第一篇：病原微生物實驗室生物安全管理自查整改報告

南和北關醫院

病原微生物實驗室生物安全管理自查整改

報

告

為深入實施《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，進一步規范我院實驗室生物安全管理，根據上級安排，對我院實驗室生物安全管理進行自查，情況如下：

一、實驗室資質和備案情況

醫院檢驗科已于 年 月向衛計委申請BSL-2實驗室備案，實驗室資質已于 年 月通過邢臺市臨檢中心現場評審。

二、實驗室生物安全組織機構、管理體系及各項規章制度的運行情況

我院已成立生物安全委員會及工作領導小組，委員會明確了職責，建立了工作制度，檢驗科在此基礎上建立實驗室安保制度，并定期對有關生物安全各項規章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規范、操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。同同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發現的問題，及時糾正。

三、人員培訓與管理

目前檢驗科共有工作人員4名，全部為專業技術人員，三名均獲得醫學檢驗專業資格資質，并建有實驗室工作人員健康檔案，所有實驗室的活動均符合有關國家標準、技術規范和操作規程，非實驗有關物品不得進入實驗室，實驗操作人員防護水平符合相關規定。

四、實驗室環境、設施及設備

實驗室入口處張貼有生物安全危害標識，走廊設置緊急撤離路線標識，實驗室內整潔無與實驗無關物品，實驗室內各消毒用品均在有效期內，實驗室內設有洗手池及洗眼裝置。各儀器運行狀態正常，均有相關操作及維護程序，實驗室內配備1臺生物安全柜，放置位置合理，使用規范，均已定期更換濾網并委托專業機構進行檢測，檢測結果合格。

五、實驗室記錄和檔案

目前實驗室尚未通過生物安全審批，但已申請備案，病原微生物實驗室活動均有記錄，樣本保存及銷毀均有記錄，消毒液配制及使用均有記錄，實驗室備有緊急安全防護裝備（隔離衣、防護服、護目鏡、N95口罩、橡膠手套）定期檢查，均在效期，實驗室各設備均有使用維護記錄，操作人員已通過考核。

六、實驗室應急預案

實驗室有針對相關意外事故的緊急預案，工作人員能熟練掌握并及時處理。

七、個人防護 有專門人員承擔院感控制工作，實驗室人員每年有體檢，并有健康檔案，個人防護用品充足。

八、菌（毒）種和樣本的儲藏與管理

目前本實驗室不保存病原微生物菌（毒）種病原微生物，樣本管理嚴格登記制度，樣本在離開實驗室前均進行高壓滅菌銷毀時做好銷毀登記。

九、實驗室廢棄物管理

按照《醫療廢物分類目錄》對醫療廢物進行分類收集、包裝物、容器符合標準，警示物品醒目，不存在醫療廢物混入生活垃圾的情況，使用后的一次性醫療器械按照感染性廢物進行銷毀、消毒管理，醫療廢物轉運交接完整。從業人員每年進行相關培訓，并配備必要防護用品，實驗室要對樣本進行高壓滅菌并記錄欠完整，實驗室臺面消毒沒有登記。

整改具體措施

1、管理者及工作人員對生物安全的認識和管理水平尚不夠高，在思想上、管理制度上準備不充分，對于個人防護及環境生物污染的意識不強，從而導致條例、法規、制度的不完善，管理力度不足。所以要進一步完善各種規章制度，加強管理力度。

2、多年來實驗室工作人員大多數專業人員只偏向于檢驗專業技術的提高，未系統學習生物安全方面的知識，對預防微生物污染的意識不強，缺乏具體的技術操作規范。所以，加強生物安全方面的知識的培訓，對全科工作人員進行生物安全知識考試。

3、建立了實驗室臺面消毒登記本。完善了高壓鍋消毒登記，加強了生物安全的管理。

通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效整改措施，確保實驗室工作安全

第二篇：病原微生物室生物安全二級實驗室管理自查整改報告

***區疾病預防控制中心

病原微生物實驗室生物安全自查報告

為深入實施《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，《靜海區衛生計生委開展2018人間傳染的病原微生物實驗室生物安全監督檢查工作實施方案》，一步規范我中心實驗室生物安全管理，根據上級安排，對我中心實驗室生物安全管理進行自查，情況如下：

