項目。

疑問數據修改應依法合規，嚴格修改規范。疑問數據應及時整改，整改時應充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發其它數據質量問題，嚴禁隨意修改。

第二十六條公司應建立內部各部門、各地區間必要的信息交流溝通機制。根據理賠數據管理情況，實現理賠部門與產品、承保、財務、精算、法律和客戶服務等相關部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區，公司應及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業務系統信息完整一致。

第四節 運行保障

第二十七條公司應建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規定，規范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應科學、合理并符合相關規定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權應集中到省級或以上機構，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執行監督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應規定嚴格的審批流程等。

公司應將理賠費用納入考核政策，對各級機構形成約束。

第二十八條公司應制定未決賠款準備金管理制度。根據未決賠款數據準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯合估算規則，要真實、準確、及時反映車險經營狀況，有效預警經營風險，保證經營穩定。

第二十九條公司應加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫療機構、醫療評殘機構、公估機構以及其他保險中介機構的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監督及退出機制。

（二）公司應保證客戶自由選擇維修單位的權利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應與經過規定程序產生的車輛維修單位簽訂維修合作協議。承修方要保證維修質量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應協助客戶跟蹤維修質量與進度。

保險行業協會應積極協調組織公司就保險理賠服務有關工作與汽車修理廠、醫療機構、醫療評殘機構、公估機構等相關單位溝通協調，加強行業間協作。

（三）嚴格理賠權限管理

1.公司嚴禁將核損、核價、醫療審核、核賠等關鍵崗位理賠權限授予合作單位等非本公司系統內的各類機構或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業公估機構除外），代客戶領取賠款。

第三十條公司應制定防災防損制度，包括控制保險標的風險，抗御災害及應對突發事件辦法，降低保險事故發生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務能力。

第三十一條公司應建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結果反饋、投訴結果歸檔、投訴處理的監督考核等規范管理。

第三十二條公司應建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統計分析與反饋、回訪結果歸檔，回訪質量監督考核辦法等進行規范管理。

第三十三條 公司應建立績效考核機制。科學設計理賠質量指標體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質量指標體系應包括客戶服務滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務類指標，案均結案時長、結案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發展偏差率、服務質量、數據質量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應加強對理賠質量整體考核監管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權益，影響理賠服務質量。

第三十四條公司應定期或不定期開展理賠質量現場或非現場專項檢查，包括對理賠服務、理賠關鍵舉措、賠案質量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應加強對分支機構理賠質量的常規檢查和遠程非現場檢查監督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應嚴格遵守各項法律法規，忠實履行保險合同義務。誠實守信、合法經營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內外勾結采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權益的失信或違法違規行為。

第三章流程控制

第一節理賠信息系統

第三十六條公司應以支持公司理賠全過程、流程化、規范化、標準化運行管控為目標，統一規劃、開發、管理和維護理賠信息系統。

第三十七條 理賠流程中關鍵風險點的合規管控要求，應內嵌入理賠信息系統，并通過信息系統控制得以實現。

理賠信息系統操作應與理賠實務相一致，并嚴格規范指導實際操作。

第三十八條 公司應保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統，實現全流程運行管控。嚴禁系統外處理賠案。

第三十九條理賠信息系統數據庫應建立在總公司。總公司不得授權省級分公司程序修改權和數據修改權。所有程序、數據的修改應保存審批及操作記錄。

嚴禁將理賠信息系統數據庫建立在省級及省級以下分支機構。

第四十條 公司理賠信息系統的功能設置應滿足內控制度各項要求，至少應包括以下內容：

（一）理賠信息系統應與接報案系統、承保系統、再保險系統、財務系統數據實現集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統審批的案件信息應該自動對接到理賠系統，如果不能自動對接，應將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統中。

（二）理賠信息系統應實現理賠全流程管控，至少包括接報案、調度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調查）、報核價、核損、醫療審核、資料收集、理算、核賠、結銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環節及完整的業務處理信息。理賠信息系統應實時準確反映各理賠環節、崗位的工作時效。

（三）理賠信息系統應能對核損、報核價、醫療審核、核賠等重要環節實現分級授權設置，系統按照授權規則自動提交上級審核；未經最終核損人審核同意，理賠系統不能打印損失確認書。未經最終核賠人審核同意，理賠系統不得核賠通過，財務系統不得支付賠款。

