第一篇：社區居民對全科醫生認知度及需求的調查問卷

社區居民對全科醫生認知度及需求的調查問卷

尊敬的受訪者，你好！為了解社區居民對全科醫生的認知度和需求，更好的為今后完善全科醫生服務內容、方法提供依據，我們真誠的邀請您參與本次調查。問卷采取無記名方式，請您放心作答。感謝您的參與和支持，祝您身體健康，事事順利！

受訪者情況

1.您的性別：男（ˇ）

女（）2.年齡：28歲

3.你所在地區：河北省（秦皇島）市（青龍縣）區（）村

4.文化程度 E A小學及以下

B初中

C高中（中專中職職高）

D大專

E本科

F本科以上

5.你目前從事的職業A

A職業與醫學相關

B職業與醫學無關

C退休職

D無固定職業

健康狀況與就醫習慣： 6.您的健康狀況：A

A 一般不生病

B 偶爾有小病

C 經常生病

7目前您患有的慢性病為：（可多選）I A風濕性關節炎

B高血壓

C糖尿病

D高血脂

E慢性支氣管炎 F冠心病

G慢性胃炎

H骨質疏松癥

I沒有

J其它（請注明）

8.當您患病時首選的醫療機構為：C A社區衛生服務中心

B市二級醫院

C市三級醫院

D省級醫院或以上

E其它（請注明）：

9.影響您首選何種醫院的因素有：（可多選）ABCDEFGH A是否離家近，交通方便

B病情輕重情況

C服務態度

D收費高低 E就診程序是否簡便

F醫療設備是否完善

G醫生技術高低

H醫院口碑 I其它（請注明）：

10.目前您對您所在地醫院或服務站滿意嗎？A A滿意

B一般滿意

C不滿意

D不清楚

11.您信任您所在地區的社區醫院或服務站的醫生嗎？A A信任

B一般信任

C不信任

12.您認為您所在地區的社區醫院或服務站的醫生數量足夠嗎？A A足夠

B一般

C不足

D不清楚

13.您認為目前社區醫院或服務站，患者少的原因是？（可多選）DE A醫生水平低

B醫保定點限制

C患者不信任

D藥品種類少，限制多

E醫療設備落后

F認為服務人數不算少

I其他（請注明）

14.您認為社區醫院的好處有？（可多選）ABCDEFG A離家近，看病容易

B收費便宜

C提供家庭上門服務

D提供慢性病的防治與管理 E服務態度好

F就診程序簡便

G醫療環境好

H醫患交流方便 I其他（請注明）：

15.您認為社區醫院仍存在的問題有？（可多選）ABCDE A醫療設備較簡陋

B醫生資質較差

C社區醫院口碑較差

D服務態度差 E藥品不全

F醫院設施不全

G醫院無夜診

H其他（請注明）：

對全科醫生的認知度： 說明：全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。

16.您了解全科醫生是什么嗎？A A很了解

B比較了解

C一般了解

D很少了解

E完全沒聽過

17.您了解全科醫生與通科醫生區別嗎？A A很了解

B比較了解

C一般了解

D很少了解

E完全沒聽過

18.您了解全科醫生與專科醫生的區別嗎？A A很了解

B比較了解

C一般了解

D很少了解

E完全沒聽過

19.您主要通過什么途徑了解全科醫生C A電視報道

B報紙

C網絡

D廣播

E沒有了解

F其他（請注明）：

20.您認為有必要設置全科醫生嗎？C A有

B沒有

C不清楚

21.您可以接受從何種方式培養出來的全科醫生：C A“5+3模式”：即先接受5年臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年全科醫生規范化培養后取得資格的全科醫生。