一、實驗室資質和備案情況

我中心于2014年1月已經完成備案。由于我中心即將遷入新址，所以已暫停資質認定相關內容，并將于搬入新址后重新進行認定。

二、風險評估與控制

我中心按照生物安全二級實驗室相關要求，已對我實驗室開的的相關活動進行風險評估，并及時根據情況及時變更和復審評估報告。

三、實驗室生物安全組織機構、管理體系及各項規章制度的運行情況

我中心已成立生物安全委員會及工作領導小組，委員會明確了職責，建立了工作制度，檢驗科在此基礎上建立實驗室安保制度，并定期對有關生物安全各項規章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規范、操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。

四、實驗室環境、設施及設備

實驗室入口處張貼有生物安全危害標識，走廊設置緊急撤離路線標識，實驗室內整潔無與實驗無關物品，實驗室內各消毒用品均在有效期內，實驗室內設有洗手池及洗眼裝置。各儀器運行狀態正常，均有相關操作及維護程序。我中心現有環境雖然能滿足實驗開展，但是與生物安全實驗室建筑要求相比還是有一定的差距，這些情況隨著新

址的遷入將會得到逐步的改善。

五、實驗室記錄和檔案

病原微生物實驗室活動均有記錄，樣本保存及銷毀均有記錄，消毒液配制及使用均有記錄，實驗室備有緊急安全防護裝備（隔離衣、防護服、護目鏡、N95口罩、橡膠手套）定期檢查，均在效期，實驗室各設備均有使用維護記錄，操作人員已通過考核。

六、菌（毒）種和感染性物質的儲藏與管理

我中心暫時未開展高致病性病原菌的相關檢驗工作。對于菌毒種和其他感性性物質嚴格按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，有制度，有規定，有記錄。感染性物質在離開實驗室前均進行高壓滅菌銷毀時做好銷毀登記。

七、實驗室廢棄物管理

按照《醫療廢物分類目錄》對醫療廢物進行分類收集、包裝物、容器符合標準，警示物品醒目，不存在醫療廢物混入生活垃圾的情況，使用后的一次性醫療器械按照感染性廢物進行銷毀、消毒管理，醫療廢物轉運交接完整。從業人員每年進行相關培訓，并配備必要防護用品，實驗室要對樣本進行高壓滅菌并記錄完整。

八、實驗室應急預案

實驗室有針對相關意外事故的緊急預案，工作人員能熟練掌握并及時處理。截止目前，我實驗室未發生相關事故。

九、人員培訓與管理

目前檢驗科共有工作人員5名，全部為專業技術人員，并全部取得相應的微生物檢驗技術資格，其中2名主管技師，3名初級職稱。所有工作人員如崗前均進行了考核，并對相關人員進行了生物安全培訓和考核，并建有實驗室工作人員健康檔案和實驗人員技術檔案，所有實驗室的活動均符合有關國家標準、技術規范和操作規程，非實驗有關物品不得進入實驗室，實驗操作人員防護水平符合相關規定。

整改具體措施

1、管理者及工作人員對生物安全的認識和管理水平尚不夠高，在思想上、管理制度上準備不充分，對于個人防護及環境生物污染的意識不強，從而導致條例、法規、制度的不完善，管理力度不足。所以要進一步完善各種規章制度，加強管理力度。

2、多年來實驗室工作人員大多數專業人員只偏向于檢驗專業技術的提高，未系統學習生物安全方面的知識，對預防微生物污染的意識不強，缺乏具體的技術操作規范。所以，加強生物安全方面的知識的培訓，對全科工作人員進行生物安全知識考試。

3、由于我中心環境及設備所限，有些工作如PCR核酸檢測尚不能開展。就此問題，我中心領導積極向財政申請設備資金，待搬入新址后逐步完善和開展相應的工作。

通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效整改措施，確保實驗室工作安全

第三篇：生物實驗室生物安全管理自查整改報告

***醫院病原微生物實驗室生物安全管理自查整改報告 為深入實施《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《市衛計委關于開展2017年人間傳染的病原微生物實驗室生物安全專項檢查工作通知》，進一步規范我院實驗室生物安全管理，根據區衛計委安排，對我院實驗室生物安全管理進行自查，自查情況如下：