（四）理賠信息系統應按法律法規及條款約定設定理算標準及公式。

（五）理賠信息系統中不得單方面強制設置保險條款以外的責任免除、賠款扣除等內容。

（六）理賠信息系統數據應保證完整、真實并不能篡改。

（七）理賠信息系統應設置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起保或終止時間接近、保險內索賠次數異常等情況進行提示。

（八）理賠信息系統可在各環節對采集到的客戶信息進行補充修正，確保客戶信息真實、準確、詳實。

（九）理賠信息系統應具備影像存儲傳輸功能，逐步實現全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統功能。

（十）理賠信息系統可對符合快速處理條件的賠案適當簡化流程。

（十一）理賠信息系統應加強對一人多崗的監控，嚴禁使用他人工號。

第四十一條 公司應制訂應急處理機制，保證系統故障時接報案等理賠服務工作及時有序進行。第二節 接報案

第四十二條公司應實行接報案全國或區域統一管理模式，不得將接報案統一集中到省級或以下機構管理。所有車險理賠案件必須通過系統接報案環節錄入并生成編號后方可繼續下一流程。

第四十三條公司應建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標準話術詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條報案時間超過出險時間48小時的，公司應在理賠信息系統中設定警示標志，并應錄入具體原因。公司應對報案時間超過出險時間15天的案件建立監督審核機制。

第四十五條接報案時，理賠信息系統應自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內多次報案的應設警示標志，防止重復報案并降低道德風險。

第四十六條公司應積極引導被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構或個人代被保險人報案的，公司應要求其提供被保險人真實聯系方式，并向被保險人核實。同時，公司應在后續理賠環節中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

第四十七條公司接報案受理人員應仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應盡可能詳盡，至少應包括以下內容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領，公司應向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節調度

第四十八條 公司應建立完善、科學的調度體系，利用信息化手段準確調度，提高效率。

第四十九條 公司應通過調度系統實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務的工作狀態。

第四節 查勘

第五十條 公司應通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確保現場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應雙人、多人查勘。

公司應加大對疑難重大案件復勘力度，并對第一現場、復勘現場、無現場查勘方式進行統計。

公司應建立查勘應急處理機制，防范并妥善處理突發大案或案件高峰期可能出現的查勘資源配置不到位。

第五十一條理賠案件查勘報告應真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應填寫完整規范。重要項目至少應包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經過和性質、查勘時間、地點、內容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現場照片應清楚反映事故全貌和損失情況。公司應采取技術手段防止或識別數碼相片的修改。

查勘信息應及時錄入理賠系統，超過規定時限的，應提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調查取證。

查勘人員應向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請。“索賠須知”至少應包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應在查勘環節收集真實完整的客戶信息，并在后續環節中不斷完善補充。

第五十四條公司應對委托外部機構查勘嚴格管理。公司應制定外部合作機構資質標準，并與委托查勘機構簽訂合作協議。分支機構委托外部機構查勘的，應經總公司審批授權。

第五十五條鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產生替換和可能損壞的配件加貼；對需監督拆解車輛，在拆解關鍵點加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條公司應嚴格按照《保險法》及相關法律法規和保險合同的約定，在法律規定時限內，核定事故是否屬于保險責任。情形復雜的，應在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責任的，應自作出核定之日起3日內向被保險人發出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統后，退還相關索賠單證，并辦理簽收手續。第五節 立 案

第五十七條公司應加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應實行報案即立案。接到報案后應及時在理賠信息系統中進行立案處理。系統應設置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

第五十八條公司應及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統對案件進行自動估損賦值的，應本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統計量確定。公司應根據險別、有無人傷等不同情況明確賦值規則。

第六節 定損（估損）

第五十九條公司定損人員應準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統。并請客戶簽字確認損失部位和項目。

第六十條定損人員應及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應由客戶簽字確認。對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調整的，定損人員應征得客戶同意并簽字確認。

第六十一條 公司應對委托外部機構定損嚴格管控。

第七節 報核價

第六十二條 公司應建立專業報核價隊伍，在理賠信息系統中設置報核價模塊，逐步實現常用配件自動報價。

第六十三條 公司應維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區域市場匹配。

公司應采用經國家有關部門批準和認證的正規配件企業生產、符合原廠技術規范和配件性能標準、有合法商標、質量檢驗合格的配件。

第八節 核 損

第六十四條 公司應高度重視核損環節管理，加強核損隊伍建設，提高核損人員專業技能。

第六十五條核損人員應認真核對查勘、定損人員提交的事故現場查勘情況，與客戶填報的事故經過是否一致，確定事故真偽及是否屬于保險責任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。