B基層在崗醫生經1-2年轉崗培訓后成為全科醫師或助理全科醫師

C“3+2”模式：接受3年醫學專科教育畢業生，在全科醫生培養基地培訓2年后獲得資格的全科醫生

D不管何種方式培養出來的，會以全科醫生的診療技術和服務態度等素質來判斷是否接受 E不接受全科醫生

22.認為全科醫生需要具備的素質？（可多選）ABCDEFG A良好的醫療技術 B全面的醫療知識 C具有責任心、愛心、同情心 D良好的表達能力和溝通能力 E良好的管理能力 F熟悉預防保健工作 G智者的科學精神 H其他（請注明）

23.您認為全科醫生服務多少人合適？G A1001-1500人

B1501-2000人

C2001-2500人

D2501-3000人

E3000人以上 F1000人以內

G不清楚

24.您認為全科醫生的職責是：（可多選）ABCDEFGHIJKLM A門診醫療 B健康教育

C慢性病的防治與管理 D家庭上門服務

E特定人群（老人、婦女、小孩）保健 F建立健康檔案 G管理傳染病檔案

H大病及時向上級醫院轉診 I居民健康管理與咨詢 J突發事件管理

K計劃生育工作管理 L心理咨詢 M其他(請注明)

25.認為全科醫生應進一步加強的工作方向是？（可多選）ABCDEF A日常門診治療 B慢性疾病的防治

C老年人、婦女、兒童的保健工作 D計劃生育工作 E流行性疾病的防治

F日常養生保健知識的宣教 G其他（請注明）：

26.您希望全科醫生為您提供的醫療方式是：（多選題）ABCDEF A門診醫療服務 B上門醫療服務 C電話訪談

D網絡（微博、博客等）發布健康保健資訊 E在社區中組織健康宣教講座 F其他（請注明）

27.您認同全科醫生是“家庭醫生”、“健康守門人”的說法嗎？A A認同

B一般認同

C不認同

D不清楚

28.您愿意配合全科醫生建立個人健康檔案嗎？A A愿意

B不愿意

C不清楚

29.您愿意接受全科醫生上門醫療服務嗎？A A愿意

B不愿意

C不清楚

30.您認為全科醫生上門醫療服務應包括哪些項目？（可多選）ABCDE A老年人定期健康檢查 B急癥處理 C指導保健養生 D一般疾病治療 E慢性疾病跟蹤 F其他（請注明）

31.您是否愿意接受社區醫院義工的健康宣教講座和義診活動？A A愿意

B不愿意

C不清楚

32.您認為衡量優秀的全科醫生的指標是什么？（可多選）ABCDEFG A出色的醫療技術 B良好的服務態度 C病人數量多 D專業職稱高 E年齡大 F從業時間長 G口碑好

H其他（請注明）：

33.全科醫生制度推行后，您愿意首選社區醫院嗎？A A愿意

B不愿意

C不清楚，看推行效果如何

34.全科醫生制度推行后，您愿意與全科醫生鑒訂一對一契約嗎？A A愿意

B不愿意

C不清楚，看全科醫生素質而定

35.您認為您所在地社區醫院或服務站醫生收入水平如何？D A偏高

B合理

C偏低

D不清楚

36.全科醫生部分收入來源于給簽約居民提供約定服務，按年收取服務費，您認為合理嗎？C A合理

B不合理

C不清楚

中醫藥學在全科醫學中的作用

37.您在什么情況下會首選中醫藥治療（包括針灸、推拿）ABCDEF A急性病如發燒、吐瀉等 B慢性病如糖尿病、高血壓等 C疑難雜癥

D一般性疾病如感冒、咳嗽等 E一般不考慮中醫藥治療

F一般都會首先考慮中醫藥治療 G其他

38.您愿意接受以下何種中醫藥治療？（可多選）ABCDEFG A服用中藥、中成藥 B藥物貼敷 C推拿按摩 D艾灸 E拔火罐 F針灸

G天灸療法

H其他（請注明）：

39.您認為中醫藥學在全科醫學中有優勢嗎？A A有

B無

C不清楚

40.若有，您認為中醫藥學在全科醫學中的優勢體現在哪里？（可多選）ABCDEFGH A“天人合一”的整體觀念 B更加以人為本 C醫藥費用便宜 D副作用較低 E療效更好