一、實驗室資質和備案情況

醫院檢驗科已于2017年六月向區衛計委申請BSL-2實驗室備案。PCR實驗室資質已于2016年10月通過**市臨檢中心現場評審！

二、實驗室生物安全組織機構、管理體系及各項規章制度的運行情況

我院已成立生物安全專家委員會及工作領導小組，由院長***任主任，副院長***、***任副主任，委員會明確了職責，建立了工作制度，詳細了規劃了生物安全管理的工作細則。檢驗科在此基礎上建立實驗室安保制度，并定期對有關生物安全各項規章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規范、操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發現的問題，及時糾正。

三、人員培訓與管理

目前檢驗科共有工作人員*名，其中全部為專業技術人員，本科學歷*名，中專學歷*人，均獲得醫學檢驗專業資格資質（副主任檢驗師*名，主管*名，檢驗師*名，檢驗士*名），全體人員獲得艾滋病檢測專業技術培訓合格證，兩名人員獲PCR培訓上崗證，實驗室工作人員每年均定期進行健康檢查，并建有實驗室工作人員健康檔案，所有實驗室的活動均符合有關國家標準、技術規范和操作規程，非實驗有關物品不得進入實驗室，實驗操作人員防護水平符合相關規定。

四、實驗室環境、設施及設備

實驗室入口處及內部張貼有生物安全危害標識，走廊設置緊急撤離路線標識。實驗室內干凈整潔無與實驗無關物品，門禁系統已安裝使用。實驗室內各消毒用品均在效期內，實驗室內設有洗手池及洗眼裝置。各儀器運行狀態正常，均有相關操作及維護程序。實驗室內配備4臺生物安全柜，放置位置合理，使用規范，均已定期更換濾網并委托專業機構進行檢測，檢測結果合格。實驗室備有高壓滅菌器，運行狀態良好。

五、實驗室記錄和檔案

目前實驗室尚未通過生物安全審批，但已申請BSL-2實驗室備案，病原微生物實驗室活動均有記錄，樣本保存及銷毀均有記錄，消毒液配置及使用均有記錄。實驗室備有緊急安全防護裝備（隔離衣，防護服，防護眼罩，N95口罩，橡膠手套。）定期檢查，均在效期。實驗室各設備均有使用及維護記錄，操作人員已通過考核。

六、實驗室應急預案

實驗室有針對相關意外事故的緊急預案，工作人員能熟練掌握并可以及時處理，意外事故的物資儲備在設備科及院感科。目前尚未發生意外事故。

七、個人防護

有專門人員承擔院感工作，實驗室人員每年有體檢，并有健康檔案，個人防護物品充足。

八、菌（毒）種和樣本的儲藏與管理

目前本實驗室不保存病原微生物菌（毒）種病原微生物。樣本管理嚴格登記制度，樣本后立即進行編號登記，對于陽性留存樣本有唯一識別編碼，并及時登記，按規定冷藏或冷凍保存。樣本在離開實驗室前均進行高壓滅菌銷毀時同時做好銷毀登記。

九、實驗室廢棄物管理

按照《醫療廢物分類目錄》及《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識規定》對醫療垃圾廢物進行分類收集、包裝物、容器符合標準，警示物醒目，不存在醫療廢物混入生活垃圾的情況，使用后的一次性醫療器械按照感染廢物進行銷毀、消毒管理；醫療廢物轉運交接完整。從業人員每年進行相關培訓，并配備必要防護用品。實驗室高壓滅菌巨鹿完整，交接記錄完整，廢棄物由專業公司定期運走。

通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效整改措施，確保實驗室工作安全。

***醫院檢驗科 年月日

第四篇：縣婦女兒童醫院病原微生物實驗室生物安全管理自查整改報告

縣婦女兒童醫院病原微生物實驗室生物

安全管理自查整改報告

為深入實施《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《江西省衛生廳病原微生物實驗室生物安全管理辦法（試行）》，進一步規范我院實驗室生物安全管理，根據縣衛生局安排，對我院實驗室生物安全管理進行自查整改，自查整改情況如下：

一、實驗室生物安全管理工作、各項規章制度的運行情況

檢驗科根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《江西省衛生廳病原微生物實驗室生物安全管理辦法（試行）》的相關規定進行學習，并對有關生物安全各項規章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規范、操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發現的問題，及時糾正。