第六十六條核損人員應對定損人員提交的標的損失項目、修復方式、估損金額，根據報核價環節提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統應自動按照核損通過數值調整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應在系統中設置提醒標志。第九節 人傷跟蹤和醫療審核

第六十八條總公司應建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業管理團隊，省級及以下理賠部門設置專職人傷跟蹤（調查）和醫療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調查、處理跟蹤、協助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應制訂人傷跟蹤、審核實務，應實現提前介入、過程跟蹤、全程協助、加強管控的目標。

公司原則上應設置專線電話，安排人傷專業人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務。

公司應加大人傷調查力度，制訂人傷調查要求、具體內容和調查時效。

人傷審核人員應主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結果。

在被保險人與受害人之間發生訴訟糾紛時，公司應積極主動協助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條公司在人傷跟蹤過程中，應及時就診療方案、用藥標準、后續治療費用、殘疾器具使用等問題向醫療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應根據相關法律法規和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

第七十一條公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應優先推薦和引導傷者到當地公信力較高的傷殘鑒定機構進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應跟蹤評殘過程及鑒定結果，發現疑義的應及時向鑒定機構反饋或要求復評。

公司應將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關主管部門反饋。

第十節 資料收集

第七十二條公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應按照“索賠須知”當場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執。回執上應注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認為有關證明和資料不完整的，應當及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

第十一節 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應及時完成理算工作。

第十二節 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標準不得低于法律法規以及行業關于理賠時效的規定。

公司自收到索賠請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償數額不能確定的，應根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付。最終確定賠償數額后，支付相應差額。

第七十六條公司應對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結論，并將結果及時反饋。第十三節 結銷案

第七十七條 公司應當在全部損失標的核賠通過后自動或人工結案。結案后的重開賠案權限應通過理賠信息系統上收至總公司。

第七十八條 公司應明確規定賠案注銷、零結案和拒賠條件，嚴格注銷案件、零結案和拒賠管理。

注銷恢復案件處理權限應通過理賠信息系統上收至總公司。

第十四節 賠款支付

第七十九條公司應在與客戶達成賠償協議后10日內賠付。公司應及時通知客戶領取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預付賠款方式支付已達成協議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應在理賠信息系統中設定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應遵守反洗錢的相關規定。

在賠款成功支付后，公司應通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

鼓勵公司在客戶投保時，積極引導客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條被保險人為個人的，公司應積極引導被保險人通過銀行轉賬方式領取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區、各公司可根據實際情況，制訂現金支付的最高限額。

第八十二條被保險人為單位的，公司應嚴格按照有關支付結算規定，對1000元以上的保險賠款要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規規定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區、各公司可根據實際情況，進一步限定采取匯款、網上銀行等無背書功能的轉賬支付方式。

鼓勵公司采取無現金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應嚴格管控代領保險賠款風險。

（一）嚴格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴格管理監督。

1.不得將代報案、代查勘權限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應提供維修發票、維修清單以及被保險人出具的授權書原件、身份證明等材料。

3.公司應通過銀行采用無背書功能的轉賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯系方式、授權書的修理單位，公司不應與其簽訂或續簽“直賠”協議。

（二）嚴格管控其他單位或個人代領保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權書原件以及代領賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規定執行。

第八十四條被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據被保險人的請求，公司應直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應受理。

第十五節 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應加強代位追償案件管理，制訂制度規范以及追償案件的業務、財務處理方式及流程。

第八十六條 公司應制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應與被保險人協商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應在理賠信息系統中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統計損余物資處置金額。處理款項應及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應上收到省級或以上機構統一處理。

第四章 理賠服務

第一節 服務標準

第八十七條 理賠服務應貫徹于理賠全過程，包括風險管理、客戶回訪、投訴處理等內容。

第八十八條 公司應制訂理賠服務規范，確保流程控制中各環節理賠手續簡便、服務時效明確、服務標準一致。

第八十九條 公司應建立“首問負責制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責任人，負責處理或督促相關部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條公司應設立全國統一的服務電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應提供24小時×365天查勘定損服務。