F能夠“治未病”預防疾病 G指導養生食療

H指導中風、偏癱等病的康復治療 I其他（請注明）

41.你認為全科醫生是否必須具備中醫藥素質？A A是

B不是

C不清楚

42.對推行全科醫生后的就醫前景，您的態度是？A A很看好

B比較看好

C一般

D不太看好

E不清楚，看長遠發展而定

43.您對全科醫生制度和您所在地的社區醫療機構的建議是？

首先必須服務態度要好，然后還要多從患者角度思考問題。

第二篇：全科醫生與社區居民對雙向轉診需求調查

全科醫生與社區居民對雙向轉診需求調查

2005年，在醫院與社區互動的新型就診模式下，復興醫院準備研發以分處異地的門診、住院、社區和老年公寓醫療信息共享為目標的衛生服務綜合信息系統，以雙向轉診、慢病管理等為主要功能的信息共享建設，逐步形成醫院與社區利用信息系統進行互動的共享機制，為居民創造連續的醫療服務環節，最終實現居民全生命周期的健康管理。

在實施信息系統進行雙向轉診之前，復興醫院與社區之間已經進行過手工的雙向轉診的研究與實踐，開展了以紙介為傳遞憑證的雙向轉診工作。在這種條件下，為使醫院與社區互動的信息系統成為更加體現“以人為本”貼近實際的應用系統，課題組對社區全科醫生及部分患者進行了有關雙向轉診方面相關問題的調查，情況如下： 1.全科醫生觀點

● 100%的全科醫生知道雙向轉診機制； ● 88%的全科醫生知道雙向轉診的流程；

● 全科醫生普遍認為手工雙向轉診存在很多不方便的地方，其中認為方便的占12%，認為不方便的占88%； 雙向轉診中最不方便的環節

● 全科醫生認為手工雙向轉診過程中最不方便的環節有（按照選擇頻率多到少排序）：

（1）社區轉診患者到醫院取三級醫院用藥或做檢驗檢查，需要找醫院專科醫生轉錄處方或檢查檢驗申請單（79%）；

（2）社區全科醫生看不到上轉三級醫院的用藥目錄和診療信息目錄，不能準確地開具處方或檢驗檢查治療單（67%）；

（3）社區轉診到醫院取藥或做檢驗檢查的患者，需到醫院交費（67%）；（4）在社區看不到醫院的檢查檢驗結果信息（63%）；（5）在社區看不到門診醫生對患者做出的診斷（54%）；（6）在社區看不到住院患者的出院日志（54%）；

（7）社區轉診做檢驗項目的患者必須到醫院抽血（54%）；（8）轉診患者到醫院就診需重新掛號（50%）；

（9）轉診患者需要辦理醫院就診卡，持多種卡看病很不方便（38%）；（10）在社區看不到醫院床位情況，聯系住院患者床位困難（25%）

● 對于現在雙向轉診流程需要改進的環節有（按照選擇頻率多到少排序）：

（1）社區轉診患者應得到優先就診服務（占全科醫生在雙向轉診過程中關心的問

54%）；

題

（2）轉診零掛號（42%）；

（3）應設專職醫務人員負責轉診事宜（40%）；

（4）對轉診業務的咨詢（8%）。

● 全科醫生在雙向轉診過程中關心的問題有（按照選擇頻率多到少排序）：

（1）需要及時看到專科醫生對患者病癥的診斷（83%）；

（2）上轉醫院的檢查、檢驗等結果能夠及時與社區共享（83%）；

（3）專科醫生對患者的用藥信息（75%）；

（4）轉診過程中患者個人信息在系統中的安全性（29%)● 全科醫生認為最需要提供雙向轉診服務的患者（按照選擇頻率多到少排序）：

（1）按病種：腦卒中、冠心病、糖尿病、高血壓、外傷患者、婦科病； 雙向轉診需要改進的環節（2）按類型：需要進一步到醫院做檢查檢驗的患者（67%）；

（3）需要進一步到醫院做治療的患者（67%）；（4）需要進一步到醫院住院診治的患者（63%）；（5）需要使用社區療機構一級用藥范圍外的患者（58%）。2.社區居民觀點