二、病原微生物菌（毒）種的管理及運輸

根據通知要求積極組織相關人員主要學習了：病原微生物實驗室菌（毒）種的管理嚴格登記制度，收到菌（毒）種后立即進行編號登記，詳細記錄菌（毒）種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期、數量。在菌（毒）種的管理，安全保衛制度，安全保衛措施，保管過程中，傳代、分發及使用，均應及時登記，定期核對庫存數量。菌（毒）種在進行銷毀時，滅菌指示標志，滅菌效果，同時做好銷毀

登記等內容。

三、實驗室生物安全突發事件的處理工作

在此次自檢中，我院實驗室對以前制訂的處置意外事件的應急指揮和處置體系，進一步進行了修訂，使之能滿足實際工作的需要。針對當發生自然災害（如地震、水災等）或設施出現故障時，我們制定了可能遇到的緊急情況及其處理原則。同時規范了菌（毒）種外溢在臺面、地面和其他表面的的處理原則、皮膚刺傷（破損）的處理原則、離心管發生破裂的處理原則并建立了意外事故報告制度。在實驗室的顯著位置張貼了實驗負責人、實驗室工作人員、消防、醫院、水、電氣維修部門電話。

四、醫療垃圾廢物處理工作

為加強醫療廢物的安全管理，規范醫療垃圾廢物的安全管理，我科對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關規定，自查了醫療廢物管理的規章制度，是否按照《醫療廢物分類目錄》及《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識規定》對醫療垃圾廢物進行分類收集、包裝物、容器是否符合標準，警示物是否醒目，是否存在醫療廢物混入生活垃圾的情況，使用后的一次性醫療器械是否按照感染廢物進行銷毀、消毒管理；醫療廢物再醫療衛生機構內暫時存儲是否符合《醫療廢物管理條例》的規定，醫療廢物轉運交接是否完整。通過檢查各項制度執行情況基本達到，存在少數交接簽字記錄不完整的情況

五、提高意識，加強學習

組織檢驗人員對《病原微生物實驗室生物安全管理條例》進行全面系統的學習，同時加強了實驗室的準入制度的管理，標明實驗室類型、負責人及其聯絡方式。加強了個人安全防護，并要求檢驗人員嚴格遵守標準的操作規程進行檢驗。

通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效整改措施，確保實驗室工作安全。

縣婦女兒童醫院

二0一0年九月二十八日

第五篇：病原微生物實驗室生物安全管理自查報告（定稿）

病原微生物實驗室生物安全

管理工作自查材料

尊敬的各位領導、專家：

大家好！

為加強醫院病原微生物實驗室生物安全管理工作，確保醫院平安目標的實現，實驗室各項工作的有效有序進行，確保微生物實驗室不發生生物安全事件，保障公眾健康，維護社會穩定，我院檢驗科根據湖北省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《2015全省病原微生物實驗室生物安全督導檢查工作方案》的相關內容，對醫院實驗室安全管理工作進行了自查。現總結匯報如下：

一、組織機構與管理制度

醫院檢驗科根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規定進行學習，于2013年8月搬遷之際成立了微生物實驗室，建立了生物安全管理制度，并于2014年5月成立生物安全專家委員會及工作領導小組，由院黨委書記院長魏華任組長，副院長葉志偉、李正宇任副組長，委員會明確了職責，建立了工作制度，詳細了規劃了生物安全管理的工作細則。檢驗科在此基礎上建立實驗室安保制度，并定期對有關生物安全各項規章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規范、操作規程，并指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發現的問題，及時糾正。

二、實驗室資質和備案情況

醫院檢驗科已于2013年在衛計委進行了了BSL-2實驗室備案。檢驗科目前是HIV檢測點，可做HIV的快速檢查，篩查實驗室的資質已于2015年8月向市疾控中心申報，等待評審驗收！PCR實驗室（進行乙肝DNA檢測）資質已于2015年10月向湖北省臨檢中心申報，等待現場評審！