各地保險行業協會應根據本地實際情況，規定理賠人員到達事故現場時限，并向社會公布。

第九十一條公司應建立理賠服務指標體系。理賠服務指標至少應包括：報案電話接通率、到達現場時長、平均結案周期、小額賠案結案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業協會應根據本地實際情況，制定理賠服務指標參考標準，并向社會公布。

第九十二條公司應統一查勘定損員服裝樣式，統一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標識統一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務工作管理監督，提升理賠服務形象。

第九十三條公司應制訂理賠標準用語規范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務過程中應體現出良好的保險職業道德和精神風貌，主動迅速準確為客戶提供優質服務。

第九十四條 異地理賠服務、委托外部機構理賠服務不得低于規定的理賠服務時效、理賠標準。第二節 服務內容

第九十五條 公司應高度重視車險理賠服務工作，進一步強化理賠服務意識、增強理賠服務能力、提高理賠服務質量。

公司應積極協助被保險人向責任對方（責任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責任的當事人）進行索賠；當被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責任對方請求賠償的權利轉讓給保險公司時，保險公司應該認真履行賠付義務。

各公司之間應進一步加強溝通協調。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業協會應逐步依托行業車險信息平臺盡快實現數據及時傳遞和共享，應組織保險公司逐步建立行業間定損標準、賠付標準和追償實務標準，積極解決保險理賠服務問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應根據賠案類型、客戶分類和賠付數據建立差異化理賠服務機制。

公司應建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時效和服務質量。小額賠案的標準和賠付時限由各省級行業協會根據情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內為客戶提供車輛救援、風險管理等增值服務。

第九十八條公司應提供多渠道的理賠信息反饋服務。公司應按照相關規定，提供理賠信息自助查詢服務。公司應在與理賠相關的營業場所或服務場所，張貼統一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務電話，制訂并對外公布理賠服務承諾。

公司應逐步實施電話、短信通知提醒、網絡平臺上傳資料等服務內容。

第三節 服務保證

第九十九條公司應建立客戶回訪制度，應設專職人員在賠款支付15個工作日內進行客戶回訪，各公司應根據案件量確保一定回訪比例。

建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內容至少應包括：案件情況真實性、理賠服務質量、賠款領取情況等。回訪記錄應妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應建立投訴信訪處理機制，設立客戶服務部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監督。

（一）公司應設專職人員負責受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內容至少應包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內容、處理結果、答復客戶日期等。

（二）對保險監管部門按照規定轉辦的涉及理賠服務方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領導負責并按照監管部門要求報告受理情況和辦理結果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負責接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應在3個工作日內答復；重大、疑難類投訴，應在5個工作日內答復。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

第一百零一條 公司應建立并不斷完善重大突發性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應急機制。

第一百零二條 公司應建立對理賠服務的內部稽核檢查機制。

公司應通過客戶服務暗訪、客戶滿意度調查制度等多種方式對理賠服務質量監督檢查，確保理賠服務水平。

第一百零三條公司在加強理賠管理的同時，應不斷提升理賠服務水平，落實理賠服務承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務質量。

第五章附則

第一百零四條 車險電銷專用產品業務的理賠及后續管理等原則上在保險標的所在地進行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應嚴格遵照監管部門及行業協會的有關規定執行。

第一百零六條公司在與保險公估機構建立業務合作關系時，雙方簽訂的合作協議中應明確規定保險公估機構提供的相關服務不低于本《指引》要求的管理與服務質量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發之日起實施。

第四篇：《機動車輛保險投保理賠提示書》

附件3

《機動車輛保險投保理賠提示書》

印刷格式規范

一、公司在承保理賠過程中所贈送至客戶的《提示》書：

紙張： A4紙張。

字體：標題為黑體2號加粗，消費者維權熱線、保監局投訴電話、本公司投訴處理電話為黑體四號加粗，其他內容為宋體小四號。

印刷：雙面印刷，無碳復寫。

聯次：一式兩聯，即客戶聯和公司留存聯，客戶聯應設計為白紙黑字，公司聯設計為藍紙黑字。客戶聯及公司聯應在紙張右側予以標示。

二、公司在各營業場所（包括旗縣支公司、營銷服務部、分公司營業部、可出單的合作中介機構）張貼的放大版本《提示書》：

紙張：兩開紙張，長度：760mm，寬度：530mm。

印刷：單頁印刷，一聯。

字體：標題為24號宋體加粗，消費者維權熱線、保監局投訴電話、本公司投訴處理電話為黑體14號加粗，其他內容為宋體12號。

第五篇：天津市機動車輛保險理賠服務規范

天津市機動車輛保險理賠服務規范

天津市機動車輛保險理賠服務規范

第一章 序言

第一條 為規范在天津市經營機動車輛保險（以下簡稱車險）業務的保險公司工作人員的行為，提升行業車險理賠服務質量和服務水平，加強行業誠信建設，滿足社會公眾對車險理賠服務的需求，維護廣大被保險人合法權益，根據《中華人民共和國保險法》及相關法律法規制定天津市機動車保險理賠服務規范（以下簡稱規范）。