● 被調查的患者大多數都患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病；

● 被調查的患者都能知道雙向轉診業務，其中的33%還清楚知道自己享受；過雙向轉診一次或多次，其他患者沒享受過或是不清楚自己有沒有享受過；

● 57%的患者認為現行的手工雙向轉診有很多

不便之處；

● 對于手工雙向轉診流程需要改進的地方有（按照選擇頻率多到少排序）：

（1）有些藥品不能在社區取用（47%）；（2）轉診需要到醫院重新掛號（43%）；

（3）有些需要到醫院做化驗的項目，患者不能在社區抽血（37%）；（4）轉診醫院的藥品檢驗檢查費用不能在社區交納（33%）；（5）有些三級醫院用藥需要到醫院取藥（33%）；（6）需要辦理醫院就診卡（27%）；（7）需要到醫院取檢查檢驗報告（17%）。

● 患者中33%能夠了解雙向轉診的流程，認為其中需要改進的方面：

患者最關心的問題

（1）轉診零掛號（30%）；

（2）轉診過程中的優先就診服務（27%）；（3）病情咨詢服務（23%）；（4）在社區交轉診費用（17%）；

（5）專職醫務人員負責轉診事宜（17%）；（6）醫務人員陪同（10%）；（7）心理咨詢（10%）。

● 患者在雙向轉診過程中最關心的問題有（按照選擇頻率多到少排序）：

（1）醫院專科醫生診斷結果（33%）；

（2）醫院專科醫生用藥情況（23%）；（3）轉診過程中個人信息安全（23%）；（4）在醫院的檢查、檢驗等結果（23%）。調查結果分析

通過調查發現：雖然手工操作的雙向轉診已經實行多年，并且受到了廣大居民的歡迎。但是，手工實現雙向轉診的過程中仍存在很多不便之處，具體表現在以下幾個方面：（1）社區全科醫生需要及時了解轉往醫院專科醫生回饋的患者信息。其中包括：檢驗、檢查、診斷、康復建議等重要信息。而手工轉診中，患者在醫院的上述信息不能得到及時地傳遞，對病情的及時診治不利。

（2）社區醫生不僅需要了解患者在社區的健康檔案信息，還需要了解患者在醫院的就診信息，若使二者完整地結合在一起，有利于患者的疾病預防，有利于為患者提供連續的醫療服務，而手工轉診無法實現；

（3）對患者而言，患者非常需要建立暢通的雙向轉診通道，特別是需要零掛號機制，方便的轉診服務、咨詢服務、多種就診卡并存等問題，給患者在轉診中帶來不便。

（4）在政策宣傳方面，對雙向轉診工作宣傳不夠，甚至有些患者已經享受雙向轉診卻還不清楚自己已經受到了這項服務。

（5）實行手工雙向轉診的工作環節還不夠順暢。社區醫生上轉到醫院的環節還比較順暢，而由醫院轉回社區的環節還不夠順暢，造成社區全科醫生不能及時接收到患者在醫院的就診信息，由于醫院專科對患者的診斷、化驗結果、檢查結果、出院小結等信息傳遞不順暢，直接影響了患者慢性病情的持續監控和及時治療。課題組針對雙向轉診需求調研中遇到的問題進行了分析并發現：許多在手工轉診流程難以解決的問題可以通過建立醫院與社區互動的信息系統來解決。實現 “以患者為中心”的雙向轉診

（1）確定目標：采用先進的信息技術，以雙向轉診業務流程為核心，建立醫院與社區互動的信息系統，實現在信息系統支持下的雙向轉診業務，解決社區居民與全科醫生的實際需求。