三、生物安全管理制度的落實

建立實驗室生物安全管理體系文件，制定了相關規章制度，并嚴格執行。非工作人員不得進入實驗室工作區域，生物安全員和科主任對實驗室生物安全每月進行一次自查自檢，及時發現問題，糾正問題。有應急預案，計劃年底進行一次應急演練。有完善的個人防護及健康監護制度，建立個人健康檔案，定期對實驗室人員及醫院相關職能科室人員進行生物安全培訓，有隨時可閱的生物安全手冊，規范了血液、體液外溢在臺面、地面和其他表面的的處理原則、皮膚刺傷(破損)的處理原則、離心管發生破裂的處理原則。在實驗室的顯著位置張貼了實驗負責人、實驗室工作人員、消防、醫院、公安、工程技術人員、水、電氣維修部門電話。日常標本在鑒定完畢后進行高壓滅菌銷毀時，要做到滅菌指示標志明確，達到滅菌效果，才能轉運到醫療廢物處理中心，并做好銷毀登記等內容。同時對檢驗科的各類儀器作好定期維護校準工作，并在設備使用登記本上作好詳細記錄。

四、人員管理

目前檢驗科共有工作人員14名，其中13名專業技術人員，本科學歷3名，專科學歷7名，中專學歷3人，除2名畢業分配還未取得資格外，其余均獲得醫學檢驗專業資格資質（副高1名、主管5名，檢驗師5名），兩名人員獲得艾滋病檢測專業技術培訓合格證，兩名人員獲PCR培訓上崗證，十名同志獲大型生化分析儀培訓合格證。一名護理人員協助檢驗科抽血工作，微生物實驗室目前有兩名工作人員，分別是副主任技師和主管技師，取得過省人民醫院微生物進修培訓的合格證。全科人員定期進行體檢，建立了健康管理檔案，并每年進行一次乙肝疫苗的加強注射。

五、設施和環境

實驗室按生物安全要求分區為清潔區、半污染區、污染區，不同區域之間無交叉分布，并設有生物危害標識、警示語提示。工作人員衣物與實驗室工作服及物品分開存放，實驗室臺面，天花板和地面易清潔，無滲水，耐化學品和消毒劑的腐蝕，儲備有足夠的實驗防護用品和器材。實驗室按要求配備了三臺生物安全柜，并有相關的使用記錄。污物初處理室配有高壓滅菌鍋，可對實驗室內的高致病性微生物進行初步高壓的滅菌處理后再運到醫療廢物處理中心統一銷毀。實驗室工作區域有防護眼鏡，配有洗眼裝置，在實驗室出口處配備有洗手消毒設施，開關采用腳踏式。檢驗科有專用的會議室學習處，休息處。整個實驗室整齊，清潔。

六、菌毒種樣本及實驗室樣本管理

因各方面條件限制我院未開展菌（毒）株的管理保存工作，但是根據通知要求積極組織相關人員主要學習了：病原微生物實驗室菌(毒)種的管理嚴格登記制度，收到菌(毒)種后立即進行編號登記，詳細記錄菌(毒)種的名稱、來源、特性、用途、批號、傳代日期、數量。在菌(毒)種的管理，安全保衛制度，安全保衛措施，保管過程中，傳代、分發及使用，均應及時登記，定期核對庫存數量。對于HIV初篩陽性的標本實行嚴格登記制度，由專人專車送至市疾控中心進行確證試驗。目前檢驗科采用LIS信息系統，但對于感染性樣本都采用紙質登記本確定詳細登記，做到雙核對，信息完整。檢驗科試劑耗材都執行嚴格的出入庫制度，從醫院庫房領取后按規定存放于相應保存環境下。各類易燃易爆、毒性化學品都有專人管理，專人使用，做到存放安全，使用安全。

七、個人防護措施有應急處理

實驗室工作人員都配有專用的工作服、手套、口罩等防護用品，在工作鞋方面，我們目前沒有形成統一，還有待改進。實驗臺配有快速手消毒劑，所有消毒產品均在有效期。實驗室內配有四支滅火器，且工作人員都會使用滅火器。

八、醫療廢物管理

實驗室產生的垃圾、廢物分類收集，均按規定分別丟棄于銳器盒及醫療廢物垃圾桶，并執行出實驗室填寫相關的記錄。實驗室內病原體的培養基、標本、稀釋液等高危險廢物廢棄前均在室內進行高壓蒸汽滅菌處理，定期向設備科申報高壓滅菌鍋的維護和檢修，實驗室排放的廢水均經過醫院污水處理中心處理。

通過這次對微生物實驗室生物安全管理工作自查，提高了全體檢驗人員對微生物實驗室生物安全管理工作重要性的認識，加強管理，采取有效措施，確保實驗室工作安全。