第二條 本《規范》是保險公司向客戶提供車險理賠服務過程中各環節應遵守的基本服務質量標準，是客戶對保險公司服務質量實行監督的依據。各保險公司自身制定的理賠服務標準或服務承諾高于本《規范》的，按各保險公司標準執行。

第三條 本《規范》適用范圍為天津市轄區內開展車險業務的各財產保險分支機構。

第二章 總則

第四條 各保險公司應搭建合理、完整的車險理賠組織架構，配備能夠滿足業務發展需求的、具有良好職業道德、專業素質的車險理賠服務人員，并定期組織開展車險理賠人員誠信教育和崗位培訓。建立對理賠人員準入、培訓、考核和退出的管理制度，嚴格各級分支機構的理賠權限管理和理賠崗位問責制。

第五條 車險理賠服務人員在服務過程中應體現出良好的保險職業道德和精神風貌，著裝統一，儀表大方，熱情接待客戶，主動、迅速、準確為客戶提供優質可靠的理賠服務。

第六條 各保險公司應根據實際情況制定統一的車險理賠工作制度、實務規程和客戶服務規范，并建立與之配套的理賠速度及質量考核指標體系，包括及時立案率、平均結案周期、小額賠款結案周期、結案率、賠付時效、客戶有效投訴率等，并進行考核。

第七條 各保險公司要建立車險理賠信息查詢系統，通過網站或電話等方式實現由客戶自助查詢車險理賠進度、理賠次數和賠款金額等，不斷提高保險理賠工作的透明度和社會監督力度。

第八條 各保險公司應在各營業網點（包括代理網點）明顯位置公示理賠服務的具體流程、理賠所需材料清單、聯系電話等，并將服務電話明示于保險憑證和保險宣傳資料上。同時，制定并對外公布車險理賠服務的相關承諾。

第九條 理賠服務人員在車險理賠工作中應堅守職業道德規范，誠實守信、合法經營，禁止出現下列情況：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續保； 天津市機動車輛保險理賠服務規范

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內外勾結采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權益的失信或違法違規行為。

第十條 各保險公司要創新服務形式，創造條件向保戶提供上門收取單證、提供救援車輛等方式的服務，并通過客戶服務回訪、客戶滿意度調查等多種方式對理賠服務質量進行跟蹤，不斷提高服務質量。

第十一條 各保險公司公司應建立理賠服務應急處理機制，以應對并妥善處理突發事件或重大災害事故，保證理賠服務工作及時有序進行。

第三章 報案受理

第十二條 各保險公司要設立固定統一的保險服務電話號碼，并明示于公司宣傳文本中（包括保險單、保險標識、服務承諾、索賠須知等），嚴禁隨意變更。

第十三條 建立嚴格的24小時×365天（全天候）接報案服務制度，接報案電話應保持暢通，接報案人必須24小時×365天在崗，電話接通5聲以內接聽。未建立電話中心的公司，正常工作時間必須保證專人接報案，非正常工作時間必須由客戶服務人員值班接聽報案電話，如電話轉移，須確保轉接電話暢通。

第十四條 接報案人員應嚴格執行行業協會制定的《車險理賠人員文明服務語言規范》，態度和藹，語言文明、聲音清晰，仔細詢問、記錄報案信息，做到有問必答，耐心、詳盡、專業。

報案記錄至少應當包括以下內容：保險車輛車型、車號、報案人姓名、報案人聯系電話、出險時間、出險地點、出險原因、事故經過、非單方事故的對方車輛信息、人員傷亡情況、保險標的所處位置、交警部門處理及事故施救等情況。

凡由車輛維修企業或其它個人代被保險人報案的，保險公司應要求其提供被保險人真實聯系方式，并向被保險人進行核實。對不能提供被保險人真實聯系方式的，可先派人進行現場查勘，待查勘定損有結果后，須得到被保險人的確認。