（2）建立醫院與社區雙向轉診流程。課題組針對醫務人員及患者的需求和手工雙向轉診存在的不順暢等問題，與醫院及社區管理部門進行了多次交流，結合需求調研情況，基于醫院信息系統及社區信息系統進一步完善的條件下，以醫院雙向轉診手工流程為基礎進行醫院與社區互動的系統設計，在設計中結合醫院與社區管理政策，優化并設計了雙向轉診的信息系統實現流程。

（3）確定醫院與社區雙向轉診三個路徑：社區衛生服務機構與醫院門診之間的轉診、社區衛生服務機構與住院部之間的轉診、社區患者來醫院做檢驗、檢查的轉診。

（4）建立醫院與社區衛生服務機構共享網絡平臺。分別建立并逐步規范了醫院與社區信息系統網絡平臺。實現了醫院（門診、住院）與社區（一個中心、十個社區站）信息共享網絡，采用了網絡安全防護技術與機制。

（5）建立并逐步完善基于居民健康檔案的社區信息系統，同時，逐步完善基于電子病歷的醫院信息系統。（6）研究社區信息系統與醫院信息系統之間信息共享的接口；研究社區與醫院雙向轉診信息傳遞的流程；研究社區與醫院信息管理的信息安全及其可操作性。（7）建立醫院與社區互動系統的中間平臺。通過中間平臺將社區衛生服務中心信息系統與醫院系統進行連接。在中間平臺上建立“注冊數據中心”，注冊數據中心系統針對新患者自動生成（患者唯一主索引），將衛生服務中心的患者信息、醫院患者信息與注冊中心中的EPMI進行關聯，注冊中心記錄患者歷次轉診信息。中間平臺存儲與電子轉診單相關的檢驗結果與檢查報告，供相關人員查閱。中間平臺提供轉診單的保存、校驗、狀態變更以及檢驗檢查結果上傳下載服務。（8）開展試點工作，以社區中心及一個社區站開展試點工作，進行系統測試和試運行。

（9）2009年7月20日，復興醫院醫務處、門診辦、信息中心、月壇社區中心聯合發文《關于規范我院與社區雙向轉診流程的通知》，（附件：《復興醫院與社區雙向轉診檢查檢驗流程》；《復興醫院與社區雙向轉診門診流程》；《復興醫院與社區雙向轉診住院流程》），從此，復興醫院與月壇社區間應用醫院與社區互動系統進行雙向轉診工作正式啟動。社區中心藥房

復興醫院與社區轉診實施效果

1.實現雙向轉診流程電子化

（1）通過醫院與社區互動平臺，應用雙向轉診系統功能，社區衛生服務中心（站）責任醫生可根據患者病情，實際情況，在醫生工作站開出電子轉診單，向中間數據平臺提交申請單。

（2）數據平臺審核患者信息是否已經存在，如不存在，創建EPMI，并與社區衛生服務中心系統生成對照信息。

（3）患者到達時，根據申請列表在HIS系統中登記、掛號，并將HIS系統患者身份信息與數據平臺關聯。（4）醫院專科醫生接診后，轉診單狀態改編為接診，并且醫院各個工作站能夠顯示該患者為轉診患者。

（5）將患者轉回社區進行康復治療。治療過程完畢，醫院門診醫生填寫回轉單，HIS系統自動回傳回轉單與各項檢驗檢查結果。

（6）社區衛生服務中心醫生可根據轉診單調閱回轉單與各項檢驗檢查結果。檢驗結果，檢查報告自動上傳、下載。2.實現健康檔案與電子病歷信息的共享

醫院專科醫生通過轉診單，了解患者健康檔案信息，更加快速準確做出臨床診斷，給予治療方案。經過安全授權的患者電子病歷可以作為回轉單的附件通過系統平臺傳輸給社區全科醫生，使得全科醫生能夠更加全面的了解患者的整個治療過程，電子病歷信息不僅包含了必要的檢驗檢查結果報告，同時還包含了患者的醫囑信息、病程記錄等。通過系統平臺EPMI實現與其他不同級別的醫院、醫療機構之間進行患者各種信息的交互與共享，為區域醫療信息化奠定扎實基礎。實施體會

（1）醫院與社區管理部門協調、相關政策支持、配套設施到位是醫院與社區互動系統實施的關鍵。

（2）雙向轉診規范的業務流程與先進信息技術的優化組合是系統順利實施的保障。從醫務人員及患者的需求出發進行系統流程設計，可以使信息系統源于應用并高于應用。

（3）建立完善的社區信息系統與醫院信息系統是實施醫院與社區互動系統的前提。

（4）通過使用醫院與社區互動的信息系統實現雙向轉診，建立醫院與社區信息共享機制，從多方面改善雙向轉診工作中的不利現狀，規避不利因素，提高雙向轉診的成功率，同時給醫生以及患者帶來便利。

（5）醫院與社區的醫務人員普遍愿意使用互動系統，通過信息共享平臺可以提供更加全面地了解患者信息，提高診療效率。

（6）通過醫院與社區互動系統使醫院為患者診療提供更優良的服務。系統可以準確定位檢驗檢查項目，患者可在社區查看診療結果，提高轉診效率和患者滿意度。

（7）復興醫院社區擁有高素質、高水平的全科醫生，因此，可以吸引大量的患者愿意到社區就診。許多社區全科醫生資質偏低，可能造成患者不信任或誤診現象。（8）醫院與社區雙向轉診路徑還不夠暢通，還應有相應的政策激勵機制，特別是醫院轉回社區的環節還不夠順暢。

（9）醫院與社區互動共享信息的范圍、條件、安全等方面還需要明確的政策法律規定，醫院與社區互動系統還有待進一步完善。

（10）患者受合同醫院的限制，不能隨意選擇就診醫院和社區衛生服務機構，醫療費用報銷問題無法解決，導致無法接受連續的醫療服務。

第三篇：XX社區居民科普需求調查問卷

XX社區居民科普需求調查問卷

為了完善XX社區科普工作模式，形成長效機制，大幅度提高社區居民科學素養，實現創建科普示范社區目標，建立和諧溫馨的XX社區環境，創建科學健康的文化氛圍，現向社區居民發放居民科普需求調查問卷。

1、您的年齡（）

A.7-11歲 B.12-18歲 C.19-35歲 D.36-55歲 E.55歲以上

2、您的職業（）

A.學生 B.企業 C.企事業單位 D.退休人員 E.工人 F.下崗

3、您的家庭收入（）

A.2000元以下 B.2000-4000元 C.4000元以上

4、學習科普知識的主要來源（）

A.網絡 B.圖書 C.電視 E.報紙 F.廣播 G.其他途徑（請填寫）

5、是否參加過社區科普活動（）A.是 B.否

6、參加社區科普活動的目的（）

A.增長生活知識與技能 B.了解最新科技動態 C.興趣愛好 E.其他（請填寫）

7、關心或喜歡的科普話題是（）

A.科普相關政策法規 B.科技與生活 C.健康保健知識 D.防火與自救知識 E.食品健康 F.氣功與偽科學 G.污染與健康 H.科學育兒 I.軍事知識 J.交通知識 K.職業技能 其他：（請填寫）