已經使用手機現場拍照系統的公司，應按照規定程序與報案人進行溝通，并將最后結果用短信通知報案人。

第十五條 接報案人員接到客戶的報案電話后，應及時完成報案登記、調度查勘工作，天津市機動車輛保險理賠服務規范

用短信告知查勘人員姓名和電話，并有查勘電話回訪。對不屬于本公司承保或明顯不屬于保險責任的報案，接報人應立即向報案人說明。

第十六條 對于符合自行協商處理范圍的車損交通事故案件，接報案人或接受任務的查勘員應引導報案人根據自行協商處理交通事故的有關規定到附近的快處中心處理事故，指導當事人填寫《天津市機動車輕微車損交通事故當事人自行協商處理協議書》，并向報案人告知報案號碼。對于不符合自行協商解決的案件，接報案人應立即提醒報案人及時報警并等待交警對事故進行處理，保險公司按照常規程序進行保險理賠。

第四章 調度

第十七條 各保險公司應提供24小時×365天（全天候）查勘定損服務，實行查勘定損人員持證上崗，建立查勘定損人員值班制度，確保責任到人。

第十八條 接報案人接到報案后，應在5分鐘內完成對查勘定損人員的調度和派遣工作。

第十九條 查勘定損人員接到查勘調度后，應在5分鐘內主動與客戶取得聯系，確認事故地點。

第二十條 對接報案電話中心設在外地的，本地要有二次調度服務措施，確保理賠服務不間斷，使交通事故得到及時處理。

第五章 查勘定損

第二十一條 查勘定損人員應在以下規定時限內到達查勘現場：

（一）市內六區在45分鐘內達到；

（二）城郊四區在1小時內達到；

（三）市區以外（除市內六區和城郊四區）在2小時內到達。

查勘人員因不可克服的原因不能按照約定時間到達的，應主動電話告知客戶并說明原因，取得客戶諒解。同時向接報案或調度人員通報情況并采取補救措施。

各保險公司應制訂嚴格的考核獎懲制度，禁止查勘人員無故拖延或推脫。如不能進行事故第一現場查勘，保險公司應及時與客戶取得聯系，了解案件進展情況并做好相關記錄，對事故車輛作出妥善安排。

第二十二條 查勘車應整潔、有明顯標識，查勘人員應當取得保險公估資格證書并在協會登記備案，著工裝，戴工作證，查勘設備攜帶齊全，使用規范的文明用語，到達查勘現場時應主動聯系報案人，詳細了解事故情況、記錄相關信息，進行調查取證。在確定保險責任以后，依照《天津市事故車輛修復工時定額標準》對出險車輛進行查勘定損并拍攝照片，在與被保險人協商一致的基礎上出具《定損協議書》，并要求事故當事各方簽字確認。情形復天津市機動車輛保險理賠服務規范

雜的，應當在十日內作出核定，并將核定結果通知被保險人。

第二十三條 查勘人員應使用本公司統一印制的《索賠通知書》，書面告知被保險人需提交的索賠資料，指導被保險人填寫相關單證，并提醒客戶在辦理索賠時應注意的事項。

第二十四條 查勘定損人員對事故車損失的確定應按照行業或本公司制定的價格標準，并參考當地市場行情，確保定損結果公平、合理、科學。不準將車險核損、核賠權授予維修企業等非本公司、本系統內的各類機構或人員。

第二十五條 客戶不認可定損結果的，查勘定損人員應主動與客戶溝通，協商解決；當客戶需要幫助聯系修理單位時，查勘定損人員可將與保險行業建立合作關系的保險事故車輛維修企業名單信息提供給客戶，供客戶自行選擇，并做好后續跟蹤服務工作。對不屬于保險責任、應由客戶自行承擔的損失，要事先向客戶聲明并做好解釋工作。

第二十六條 屬于快速處理服務中心查勘定損的案件，駐服務分中心的查勘定損人員要嚴格按照《天津市道路交通事故快速處理服務中心工作流程及理賠規則》做好服務。各保險公司應做好與各服務分中心的溝通和銜接工作，理順好業務程序，確保單證轉接和服務到位。對行業內部存在的問題，由保險公司人員與快處中心工作人員之間協調解決，不準要求保戶到服務分中心索取照片和資料。