8、最關心的健康問題：（）

A.糖尿病預防與治療 B.腫瘤預防與治療 C.肥胖預防與治療

D.心血管病預防與治療 E.肝病預防與治療 F.更年期綜合癥預防與治療

G.兒童健康保健 其他關心的健康話題（請填寫）

9、您最關心的環保問題（）

A.噪音與健康 B.室內裝修與人體健康 C.大氣污染與治理 D.生活用水污染來源 F.其他（請填寫）

10、您希望的科普宣傳形式是：（）

A.圖片展覽型 B.咨詢講座型 C.科技制作比賽 D.參觀科普館 E.基于網絡的科普活動 F.科普表演 G.生活技能培訓 其他其他（請填寫）

11、您希望的宣傳地點（）

A.自己家 B.社區活動室 C.銅盤中學 D.銅盤小學 E.社區外科普場所 F.其他（請填寫）

11、希望的活動時間（）

A.工作日早上9:00—11:00 B.工作日下午2:30-4:00 C.休息日早上9:00—11:00 D.休息日下午2:30-4:00 E.其他其他（請填寫）

12、你認為舉辦活動次數比較合理的是（）

A.每周一次 B.每周兩次 C.每月一次 D.每月兩次

13、您對社區現在的科普工作滿意嗎（）A.非常滿意 B.滿意 C.一般 D.不滿意

14、您愿意參加社區的科普活動嗎（）A.非常愿意 B.愿意 C.一般 D.不愿意

第四篇：社區居民需求調查問卷

社區居民需求調查問卷

尊敬的社區居民：您好！

我們是深圳職業技術學院的學生，希望了解社區居民的需求，目的是更好地服務社區，服務居民。本調查完全匿名，不留姓名和電話，請您不要有任何顧慮。

請您在所選答案序號后面打“√”或在“”上填寫。

謝謝您的配合與支持！

深圳職業技術學院康復治療技術專業

2014 年5月

1、您的性別：（1）男（2）女

2、您的年齡： 歲。

3、您的戶籍：（1）深圳戶籍（2）非深圳戶籍

4、您的文化程度：

（1）小學及以下（2）初中(3)高中/中專(4)大專（5）本科及以上

5、您的婚姻狀況：（1）已婚有偶（2）未婚（3）離異、分居、喪偶

6、您的職業：（1）機關企事業單位管理和辦事人員（2）專業技術人員（3）商業服務人員

（4）生產、運輸及有關人員（5）個體經營者（6）其它職業（7）未從業

7、您入住本社區的時間：

（1）1年及以下（2）2—5年（3）6—10年(4)11年及以上

8、您認為在社區需要開展以下哪些服務（可多選）：

（1）困難救助（2）婚姻家庭服務（3）醫護人員上門服務（4）社區康樂活動

（5）四點半課堂（6）信息服務（7）情緒疏導（8）老年服務

（9）殘障服務（10）家政服務（11）就業培訓（12）法律咨詢和援助

（13）調解糾紛（14）青少年服務（15）體育健身（16）其他（請寫出）

9、如果在社區開展社區居民活動，您認為安排在下列什么時間較好？（可多選）

（1）周一至周五下午（2）周一至周五晚上（3）周六下午（4）周六晚上

（5）周日下午（6）周日晚上（7）法定節假日（8）其他（請寫出）

10、您是否愿意做義工參與社區服務？（1）愿意（2）不愿意

11、如果政府或相關部門通過互聯網網站提供信息服務，您需要了解哪些信息？（可多選）：

（1）交通出行（2）計生服務（3）勞動就業（4）旅游資訊（5）醫療服務

（6）教育培訓（7）家政服務（8）投資理財（9）餐飲服務（10）休閑娛樂

（11）房地產（12）法律政策（13）違章查詢（14）信用查詢（15）體育健身

（16）水電氣網等服務（17）交友（18）其他（請寫出）

12、如果您需要幫助，您是否愿意接受專業社工的服務？（1）愿意（2）不愿意

13、您接受社工進行上門服務嗎？

（1）愿意（2）不愿意

14、您覺得社區應該多舉行像義診，義務檢查這樣的活動嗎？

15、您接受中醫養生這種思想嗎？

16、您認為社區是否應該多增加一些健身器材？

13、請問您對社區服務還有什么要求或建議？（請寫出）

我們的調查結束了，再次感謝您的支持！

第五篇：**鎮社區居民學習需求調查問卷

龍湖鎮社區居民學習需求調查問卷

尊敬的各位朋友：為了解決人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾，增強大家學習、工作、生活的幸福感，促進我鎮成人教育健康發展，請您結合本人實際，認真填寫本調查問卷。第1-4問題可選1-3個選項，第5-9問題單選。

請寫出您的基本情況：年齡

文化程度

：

1.在大家的共同努力下，各校近兩年均發生了很大變化，成人教育事業取得了突出成績，您認為自己和身邊的同事有哪些變化？（）（最多選三項）

A.工作思路和目標更明確

B.感覺到了工作的價值和樂趣

C.工作有了自信心和積極性

D.樹立了成教人的好形象

E.任務太重有點累

F.沒感到有啥變化

2.您認為，當前阻礙成人學校發展的主要因素是（）（最多選三項）

A.經費明顯不足

B.鄉鎮政府重視程度不夠

C.教師服務意識不強或水平不高

D.群眾學習積極性不高難組織

E.教育資源整合不夠

F.培訓內容的實用性和吸引力不強

3.您認為下階段成人教育主要的發展任務是（）（最多選三項）

A.改善鄉鎮成校辦學條件

B.提升教師隊伍素質

C.加強學校學校內部管理和文化建設

D.創建各級各類學習型組織

E.培育特色培訓品牌

F.加大宣傳擴大成人教育影響力

4.學校工作績效評價應重點顯示（）等方面情況。（最多選三項）

A.培訓次數夠不夠

B.培訓效果好不好

C.檔案整理和制度建設齊不齊

D.培訓網絡和陣地建設全不全

E.教師工作態度是否積極

F.教科研成果多不多

5.成校教師出勤方面，您認為在上班時間內應該實行（）來協調坐班和入村調研時間。

A.每天上下午簽到坐班

B.每天上午簽到坐班下午調研

C.輪流坐班，每周簽到5個半天

D.每周固定兩天簽到坐班，其余時間調研

E.6.成校教師個人業務能力和工作績效評價應該實行（）

A.建立統一評價體系，全市教師統一評比

B.建立統一評價體系，由所在學校組織評價

C.學校制定評價辦法并自行評比

D.績效工資平均分配，不必評比

E.7.在成校深入社區開展群眾培訓方面，我市2013年共組織了53期次，2014年共組織了81期次，計劃2015年起每校年培訓任務為10期，全市不少于100期。對此，您認為（）。

A.次數多難完成；

B.次數適合，會努力完成C.次數恰當，能輕松完成D.次數偏少

8.2015年我市成人教育將會獲得更多的上級專項經費支持，您認為應當（）分配。

A.采用“錦上添花”原則，重點扶持2—3所省級品牌學校

B.采用“雪中送炭”原則，重點扶持3—5所薄弱學校提升能力

C.采用“平均分配”原則，各校間基本平均使用

D.采用“項目帶動”原則，在2—3年內作為實驗項目推進和開展成人培訓專項補貼經費

9.在開展成人培訓過程中，您認為自己最擅長做的工作是（）

A.入村開展培訓需求調研

B.協調鄉鎮部門和村委領導

C.宣傳動員，組織群眾

D.整理檔案，上報材料

E.項目培訓主講或專業技術指導

F.10.請從以下話題中任選一個進行闡述，在本問卷背面撰寫不少于400字的想法和建議。

A.針對“群眾培訓難”的問題，分析究竟難在何處？如何解決？

B.成人學校如何實現入村（社區）培訓服務常態化？教師包村（社區）究竟是否可行？

C.2015年的工作重點是“推進實驗項目研究和標準化建設，促進內涵發展”，對此您有何建議？

D.“有為才有位”，請您談談如何進一步改變社會上對成人教育“閑、假、空”的偏見，逐步樹立我們“干實事、干好事、真干事”的良好形象？