第六章 理算核賠

第二十七條 各保險公司要建立主動、迅速、準確、合理的車險理賠服務制度，確保工作時間全天受理客戶理賠資料、接受客戶咨詢和支付賠款。

第二十八條 理賠服務人員應與被保險人主動溝通聯系，指導其辦理索賠相關手續。保險公司應設立專人負責接收、記錄客戶送達的索賠材料，當場查驗索賠單證是否齊全。

對索賠資料齊全、審核無異議的案件，應出具《索賠單證接受回執》，回執上標明收到的索賠材料名稱、保險公司接收人、接收時間、聯系電話、預計領取賠款時間等；對索賠資料不完整的案件，必須一次性書面告知被保險人需補充提供的單證資料，避免客戶重復往返。對個別特殊案件無法預計賠款領取時間的，要事先向被保險人解釋清楚。

第二十九條 對索賠資料齊全、無異議的案件，應當在向社會承諾的時限內完成理算工作，理算結果要準確合理。

第三十條 各保險公司應建立嚴格的核賠權限管理制度和核賠時效管理制度。

（一）對核賠關鍵崗位可以按職責高低設置相應的管控權限，但不得以總公司或分公司權限設置為由隨意拖延理賠時效和降低服務質量。

（二）各保險公司對屬于保險責任的，在與被保險人達成賠償協議后十日內履行賠償義務。不屬于保險責任的，應當自核定之日起3日內向被保險人發出拒賠通知書，并標明拒賠項目、金額和理由。天津市機動車輛保險理賠服務規范

第七章 支付賠款

第三十一條 各保險公司應建立小額案件快速理賠機制。對事故責任和保險損失確定，索賠單證齊全有效、且雙方達成賠償協議的2000元（含）以下案件，在接到客戶索賠材料之日起3個工作日內賠付，2000元以上至5000元以下案件5個工作日內賠付。鼓勵有條件的保險公司對小額案件賠付，實行索賠材料交齊后立等可取的服務措施。

第三十二條 賠案繕制、核批程序完成后，保險公司應立即通知被保險人或投保人領取賠款。采用網銀、電匯等劃賬方式支付賠款時，應通過電話或短信通知客戶。

各保險公司應建立嚴格的賠款支付管理制度，原則上應采取銀行轉帳方式支付賠款，并以電話回訪的方式與被保險人進行確認。對于被保險人為個人的，各公司應積極引導被保險人通過銀行轉賬方式領取賠款。賠款金額超過一定金額（由各公司根據實際情況確定額度）的，要通過非現金方式支付，且支付到與被保險人姓名一致的銀行賬戶。對于被保險人為單位的，要支付到與被保險人名稱一致的銀行賬戶。

對于各保險公司與保險合作修理廠簽訂“直賠”協議、按照“直賠”協議支付保險賠款的，要采用銀行轉賬方式，嚴格將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或短信方式告知被保險人。對于不能提供被保險人授權書、真實聯系方式的修理單位代索賠案件，保險公司不予受理。

第三十三條 各保險公司應為客戶提供方便快捷的查勘定損和領取賠款的服務網點供客戶選擇，實現全市車險的通賠通付服務。

第八章 客戶咨詢及投訴處理

第三十四條 各保險公司應建立投訴、信訪處理機制，設立專門的客戶服務部門或者咨詢投訴受理崗位，向社會公布車險理賠投訴電話，接受社會監督。

第三十五條 保險公司應當設專職人員負責受理客戶投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內容包括：投訴編號、投訴日期、投訴人或被保險人、車型、車號、出險日期、投訴人聯系方式、被投訴人、涉及保單/賠案號、投訴的具體內容、處理結果、答復客戶日期等。

第三十六條 建立投訴受理責任制。對上門投訴的客戶，應指派專人接待，并負責到底。能解決的問題即時解決。無法即時解決的，明確告訴投訴人解決的大致時限；對其他形式的一般性投訴（如電話、傳真、信訪和電子郵件等），承辦部門和人員應在2個工作日內作出答復；重大、疑難類案件投訴，應在5個工作日內答復。

第三十七條 對保險監管部門或行業協會轉辦的涉及車險理賠服務方面的信訪投訴事項，應及時處理，妥善解決，不得推諉、敷衍、拖延和弄虛作假，并及時將處理結果反饋到督辦部門。

第三十八條 本指引由天津市保險行業協會負責解釋，自2013年3月1日起執行。